UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA
DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIA
Campus Macaé
Hipoparatireoidismo
Prof. Liza Negreiros
Hipoparatireoidismo
• Secreção deficiente ou resistência a ação do
PTH.
• Congênito ou adquirido.
• Secreção deficiente: defeito no desenvolvimento
das paratireóides; destruição das glândulas ou
alteração na regulação da secreção do PTH.
• Resistência a ação do PTH:
- Síndromes de pseudohipoparatireoidismo
- Condoplasia letal de Blomstrand
- Hipomagnesemia
- Uso de fármacos que bloqueiam a reabsorção
óssea ( bifosfonados, calcitonina e plicamicina).
Destruição das paratireóides
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Causa mais comum: cirurgia.
Desordens auto-imunes e infiltrativas.
SPA tipo 1: em 80-85% dos casos;
Em 1/3 dos pacientes com HPT adquirido isolado
são encontrados ac contra o receptor sensor de
cálcio (CaSR), indicando uma etiologia autoimune para estes casos.
• Infiltração glandular: depósito de metais como o
ferro (hemocromatose e talassemia) e cobre
(doença de Wilson).
• Radioterapia/radioiodoterapia (raro).
Hipoparatireoidismo pós-cirúrgico
• Retirada acidental de uma ou mais
paratireóides.
• Dano ao suprimento sanguíneo das glândulas.
• Hipoparatireoidismo transitório: edema ou
hemorragia dentro das paratireóides,
síndrome de fome óssea e hipomagnesemia
pós-operatória.
Causas congênitas: Sd de DiGeorge
• Ocorre de modo esporádico e está associada a um defeito
embriológico na formação da terceira, quarta e quinta
bolsas branquiais, o que resulta em hipoplasia ou ausência
das paratireóides.
• Alterações genética: microdeleção do cromossomo 22.
• Agenesia ou hipoplasia das glândulas paratireóides.
• Pode se acompanhar de outras anormalidades congênitas :
anomalias cardíacas, fácies anormal, aplasia tímica com
imunodeficiência, fenda palatina, hipocalcemia .
• Hipocalcemia em 40-60% dos casos. Pode ser transitória ou
permanente, bem como se manifestar apenas na idade
adulta.
Causas congênitas
• Síndrome de hipoparatireoidismo, surdez e
displasia renal. Haploinsuficiência do gene do
fator de transcrição GATA3.
• Síndrome de Kenny-Caffey: espessamento cortical
dos ossos longos com estenose medular, grave
déficit de crescimento, anormalidades oculares,
dismorfismo facial, hipocalcemia e PTH baixo.
• Síndrome de Kearns-Sayre: hipoparatireoidismo,
oftalmoplegia e degeneração da retina.
Hipoparatireoidismo isolado familiar
• Distúrbio raro, com diferentes tipos de herança genética e
etiologia .
• Sintomas de hipocalcemia (convulsões) podem se manifestar
nos primeiros dias de vida.
• Na maioria dos casos decorre de mutações ativadoras do
gene do receptor sensor de cálcio nas células paratireóideas.
• Nos casos de transmissão autossômica dominante,
encontramos hipocalcemia, PTH inapropriadamente normal e
hipercalciúria.
• Pode ser também conseqüente a uma mutação do fator de
transcrição GCMB, o qual está expresso nas células secretoras
de PTH das paratireóides em desenvolvimento. A transmissão
é autossômica recessiva ou bem mais raro, autossômica
dominante.
Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1a
• Forma mais comum.
• Autossômico dominante.
• É causada pela perda de um alelo funcional do gene que codifica a
subunidade α da proteína Gs (gene GNAS1-mutação inativadora).
Isto leva a uma deficiência de 50% nas subunidades α do
heterotrímero Gs, o qual acopla o receptor do PTH a adenilciclase.
• A resposta do AMPc a administração do PTH está diminuída ou
bloqueada e também não há resposta fosfatúrica.
• Resistência a outros hormônios que agem através do sistema
adenilciclase (gonadotrofinas, TSH, GH, PRL) também pode ocorrer.
• Retardo mental é visto em cerca de metade dos pacientes (parece
estar relacionado a deficiência de Gsα e não a hipocalcemia).
• Fenótipo da osteodistrofia hereditária de Albright: baixa estatura,
face arredondada, pescoço curto, retardo mental, anormalidades
dentárias e encurtamento do quarto e quinto metacarpianos.
Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1b
• Há hipocalcemia, mas não as anormalidades
fenotípicas.
• Há uma resistência renal ao PTH.
• Defeito no receptor de PTH com herança
desconhecida.
• Não existe resistência a outros hormônios.
• A resposta do AMPc a administração do PTH
está ausente, assim como a resposta
fosfatúrica .
Pseudo-hipoparatireoidismo
tipo 1c e tipo 2
• Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1c:
manifestações clínicas e laboratoriais são
semelhantes as do tipo 1A, mas não há
mutações na proteína Gsα.
• Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 2: a
resistência ao PTH é caracterizada por uma
resposta fosfatúrica reduzida a administração
do PTH, apesar de um aumento normal do
AMPc urinário.
Pseudopseudo-hipoparatireoidismo
• Fenótipo semelhante ao da Osteodistrofia
hereditária de Albright, mas sem resistência ao
PTH, nem hipocalcemia.
• A resposta a administração do PTH é normal.
• Com frequência, pacientes com PPHP são
encontrados na mesma família do que aqueles
com PHP-1a.
• Ambas as doenças são causadas por mutações no
gene da proteína Gs (GNAS1).
• Quando o gene é herdado do pai: PPHP. Quando
é herdado da mãe: PHP-1a.
Condrodisplasia letal de Blomstrand
• Distúrbio raro.
• Mutações de perda de função no gene que codifica o
receptor do PTH/PTHrP.
• Herança recessiva.
• Letalidade precoce, maturação óssea avançada e
diferenciação de condrócitos acelerada.
• Prematuridade e síndrome dismórfica grave (membros
curtos).
• Hiperplasia secundária das paratireóides.
• 12ª e 13ª semana de gestação: hiperdensidade acentuada
de todo o esqueleto e ossificação bastante avançada.
Quadro clínico
• Aumento da excitabilidade neuromuscular,
tanto da musculatura esquelética quanto
miocárdica.
- Câimbras, parestesias (periférica e perioral),
tetania, espasmo carpopedal, laringoespasmo,
convulsões e arritmias.
- Sintomas extrapiramidais (parkinsonismo,
coreia, disartria) estão associados a calcificações
dos gânglios da base. São mais comuns na forma
idiopática e auto-imune.
- Pele seca, alopecia.
Quadro clínico
• Sinal de Chvostek:
percussão sobre o nervo
facial em seu trajeto
(cerca de 2 cm anterior ao
lobo da orelha)
resultando na contração
dos músculos faciais
ipsilaterais e do lábio
superior.
Aproximadamente 10%
das pessoas normais
apresentam este sinal.
Quadro clínico
• Sinal de Trousseau: é
mais específico.
Começa por adução do
polegar, seguida da
flexão das articulações
metacarpofalangeanas,
extensão das
interfalangeanas e
flexão do punho.
Quadro clínico
• Alterações dentárias: hipoplasia do esmalte
dentário, defeitos da dentina, retardo na
erupção dos dentes, aumento do número de
cáries e encurtamento das raízes.
• ECG: intervalo QT longo, alterações sugestivas
de IAM, arritmias, insuficiência cardíaca.
• Catarata bilateral (casos crônicos).
• Distúrbios neuro-psiquiátricos: irritabilidade,
depressão e psicose.
Diagnóstico clínico e laboratorial
• História e exame clínico: história de cirurgia no
pescoço,constituição corpórea anormal,
alopécia, candidíase muco-cutânea, vitiligo.
• Hipocalcemia (cálcio total < 8,5mg/dl e cálcio
ionizado < 4,5mg/dl).
• Hiperfosfatemia (P>4,5mg/dl).
• Níveis baixos ou indetectáveis de PTH
(<10pg/ml). Pode estar no LSN ou elevado nos
casos em que há resistência a sua ação.
Diagnóstico clínico e laboratorial
• Excreção urinária de fosfato e AMPc: aumenta
após a administração de PTH exógeno (exceto
PPHP).
• Teste de Ellsworth-Howard: a resposta do
AMPc urinário está baixa ou ausente no PHP1a, PHP-1b e PHP-1c. PHP 2: está normal.
Resposta fosfatúrica: está diminuida em todos
os PHP.
• Ac contra o receptor sensor de cálcio.
Diagnóstico diferencial:distúrbios
relacionados a vitamina D
• Funções:
– estimula absorção intestinal de Ca e P
– mobiliza Ca e P da matriz mineralizada
– inibe a secreção e síntese do PTH
• Fatores interferentes:
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–
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–
Ingestão insuficiente
Síntese cutânea inadequada
síndrome disabsortiva
doenças do parênquima hepático e/ou renal
Diminuição da 1αhidroxilação
Resistência dos tecidos alvo ao calcitriol
Diagnóstico diferencial:
hipomagnesemia
• Má absorção (diarréia), alcoolismo crônico,
terapia com cisplatina, nutrição parenteral
total prolongada e uso de aminoglicosídeos,
diuréticos e anfotericina B.
• Resistência ao PTH. Com hipomagnesemia
mais intensa ocorre diminuição da secreção
do PTH.
• Em geral está associada também com
hipocalemia (a hipomagnesemia aumenta a
excreção renal de potássio).
Diagnóstico diferencial:
• Síndrome de fome óssea
• Hiperfosfatemia
• Metástases osteoblásticas (ex: ca mama e
próstata)
• Infecção pelo HIV (fármacos, deficiência de
vitamina D e hipomagnesemia)
• Fármacos
• Septicemia e queimaduras extensas
Tratamento
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Agudo:
Vitamina D ativa: Calcitriol
Carbonato/ citrato de cálcio
Gluconato de cálcio
Crônico:
Reposição de cálcio: 1,5 a 3g de cálcio elementar.
Reposição de vitamina D: 40 000-120 000UI.
PTH
Alotransplante de paratireóides
Terapia gênica