Estudo dos prestadores hospitalares
frente às práticas de regulação das
operadoras de planos de saúde
Maria Alicia D. Ugá
Margareth Portela
Sheyla Lemos
Miguel Murat Vasconcellos
Silvia Gerschman
Financiamento: ANS
Estudo dos prestadores hospitalares frente às práticas de
regulação das operadoras de planos de saúde
Objetivo geral:
Conhecer os mecanismos de regulação praticados pelas
operadoras sobre os prestadores de serviços hospitalares e
a forma em que esses mecanismos repercutem sobre as
práticas dos hospitais.
Objetivos específicos:
- caracterizar os prestadores hospitalares: porte, complexidade
assistencial, qualidade;
- identificar as dimensões e os mecanismos de regulação
praticados pelas operadoras sobre os hospitais;
- identificar a forma em que os instrumentos de regulação
repercutem nos hospitais;
- identificar as formas de contratação entre prestadores e
operadoras, verificando as dimensões de regulação que
estão contempladas nos contratos.
METODOLOGIA:
A pesquisa foi desenvolvida através de um inquérito de
abrangência nacional, caracterizando-se como um
estudo transversal.
O universo do estudo foi constituído pelo conjunto de
hospitais prestadores de serviços a operadoras de
planos de saúde.
Este universo foi definido através do cruzamento do
Cadastro de Prestadores de Serviços a Planos de Saúde
(da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS)
com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
– CNES.
Ele é constituído de 3.817 hospitais.
METODOLOGIA:
Amostra
Amostra representativa estratificada por macrorregiões
geográficas e segundo o hospital fosse geral ou
especializado, com alocação proporcional ao número de
leitos.
O tamanho da amostra, inicialmente fixado em 75 hospitais,
acabou sendo de 83 unidades, devido aos arredondamentos
efetuados em cada estrato.
Prevendo recusas ou de erros no cadastro, fez-se uma amostra
de substitutos para cada estrato amostrado. As
substituições foram feitas na ordem de seleção.
Devido a exclusões necessárias (em função de erros no
cadastro) e a recusas no estrato certo (no qual não há
possibilidade de substituição) foram pesquisados 74
hospitais.
METODOLOGIA:
Expansão da amostra
Tendo em vista que se trabalhou com uma amostra
estratificada, para expandí-la foram aplicados pesos
diferenciados a cada estrato, segundo o tamanho do
universo de cada um.
O resultado final se constitui em um universo estimado de
3.799 hospitais.
Portanto, os dados apresentados a seguir constituem uma
estimativa da realidade, a partir da expansão das
observações verificadas na amostra.
RESULTADOS
1. CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL
Distribuição dos hospitais por macrorregiões
Hospitais
Macrorregião
N
%
Norte
189
5,0
Nordeste
720
19,0
Sudeste
1579
41,5
Sul
820
21,6
Centro-Oeste
491
12,9
Total
3799
100,0
Hospitais por tipo e complexidade assistencial
N
%
Especializado com UTI
122
3,2
Especializado sem UTI
535
14,1
Geral I com UTI
681
17,9
Geral I sem UTI
1.595
42,0
866
22,8
3.799
100,0
Tipo e complexidade assistencial
Geral II
TOTAL
Tipo de vinculação do hospital com a operadora.
Hospitais
Tipo de vinculação
Hospital próprio de
alguma operadora*
Hospital credenciado de
operadora(s)*
* alternativas não excludentes
N.
%
266
7,0
3688
97,1
Principais operadoras para as quais os hospitais são prestadores em
volume de faturamento.
Hospitais
Operadoras
N.
%
UNIMED
3007
79,2
CASSI
1524
40,1
GEAP
1034
27,2
Bradesco
739
19,5
Sul América
473
12,4
Correios
425
11,2
Cabesp
415
11,0
Polícia Militar
342
9,0
Ipergs
337
8,9
190
5,0
Operadora do próprio hospital
Participação percentual média das três principais operadoras
na receita proveniente dos planos de saúde.
N
Percentual médio
Operadoras
principais
1ª operadora
73
52,3
72
17,0
71
7,9
2ª operadora
3ª operadora
Número de operadoras por hospitais.
Hospitais
Número de operadoras
N
%
1
226
6,0
2-5
968
25,5
6-10
714
18,8
11-20
835
22,0
21-50
864
22,7
51-80
77
2,0
81-100
1
0,0
Mais de 100
76
2,0
NSI
37
1,0
3.799
100,0
Total
Hospitais segundo prestação de serviços ao SUS
Prestação de serviços ao SUS
Hospitais
N
%
2733
72,0
Não
1066
28,0
Total
3799 100,0
Sim
QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO
Estruturas e Práticas de Qualificação da Gestão
Total
n
Serviço/assessoria/núcleo de Epidemiologia
%
928
24,4
Serviço/assessoria/núcleo de Qualidade
1484
39,1
Ouvidoria
1420
37,4
Em processo
252
7,0
Concluída
224
6,1
293
7,7
Prêmio de qualidade
1601
42,2
Membro de associação da área hospitalar
3612
95,1
Acreditação
Com algum serviço certificado pelo ISO
n
%
Estruturas e Práticas de Qualificação da Gestão
Funcionamento da Patologia clínica 24h/7 dias
2787
73,4
Funcionamento da Imagem 24 h/7 dias
2766
72,8
Disp. medicamento - dose unitária/paciente
1051
27,6
Disp. medicamento - dose ind./ paciente-dia
1957
51,5
617
16,2
Único para pacientes externos e internos
1371
36,1
Separados para pacientes externos e internos
1522
40,1
Capacitação de profissionais da assistência
1255
33,0
Capacitação de profissionais da limpeza
1741
45,8
Disp. medicamento - dose coletiva
Organização de prontuários
Presença de estruturas e práticas de garantia e
monitoramento da qualidade assistencial
Hospitais
n
%
1895
49,9
com atuação regular
1722
45,3
sem atuação regular
631
16,6
com busca ativa
1913
50,4
sem busca ativa
926
24,4
com atuação regular
817
21,5
sem atuação regular
526
13,8
com atuação regular
1509
39,7
sem atuação regular
782
20,6
com atuação regular
1744
45,9
sem atuação regular
1120
29,5
Comissão de farmácia e terapêutica
Comissão de revisão de prontuários
Comissão de controle de infecção hospitalar
Comissão de revisão de óbitos
Comissão de ética médica
Pesquisa de satisfação de usuários
Distribuição dos hospitais segundo indicadores
monitorados de forma contínua
Indicadores
Hospitais
N
%
Taxa de ocupação de leitos
3.207
84,4
Tempo médio de internação
3.282
86,4
Taxa de suspensão de cirurgia
1.104
29,1
Taxa de mortalidade geral hospitalar
2.684
70,7
966
25,4
Taxa de infecção hospitalar
3.058
80,5
Taxa de reinternação pelo mesmo motivo
1.031
27,2
889
23,4
1.496
39,4
Taxa de mortalidade por doenças especificas
Taxa de eventos adversos por uso de medicamentos,
equipamentos, instrumentos e correlatos *
Óbitos maternos*
Informações sobre infecção hospitalar monitoradas regularmente (pelos
Hospitais que reportaram CCIH).
Informações monitoradas regularmente pela CCIH
Hospitais
N
%
Taxa de infecção hospitalar
3.196
84,1
Percentual de infecção hospitalar por localização
topográfica (partes do corpo)
1.430
37,6
Taxa de infecção hospitalar por procedimento
1.709
45,0
Freqüência de infecção hospitalar por microorganismos
ou etiologia
1.381
36,4
908
23,9
-
-
Taxa de infecção hospitalar por profissional médico
NSI
Práticas da gestão da clínica
Hospitais
n
%
1961
51,6
965
24,4
Acompanhamento de pacientes – gestão do
caso
1158
30,5
Segunda opinião para procedimentos
específicos
1984
52,2
842
22,2
Uso de diretrizes clínicas
Acompanhamento de patologias e ou condições
– gestão da patologia
Estudos estatísticos sobre variações da prática
médica
MICRO-REGULAÇÃO EXERCIDA
PELAS OPERADORAS
Distribuição dos hospitais, segundo exigência das operadoras para admissão
na internação e para procedimentos durante a internação.
Controle de utilização de serviços
Hospitais
Com
exigência
Sem
exigência
N
%
N
Autorização prévia para admissão
em internação eletiva
3.692 97,2
107
Autorização de procedimentos
durante a internação
2.726 71,8
807
%
NSI
N
%
2,8
-
-
21,2
266
7,0
Distribuição dos hospitais, segundo a motivação do uso de diretrizes clínicas.
Motivação do uso de diretrizes clínicas
Hospitais
N
Política do hospital independente de demandas externas
Política do hospital decorrente de exigências de uma das cinco
principais operadoras (em termos de volume de faturamento)
Política do hospital decorrente de exigência de outra operadora
Iniciativa de grupos/serviços médicos específicos
NSI
%
1.833
93,5
-
-
-
-
128
6,5
-
-
Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de patologias, segundo a
motivação determinante.
Motivação da adoção da gestão de patologias
Hospitais
N
Política do Hospital independente de demandas externas
%
707
73,0
-
-
76
7,9
293
30,4
-
-
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das
cinco principais operadoras (em volume de faturamento)
Política do Hospital em função de exigências de outra
operadora
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos
NSI
Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de casos, segundo a motivação
determinante.
Motivação da adoção da gestão de casos
Hospitais
N
Política do Hospital independente de demandas externas
%
1.086
93,8
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco
principais operadoras (em termos de volume de faturamento)
-
-
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora
-
-
333
28,8
-
-
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos
NSI
Distribuição dos hospitais que realizam estudos de variações na prática
médica, segundo a motivação determinante
Motivação da realização de estudos de variações na prática
médica
Hospitais
N
%
729
86,6
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco
principais operadoras (em termos de volume de faturamento)
1
0,1
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora
-
-
239
28,4
-
-
Política do Hospital independente de demandas externas
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos
NSI
. Distribuição
dos hospitais que exigem segunda opinião para procedimentos
específicos, segundo a motivação determinante.
Motivação da exigência de segunda opinião
Hospitais
N
%
899
60,5
Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco
principais operadoras (em termos de volume de faturamento)
-
-
Política do Hospital em função de exigências de outra operadora
-
-
749
50,4
-
-
Política do Hospital independente de demandas externas
Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos
NSI
CONTRATUALIZAÇÃO
Hospitais segundo situação e forma de relação
comercial com suas operadoras.
Forma de relação
comercial
Todas as
operadoras
n
A maioria
A minoria
%
n
%
3465
91,2
263
6,9
0
0,0
Acordo Verbal
0
0,0
0
0,0
261
Sem contrato
0
0,0
0
0,0
2903
76,4
297
703
18,5
597
Contrato formal
Negociação prévia
Visita técnica
n
%
Nenhuma
n
NSI
%
n
%
0
0,0
71
1,9
6,9
3467
91,2
71
1,9
154
4,1
3574
94,1
71
1,9
7,8
132
3,5
321
8,5
144
3,8
15,7
1720
45,3
565
14,9
214
5,6
Hospitais sg abrangência dos contratos formais com suas operadoras.
Abrangência dos
contratos formais
Todas as
operadoras
n
%
2785
73,3
Contrato somente para
os serviços
ambulatoriais
37
Contrato somente para
a internação
Contrato somente para
alguns procedimentos
/ serviços
Contrato total (todos
os serviços do
hospital)
A maioria
n
A minoria
%
n
597
15,
7
209
1,0
0
0,0
67
1,8
132
96
2,5
125
%
Nenhuma
operadora
NSI
n
%
n
%
5,5
125
3,3
83
2,2
609
16,0
2974
78,3
178
4,7
3,5
317
8,4
3116
82,0
167
4,4
3,3
153
4,0
3247
85,5
178
4,7
Hospitais cujas operadoras solicitaram o cadastro de seus profissionais (n=2686),
segundo tipo de profissionais.
Tipo de profissional
Todas as
operadoras
A maioria
A minoria
n
%
n
%
n
%
Todos os profissionais
961
35,8
203
7,6
448
16,7
Corpo clínico fechado
(médicos contratados
pelo hospital)
1172
43,6
171
6,4
378
Corpo clínico aberto
(médicos habilitados a
atuar no hospital)
671
25,0
222
8,3
457
Nenhuma
operadora
n
NSI
%
n
%
671
25,0
403
15,0
14,1
500
18,6
465
17,3
17,0
736
27,4
600
22,3
Hospitais sg percentuais médios de glosas e recuperação de glosas
e prazo médio de pagamento pelas operadoras (em dias).
Indicadores
<10%
11-30%
31-50%
51-70%
n
%
n
%
NSI
71-100%
n
%
n
%
n
%
n
%
Percentual
médio de
glosas
2922
76,9
592
15,6
77
2,0
55
1,5
0
0,0
153
4,0
Taxa média
de recuper.
de glosas
1339
35,2
224
5,9
889
23,4
379
10,0
739
19,4
229
6,0
Prazo
médio de
pagamento
240
6,3
634
16,7
871
22,9
1259
33,1
490
12,9
305
8,0
Hospitais segundo a periodicidade média dos reajustes
para o conjunto de suas operadoras.
Periodicidade
n
%
Bienal
531
14,0
1662
43,8
Semestral
0
0,0
Mensal
0
0,0
1143
30,1
Não há periodicidade
167
4,4
NSI
296
7,8
Total
799
100,
Anual
Outra
Hospitais segundo formas de pagamento pelas operadoras.
Tipo de serviço/forma de
pagamento
Todas as
operadoras
N
A maioria das
operadoras
%
n
A minoria das
operadoras
%
n
%
Nenhuma
operadora
Sem
informação
N
%
n
%
SERVIÇOS AMBULATORIAIS
Por orçamento global
0
0,0
1
0,03
303
8,0
2647
69,7
849
22,3
Por capitação
0
0,0
0
0,0
77
2,0
2873
75,6
849
22,4
3050
80,3
380
10,0
1
0,03
297
7,8
71
1,9
131
3,5
1
0,03
155
4,1
2664
70,1
848
22,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
2741
72,1
1058
27,9
153
4,0
12
0,3
151
4,0
2635
69,4
848
22,3
0
0,0
11
0,3
77
2,0
2863
75,4
848
22,3
2919
76,8
600
15,8
1
0,03
209
5,5
70
1,8
186
4,9
111
2,9
747
19,7
2162
56,9
593
15,6
0
0,0
1
0,03
1
0,03
2739
72,1
1058
27,8
Por ato médico ou unidade de
serviço
Por caso tratado (pacote)
Outra
INTERNAÇAO
Por orçamento global
Por capitação
Por ato médico ou unidade de
serviço
Por caso tratado (pacote)
Outra
OBRIGADA!