7
Semestre
º Disciplina de Clínica
Cirúrgica
aula Teórica
Primeiro Bloco
PANCREATITE
AGUDA
Salomão, AB. 2011.
pancreatite Aguda
Edouard Ancelet, 1856
Descrição patológica da pancreatite aguda, da necrose e do
abscesso pancreático
1856
2008
152
anos
Controvérsias permanecem até os dias atuais existindo
dificuldades até para sua definição.
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
Conceitos:
Marselha, 1963
Cambridge
Marselha
Atlanta
Inflamação do pâncreas associada
ou não a sua auto-digestão.
,
com um envolvimento variável de outros tecidos
regionais ou sistemas orgânicos remotos.
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
pancreatite Aguda
Terapia Nutricional
Álcool
Metabólicos
Álcool
Hiperlipoproteinemia
Hipercalcemia
Drogas
Genéticas
Veneno de escorpião
ANTIINFECCIOSOS
Didanosídeo
Metronidazol
Pentamidina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
CARDIO-VASCULARES
Furosemida
GASTROINTESTINAIS
Sulfasalizina
5-ASA
IMUNOSSUPRESSORES
6-Mercaptopurina
Azatioprina
L-Asparaginase
NEUROPSIQUIÁTRICAS
Ácido Valpróico
ANTI-INFLAMATÓRIOS
Sulindac
OUTROS
Estrogênios
Infusão EV de lipídios
Cálcio EV
Vitamina D
TÓXICOS
Organofosforados
Carbamatos
Mecânicos
Colelitíase
Pós-operatório
Pâncreas divisum
Pós-trauma
Pancreatocolangiografia retrógrada endoscópica
Obstrução do ducto pancreático (neoplasias, ascaridíase)
Sangramento do ducto pancreático
Obstrução duodenal
Vasculares
Pós-operatório
Periarterite nodosa
Ateroembolismo
Infecciosas
Caxumba
Coxsackie B
Citomegalovírus
Criptococo
ATIVAÇÃO DA
TRIPSINA
Triviño e cols, 2002.
pancreatite Aguda
RADICAIS LIVRES
NEUTRÓFILOS
Integrinas leucocitárias (CD11/CD18)
PROTEÍNAS DE ADESÃO ENDOTELIAL
Imunoglobulinas (ICAM-1/VCAM-1)
Selectinas (ELAM-1/GMP-140)
FATOR DE NECROSE TUMORAL
LEUCOTRIENOS,COMPLEMENTO (C5a) E FATOR ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIO
ENZIMAS PROTEOLÍTICAS: MIELOPEROXIDASE
TNF / INTERLEUCINAS / METABÓLITOS DO ÁCIDO ARACDÔNICO
MASTOCÍTOS
pancreatite Aguda
Clínica ...
DOR !!!!
NÁUSEAS
VOMITOS !!!!
DISTENSÃO
ABDOMINAL
DIMINUIÇÃO
OU PARADA NA
ELIMINAÇÃO
DE GASES E
FEZES
pancreatite Aguda
O polimorfismo no
quadro clínico da doença é o
principal responsável pelo
erro no seu diagnóstico.
Triviño e cols, 2002.
pancreatite Aguda
AMILASE
ELEVAÇÃO DE 2 A 3x O NORMAL
SENSIBILIDADE: 70-95%
ESPECIFICIDADE: 20-60%
(Steinberg. Diagnostic assays in pancreatitis. Ann Intern Med 102:576, 1985)
pancreatite Aguda
The serum amylase level starts increasing from two to 12 hours
after the onset of symptoms and peaks at 12 to 72 hours. It
usually returns to normal within one week. Although it lacks
sensitivity (75 to 92 percent) and specificity (20 to 60 percent),
measurement of the serum amylase level is the most widely used
method of diagnosing pancreatitis. The advantages of amylase
testing are that it is quickly performed, easily obtained and
inexpensive. However, a variety of nonpancreatic conditions cause
increased amylase levels.
(American Academy of Family Physicians, 2000)
pancreatite Aguda
LIPASE
ELEVAÇÃO 3x O NORMAL
SENSIBILIDADE: 50 - 99%
ESPECIFICIDADE: 85 - 100%
(Thomson. Diagnose in acute pancreatitis: a propose sequence os biochemical
investigation. Scand J Gastrenterol 22:719, 1987)
pancreatite Aguda
Lipase levels increase within four to eight hours of the onset of
clinical symptoms and peak at about 24 hours. Levels decrease
within eight to 14 days. The specificity (50 to 99 percent) and
sensitivity (86 to 100 percent) of lipase measurements are better
than those of amylase measurement, particularly in detecting
alcoholic pancreatitis. The specificity of lipase measurement, as
well as amylase measurement, may be improved by raising the
threshold to at least three times the upper limit of the normal
reference values.
(American Academy of Family Physicians, 2000)
pancreatite Aguda
70-80%
20-30%
UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
APOIO
MULTIDISCIPLINAR
SUPORTE NUTRICIONAL
ARTIFICIAL
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
pancreatite Aguda
Complicações potenciais da pancreatite aguda
Hipovolemia
Necrose pancreatica
Necrose extra-pancreática
SARA
IRA
Íleo adinâmico
Choque
SIRS - Sepse
Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1997;21:130- 5.
70-80%
1 – 2%
20-30%
80 – 100%
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
pancreatite Aguda
Haveriam modos de
estabelecer o prognóstico
da doença ???
CRITÉRIOS DE
GRAVIDADE
pancreatite Aguda
Critérios de Atlanta, 1992.
Falência Orgânica
 Hemodinâmica: PAS <90mmHg
 Respiratória: PaO2 <60 mmHg
 Renal: Creatinina >2,0 mg/dl
 Hemorragia Digestiva: >500ml/24h
 Hematológica ou Metabólica
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
pancreatite Aguda
Complicações
Locais
Critérios
Prognósticos
 Abscesso
 Coleções Peri-pancreáticas
 Necrose
 Ranson ≥ 3
 Glasgow ≥3
 APACHE II ≥8
 Balthazar
Bradley EL III. Arch Surg 1993; 128:586-90.
pancreatite Aguda
Glazer G, Mann DV. United Kingdom guidelines for the management of acute
pancreatitis. Britsh Society of Gastroenterology. Gut 1998; 42(Suppl2):1-13.
PROTEÍNA C REATIVA
 >120mg/l primeiras 48h
 >210mg/l primeiros 04 dias
pancreatite Aguda
LEVE
MODERADA - GRAVE
pancreatite Aguda
PANCREATITE AGUDA = NADA PELA BOCA
DOR !!!!
NÁUSEAS
VOMITOS !!!!
pancreatite Aguda
REPOUSO PANCREÁTICO
A estimulação do pâncreas exócrino libera grandes quantidades de
enzimas proteolíticas.
Alimentação Oral ou Naso-gástrica:
 Aumenta a secreção pancreática pelo estímulo da fase cefálica
e gástrica da digestão;
POUCAS EVIDÊNCIAS EM HUMANOS
 A re-alimentação precoce por essa via pode levar a recorrência
POUCOS ESTUDOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOS
de sintomas e predispor a complicações (Ranson, 1984);
CONDUTA
ROTINEIRA,
EMPREGADA
E ENSINADA NOS DIAS
 Repouso pancreático
reduz a atividade
de síntese pancreática,
secreções proteolíticas e de bicabornato
em animais (Pavlat e
ATUAIS
cols, 1975; Johnson e cols, 1975; Johson e cols 1977);
pancreatite Aguda
“Em um paciente com pancreatite aguda,
com a presença de qualquer dos
critérios de gravidade citados, deve ser
considerada a indicação de suporte
nutricional.”
Lobo e cols, Br J Surg. 2000. 87(6):695-707.
pancreatite Aguda
O PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA É MUITAS VEZES
PREVIAMENTE PORTADOR DE DÉFICITS NUTRICIONAIS
(ALCOOL)
NAS FORMAS GRAVES PODERÁ FICAR ATÉ SEMANAS SEM SE
ALIMENTAR POR VIA ORAL
A CARÊNCIA NUTRICIONAL DAÍ GERADA PREJUDICA A
CASCATA INFLAMATÓRIA DA DOENÇA E ACABA POR
APRESSAR OS MECANISMOS DE MORTE
pancreatite Aguda
1
2
QUANDO A TERAPIA
NUTRICIONAL ENTERAL ESTIVER
CONTRA-INDICADA.
QUANDO A NUTRICÃO ENTERAL
NÃO ESTIVER SENDO SUFICIENTE
PARA PROVER AO PACIENTE UM
APORTE CALÓRICO IDEAL.
pancreatite Aguda
pancreatite Aguda
Bacteriemia
Outras
Fungemia
Sepse
Infecção
SIRS
Trauma
Parasitemia
Viremia
CHOQUE
Queimados
Outras
Pancreatite
Adaptado de Bone RC. Ann Intern Med 1991.
pancreatite Aguda
QUANDO
OPERAR ?
Rev. Col. Bras. Cir. vol.31 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2004
pancreatite Aguda
PIORA CLÍNICA
(ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL)
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
(ABSCESSOS CAVITÁRIOS / SEPSE ABDOMINAL
C.P.R.E.
C.P.R.E.
C.P.R.E.
C.P.R.E.
pancreatite Aguda
POR FIM, DEVEMOS TER EM
MENTE QUE UMA VEZ TRATADA A
PANCREATITE AGUDA, A SUA
CAUSA DESENCADEANTE DEVE
SER ABORDADA.