CASO CLÍNICO
NEFROLITÍASE
Apresentação:Carla Silveira – Interna
Coordenação:Luciana Sugai
Hospital Regional da Asa Sul
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24 de fevereiro de 2011
• Admissão: 05/02/11
• Identificação:
JWSF, masculino, 12 anos, pardo, estudante, natural e
procedente de Riacho Fundo – DF
• Queixa Principal:
“ Dor nas costas há 2 dias”
• HDA:
Criança refere lombalgia direita há 2 dias, de início
súbito,forte intensidade, persistente, com irradiação para
quadrante inferior de abdome, associada a vômitos e febre
não aferida. Eliminações fisiológicas mantidas. Nega disúria e
trauma local.
• Revisão de Sistemas:
Nega outras alterações
• Antecedentes:
•
•
•
•
•
•
Condições de gestação, nascimento e desenvolvimento
neuropsicomotor não informadas.
Aos 4 anos, foi submetido a procedimento invasivo
para retirada de cálculo em rim direito.
Apresentou cinco internações prévias por quadro de
litíase renal, sendo a última há 2 meses.
Faz acompanhamento ambulatorial na nefrologia e
urologia do HUB.
Refere uso recorrente de cefalexina (dose não
especificada), porém nega uso crônico de medicamentos.
Nega história familiar de nefropatias.
• Hábitos de vida:
Alimentação normoprotéica e normolipídica.
Nega animais domésticos e fumantes domiciliares
• Ao exame físico:
BEG, eupnéico, hidratado, corado, afebril,
acianótico, anictérico
ACV: RCR 2T BNF sem sopros
AR: MVF sem RA, ausência de esforço
respiratório, FR: 20 irpm
ABD: flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio
direito, sem visceromegalias, RHA+, Giordano
positivo à direita
Ext: bem perfundidas, sem edema
SN: sem sinais de meningismo, ativo e reativo
Hipóteses Diagnósticas
• Apendicite
• Pielonefrite aguda
• Cistite bacteriana
• Nefrolitíase
• Conduta:
Hidratação venosa (75% Holliday)
Ceftriaxona: 2g 1 vez/dia
Enema glicerinado
Sintomáticos
EAS + urocultura
Ecografia de trato urinário
05/02
05/02
Ureia
29
Hg
12
Creatinina
0.8
HT
35.2
Na
142
Plaquetas
293.000
K
4.1
Leucócitos
15.500
Cl
106
Neutrófilos
81
EAS
CED: 20, numerosos Bastões
leucócitos
Linfócitos
3
11
05/02- Urocultura: negativa
07/02 - Ecografia: Moderada dilatação pielocaliciana direita, mais
evidente nos cálices. Não foram identificados cálculos renais.
09/02 - Encaminhado ao HBB para realização de ureteroscopia.
Retorna com TC: presença de ureterolito distal direito com
pequena hidronefrose a montante. Cicatriz renal direita
NEFROLITÍASE
Formação de cálculos
• Etapas:
•
•
•
•
supersaturação urinária
nucleação
crescimento
agregação
• Fatores inibidores: citrato, magnésio, proteína de
Tamm-horsfall, nefrocalcina, glicosaminoglicanos
Composição
•
•
•
•
•
Oxalato de cálcio
Fosfato de cálcio
Estruvita
Ácido úrico
Cistina
Composição
• Oxalato de cálcio:
•
•
•
•
mais frequente
precipitação favorecida por: concentração de cálcio e
oxalato, nucleação
evitar: redução de oxalato e cálcio na urina, aumento dos
inibidores
cristais urinários: ovalados
• Fosfato de cálcio:
•
•
•
•
cálculos mistos de hidroxiapatita e carbonato-apatita
precipitam em pH alcalino
evitar: manter solubilidade urinária , com redução da
saturação de cálcio e redução do pH
cristais urinários: octaédricos
• Estruvita:
•
hexaidrato de fosfato de magnésio e amônio
•
aspecto coraliforme
favorecida por: concentração NH3 e ph alcalino
induzida por ITU
ação da urease :
•
•
•
Ureia
NH3
+
CO2
H2O
NH4 OH
pH urinário
H2CO3
+
Estruvita e carbonato apatita
CO3
• Ácido úrico:
•
produto do metabolismo das purinas
•
cálculo radiotransparente
induzido por: redução do pH e do volume urinários
•
• Cistina:
•
•
•
cistinúria – doença genética
ocorre em pH urinário alcalino
cristais hexagonais
Condições clínicas relacionadas à
Nefrolitíase
• Cálculos de cálcio:
Causas:
60% - distúrbios metabólicos
20% - idiopáticos
20 % - acidose tubular renal, síndrome má absorção,
hiperparatireoidismo, imobilização prolongada, diuréticos de
alça
• Hipercalciúria Idiopática:
• Aumento da excreção de cálcio, na ausência de hipercalcemia
• Pode ou não haver hiperuricosúria
CAUSAS
Aumento primário da absorção intestinal de cálcio, da reabsorção óssea e da
síntese de vitamina D
Diminuição da reabsorção tubular de cálcio e de fosfato
Distúrbios tubulares renais
QUADRO CLÍNICO
Hematúria macroscópica recorrente ou microscópica intermitente/persistente
Dores abdominais vagas ou em flancos
Assintomáticos
• Hipercalciúria Idiopática - Tipos:
• Absortivo:
Aumento ingestão Ca
aumento transitório da absorção
PTH
hidroxilação vit D no rim
limita absorção Ca intestinal
Calciúria normal
- aumento da absorção e excreção de cálcio
- restrição dietética: calciúria normal
- supressão PTH : aumenta calciúria
• Hipercalciúria Idiopática - Tipos:
•
-
Renal:
calcemia normal e aumento da excreção de Ca no jejum
Redução da capacidade tubular em reabsorver Ca
Perda crônica Ca:
PTH, AMPc urinário, hidroxilação vit D
absorção
intestinal de Ca, saída Ca do osso
Calcemia normal
• Acidose tubular tipo I:
- redução da acidificação urinária
- perda óssea de Ca
hipercalciúria
- pH urinário alcalino + hipocitratúria + hipercalciúria = Cristais Ca
- nefrocalcinose
• Diurético de alça:
reabsorção de Na e Ca
hipercalciúria
• Imobilização: perda óssea de Ca e estase urinária
• Alterações dietéticas: dieta hiperssódica e hiperprotéica
excreção de Ca
Condições clínicas relacionadas à
Nefrolitíase
• Cálculos de ácido úrico:
- idiopáticos
- quando há redução pH urinário e hiperuricosúria:
Doença mieloproliferativa
Quimioterapia
Erro Inato do Metabolismo
Retocolite ulcerativa e ileostomia
Condições clínicas relacionadas à
Nefrolitíase
• Cálculos de oxalato:
- absorção de oxalato varia inversamente com a ingestão de Ca
- tipos:
1) Hereditária ou primária:
•
deficiência AGT (peroxissomos hepáticos) = oxalato =
litíase, pielonefrite, IRC, doença óssea, nefrocalcinose
•
deficiência D-gliceratodesidrogenase (enzima mitocondrial)
= litíase branda sem IRC
•
2) Secundária ou entérica:
hiperabsorção intestinal de oxalato por doença intestinal
Condições clínicas relacionadas à
Nefrolitíase
• Estruvita:
- bactérias: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia,
Micoplasma
- EAS: piúria, bacteriúria, cristalúria
• Anormalidades do aparelho urinário:
- obstrução funcional ou anatômica = estase e infecção
- defeito da acidificação tubular distal como complicação da
obstrução
Manifestações Clínicas
• Sintomas mais frequentes:
- dor abdominal ou lombar
- hematúria
- ITU
- crise nefrética: criança maior
Investigação
• História clínica
• Avaliação laboratorial inicial:
Avaliação Laboratorial
Sangue: eletrólitos, ureia, creatinina, Ca, P, Mg, fosfatase alcalina, ácido úrico,
PTH, gasometria venosa
Urina: EAS, urocultura, urina 24hs – Ca, P, Mg, oxalato, cistina, Na, citrato, ácido
úrico, creatinina
Radiografia de abdome
USG rins e vias urinárias
Urografia excretória
Análise química do cálculo
Tratamento Geral
• Analgesia: dipirona ou morfina
• Hidratação venosa
• Cateter de Foley: casos de obstrução vesical
Tratamentos específico e invasivos
• Hipercalciúria idiopática: restrição salina ,
tiazídicos
• Invasivos:
- LECO ( litotripsia extracorpórea por ondas de
choque)
- Ureteroscopia
- Nefrolitotripsia percutânea
- Cirurgia aberta
LOCE
ANTES
LOCE
1° DIA
2° DIA
Ureteroscopia
Ureterolitotomia
Bibliografia
• A litotripsia extracorpórea no tratamento de cálculos
urinários em crianças - J. Pediatr. (Rio
J.) vol.78 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2002
• Pediatria Básica – 9 ed. Tomo III- Marcondes
• Pediatria, diagnóstico e tratamento –
Murahovschi
• Tratado de Pediatria – 16 ed. Nelson