Regulação econômica em
sistemas de saúde: Organizações
Sociais de Saúde do estado de
São Paulo
Maria Luiza Levi
outubro de 2009
Modelos de Proteção Social dos países do chamado
bloco desenvolvido
Residual
(ou Liberal)
Corporativista
InstitucionalRedistributivo
(ou social
democrata)
Políticas seletivas e focadas. O Estado
intervém nas situações em que os
canais tradicionais – família, mercado,
redes comunitárias – são insuficientes.
Reduzido potencial distributivo
Políticas sociais amplas com
benefícios diferenciados por grupos ou
corporações. Em alguma extensão,
preservam o efeito das forças de
mercado na alocação de recursos
O Estado garante acesso universal a
uma vasta gama de bens e serviços de
forma “desmercantilizada”. Elevado
potencial redistributivo
EUA,
Austrália
Áustria,
Alemanha,
França, Itália,
Holanda
Inglaterra,
Suécia,
Dinamarca,
Noruega
Duas dimensões relevantes para pensar o sistema de saúde
e seu potencial de redistribuir recursos numa sociedade
desigual
dimensão do
financiamento
e do acesso
dimensão da
provisão de
serviços
de onde vêm os
recursos: fundo
público x fundo
privado
qual a origem
(estatal ou
privada) dos
prestadores de
serviços
quanto maior a
importância do fundo
privado, mais
mercantilizado é o
acesso e menor o
potencial
redistributivo
difícil estabelecer uma
relação a priori entre a
origem dos
prestadores e o
potencial de
redistribuição de
recursos do sistema
de saúde
sistemas de saúde: fundo público x fundo privado
Participação dos fundos públicos e privados no financiamento dos
sistemas nacionais de saúde de países selecionados - 2005*
fundos privados
fundos públicos
* Brasil = 2006
Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2006)
Pressões sobre os sistemas de saúde dos países
desenvolvidos
envelhecimento
da população
prevalência de
doenças
crônicas
penetração de
tecnologias
mais caras
pressão sobre a
sustentabilidade
financeira dos
sistemas nacionais
de saúde
enfrentamento
dessas pressões
tem se dado
fundamentalmente
por mudanças na
esfera da provisão:
tentativas de
aumento da
eficiência via maior
inserção privada e
mecanismos
típicos do
funcionamento de
mercado
sistemas de saúde: fundo público x fundo privado
Participação dos fundos públicos no financiamento dos sistemas
nacionais de saúde de países selecionados – 1980-2005: relativa
estabilidade
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Canadá
Dinam arca
1980
França
Alem anha
1985
Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data
Holanda
1990
Noruega
1995
Suécia
2000
Reino
Unido
EUA
2005
Sistema de Saúde no Brasil: financiamento, acesso e provisão
Brasil - dimensão do financiamento: fundo público x fundo
privado
Gasto total (público + privado): R$ 166 bilhões em 2006
Fonte: Carvalho (2006)
Brasil: 2 grandes sistemas de saúde
fundo privado
fundo público
planos
de saúde
Sistema Único de Saúde
provedores de
serviços de saúde
exclusivos ao SUS
provedores
provedores de
mistos: servem aos
serviços de saúde
dois sistemas
exclusivos aos planos
simultaneamente
(estimativa: 75% das internações)
estatais
estatais
privados
filantrópicos
privados
lucrativos
desembolso
direto de $
privados
lucrativos
privados
filantrópicos
estatais
privados
filantrópicos
privados
lucrativos
sistema de saúde no Brasil: público x privado
concorrentes
no financiamento
gasto per capita = R$
1.000,00 (países
desenvolvidos: entre US$
2.000,00 e US$ 3.000,00
x
complementares
na provisão
estabelecimentos
privados respondem
pela maior parte da
provisão de serviços
do SUS
“receita SUS” permite
uma ocupação mínima
dos estabelecimentos
privados = impacto
nos preços
articulação entre as dimensões do financiamento e da
provisão: uma é o espelho da outra
inserção privada na provisão de serviços ao SUS: o
caso das Organizações Sociais de Saúde do estado de
São Paulo
mercantilização da provisão:
implicações sistêmicas
condições de financiamento do modelo OSS
regulação dos preços
Despesas do Estado de São Paulo por Pastas: índice de evolução em
termos
reais
(deflator:
IPCA-IBGE)*
termos
reais
entre
1998 e 2007*
**
* recursos do Tesouro
Estadual
** deflator: IPCA-IBGE
Despesas selecionadas da Secr. de Estado da Saúde de São Paulo: índice
de evolução em termos reais* entre 2002 e 2007 e participação relativa
(conforme orçamento de 2007)
**
* deflator: IPCA-IBGE
** exceto Gestão Plena
**
Regulação financeira no modelo OSS
Contrato de gestão
metas
blocos:
valor global (R$...
milhões) discriminado
por blocos de serviços
de saúde com
respectivas quantidades
 nº x internações
R$ ... milhões
 nº x atendimentos ambulatoriais
R$ ... milhões
 nº x serviços de SADT
R$ ... milhões
 nº x atendimentos de urgência / emergência
R$ ... milhões
 nº x atendimentos de hospital-dia
R$ ... milhões
Total (valor global = soma dos valores de cada bloco)
R$ ... milhões
o contrato embute preços médios para cada bloco de serviços
Regulação financeira no modelo OSS
Estudo: contratos de gestão de uma
amostra de 13 hospitais no período 20032007
• atendimentos
ambulatoriais
• atendimentos de
urgência /
emergência
comparáveis, diferenciando-se
contratos de gestão que incluem
atendimentos ambulatoriais de
especialidades médicas e não
médicas de contratos que incluem
apenas especialidades médicas
comparáveis, diferenciando-se
hospitais com pronto-socorro de
portas abertas de hospitais com
pronto-socorro de portas fechadas
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de
hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* especialidades
médicas e não
médicas
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de
hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* especialidades
médicas
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência /
emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* PS portas abertas
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência /
emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* PS portas fechada
e escala de
atendimento
intermediária
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência /
emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007
* PS portas
fechadas e escala
de atendimento
reduzida
Regulação financeira no modelo OSS
Exemplos de centros de custos do sistema de custos das unidades de saúde em
regime de OSS e respectivas unidades de medida
Regulação financeira no modelo OSS
Complemento: análise das informações de
faturamento no Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH-SUS)
• internações
impossível comparar diretamente os
preços médios das internações
hospitalares, dadas as diferenças do
perfil de internações contratadas
tentativa de caracterização do perfil de complexidade relativa dos
hospitais através do valor médio da AIH por especialidade de
internação (clínica, cirurgia, obstetrícia e pediatria)
os dados sugerem perfis expressivamente heterogêneos em quase
todas as especialidades de internação
Regulação financeira no modelo OSS
Evolução da razão entre o preço médio da internação
contratada e o valor e o valor médio da AIH
Regulação financeira no modelo OSS
os dados sugerem que a gestão financeira do modelo OSS
pela Secretaria de Estado da Saúde se dá sob bases
frágeis
serviços de saúde relativamente semelhantes são adquiridos a
preços muito distintos
o perfil das internações hospitalares (entre 60% e 70% do
contrato de gestão) é excessivamente heterogêneo para
permitir comparações diretas entre custos de internações
alternativas:
 Diagnosis Related Groups (DRG)
 Controle de procedimentos (p. ex., critérios para pagamento
de salários)
 Análises detalhadas de procedimentos e resultados
Regulação financeira no modelo OSS
considerações finais
é necessário discutir as implicações sistêmicas
associadas à ampliação da participação do setor privado
no sistema público de saúde por meio do modelo OSS
o formato da gestão financeira do modelo requer
aprimoramento considerável, principalmente levando-se
em conta o cenário de provável expansão e diversificação
do modelo OSS