SEMINÁRIO “REGULAÇÃO DE OPERADORAS & PRESTADORES:
DEBATENDO A RN 42 (CONTRATUALIZAÇÃO)”
• MARIA DA GLÓRIA FARIA
• ASSESSORA JURÍDICA
• FENASEG
• Setembro, 2003
1
SEGURO SAÚDE - DIFERENÇAS
• Setor privado de Saúde
– 35 milhões de usuários
– 1500 “Operadoras” (de mais de 2000 registradas)
• Seguro Saúde
• Empresas de Medicina de Grupo
• Cooperativas Médicas – (UNIMED’S)
• Empresas de Auto Gestão
• Santas Casas de Misericórdia
2
DADOS DO SETOR
 ± 1.500 operadoras funcionam de fato
 33,9 milhões de usuários em outubro/02
3
SEGURO SAÚDE - DIFERENÇAS
•
•
•
•
•
•
Livre escolha / Rede Referenciada
Reservas Técnicas
Impossibilidade de Rede Própria
Margem de Solvência
Capital Mínimo
Balanços auditados
4
SEGURO SAÚDE - ESTATÍSTICAS BÁSICAS
• Sinistralidade e número de segurados
Número de Segurados
Sinistralidade
%
85%
Milhões
6
5
80%
4
3
75%
2
70%
2003*
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
65%
1
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
*Jan a Junn/2003
5
SEGURO SAÚDE - DADOS FINANCEIROS
PRINCIPAIS LINHAS DE BALANÇO - JUNHO 2003
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prêmios Retidos: R$3,25 Bilhões (100%)
Sinistros Retidos: R$2,72 Bilhões (83,68%)
Despesas Comerciais: R$119 Milhões (3,66%)
Despesas Administrativas: R$377 Milhões (11,62%)
Resultado antes IR: R$66 Milhões
Resultado Após IR: R$33 Milhões
Patrimônio Líquido: R$1, 6 Bilhões
Reservas Técnicas : R$1,2 Bilhões
Retorno sobre Patrimônio Líquido: 2,1%
6
SEGURO SAÚDE - ESTATÍSTICAS BÁSICAS
CUSTO DE PRESERVAÇÃO DA SAÚDE : R$ 5.136,2 MILHÕES
QUANTIDADE DE
PROCEDIMENTOS
SEGURO SAÚDE
R$/Milhões
%
REALIZADOS
%
CONSULTAS MÉDICAS
604,8
11,8%
20.961.329
22,0%
EXAMES CLÍNICOS E LABORATORIAIS
975,1
19,0%
45.220.274
47,4%
INTERNAÇÕES HOSPITALARES
2.163,5
42,1%
738.594
0,8%
OUTROS PROCEDIMENTOS
1.392,9
27,1%
28.546.076
29,9%
R$ 5.136,3
100,0%
95.466.273
100,0%
TOTAL SEGURO SAÚDE
7
SEGURO SAÚDE - ESTATÍSTICAS
2.500
10.000
50.000
Hospitais
Clínicas e Unidades de Apoio a Diagnósticos
Médicos
8
RELAÇÕES EXISTENTES
AUSÊNCIA DE CONTRATO x AUSÊNCIA DE
COMPROMISSO?
9
O problema levado pelo mercado à ANS resultou
na RN nº 42/2003 veio balizar as relações entre
operadoras e prestadores de serviços hospitalares.
10
OUTRA VEZ O ÓTIMO EM
OPOSIÇÃO AO BOM
11
RN Nº42 DE 04/07/2003
CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITALAR
Ementa: Estabelece os requisitos para a celebração dos
Instrumentos Jurídicos firmados entre as operadoras de planos de
assistência à saúde e prestadores de serviços hospitalares.
12
A intervenção da ANS nas relações contratuais entre as operadoras
e prestadores de serviços.
RN nº 42/2003
“Art. 3º As operadoras juntamente com as entidades hospitalares
deverão proceder a revisão de seus instrumentos jurídicos
atualmente em vigor afim de adapta-los ao disposto nesta
Resolução Normativa, no prazo de 180 dias, contado da sua
vigência”
13
PRAZO
DIFICULDADES PARA IMPLEMENTAÇÃO DA REVISÃO DE
TODOS OS CONTRATOS
As alterações exigidas pela norma fazem necessária a elaboração de
novos instrumentos para cada uma das relações tratadas.
A revisão dos instrumentos contratuais demandará elaboração de um
novo termo de referenciamento/credenciamento contendo dados até
então inexistentes.
A quantidade e a dispersão das unidades hospitalares por todo o
território nacional é grande.
SUGESTÃO : A RN nº 42/2003 deveria entrar em vigor em janeiro
de 2004 e ter como prazo limite para seu total atendimento
14
dezembro de 2004.
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE
SAÚDE
“Art 2º - (...)
Parágrafo único – São cláusulas obrigatórias em todo instrumento
jurídico as que estabeleçam:
I – qualificação específica:
a) (...)
b) registro da entidade hospitalar no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde, instituído pela Portaria SAS nº 376, de
3 de outubro de 2000, e pela Portaria SAS nº 511, de 2000. Continua
15
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE
Continuação
SAÚDE
Nem todas as entidades hospitalares estão prontas para cumprir a
nova exigência.
Há dúvidas quanto à validade da inscrição e conseqüente atualização
do Cadastro.
SUGESTÃO: Retirada do requisito da RN nº 42/2003.
16
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
RESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO
Continuação
“Art 2º - (...)
Parágrafo único – São cláusulas obrigatórias em todo instrumento
jurídico as
que estabeleçam:
................................................................................................................
V – critérios e procedimentos para rescisão ou não renovação, com vistas ao
atendimento do disposto no art. 17 da Lei n° 9656, de 1998, em especial:
a ) o prazo mínimo para a notificação da data pretendida para a rescisão do
instrumento jurídico ou do encerramento da prestação de serviço:
b)a identificação por parte da entidade hospitalar dos pacientes em tratamento
continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitem de atenção especial ”
17
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
RESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO
Continuação
SITUAÇÕES
INICIATIVA da operadora de saúde e da entidade hospitalar,
da operadora de saúde ,
da entidade hospitalar.
Regra geral: Nos termos do art. 17 da Lei n° 9656/98, é facultada a
substituição de entidade hospitalar desde que por outro equivalente
e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias
de antecedência.
18
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
RESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO
Continuação
Exceção: casos de rescisão por fraude ou infração das normas
sanitárias e fiscais não necessitam de comunicação prévia.
A Lei n° 9656/98 e n° 10.185/01 aplicam-se somente às operadoras
de saúde, não regulando, as entidades hospitalares.
19
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
RESCISÃO OU NÃO RENOVAÇÃO
Como proceder nos casos em que a entidade hospitalar,
unilateralmente, vier a manifestar sua intenção de rescindir ou não
renovar o termo de referenciamento/credenciamento e a ANS não
autorizar a interrupção do atendimento?
SUGESTÃO: A interrupção do atendimento por parte dos
hospitais deverá verificar-se somente quando os órgãos
competentes pela fiscalização dos mesmos o autorizem a fazê-lo,
mantidas as condições contratuais vigentes à época da
contratação.
20
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
INFORMAÇÃO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL
“Art 2º - (...)
Parágrafo único – São cláusulas obrigatórias em todo instrumento
jurídico as que estabeleçam:
V – informação da produção assistencial, com a obrigação da
entidade hospitalar disponibilizar às operadoras contratantes os
dados assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários,
observados as questões éticas e o sigilo profissional, quando
requisitados pela ANS, em atendimento ao disposto no inciso XXXI
do art. 4° da Lei n° 9961, de 2000;”
Continua
21
CLÁUSULAS OBRIGATÓRIAS
INFORMAÇÃO DA PRODUÇÃO ASSISTENCIAL
Continuação
Dificuldades operacionais: Nem todas as entidades hospitalares estão
prontas para repassar as informações solicitadas.
SUGESTÃO: Eliminaro requisito na Resolução nº 42/2003.
22