Processo de trabalho: indicadores para
melhoria de qualidade
Maria Angela Maricondi
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação
Departamento de Atenção Básica
Ministério da Saúde
SAS
Secretaria de Atenção à Saúde
DAB
Departamento de Atenção Básica
CAA
Coordenação
de Acompanhamento e Avaliação
CAA - Coordenação de Acompanhamento e
Avaliação da Atenção Básica
Missão: Monitorar e avaliar a atenção básica
instrumentalizando a gestão e fomentar/consolidar a
cultura avaliativa nas três instâncias de gestão do SUS.
_’O trabalho em saúde é um trabalho essencial para a
vida humana e é parte do setor de serviços. É um
trabalho da esfera da produção não material, que se
completa no ato de sua realização. Não tem como
resultado um produto material, independente do
processo de produção e comercializável no mercado.
O produto é indissociável do processo que o produz; é
a própria realização da atividade’. (Pires, 2000:85)
A Estratégia Saúde da Família
estratégia estruturante de um novo modelo assistencial
em saúde
pontos fortes relacionados à uma potência de ruptura
com a lógica taylorista de organização e gestão do
trabalho
pontos fracos relacionados a problemas de condições
de trabalho
As Equipes de SF: práticas no sentido da mudança
atuação centrada no vínculo e na co-responsabilidade;
aumento da qualidade do serviço em função do aumento da
adesão da população;
ampliação das ações de promoção da saúde;
assistência mais integral e continuada junto à população;
redução das internações hospitalares;
maior acesso da população à rede básica de saúde;
diagnóstico precoce de doenças;
possibilidade de introduzir práticas inovadoras.
As Equipes de SF: dificuldades
imposição do programa pelo MS;
normatização no nível central sem levar em conta a
heterogeneidade das realidades locais;
incentivos financeiros internacionais;
ausência ou deficiência das redes de referência e contrareferência (uma porta de entrada sem saída);
não consideração da complexidade do quadro
epidemiológico brasileiro;
precarização do vínculo trabalhista;
heterogeneidade de infra-estrutura física das unidades;
As Equipes de SF: dificuldades
fragmentação dos processos de trabalho com reprodução
de tarefas prescritas sem planejamento baseado nas
necessidades de saúde da população;
insuficiência de profissionais com o perfil proposto pela
estratégia;
sobrecarga de trabalho gerando falta de planejamento e
dificuldades nas relações humanas – conflitos, disputas de
poder, alienação, estresse, sentimentos de impotência,
insegurança e baixa auto-estima.
O que o MS está fazendo?
investimentos importantes na qualificação
das equipes e na melhoria da infra-estrutura
das unidades de saúde
• Portaria nº 2226 de 18.09.2009 para implementação de Unidades
de Saúde da Família;
• Portaria nº 2198 de 17.09.2009 para aquisição de equipamentos e
material permanente;
• PROESF fase 2 sendo iniciado para expansão e qualificação das
equipes de SF nos grandes centros urbanos
Cobertura atual:
• 51,03% da população brasileira
• 30.603 equipes de SF (situação em
fevereiro de 2010)
Como superar a fragmentação do
trabalho em saúde?
 o trabalho em equipe
 a formação de redes
TRABALHO EM EQUIPE
I.
Questionar-se a respeito das condições vigentes na
implementação da proposta de trabalho da ESF
pelo governo brasileiro
II.
Questionar-se a respeito do tipo de trabalho em
equipe que fazemos
TRABALHO EM EQUIPE
I.
Um contexto neoliberal com forte influência do modelo
biomédico e da lógica taylorista de divisão e
organização do trabalho
as chances de sucesso ou fracasso das ações não
dependem somente do desempenho dos profissionais
de saúde - pelo contrário, elas são fortemente
influenciadas por determinantes conjunturais e
estruturais.
TRABALHO EM EQUIPE
II. Seria possível pensar em um avanço do trabalho
em equipe na perspectiva interdisciplinar?
multidisciplinaridade / interdisciplinaridade /
transdisciplinaridade
FORMAÇÃO DE REDES
_’O trabalho vivo, como dispositivo de formação de fluxos-conectivos,
faz uma cartografia no interior dos processos de trabalho como o
desenho de um mapa aberto, com muitas conexões, que transitam por
territórios diversos, assume características de multiplicidade e
heterogeneidade, sendo capaz de operar em alto grau de criatividade.
O trabalho vivo sofre processos de captura pela normativa que
hegemoniza o funcionamento do serviço de saúde, mas, ao mesmo
tempo, sua capacidade rizomática, de abrir linhas de fuga e trabalhar
com lógicas muito próprias, que são do próprio sujeito que opera o
sistema produtivo, é capaz de encontrar novos territórios de
significações, que dão sentido para, por exemplo, a produção do
cuidado quando tratamos do caso da saúde’ . (Franco, 2006)
FORMAÇÃO DE REDES
Em uma unidade de saúde onde o acolhimento é
diretriz do processo de trabalho, a equipe de
acolhimento faz ‘rizoma’ com todos os outros
trabalhadores da unidade
a equipe opera múltiplas conexões nas microunidades de cuidado, onde há o encontro entre o
usuário e o trabalhador.
O Projeto Avaliação para Melhoria da
Qualidade da ESF - AMQ
Avaliação e Qualidade são campos
estreitamente relacionados.
Para conhecer a qualidade ou para melhorála é necessário avaliar.
Avaliação da Qualidade em Saúde
Donabedian concebeu a tríade estrutura – processo - resultados
a partir do referencial teórico sistêmico, indicando que a melhor
estratégia para a avaliação da qualidade seria a seleção de um
conjunto de indicadores representativos das três abordagens.
Insumos, materiais,
recursos humanos,
ambiente físico,
organização
normativa
ESTRUTURA
ASPECTOS
. organizativos
. técnico-científicos
. interpessoais
PROCESSO
. Acesso
. Adequação
. Efetividade
Mudanças na
saúde da
população
RESULTADOS: DIRETOS E FINAIS
Toda avaliação implica em um julgamento que se baseia
em uma comparação entre aquilo que se deseja avaliar e
uma determinada situação ideal ou de referência.
O AMQ é uma proposta de avaliação interna da
qualidade
AMQ - AVALIAÇÃO PARA MELHORIA DA QUALIDADE
DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Está dirigido ao âmbito municipal
e oferece instrumentos para
Avaliação – Planejamento – Gestão
da estratégia Saúde da Família
DIRETRIZES DA PROPOSTA
 Processo auto-avaliativo
 Livre adesão pelos gestores municipais (e pelas
equipes)
 Ausência de incentivos (premiações) ou sanções
(punições) relacionadas a recursos financeiros e a
resultados
DESAFIOS METODOLÓGICOS
 Propõe parâmetros universais para a estratégia SF
 Diferencia Gestão x Equipes (práticas)
 Supera a lógica classificatória dos avaliados
 Sistematiza os instrumentos para avaliação
Padrão de Qualidade é uma referência consensuada
construída a partir da observância de parâmetros técnicocientíficos, em consonância com as necessidades de saúde
da população e valores culturalmente aceitos.
O padrão é a declaração da qualidade esperada.
1.1
PB
E
O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia
para reorganização da Atenção Básica.
(S)
(N)
O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no
Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político,
esta definição indica priorização política da estratégia.
1.1
PB
E
O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia
para reorganização da Atenção Básica.
(S)
(N)
O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no
Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político,
esta definição indica priorização política da estratégia.
1.1
PB
E
O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia
para reorganização da Atenção Básica.
(S)
(N)
O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no
Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político,
esta definição indica priorização política da estratégia.
1.1
PB
E
O Plano Municipal de Saúde define a SF como estratégia
para reorganização da Atenção Básica.
(S)
(N)
O padrão refere-se à definição clara e textual da SF como modelo para a atenção básica, descrita no
Plano Municipal de Saúde. Sendo o Plano, simultaneamente, um instrumento técnico e político,
esta definição indica priorização política da estratégia.
ESTÁGIOS DA QUALIDADE SF
Implantação e
Conformidade com os
princípios
Melhoria da
Qualidade
propriamente dita
ESTÁGIOS DA QUALIDADE SF
São incrementais (degraus da escada):
E – padrões estruturantes
D e C – processos de trabalho (relações
interpessoais)
B e A – processos complexos e resultados
(estrutura sofisticada)
UNIDADES DE ANÁLISE
Avaliação Municipal da Estratégia
Saúde da Família
Componente I:
Componente II:
Gestão, Coordenação
e Estrutura USF
Ações e Resultados do
trabalho das Equipes
UNIDADES DE ANÁLISE
COMPONENTE I
DIMENSÕES
Desenvolvimento da
Estratégia (Instrumento 1)
Gestão Saúde
da Família
Coordenação Técnica
(Instrumento 2)
Unidade Saúde da Família
(Instrumento 3)
UNIDADES DE ANÁLISE
COMPONENTE II
DIMENSÕES
Consolidação do Modelo de
Atenção (Instrumento 4)
Equipe Saúde
da Família
Atenção em Saúde
(Instrumento 5)
Padrões Loco-Regionais
(a serem propostos)
Atores definidos:
•
•
•
•
•
Instrumento nº 1: Gestor Municipal da saúde
Instrumento nº 2: Coordenação SF
Instrumento nº 3: Unidade SF
Instrumento nº 4: Equipe SF – Parte I
Instrumento nº 5: Equipe SF – Parte II
KIT AMQ
– Documento Técnico
– Cadernos de Auto-avaliação
•
•
•
•
•
Caderno
Caderno
Caderno
Caderno
Caderno
nº
nº
nº
nº
nº
1:
2:
3:
4:
5:
Gestão Municipal da Saúde
Coordenação municipal SF
Unidade Saúde da Família
Equipe SF – parte I
Equipe SF – parte II
DOCUMENTO TÉCNICO
CADERNO AVALIATIVO Nº 1
CADERNO AVALIATIVO Nº 2
CADERNO AVALIATIVO Nº 3
CADERNO AVALIATIVO Nº 4
CADERNO AVALIATIVO Nº 5
Instrumento nº 4
Consolidação do Modelo de Atenção
Organização do trabalho em saúde da família
Agora, vamos comparar o percentual de respostas ‘sim’
obtidas no 1º e no 2º momento auto-avaliativo
86 municípios / 989 equipes
abril de 2010
Percentual de Conformidade de Padrões
100,0%
88,9%
90,0%
80,0%
74,8%
76,6%
79,7%
81,5%
81,1%
71,4%
70,0%
60,0%
88,9%
65,3%
62,5%
57,2%
55,7%
54,2%
55,1%
46,8%
50,0%
45,4%
41,3%
40,0%
35,2%
30,5%
30,0%
21,9%
20,0%
10,0%
0,0%
4.1(E)
4.2(E)
4.5(D)
4.6(D)
4.10(C)
Momento Avaliativo 1
4.15(C)
4.16(C)
4.17(B)
Momento Avaliativo 2
4.18(B)
4.20(A)
TEMPOS DO PROJETO
Etapa I:
ADESÃO
Etapa II:
CAPACITAÇÃO
1ª auto
avaliação
3ª auto
avaliação
Ciclo da
Melhoria da
Qualidade
Etapa III:
MOMENTO AVALIATIVO
Etapa IV:
DIGITAÇÃO E SUBMISSÃO
DOS QUESTIONÁRIOS
AMQ
6 a 12
meses
6 a 12
meses
Intervenções
2ª auto
Intervenções
para MQ
avaliação
para MQ
IMPLANTAÇÃO AMQ - PANORAMA NACIONAL
• 1086 (20,7%) Municípios cadastrados (5241 municípios brasileiros
com SF / 29896 equipes SF)
• 246 (4,7%) Municípios finalizaram a primeira auto-avaliação
• 2090 (6,9%) Equipes finalizaram a primeira auto-avaliação
(instrumentos 4 e 5 submetidos)
Fonte: aplicativo AMQ, março de 2010
IMPLANTAÇÃO AMQ - PANORAMA NACIONAL
• 83 (1,6%) Municípios finalizaram a segunda auto-avaliação
• 952 (3,1%) Equipes finalizaram a segunda auto-avaliação
(instrumentos 4 e 5 submetidos)
Fonte: aplicativo AMQ, março de 2009
IMPLANTAÇÃO AMQ - PANORAMA NACIONAL
• 33 (0,6%) Municípios finalizaram a terceira auto-avaliação
• 393 (1,3%) Equipes finalizaram a terceira auto-avaliação
(instrumentos 4 e 5 submetidos)
Fonte: aplicativo AMQ, março de 2009
Conformidade por Instrumento
Percentual de Conformidade de Padrões por Dimensão, Brasil
80.0%
70.0%
74.0%
66.8%
60.8%
62.8%
60.0%
65.1%
58.6%
50.6%
64.3%
65.6%
54.9%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Desenvolvimento
da Estratégia SF
Coordenação
Técnica das
Equipes
Unidades SF
Momento Avaliativo 1
Consolidação do Atenção à Saúde
Modelo de Atenção
Momento Avaliativo 2
www.saude.gov.br/amq
[email protected]
(61) 3306-8088
OBRIGADA!!!
Maria Angela Maricondi
Consultora externa CAA / DAB / MS
[email protected]