Fisiologia e Distúrbios do Cálcio
Thiago do Amaral Miranda
Orientador: Dr. Sérgio Elias
Programa de Internato em Clínica Médica
HRS/ESCS – 2013
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de setembro de 2014
Cálcio
• Importante componente da matriz
extracelular óssea, condução nervosa,
contração muscular, coagulação sanguínea,
secreção hormonal e adesão intercelular.
5.2
Disorders of Water, Electrolytes, and Acid-Ba
Distribuição corporal do Ca2+
Calcium Dist ribut ion
TOTAL DISTRIBUTION OF CALCIUM IN THE BODY
Ca Content*
Location
Concentration
mmol
mg
99%
2.4 mmol
0.1 mol
~31.4
103
35
<1
~1255
103
~1400
<40
Bone
E
xtracellular fluid
Intracellular fluid
Total
~31.5
103
~1260
103
*datafor a70 kg person
No caso de hipoalbuminemia (<0,4)
Ca corrigido = Ca total + 0,8 x (4,5 – Albumina)
Int racellular Calcium Met abolis
Various tissue enzymes
Hydroxylated and conjugated polar metabolites
Metabolismo do Cálcio
FIGURE
C alcium
com plex
C a, and
product
ticipatio
m ainten
Soft tissue and
intracellular
calcium
Oral calcium intake
~1000 mg/d
Intestine
400 mg
200 mg
Extracellular
fluid and
plasma
10,000 mg
500 mg
500 mg
9800 mg
Bone
Feces
800 mg
Kidney
Urine
200 mg
Vitamina D
7-dehydrocholesterol
HO
UV light
Ações da Vit D:
Intestino – Aumenta a absorção de
Ca por meio da expressão de canais
de CaTRPV
Ossos –Regula produção e
calcificação do osteóide.
Rins – Promove reabsorção de P
pelos nefros proximais e tem ação
mínima na absorção de Ca
Paratireóides – Inibe a expressão do
gene do PTH, estimula a expressão
do gene do CaSR
Skin
Vitamin D3
Liver 25-hydroxylase
HO
OH
+
PTH
PTHrP
Hypophosphatemia
Hypocalcemia
24R, 25(OH)2D3
IGF-1
–
Hypercalcemia
Hyperphosphatemia
1, 25(OH)2D3
Acidosis
HO
Kidney
1-alphahydroxylase
25-hydroxyvitamin D3
24-hydroxylase
+
1, 25(OH)2D3
Hypercalcemia
Hyperphosphatemia
Kidney, intestine,
other tissue
OH
OH
OH
1, 25-hydroxyvitamin D3
HO
24, 25-hydroxyvitamin D3
HO
OH
Various tissue enzymes
Hydroxylated and conjugated polar metabolites
FI
M
de
(3
nm
Vi
bin
liv
vit
m
vit
hy
to
wh
m
als
Th
en
Al
co
rel
dih
by
in
na
ce
m
fam
th
dih
liz
m
O
m
m
an
an
Ku
Ca2+ ATPase, VDR,
CaBP-D, Na+/Ca2+ exchanger
colocalized here
Parathyroid hormone
and 1,25(OH)2D3
Calcitonin
Thiazides
CNT
DCT
PCT
Cortex
CTAL
Medulla
MAL
Papilla
Ca remaining in tubular fluid, %
100
PT
DT
Urine
100
80
60
40
(40)
20
(20)
(10)
0
(2)
1,25(OH)2D3-
Hipocalcemia
-Intestinal Ca2+ absorption
¯Renal Ca2+ excretion
Normocalcemia
Definida como cálcio total menor que 8,5 mg/dl ou 2,2 mM, ou cálcio ionizado
inferior aos limites da normalidade.
CAUSES OF HYPOCALCEMIA
Lack of parathyroid hormone (PTH)
Increased calcium complexation
After thyroidectomy or parathyroidectomy
Hereditary (congenital) hypoparathyroidism
Pseudohypoparathyroidism (lack of
effectivePTH)
Hypomagnesemia(blocksPTHsecretion)
“Bonehunger” after parathyroidectomy
Rhabdomyolysis
Acutepancreatitis
Tumor lysissyndrome
(hyperphosphatemia)
Malignancy (increased
osteoblastic activity)
Lack of Vitamin D
Dietary deficiency or
malabsorption (osteomalacia)
Inadequatesunlight
Defectivemetabolism
Anticonvulsant therapy
Liver disease
Renal disease
Vitamin D–resistant rickets
Hypocalcemia
Parathyroid glands
Kidney
+
+
PTH-
Gastrointestinal
tract
+
PT
DCT
+
PTH
Parathyroid cell
Nucleus
+
Bone
+
1,25(OH)2D3-
-Intestinal Ca2+ absorption
¯Renal Ca2+ excretion
Normocalcemia
-Bone resorption
• Sinais e Sintomas - parestesias (especialmente
periorais e nas mãos e pés); labilidade emocional;
miastenia e cãibras; diarréia, esteatorréia, pele
seca perda de cabelo catarata, eczema; disfagia;
estridor laríngeo e broncoespasmo, convulsões;
arritmias cardíacas e intervalo Q-T aumentado,
hipertensão, IC; espasmo carpopedal
(espontâneo ou com uso de manguito de pre são
durante três minutos, inflado acima da pressão
sistólica - Sinal de Trousseau); contração do
músculo facial após leve golpe na frente da
orelha - Sinal de Chvostek; opistótono.
Conduta
• Exames: Dosagem do fosforo, PTH, calcidiol,
calcitriol, ECG.
• Hipocalcemia leve assintomática: Ca ionico
acima de 3,2 ou total entre 8,0-8,5 mg/dl,
reposição pela dieta ou mediante formulações
alcium and Vit amin D Preparat ions
orais deCcarbonato
ou citrato de cálcio.
Divalent C
FI GURE 5- 23
C alciu m (C a) co n t
CALCIUM CONTENT OF ORAL
CALCIUM PREPARATIONS
Calcium (Ca) salt
Carbonate
Acetate
Citrate
Lactate
Gluconate
Tablet size, mg
E
lemental Ca, mg, %
1250
667
950
325
500
500 (40)
169 (25)
200 (21)
42 (13)
4.5 (9)
F
ractional intestinal absorption of Camay differ between Casalts.
Data f rom McCarthy and Kumar [19] and Physicians’ Desk Reference [23].
Hipocalcemia sintomática:
• Ca ionizado menor que 2,8 ou total menor que 7,0 mg/dl,
reposicao de 100-200 mg de Ca elementar (1-2g de gluconato
de cálcio) . A reposicao deve ser realizada em 10-20 min,
diluida em solução de dextrose ou salina e administrada
preferencialmente por AVC.
•Após reposicao inicial deve-se segui com reposicao lenta de
0,5-1,5 mg/kg de cálcio elementar/hora.
•Reposicao de calcitriol em dose de 0,25-0,5 μ g/dia é
recomendada em caso de deficiência
•Hipomagnesemia deve ser corrigida
•Forma cronica: Administração oral de Ca (1g de Ca
elementar/dia) e Vit D em caso de deficiência.
ATENÇÃO: Tiazídicos
Hipercalcemia
Definida como Ca sérico maior que 10,5 ou Ca ionico acima de 5,28 mg/dl.
• Sinais e Sintomas - fraqueza, anorexia e vômitos, constipação, irritabilidade, sonolência,
estupor, coma, cefaléia occipital, intervalo Q-T
e segmento ST supranivelados ou Q-T curto no
ECG, arritmias, A, calcificação da conjuntiva e
córnea, fibrose da medula óssea, litíase renal,
insuficiência renal.
Conduta
• Exames: Dosagem de PTH, PTHrp, Vit D e seus
metabólitos, ECG, Oftalmoscopia
• Hipercalcemia leve-moderada: cálcio total
menor que 14 ou cálcio ionico menor que 7
mg/dl: hidratacao vigorosa com SF.
Pamidronato 90 mg IV durante 2-4 h ou ácido
zolendrônico 4 mg IV em 15 min
• Furosemida 20-40 mg IV 12/12-6/6h
• Prednisona 1mg/kg
• Hipercalcemia grave: Ca total maior que 14 ou
ionizado maior que 7 mg/dl:
• Hidratação, pamidronato ou ácido
zolendrônico, furosemida como descrito além
de Calcitonina 4-8U/kg de pelo IM ou SC
12/12h (+ hidrocortisona 100mg 6/6h).
BIBLIOGRAFIA:
• RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e
distúrbios hidroeletrolíticos. 3.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
• Schrier, R. W. ATLAS OF DISEASES OF THE
KIDNEY. Filadelfia: Wiley-Blackwell, 1999;
Volume 1
• Martins, H. S.; et alli. Emergências Clínicas:
Abordagem Prática - 8ª edição revisada e
atualizada. São Paulo: Manole, 2013.
Nota do Editor do site, Dr Paulo R.
Margotto
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Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga