Terapia Nutricional nas
Pancreatites
Nathália Nahas Grijó
Patrícia G. L. Speridião
Ulysses Fagundes Neto
Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina
Departamento de Pediatria
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
Papel do Pâncreas
• Digestão de nutrientes;
• Sistema imunológico.
• As secreções endócrinas e exócrinas regulam: metabolismo dos
carboidratos (CHO), a homeostasia, a absorção de cálcio e a modulação
do crescimento intestinal;
• A função pancreática é estimulada por fatores humorais, neurais e
pelos sais biliares.
Moura, 2000.
Comprometimento do
Pâncreas
• Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar à
desnutrição, podendo ser energético-protéica ou limitada a
alguns nutrientes;
• Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos devido a
dor abdominal, náuseas, anorexia;
• Insuficiência
pancreática,
enzimática
e
hormonal,
incapacitando o indivíduo de repor suas necessidades
energético–protéicas.
Moura, 2000.
Critérios para realizar a
terapia nutricional
• Avaliação do estado nutricional  SGA (Subjetive Global
Assessment)
• Critérios clássicos: massa magra, massa protéica visceral
e muscular; definir o grau de desnutrição (marasmo/
Kwashiokor)
Scolapio. Gastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707
Critérios para realizar a
terapia nutricional
• História dietética retrospectiva
• Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB, PCB,
BMI)
• Parâmetros
Bioquímicos
(proteínas
plasmáticas:
albumina, transferrina, pré-albumina, proteína ligadora
de retinol, uréia e creatinina de 24hs)
Scolapio. Gastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707
Gracia et al,2004
• Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o Índice de
risco nutricional de Buzy (IRN), que reúne os dois
parâmetros de utilidade na avaliação nutricional: a
diferença de peso e a albumina sérica. O paciente com
um índice menor que 100 é desnutrido.
• IRN=1,519 x albumina (g/l)+0,1417 (peso atual/peso
usual)100.
Azevedo JRA. Revista Bras de Terapia Intensiva, 9(2):87-95p Abr.1997
Distribuição das Necessidades calóricas
em crianças saudáveis (Kcal/kg/dia)
Idade
1 ano
5 anos
10 anos
TMB
55
47
37
Atividade Crescimento
35
20
38
3
38
2
Total
110
87
77
Taxa metabólica basal + Atividade + Crescimento;
Gurgueira,2003
Aumento do Gasto Energético Basal
(GEB) durante estresse
Condição clínica
Aumento do GEB %
Insuficiência cardíaca
15 - 25
Queimados
>100
Sepse
40 - 50
• Nas crianças criticamente enfermas, deveremos estimar
as necessidades calóricas basais e depois ajustá–las ao
hipermetabolismo.
Kerner Jr. Parenteral Nutrition; 1647-75,1991
Necessidades calóricas
• Fórmula utilizada: Harris Benedict (GEB)
• H:66,5=(13,8 x P)+(5,0 x A)-(6,8 x I)
• M:665,1+(9,6 x P)+(1,9 x A)-(4,7 x I)
• GET=GEB x FA x FI x FT (FI=1,2 – 1,5)
• Calorimetria Indireta
Bottoni et al,2000
Schwartz,2002
Gracia et al,2004
Necessidades calóricas
• Manter balanço nitrogenado positivo (# entre quantidade de
N ingerido e o excretado)
• Estresse metabólico:15-22% (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia →2025% AACR.
• CHO: 40-60%
Bottoni et al,2000
Schwartz,2002
Administração de Proteína:
• Regulada pelo grau de catabolismo (determinada pela
excreção nitrogenada e pelo grau de desnutrição);
• Em geral utilizam-se soluções convencionais contendo
aminoácidos essenciais, semi-essenciais e não essenciais
(BN+).
• Mantendo a relação calórico-protéica entre 100 e
130Kcal/g de N
Fujita et al. Elsevier Science Publisher,1990.
Efeito dos nutrientes sobre a
secreção normal do pâncreas
• Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos sobre a
secreção pancreática exócrina quando infundidos no
intestino.
• AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)→ 50% de
secreção máxima de enzimas.
• Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa →
induzem secreção enzimática máxima.
Raimondo.Massimo,2003
Jain et al. Pâncreas 1991;6:495-505
Terapia Nutricional Pancreatite
Aguda
• Faz parte do tratamento na PA, suspensão de alimentos
• A abordagem tradicional e universalmente aceita consiste
em abolição da ingestão oral, administração de líquidos
por via intravenosa, uso de analgesia e descompressão do
estômago por sonda nasogástrica.
• A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5 -7dias.
• Alguns pacientes com PA grave necessitam do suporte
nutricional (depleção nutricional).
Dickerson. Crit Care Med 1991;19:484-90
O suporte nutricional deve incluir
A) Dextrose hipertônica;
B) Solução de aminoácidos;
C) Emulsão de gorduras (evitar deficiência de ácidos graxos);
D) Necessidades diárias de eletrólitos e vitaminas
E) Insulina;
F) Bloqueadores H2 (↓secreção gástrica)
Dimagno ,2003
Nutrição Enteral Pancreatite
Aguda
• Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurança da NET em
PA, avaliando a relação custo benefício.
• Após fase aguda da doença: vômitos, dor, íleo paralítico,
recuperação das provas laboratoriais de função glandular
→ VO ou NET.
• Dieta enteral adequada:↑ Ptn, quantidades moderadas
de CHO, lipídeos na forma TCM.
Waitzberg,2003
F.Sáez- Royuela. Revista Brasileira de Nutrição Clínica 2002;17 (Supl.1):72-80
1) Deve- se administrar uma pequena quantidade TCL
indispensáveis para o transporte dos ácidos graxos
essenciais
•
Posição ideal da sonda: Jejuno além do ângulo de
Treitz, obtendo assim menos estímulo e liberação das
enzimas pancreáticas.
•
As fórmulas disponíveis podem ser classificadas de
acordo com sua composição:
•
Elementar
•
Semi-elementar
•
Imunomoduladoras
Lobo D.J. Surg 2000;87(6):695-707.
• Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas elementares
facilitando a absorção dos nutrientes e ↓ secreção
pancreática exócrina.
• Suplementação de Na+ (1g/1000 ml) de NE para elevar
o pH da fórmula tendo menos estímulo de secreção.
• Infusão NE: Administração contínua (24hs) com BI→2025 ml/h.
F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80
Evidência clínica
• Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário
suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi
utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a
jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo de
Treitz toleraram adequadamente a NE. No restante dos
pacientes com NE colocada mais próximo do mesmo,
houve refluxo para o duodeno com estimulação
pancreática e recrudescimento dos sintomas.
Waitzberg,2003
Nutrição Enteral em pediatria
• A oferta calórica inicial é insuficiente para atender a
•
•
•
demanda metabólica e deve ser completada com a via
parenteral.
Pode ser iniciada com 25–30% das necessidades
calóricas do paciente;
Aumentar progressivamente 25% ao dia, conforme
aceitação;
Quando a NE atingir 65–70% das necessidades calóricas
a NP é descontinuada.
Gurgueira,2003
Fórmulas Imunomoduladoras
• NE: fórmulas com glutamina, arginina, nucleotídeos e ác graxo
ômega3.
• Glutamina→ é considerada um dos principais nutrientes dos
enterócitos, ↓da concentração plasmática é freqüente em pacientes
graves = atrofia da mucosa intestinal.
• Arginina: efeitos imunotróficos → participando da regeneração da
mucosa intestinal.
Dejon. Curr Opin Crit Care 2001;7(4):251-256
Berard. Crit Care Med 2000;28(11):3637-3644
Boelens. J Nutr 2001;131(9Suppl):2568S-2577S.
Evidência Clínica
• Um estudo em pacientes com PA comparando NPTxNPT
glutamina→ houve uma maior liberação de interleucina 8
(potente quimiotático ativador de neutrófilos).
• Um estudo clínico duplo- cego randomizado e controlado
recente, comparou a suplementação de lactobacilo e fibra
na NE precoce em pacientes com PA→ redução na sepse
pancreática no grupo de tratamento.
Olah et al. BrJ Surg 2002,89:1103-1107.
Nutrição Parenteral na Pancreatite
Aguda
• Objetivos:
1) Manutenção de suprimento adequado de Ca, proteínas,
vitaminas e sais minerais;
2) Reversão do estado de desnutrição;
3) Restauração da função imunológica normal, ↓morbidade
e mortalidade.
• NPT→ Suprimento de glicose como fonte calórica,
solução de AA como fonte de N e emulsões lipídicas
como fonte de ácidos graxos associados as vitaminas e
sais minerais.
Administração de Lipídeos:
• Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60% da
ingestão calórica total ;
• Infusão 2X na semana para evitar deficiência de ácidos
graxos essenciais;
• Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1);
• Hiperlipidemia persistente em pacientes com pancreatite
aguda grave pode significar um mau prognóstico;
Moura, 2003
•
Duas condições justificam o uso de gorduras como fonte
calórica diária:
1) Pacientes com DM grave;
2) Complicações respiratórias.
•
Uma modalidade da Terapia Nutricional em pacientes
com pancreatite aguda grave TP mista (NPT+NE). Nos
pacientes que não toleram NE exclusiva, muitos autores
tem recomendado esta associação, com bons resultados,
onde a NE mínima, é responsável pela nutrição do
intestino e a NPT garante o suporte metabólico do
paciente.
Karamitsion et al. Enteral.Nutr Rev; 55(7):279-82p,Jul1997.
Estudo Clínico
• Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30
pacientes com pancreatite aguda. O suporte nutricional
nos dois grupos foi iniciado nas primeiras 48hs de
evolução. A NE foi administrada através de sonda
Nasojejunal. Os pacientes submetidos à NE tiveram
menor tempo de permanência na UTI, redução do índice
de insuficiências orgânicas e menor custo, comparados
com os pacientes que receberam NPT.
Mc Clave et al. JPEN 1997;21:14-20
Estudo Clínico
• Kalfarentzos e col. (1997) compararam a segurança e
eficácia da NE em relação à NPT nos pacientes com
pancreatite aguda grave, através do ensaio clínico
randomizado.Trinta e oito pacientes com pancreatite
aguda grave foram randomizados dentro de 48 hs para
receber NE através de sonda nasoentérica ou NPT
através
de
catéter
venoso
central.
Eficácia
foi
determinada através do BN do paciente.
Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.1997
• Resultados: NE foi bem tolerada;
• Pacientes que receberam NE tiveram complicações totais
significativamente menores (p<0,05) e apresentaram
menor risco de desenvolver complicações sépticas
(p<0,01) do que os que receberam NPT;
• A ingestão protéica foi comparada entre os grupos e não
houve diferença significante no balanço nitrogenado dos
pacientes.
Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.1997
Estudo Clínico
• Windsor e col (1998) avaliaram trinta e quatro pacientes
com pancreatite aguda de moderada a grave; foram
avaliados e randomizados para receber NE ou NPT por 7
dias de TN.
• Os níveis séricos de imunoglobulina M e de anticorpos
contra endotoxinas  NP, enquanto NE não houve
alteração; a capacidade antioxidante total também
decresceu no primeiro grupo e aumentou no último;
Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998
• Houve uma redução, embora não estatisticamente
significante, no requerimento de terapia intensiva, na
incidência
de
sepse
intra-abdominal
e
falência
multiorgânica, na necessidade de intervenção cirúrgica e
na taxa de mortalidade de NE, quando comparado com o
grupo NPT.
• Os autores concluíram que a NE não é apenas praticável
mas pode reduzir a gravidade da doença
e melhorar
parâmetros químicos e fisiológicos comparados com NPT
Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998
Nutrição Parenteral em pediatria
• Glicose: Infusão inicial de 4 a 6 mg/kg/min;
• Lactentes: Infusão tolerada 8 a 13 mg/kg/min;
• Crianças com estresse metabólico: 8 a 10 mg/kg/min.
• A concentração máxima de glicose não deverá
ultrapassar 12,5% por veia periférica e 25% em acesso
venoso central.
• A administração de insulina com a NP não é
recomendada em crianças, pois pode levar ao depósito
de glicogênio e infiltração gordurosa no fígado.
Dimand. Curren concepts in pediatric critical care; 38-56,1999
Administração de Lipídeos
• 40 – 50 % das calorias não protéicas;
• 1 a 2 % das calorias totais devem ser de ácidos graxos
essenciais ( ác linolênico e linolênico);
• Administração inicial: 1g/kg/dia – 4g/kg/dia
• Melhor solução TCM + TCL
Keith. Enteral Nutrition; 14:151-56,1998
Administração de proteínas
• Em crianças saudáveis o BN+ ocorre com oferta de 2,5 a
3 g de AA/Kg/dia;
• Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia;
• A oferta protéica varia de 10 a 20 % do total de calorias
oferecidas;
• AACR: minimizar o catabolismo protéico durante o
estresse metabólico
Gurgueira,2003
Suporte Nutricional Pancreatite
crônica
• Objetivos: Suprir necessidades nutricionais e minimizar
sintomas de mal absorção.
• Administração de lipídeos deve ser introduzida na forma de
TCM;
• Suplementação de enzimas pancreáticas;
• Em alguns casos é necessário suplementação de vitaminas
lipossolúveis e B12;
• Diabetes: restringir administração de CHO de alta absorção.
F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80
Hasse, Matarassi, 2002
Nutrição Enteral Pancreatite crônica
• Indicação: Desnutrição grave
• Dieta polimérica + enzimas pancreáticas = melhor
absorção
• Dieta elementar é mais indicada na presença de
esteatorréia, perda de peso e astenia que não regridem
com a administração de enzimas pancreáticas.
Smith et al. N Engl J Med:1982; 306(17):1013-1018
Nutrição Parenteral na Pancreatite
crônica
• Raro
• Desnutrição grave;
• Intolerância à dor com dieta oral e/ou enteral.
• Cálcio sérico pode sofrer uma acentuada queda
(reposição com gluconato de Ca)= NPT.
• O conhecimento das interações metabólicas de Ca, Mg e
albumina é de suma importância.
Moura, 2003
• Ca /Mg são transportados pela albumina sérica;
• Nos casos em que há necessidade de suplementação
intravenosa de Ca, este íon pode competir com Mg pelos
sítios de ligação da albumina=  da eliminação de Mg=
hipomagnesemia;
• Importante manter níveis de albumina, visto que a
hipoalbuminemia também acarretará maior excreção de
Ca.
Moura, 2003
Complicações NE x NPT
• Nutrição Enteral:
• Nutrição Parenteral
•
•
•
•
•
•
•
•
Obstrução da sonda;
Aspiração;
Hiper/hipoglicemia
Diarréia
Flebite;
Trombose;
Hiperglicemia;
Síndrome do roubo
celular (desnutridos)
Teixeira, 2003
Waitzberg, 2003
Quando iniciar alimentação VO?
•
Critérios utilizados:
1) Ausência de dor e sensibilidade abdominal;
2) Redução dos níveis de amilase aos níveis próximos do
normal e;
3) Ausência de complicações.
Dimagno, 2003
Raimondo, 2003
• Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos isento de
calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem tolerada a
alimentação VO evolui sendo oferecido o mesmo volume
contendo nutrientes. Evolução gradual da alimentação a
cada 3 ou 4 dias para alimentos brandos-sólidos. Dieta
deve conter + de 50% de CHO, e o conteúdo calórico total
é aumentado gradualmente de 160 a 640Kcal p/ refeição.
Dimagno, 2003
Raimondo, 2003
OBRIGADO!!!!