PANCREATITE AGUDA
TERAPIA NUTRICIONAL
PANCREATITE AGUDA
“Guidelines”
Atlanta Symposium 1992
British Society of Gastroenterology 1998
Society for Surgery of the Alimentary Tract 1998
Santorini Consensus Conference 1999
German Consensus Conference 2000
World Congress of Gastroenterology 2002
Japanese Society of Abd Emerg Medecine 2002
International Association of Pancreatology 2002
Pancreatology 2005
“ Sarles H. anos 70....”
The Atlanta Classification PA revisited 2008
Br J Surg 2008
PANCREATITE AGUDA
LEVE
80%
EDEMA
3-7dias
Jejum
H.E.-A.B.
Analgesia
SEVERA
20%
NECROSE (30-70% infectada)
SIRS
FMO (50% mortalidade)
SEPSE (80% mortalidade)
Tto clínico
Tto cirúrgico
Terapia Nutricional
PANCREATITE AGUDA SEVERA
24-48 HS
-Hipovolemia
-Hipotensão arterial
-Sequestro fluídos do Pâncreas para áreas
peri-pancreáticas e cavidade abdominal ( elementos
tóxicos e vaso-ativos)
-Ileus
-Disfunção orgânica
cardio-vascular
pulmonar
renal
*correlação entre extensão da necrose e disfunção
necrose >50% = mortalidade 50%
2ª.SEMANA
-complicações sépticas por translocação bacteriana
(micro-perfurações do cólon) - gradativa
PANCREATITE AGUDA SEVERA
FATORES MORFOLÓGICOS E MORTALIDADE
Necrose pancreática
-30%
-50%
sub-total
Necrose extra-pancreática
Presente
Ausente
Ascite pancreatogênica
Presente
Ausente
Infecção tecidual
Presente
Ausente
n
79
75
51
mortalidade
6 (7,6%)
18 (24%) p<0,0001
26 (51%)
96
109
33 (34,3%)
p<0,02
17 (15,5%)
115
90
42 (35%)
8 (8,8%)
56
82
18 (32%)
8 (9,7%)
p<0,01
p<0,01
Beger HG et al World J Surg 1997
PANCREATITE AGUDA SEVERA
TERAPIA NUTRICIONAL É NECESSÁRIA ?
TERAPIA NUTRICIONAL PARA NUTRIR E TRATAR PA ?
NUTRIÇÃO ENTERAL OU NUTRIÇÃO PARENTERAL ?
MODO DE NUTRIÇÃO ENTERAL ?
TERAPIA NUTRICIONAL STANDARD OU MODIFICADA ?
119 publicações
27 randomizados
PANCREATITE AGUDA SEVERA
TERAPIA NUTRICIONAL X STD
Dias hospital
média
TN
STD
Powel
dieta oral
média dias
TN
STD
mort.
%
TN STD
complic.
Infecção
%
%
TN
STD TN STD
10(5-30) 10(5-94)
5(4-9) 6(4-10) NA
NA
NA
NA
NA
NA
16+-3
10+-2
10+-2
6+-1
3,8
NA
NA 10,3 38,5
39+-10
NA
NA
n=27
NE X STD
Sax
3,4
n=55
NPT X STD
Xian-Li 28+-7
14,3 43,5 52,4 91,3 23,8 34,8
n=44
NPT X STD
*P<0.05
*
*
*
*
McClave SA et al- JPEN march 2006
NPT diminuiu mortalidade comparado a revisão histórica- Andriguetto et al-Rev
Assoc Med Pr- 1996
PANCREATITE AGUDA GRAVE
NUTRIÇÃO PARENTERAL (enteric starvation)
-rápida e severa atrofia tecido linfóide GALT
-queda função linfocitária células B e T
-altera quimiotaxis leucocitária
-prejudica fagocitose
-prejudica destruição bacteriana e fúngica
-aumenta permeabilidade intestinal
-favorece translocação bacteriana
-induz expressão genética bacteriana
-amplifica mediadores pró-inflamatórios
interleucina-6
Interleucina-8
FNT
Proteína C-reativa
Total Parenteral Nutrition:potion or poison
Jeejeebhoy KN – Am J Clin Nutr 2001
PANCREATITE AGUDA SEVERA
N ENTERAL X N PARENTERAL
RISCO DE COMPLICAÇÕES
Meta-análise -6 publicações randomizadas de 117 artigos revisados
n=263
Marik PE, Zaloga GP – BMJ june2004
PANCREATITE AGUDA SEVERA
N ENTERAL X N PARENTERAL
RISCO RELATIVO DE INFECÇÃO
Marik PE, Zaloga GP – BMJ june 2004
PANCREATITE AGUDA SEVERA NE X NP
Autor
Abou-Assi
n=53
Kalfarentzos
n=38
McClave
n=32
Olah
n=89
Windsor
n=34
Louie
n=28
Gupta
n=17
% mort.
NE NP
% FMO
NE
NP
% infecção
NE
NP
30,7 22,2
26,9
29,6
19,2
5,5
10
NA
NA
27,8
50
0
0
NA
NA
12,5
12,5
40
30
(25-83) (22-73)
10+-1 12+-3
4,9
8,3
4,9
10,4
12,2
27,1
17+-8
12
15
(9-14) (11-28)
26+-17 40+-42
48,1
0
11
0
27,8
0
18,7
0
16,6
40
44,4
10
27,8
0
0
0
66,7
12,5
22,2
dias hospital
NE
NP
14+-2
7
(4-14)
18+-2
24+-10
10
(17-26)
McClave SA et al- JPEN march 2006
PANCREATITE AGUDA SEVERA
TERAPIA NUTRICIONAL
RECOMENDAÇÕES:
-Terapia Nutricional deve ser utilizada
-Nutrição Enteral deve ser priorizada
Mc Clave et al- JPEN march 2006
PANCREATITE AGUDA SEVERA
NUTRIENTES MODIFICADOS
Mort.
NE Prob
Olah
n=45 2002
Lesztity
n=28 2005
Complicações
cirurgia abscesso
NE
NE Prob
NE
1\22
4,5%
2\23
8,7%
6\22
15\23
NE O-3
NE
NE O-3
NE
NE O-3
NE
1\14
7%
2\14
14%
NA
NA
0\15
0%
1\16
6%
NE Prob- NE com probióticos
NE O-3 - NE com ômega-3
NE Prob
NE
1\22
7\23
4,5%
30,4%
p<0,05
PANCREATITE AGUDA SEVERA
NUTRIENTES MODIFICADOS
Mort.
Halley
n=16 2001
NEIM
2\9
22%
Complic.
NE
2\7
29%
NEIM
4\9
NE
7\7
Tempo UTI
NEIM
8,6d
(10-28)
NE
34,8d
(6-151)
Cirurgia
Pearce
0\15
n=31 2005 0%
3\16
19%
NA
NEIM-NE imuno-moduladora
NA
0\15
0%
1\16
6,2%
PANCREATITE AGUDA SEVERA
Mort.
I
II
Complic.
I
II
Ockenga
n=28 2002
0\14
0%
1\4
7%
7\14
50%
10\14
71%
De Beaux
n=13 1998
0\6
0%
0\7
0%
4\6
67%
5\7
71%
Xian-Li
n=41 2004
0\20
0%
3\21
14%
4\20
20%
0 inf.
11\21 #
52%
24% inf.
I- NPT +GLUTAMINA
II-NPT
#p<0,05
PANCREATITE AGUDA SEVERA
NUTRIÇÃO ENTERAL - PARENTERAL
FÓRMULAS
-Soluções oligoméricas ou poliméricas apresentam
resultados similares. Dienner JRC, da Rosa CM- Rev Bras Nutr Clin 2005
Azevedo JRA et al – GED ago 2006
-O uso de arginina, glutamina, ômega-3 e pro-bióticos
pode diminuir dias de hospitalização, dias de terapia
nutricional e certas complicações comparado a NE sem
adição destes elementos. McClave SA et al – JPEN march 2006
-O uso de glutamina em NPT diminuiu sensivelmente os
índices de mortalidade, infecções e outras complicações
comparados a NPT standard. (A NPT iniciava após os
primeiros 2 a 3 dias). Xian-Li H et al – Clin Nutrit Suppl 2004
PANCREATITE AGUDA SEVERA
POSIÇÃO DA SONDA- GÁSTRICA x ENTÉRICA
Estudos demonstram que a
nutrição enteral infundida no
jejuno não determina estímulo
ou exacerbação da secreção
pancreática.
Eatock FC- Terapia Nutricional
Na PA severa por SNG similar
A SNE.
Am J Gastroenterol 2005
PANCREATITE AGUDA
JEJUNOSTOMIA
13 PACIENTES CIRÚRGICOS
2 FÍSTULAS PANCREÁTICAS
4 ÓBITOS
MÉDIA DIAS HOSP- 82 D(16-203)
MÉDIA DIAS NE- 108 D(14-240)
Weimann A et al – JPEN oct 2004
2 ÓBITOS RELACIONADOS A
JEJUNOSTOMIA
Kudsk KA Nutr Clin Pract 1990
Jejunostomia PO e NE melhoram
índices de mortalidade, infecção e
dias de hospitalização comparados
a tto STD ou NPT
Hernandez-Aranda et al Nutr Clin 1996
Pupelis G et al Nutrition 2001
PANCREATITE AGUDA
FÍSTULAS DIGESTIVAS
NUTRIÇÃO ENTERAL
PANCREATITE AGUDA SEVERA
Necrose
Perfuração
Peritonite fecal
Fístula
Sepse
-Necrotic stenosis of the right colon secondary to acute
pancreatitis.Chartrand-Lefebvre C et al – Can J Surg 1994
-Jejunal infarction as a complication of pancreatitis. Griffths RWGastroenterology 1970
-Inflamation and necrosis of the transverse colon secondary
to pancreatitis. Thompson WM et al – AJR 1977
-Colonic involvement in acute necrotizing pancreatitis.Bouillot J
World J Surg 1989
-Complications coliques au cours des pancreatites aigues
nécrosantes. Borie D et al – Presse Médicale 1985
PANCREATITE AGUDA
NUTRIÇÃO ENTERAL
FALHAS
POSIÇÃO DA SONDA
INFUSÃO ERRÔNEA
FÓRMULA INADEQUADA
JEJUNOSTOMIA PRECOCE
NECROSE INTESTINAL
DOR ABDOMINAL
DISTENSÃO ABDOMINAL
VÔMITOS
DIARRÉIA
BRONCO-ASPIRAÇÃO
ELEVAÇÃO ENZIMAS
FÍSTULAS
PANCREATITE AGUDA
TERAPIA NUTRICIONAL
CONCLUSÕES
-Terapia Nutricional necessária para prover nutrientes
durante afecção hipercatabólica onde a ingesta oral
é proibitiva ou insuficiente.
-Nutrição Enteral pode ser factível,de menor custo,
reduz tempo de hospitalização, índices de complicações
infecciosas e FMO, observando-se íleus e risco de
necrose intestinal. Mortalidade não modificada.
-Nutrição Parenteral pode iniciar TN quando Enteral não
for apropriada, aguardando fase super-aguda da PA.
-Nutrição Enteral (aguardando novos ensaios) deve ser
infundida através de sonda naso-jejunal
-Adição de nutrientes específicos a NE e NP pode ser
novo esteio de pesquisas
TERAPIA NUTRICIONAL
SEGURANÇA