FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
BIOQUÍMICA II
26 de Maio de 2010
 David Pinto;
 Diana Silva;
 Diana Falcão;
 Diana Gonçalves;
 Diogo Carneiro;
 Diogo Costa;
Diogo Carvalho;
Diogo Martins;
 Diogo Correia.

O que é a Icterícia?

Quais os diferentes tipos de tratamento
da icterícia?

O que é, como se forma e elimina a
Bilirrubina?

Caso clínico
O que é a Icterícia?
O que é a Icterícia?


Síndrome caracterizada pela pigmentação
amarelada da pele, mucosas e esclerótica.
Deve-se a uma acumulação de Bilirrubina no
organismo (hiperbilirrubinémia)
BILIRRUBINA:
O que é? Como se forma? Diferenças
entre bilirrubina conjugada (directa) e
não-conjugada (indirecta).
O que é a Bilirrubina?
A bilirrubina é um produto do catabolismo do
grupo Heme (do seu anel tetrapirrólico).

Proveniente da Hemoglobina ou
de outras proteínas hémicas

Existem dois tipos de bilirrubina:
› Bilirrubina não conjugada ou pré-hepática
› Bilirrubina conjugada ou pós-hepática
Bilirrubina e reacção de Van
den Bergh

Segundo esta reacção, pode ainda
designar-se a bilirrubina como:
› Indirecta (não-conjugada)
› Directa (conjugada)
A bilirrubina conjugada é calculada directamente.
A bilirrubina não-conjugada é calculada a partir
da diferença entre a bilirrubina total e a bilirrubina
conjugada (daí o termo “indirecta”)
Heme
Biliverdina
Bilirrubina não-conjugada
Bilirrubina conjugada
Excreção
(para os canais
biliares)
(UDP)-glucoroniltransferase
Através de enzimas que
têm origem em bactérias
intestinais
(9%)
(1%)
Através de
bactérias
anaeróbias
e posterior
Oxidação
(90%)
TIPOS DE ICTERÍCIA
(associados às diferentes
causas/doenças que levam
ao seu aparecimento)
Hiperbilirrubinémia

Principais causas
Bilirrubina:
do
aumento
 Hemólise (aumento da destruição de Hb)
 Defeito na conjugação (falha nos hepatócitos)
 Obstrução no sistema biliar
de
Icterícia Pré-Hepática
- Hemólise
- Diseritropoiese (anemia
megaloblástica, défice de ferro, etc)
Icterícia Intra-Hepática
- Síndrome de Gilbert (defeito na
captação de bilirrubina)
- Síndrome de Crigler-Najjar (defeito
na conjugação de bilirrubina)
- Síndrome de Dubin-Johnson (defeito
na secreção da bilirrubina para o
canal biliar)
Icterícia Pós-Hepática
- Tumor ou cálculo
TRATAMENTO
para as diferentes
causas/doenças que levam à
icterícia
Icterícia pré-hepática ou hemolítica
Na anemia hemolítica:



Administração de
ácido fólico;
Reposição de ferro e
corticoesteróides;
Transfusão de glóbulos
vermelhos.
Síndrome de Crigler-Najjar e Síndrome de
Gilbert

Fototerapia diária;

Fenobarbital

Colestiramina

Transplante hepático.
pois estimula a enzima
UDP-glucuroniltransferase
(redução
na
bilirrubina não-conjugada);
capta sais biliares e
elimina-os da circulação entero-hepática
(diminuindo a bilirrubina conjugada);
Icterícia Pós-hepática ou Obstrutiva
Em caso de Tumor ou
cálculo:

cirurgia para
remoção.
Cálculo Biliar
Tumor na
cabeça do
pâncreas
Icterícia neonatal


Fototerapia;
Exsanguinotransfusão
(remoção de todo o
sangue
da
criança
substituindo-o
por
outro sangue, sem as
concentrações altas de
bilirrubina)
CASO CLÍNICO




NOME: IMT
SEXO: F
IDADE: 45 anos
Recorre ao Serviço de Urgência com as seguintes queixas:


Dor no hipocôndrio direito, tipo cólica (com três dias de evolução,
agravando nesse dia)
Desde o dia anterior, refere:





ANTECEDENTES CLÍNICOS:


Assintomática
Nega:




Vómitos amargos (“sabor a fel”)
Cor amarelada da pele e dos olhos
Fezes mais claras
Urina cor do “vinho do Porto”
Historial de doenças prévias
Hábitos tabágicos
Consumo de bebidas alcoólicas e/ou toma habitual de medicamento
Antecedentes familiares irrelevantes

EXAME OBJECTIVO:
› Desidratação moderada
› Obesa
› Pele e mucosas ictéricas
› Apirética
› Dor à palpação da zona hepato-biliar

HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO:
› Cólica biliar com cálculo encravado na via biliar

Análise bioquímica do plasma:

Análise sumária de urina:

Ecografia abdominal:
›
›
›
›
›
›
AST: 2 x N
ALT: 3 x N
BRB total: 7,0 mg/dl (N< 1,0 mg/dl)
BRB Directa: 5,0 mg/dl
Fosfatase Alcalina: 6 x N
γGT: 5 x N
› Grandes quantidades de bilirrubina presentes
› Sem urobilinogénio
› Cálculos na vesícula biliar e via biliar principal (dilatada)
› Sem outras alterações

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA POR LITÍASE BILIAR
????
1 - A partir da história clínica, como é que interpreta as
alterações observadas na cor das fezes e da urina?
O QUE ACONTECE EM
SITUAÇÕES NORMAIS?
BRB-DG é convertida por
enzimas bacterianas a
urobilinogénio
Este último
é oxidado a
urobilina.
ou forma
estercobilinogénio
(que é oxidado a
estercobilina)
Estercobilina e urobilina
(conferem cor escura
às fezes)
NO CASO DE HAVER UMA
OBSTRUÇÃO…
Cálculos na vesícula
biliar e via biliar
principal (obstrução)
Redução da secreção de
BRB-DG para o
intestino
Fezes mais
claras (acolia
fecal)
E A COR DA URINA?
A bilirrubina
conjugada é
hidrossolúvel
A obstrução
promove a
regurgitação das
células hepáticas
para o sangue
É filtrada no
Glomérulo do Rim
Urina cor de
vinho do Porto
(colúria)
????
2- Como é que interpreta as alterações do estudo bioquímico
do sangue? Seria de esperar um aumento da bilirrubina
indirecta?
UMA ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA MANISFESTA-SE POR:

actividade inflamatória (elevação de leucócitos e proteína C reactiva) em
situações de infecção, tais como: colecistite aguda, colangite, pancreatite, etc.

alteração do perfil de bilirrubinas (icterícia);

aumento de transaminases (se houver lesão hepática);


elevação da
colestase)
fosfatase
alcalina
e
gama
elevação da lipase e amilase (na pancreatite)
NOTA:
Resultados negativos indicam uma
probabilidade fraca de doença significativa
não confirmando a não presença de patologia a
nível hepático.
glutamil-transpeptidase
(na
Análise Bioquímica do Plasma:
AST: 2 x N
ALT: 3 x N
BRB total: 7,0 mg/dL (N< 1,0 mg/dL)
BRB Directa: 5,0 mg/dL
Fosfatase Alcalina: 6 x N
γGT: 5 x N
Na análise bioquímica do plasma do doente em questão, verifica-se:
AST (Aspartato transaminase)
ALT (Alanina transaminase)
Possível
lesão
hepática
BRB total: O aumento da bilirrubina total causa
icterícia e pode ser um sinal de diversos problemas:
anemias hemolíticas e hemorragia interna (produção
aumentada
de
BRB);
problemas
hepáticos
(deficiências no metabolismo da BRB pelo fígado);
obstrução dos canais biliares (deficiências na
excreção da BRB)
Fosfatase alcalina (FA): Ocorre aumento da sua
síntese nas células junto aos canalículos biliares,
aumentando a sua actividade quando ocorre colestase.
Também surgem níveis elevados no plasma
em situações de cirrose e tumores, entre outros; os
níveis sanguíneos têm origem principalmente no
fígado e osso. Se a γ-GT também estiver elevada,
sugere o fígado como fonte de FA.
γ-GT: Enzima dos microssomas; marcador sensível de
lesão dos hepatócitos; níveis elevados no plasma
indicam colestase
Obstrução Biliar
↑ Pressão nos canais
biliares e intra-hepáticos
Bilis extravasada
Degeneração e necrose
de células hepáticas
Comprometimento da
função do fígado a longo
prazo
↑ Bilirrubina
indirecta
Nota:
No paciente em questão não é
de esperar um aumento da
bilirrubina indirecta pois só
apresenta sintomas há apenas
3 dias.
3- Qual o interesse do método de Van den Bergh, para o
doseamento da bilirrubinémia?
????
Método de Van den Bergh
Reacção directa de Van den Bergh
BRB
conjugada
Sais diazotados
(ácido sulfanílico
diazotinizado)
Azobilirrubina
Reacção indirecta de Van den Bergh
BRB
não-conjugada
Sais diazotados
(ácido
sulfanílico
diazotinizado)
Solvente
orgânico (etanol,
metanol ou
DMSO)
Azobilirrubina
BRB não-conjugada: calculada pela diferença entre BRB total e conjugada
Nota: O solvente orgânico ‘quebra’ a ligação à albumina, obtendo-se a BRB total
Método de Van den Bergh

Permite o doseamento das formas conjugada e não-conjugada da
bilirrubina no sangue, ajudando na determinação da causa da
Hiperbilirrubinémia
Hiperbilirrubinémia tipo directo  BRB conjugada + de 50%
do total
Hiperbilirrubinémia tipo indirecto  BRB indirecta + de 75%
do total
Hiperbilirrubinémia tipo misto  restantes casos
????
4 - O que esperaria encontrar no doseamento da BRB
plasmática num caso de anemia hemolítica (ex: esferocitose
hereditária) ? Justifique.
↑ Hemólise
↑ Catabolismo do heme
↑ Produção de bilirrubina
↑ [Bilirrubina nãoconjugada] plasmática
No entanto, o fígado possui uma
capacidade
elevada
de
processamento de bilirrubina,
pelo que este aumento é apenas
ligeiro, mesmo em casos de
hemólise aguda. A variação da
concentração de BRB depende,
portanto,
da
duração
da
situação.
Webgrafia:
http://www.uff.br/disicamep/ictericia.htm
 http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=4832&Return
CatID=1511~

Bibliografia:
MURRAY, Robert K., GRANNER, Daryl K., MAYES, Peter A., RODWELL,
Victor W.; Harper’s Biochemistry; 24th Edition; Appleton & Lange
(1996); Págs. 351-357
KOOLMAN, J., ROEHM, K. H.; Color Atlas of Biochemistry; 2nd Edition;
Thieme (2003); Págs. 194-195
Material da Cadeira:
Aulas teóricas: 6 e 15,
Aula prática: 2