CASO CLÍNICO
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM-NASCIDO
ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 10 de fevereiro de 2014
HMIB
Interna: Camila Rodrigues
Coordenação: Dra Márcia Pimentel de Castro
CASO CLÍNICO
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ANAMNESE MATERNA
NPSE, 17 anos, SES: 5064968
G1P0A0C0
TS: A positivo
Nº de consultas de pré natal: 4
Sorologias: HIV, hepatite B, toxoplasmose(2ºT)
negativos. VDRL da admissão:Não Reagente. CVM: não
realizou
IG: 27 semanas. DUM:???
DPP:17/04/14
Nega patologias prévias ou intercorrências
gestacionais
CASO CLÍNICO
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DADOS DO PARTO
Data:14/01/14 Hora:01h01min
Tipo de parto: vaginal
Bolsa rota no ato
Líquido amniótico fétido
RN chorou ao nascer. Colocado em berço aquecido,
secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e
vias aéreas.
Evoluiu para intubação, devido a desconforto
respiratório
CASO CLÍNICO
DADOS DO RN
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Sexo: masculino
IG:27sem
APGAR:9/9
EXAME FÍSICO:
BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico,
eupneico.
 ACV: RCR em 2T, sem sopros
 AR: MVF, sem RA.
 ABD: RHA +,depressível, sem massas ou
visceromegalias.Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia
 Genitália externa sem alterações aparentes.
 Diurese:sim. Mecônio:não

CASO CLÍNICO
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DADOS DO RN
Peso: 900g / Estatura: 33cm
Perímetro Cefálico: 24cm
Classificação:RNPT / AIG (Lubchenco)
CD:
 Internado na UTIN-Ventilação mecânica(VM)
 Hidratação venosa
 Ampicilina+Gentamicina
 Aminofilina
CASO CLÍNICO
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EVOLUÇÃO (2h de vida)
Realizado cateterismo venoso umbilical
Parâmetros da VM
 SIVM
FiO2: 50% / FR = 40/ Pins = 19 PEEP = 4,
 TI =0,35, PS = 8, saturação= 99%

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CD:
 Colhido
hemocultura
 Solicitado RX de tórax e abdome
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
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EVOLUÇÃO (10h de vida)
Dispositivos:
TOT nº 2,5
 SOG
 Cateter umbilical
 Oximetria de pulso
 Suporte Ventilatório: VM em SIMV com
-Pressão de suporte:9/ Pressão
inspiratória:19/PEEP:5/ FiO2 de 21% /FR:30/Tempo
Inspiratório:0,35/
-SatO2:96%

CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (10h de vida)

Exame Físico
 Tax 36,5ºC/FC 136 bpm/Sat 96%/Diurese: 3,3 ml/kg/h
 REG, corado, hidratado, ativo, confortável em VM, acianótico,
afebril e anictérico.
 ACV: NDN
 AR: MVF, sem RA,com boa expansibilidade torácica sem esforço
respiratório.
 ABD: semi-globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem
visceromegalias. Coto umbilical cateterizado.
 Fontanela anterior plana e normotensa.
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (10h de vida)
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Exames:
Hb 11,9/ Ht 32,6/Leucócitos 15.500 (Bast 2/ Segm
71/ Mono 1/ Linfo 26)/Plaquetas: 191.000/ mm3/
PCR:1,04
CD:
 Iniciado dieta por SOG
 Extubação
 CPAP nasal
 Mantido antibiótico
CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (34h de vida)
RN estável, eupneico em CPAP nasal FiO2 25%,
mantendo oximetria adequada

CD:
 Mantido
dieta por SOG, com boa aceitação
 Mantido CPAP nasal
 Solicitado radiografia de tórax após extubação e
após tração do cateter
 Solicitado passagem de PICC (cateter central de
inserção periférico)
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO (43h de vida)

CD:
 Retirado
CPAP nasal.
 Instalado O2 - 1 L/min
 RN ficou calmo, manteve boa saturação e bom padrão
respiratório
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EVOLUÇÃO (45h de vida)
RN evoluiu com icterícia ( +/4 até zona III)
CD:Fototerapia
CASO CLÍNICO
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EVOLUÇÃO (6º dia de vida)
Suspenso O2 suplementar
Ecocardiograma: FOP 1,8mm, com fluxo da
esquerda para direita, PCA de 2 mm, com fluxo
esquerda direita e gradiente de 11 mmHg.
FE:67%. DD: 33,3%. Ausência de imagens
sugestivas de trombo ou vegetações
CD:Iniciado ciclo de Ibuprofeno (tentativa de
fechamento farmacológico do canal arterial)
CASO CLÍNICO
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EVOLUÇÃO (8º dia de vida)
RN apresentou quedas de saturação, sendo retornada
oxigenoterapia com 0,5 L/min
Exames:
 BT: 1,46/BD: 0,51/BI: 0,95 /Ca: 10,5/Cr: 1,10/Mg:
2,6/K: 5,40/Na: 135/TGO: 29/TGP: 30/TRIG:123/Ur:
72/Hb:10,3/Ht:27,8/Leuco:17.200/seg:36%
/Eos:3%/Mono:4%/Linf:57%/Plaq: 288.000
CD:
 Solicitado concentrado de hemácias
 Aguardando hemocultura para avaliar suspensão de
antibioticoterapia (1º esquema)
 Solicitado nova radiografia de tórax
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
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EVOLUÇÃO (9º dia de vida)
1ª Hemocultura (14/01): negativa
Ecotransfontanela (22/01): normal
Completou ciclo de Ibuprofeno (3 dias)
CD:
 Suspenso
antibiótico (Ampicilina +Gentamicina) após 8
dias de uso
 Suspenso Ibuprofeno
CASO CLÍNICO
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

EVOLUÇÃO (9º dia de vida)
Evoluiu com apnéia de 25 seg, sendo colocado em
CPAP com FiO2 a 40%
Apresentou mais 3 episódios de apnéia, sendo
procedido intubação orotraqueal, com tubo 3 ,
fixado em 7cm
Parâmetros da VM:


FR:40 Pi:17 PEEP:4 Ti:0,35 Pressão suporte:11 Fi:40%
Iniciado fentanil infusão contínua
CASO CLÍNICO
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
EVOLUÇÃO (13º dia de vida)
Suspenso Fentanil e reduzido FiO2 para 30%
Hemocultura (23/01): Staphylococcus capitis
CD:
 Mantido
dieta por SOG
 Solicitado nova radiografia de tórax
 Trocado PICC
 Solicitado cultura de ponta de cateter
 Realizado PL
 Iniciado Vancomicina
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (14º dia de vida)
RN estável, sem drogas vasoativas,em VM com baixos
parâmetros


SIMV FR 25, Dp 10, PS 8, PEEP 5, FiO2 40%
Exame Físico
Tax: 35,3-37°C /FC: 127-178 bpm/SO2: 97%
Diurese: 7 mL/kg/hora/Evacuações: 3x/DX= 115mg%
 REG, ativo e reativo, corado, acianótico, anictérico, hidratado, bem
perfundido.
AR= MV+ e simétrico.
ACV= RCR em 2 T, sem sopros
Abdome= flácido, sem megalias, RHA+
Ext= bem perfundidas e os pulsos são palpáveis e simétricos.

CASO CLÍNICO

EXAMES
 Citobioquímica
do LCR: Líquor límpido/Glic:106/
PT:141,6/ Cl:102/ Leuco:8/mm³/Hemácias:5/mm³.

 Cultura
do LCR: negativa
 Cultura
de ponta de cateter: S. epidermidis
CD:
 Manter
Vancomicina por 7 dias
DISCUSSÃO
INTRODUÇÃO
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
INTRODUÇÃO

Crescimento do tecido pulmonar depende de:
 Espaço
adequado na caixa torácica
 LA em quantidade adequada
 Movimentos respiratórios fetais (11sem)

Sistema surfactante
 Fatores
hormonais
 Cortisol
Fibroblastos
↑Surfactante
FFP
Pneumócito II
INTRODUÇÃO


Transição para respiração gasosa:
 Epitélio pulmonar
Reabsorção de Na
Líquidos dos
alvéolos para interstício
Absorção pelos vasos sanguíneos
Transformação: epitélio secretor
superfície absortiva
 Catecolaminas
 Glicocorticóide
 Vasopressina
 Prolactina
INTRODUÇÃO

Início da respiração ao nascimento:
 Compressões sobre a caixa torácica no canal de parto
 Remoção de líquido de dentro do pulmão
 Padrão respiratório contínuo:
- Ar mais frio
- Diferença de Pressão intrauterina e Pressão atmosférica
- ↓PaO2 e ↑ PaCO2
-Acidificação do pH
 Prematuros
- Controle da respiração
-Caixa torácica muito complacente
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
DEFINIÇÃO
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

Taquipnéia e/ou dispnéia iniciada logo após o
nascimento
Bebê a termo ou pré termo, submetidos a cesárea
Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido
pulmonar
Recuperação completa dentro de 3 dias
ETIOPATOGENIA

Reabsorção do líquido pulmonar:
 Eliminação
através das VAS durante a passagem no
canal de parto
 Secagem completa:6h do pós parto

Fatores de risco:
 Cesárea
eletiva sem trabalho de parto
 Asfixia perinatal
 Diabetes e asma maternos
 Policitemia
EVOLUÇÃO CLÍNICA


Primeiras horas de vida: taquipnéia (60-100 irpm),
raramente, gemência e retração
Melhora em 12 - 24h com FiO2<40%
RADIOGRAFIA

Hipotransparência pulmonar

Trama vascular proeminente

Cissuras espessadas

Hiperaeração

Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural
RADIOGRAFIA
TRATAMENTO



Suporte
Oferta de O2(FiO2<40%) por cateter
nasal/HOOD/CPAP nasal
FR:60 irpm
Dieta por SOG
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL
DEFINIÇÃO


Aspiração de líquido amniótico (LA) meconial
durante trabalho de parto difícil e prolongado
Grupos de risco
 Pós
termo
 Asfíxicos
 Crescimento intrauterino restrito
 Pélvicos
 Macrossômicos
FISIOPATOLOGIA
Sofrimento fetal
agudo e crônico
Obstrução de
pequenas VA
Aprisionamento
de ar
↓Fluxo
sanguíneo
placentário
Pneumonite
química
Atelectasia
+Shunt
intrapulmonar
Hipóxia
Liberação
de mecônio
↑peristaltismo
intestinal
Relaxamento
esfincteriano
QUADRO CLÍNICO






RN pós maturo, com impregnação meconial, pele
seca, enrugada e sem vérnix
Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras
horas de vida
Leve:FiO2<40% por <48h
Moderado: FiO2>40% por >48h
Grave:VM ou Hipertensão arterial pulmonar
Complicações:
 Pneumotórax/Pneumomediastino
 Hipertensão
arterial pulmonar
RADOGRAFIA

Infiltrado grosseiro e difuso

Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação

Atenção para as complicações: pneumotórax,
enfisema intersticial
RADIOGRAFIA
DIAGNÓSTICO



Relato de LA meconial
Presença de mecônio aspirado da traquéia em RN
deprimido
Insuficiência respiratória precoce
TRATAMENTO

Manutenção temperatura, glicemia e calcemia

Oxigenação(PaO2:60-90mmHg)


Assistência respiratória: HOOD (FiO2 até 80%) -
VM
Antibiótico: de acôrdo com critérios clínicos e
laboratoriais. Não deve constituir rotina!
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
DEFINIÇÃO



Causada pela deficiência de surfactante pulmonar
no RN prematuro
60-80%:RN<28semanas
Fatores de risco:
 Prematuridade
 Asfixia
perinatal
 Mãe diabética
 Hemorragia materna
 Parto cesáreo
FISIOPATOLOGIA



20 -24 sem: Pneumócito I
Pneumócito II
25-30 sem: Detecção do surfactante
33 sem: estabilidade alveolar
Principal função do surfactante :↓ tensão superficial
Evita colabamento do alvéolos final da expiração


Cortisol
Fibroblastos
FFP Pneumócito II
↑Surfactante
FISIOPATOLOGIA
Deficiência
do
surfactante
Vasoconstrição AP
e hipoperfusão
pulmonar
Lesão do epitélio
alveolar
↑Tensão
superficial
Atelectasia
progressiva
Acidose
mista
Hipóxia +
hipercapnia
Edema
intersticial
Depósito de
fibrina no
alvéolo
↓Complacência
pulmonar
Alteração
da relação
V/Q
Membrana
hialina
QUADRO CLÍNICO
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


Taquipneia/dispnéia
Esforço respiratório moderado a grave
Retração subcostal, batimento de asa de nariz,
palidez cutânea e gemência
Evolução progressiva com piora nas primeiras 24h
Persistência do quadro por 3 dias
RADIOGRAFIA




Hipotransparência homogênea
Padrão retículo granular(“vidro moído”):
microatelectasias + edema intersticial
Broncograma aéreo (lobo superior)
RX inicial normal. Evolução para padrão típico em
6-12h
RADIOGRAFIA
TRATAMENTO



Controle da temperatura, suporte hemodinâmico e oferta
calórica
Oxigenoterapia: PaO2: 50-70 mmHg/Sat de O2:9095%
Surfactante
 Iniciar
nas primeiras 2h de vida
PROFILAXIA

Prevenir o parto prematuro

Corticóide 48h antes do parto
 Betametasona
12mg IM a cada 12h
 Gestação: 24-34 sem
PNEUMONIA NEONATAL
DEFINIÇÃO

Precoce:iniciada até 48h de vida
 Adquiridas
antes do nascimento:CMV, toxoplasmose,
rubéola,sífilis
 Adquiridas durante o nascimento:estreptococo beta
hemolítico grupo B, E.coli e L.monocytogenes

Tardia: após 48h de vida
 Flora
hospitalar
 Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase
negativos e fungos
FATORES DE RISCO

Corioamnionite clínica
 Mãe:
Tax>37ºC, FC>100bpm, Leucometria>20.000
 FC fetal>160bpm




Rotura de membranas>18h
ITU não tratada nos últimos 15 dias antes do parto
Colonização materna pelo estreptococo beta
hemolítico do grupo B
Mãe<20 anos
FISIOPATOLOGIA

Estreptococo beta hemolítico do grupo B
 Coloniza:
trato urogenital, gastrointestinal e vias
respiratórias altas
 Bacteriúria assintomática, ITU, corioamnionite,
endometrite e bacteremia

Fatores de risco para sepse neonatal precoce:
 Febre
materna intraparto
 Rotura prolongada de membranas 24 horas)
 ≤34 sem
DIAGNÓSTICO

RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2 ou mais
dos seguintes critérios:
 Fatores de risco para sepse neonatal
 Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar, letargia, hipotonia,
distensão abdominal
 Alterações radiológicas persistentes>48h
 Triagem laboratorial alterada
-Leucograma anormal,, plaquetas<150.000. PCR positivo
 Radiografia de tórax: não permite diferenciar da doença da
membrana hialina (DMH). Suspeita de pneumonia quando: DMH que
não responde ao surfactante e que necessita de drogas vasoativas
TRATAMENTO

Terapêutica empírica
 Ampicilina
200mg/kg/dia:S. agalactiae // L.
monocytogenes
 Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo entérico

Pneumonia neonatal tardia: de acordo com a flora
bacteriana predominante.
 Oxacilina
+ Amicacina
PROFILAXIA


Cultura para triagem para o Estreptococo beta hemolítico
do grupo B (GBS) : todas mulheres grávidas a partir de
35-37 sem
Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto:
 Cultura
de rastreio positiva
 Bacteriúria por GBS durante a gravidez
 História de uma criança anterior com doença invasiva por GBS
 Mulheres sem cultura + que entram em TPP(<37sem), ruptura
prolongada de membranas(>18h) ou febre intraparto(>38ºC)
INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER
ETIOLOGIA

Estafilococos coagulase negativos*

Bacilos gram negativos

Fungos: Candida sp.
QUADRO CLÍNICO

Infecção de sítio de saída do cateter
 Inflamação
localizada: eritema, hipertermia, dor e
secreção purulenta

Infecção sistêmica
 Febre,
calafrio, instabilidade hemodinâmica
DIAGNÓSTICO

Considerar infecção relacionada ao CVC:
 Crescimento
do mesmo agente na cultura de sangue
periférico e do cateter
 Hemocultura de sangue do cateter positiva 2h antes da
hemocultura colhida do sangue periférico

Cultura de ponta de cateter positiva:
 Crescimento
≥ 15UFC
MANEJO
TRATAMENTO
PREVENÇÃO






Usar técnica asséptica
Higienizar as mãos antes de manipular
Fazer antissepsia da pele (clorexidina alcoólica
0,5%)
Usar curativo estéril para cobrir local de inserção
Trocar curativo se úmido, solto ou sujo
Remover o cateter assim que não for mais
necessário
OBRIGADA!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
Consultem os capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido,ESCS,
Brasília,3ª Edição, 2013,
Editado por
Paulo R. Margotto
Surfactante pulmonar exógeno
Autor(es): Paulo R. Margotto
Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais,
cateterismo venoso central percutâneo e vias de administração de
medicamentos
Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Carla
Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade,
Vicência Soares de Almeida
Infecções bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta
David Rocha