Diagnóstico e conduta nas
principais urgências clínicas
Vandack Nobre
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina
Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG
Parada cardio-respiratória
Tipos de parada cardíaca
Fibrilação
ventricular
Assistolia
Taquicardia
ventricular
Se suspeita de
lesão cervical
Compressão
torácica
ACLS
Ritmo cardíaco
FV / TV
Assistolia ou AESP
1 choque (360J)
Fazer 5 ciclos de RCP
Drogas:
- Adrenalina: 1 mg, IV, 3-5 min)
- Atropina: 1 mg, IV, 3-5 min (3 x)
5 ciclos RCP
Checar ritmo
5 ciclos RCP
Choque (360 J)
Drogas:
Epinefrina: 1 mg IV 3-5 min
5 ciclos RCP
Checar ritmo
Checar ritmo
Assistolia
Atividade elétrica?
Pulso?
Choque (360 J)
Manobras de RCP + Drogas:
• Amiodarona: 300 mg IV  150 mg IV (bolus)
• Lidocaína: 1-1,5 mg/Kg  0,5 mg/Kg (3 mg/Kg)
• Magnésio: 1-3 g IV (Torsades de pointes)
Hipovolemia
Hipoterrmia
Hipoxemia
Hipo/hipercalemia
Trauma
Toxinas
Tamponamento
Pneumotórax
TEP
SCA
Acidose metabólica
Crise hipertensiva
Crise hipertensiva
Conceito
•
Elevação da PA
RÁPIDA
INTENSA
SINTOMÁTICA
deve ser diferenciada da “pseudo-crise
hipertensiva”
•
CLASSIFICAÇÃO
Os níveis pressóricos não diferenciam os
dois tipos
URGÊNCIA
- não há lesão de órgãos-alvo corrente
- não há risco de vida iminente
- redução da PA pode ser em HORAS
- pode se transformar numa emerg.
EMERGÊNCIA
- há lesão de órgãos-alvo ocorrendo
- há risco de vida iminente
- redução da PA deve ser em MINUTOS
1- História clínica
2- Sintomas
–
–
–
–
–
–
–
–
tonteiras
cefaléia
distúrbios visuais
náuseas e vômitos
dor torácica
ansiedade ou outro desconforto
poliúria
dispnéia
Princípios gerais
do tratamento
– Reduzir a PA por etapas
• 20%- 25% primeira hora / PAD 100-110 mmHg
– Maior parcimônia na redução da PA
• Idosos, pacientes com HAS crônica e/ou com
vasculopatias (cérebro-vascular)
– Maior rigor na redução da PA
• Casos agudos, IVE, congestão pulmonar, dissecção
aguda de aorta e isquemia miocárdica, gestantes
Tratamento
Drogas de uso oral ou sub-lingual (URGÊNCIA)
1. Captopril
– 6,25-25 mg (repetir com 20-30 minutos)
200 mg/dia
– Contra-indicada na estenose renal bilateral ou em rim único, tb na
gestação
– Evitar se o paciente tiver IRA em progressão ou hiperpotassemia
2. Clonidina
– 0,1 mg/h até o máximo de 0,6 mg; Dose máxima diária: 2 mg
– Causa sedação
3. Propranolol
4. Nifedipina
EVITAR!
Complicações agudas no
diabetes mellitus
Espectro das complicações
agudas do diabetes mellitus
Cetoacidose
(CAD)
Paciente jovens
Diabete tipo I
Magros
Quadro agudo
Forma mista
(CAD + CHNC)
Coma hiperosmolar não
cetótico
(CHNC)
Pacientes idosos, dependentes
Diabete tipo II
Obesos
Quadro progressivo
Estimativa de déficits
ao repor, acrescentar a necessidade basal
Sinais e sintomas
poliúria
perda de peso (CHNC)
dor abdominal
coma
hálito cetônico
hipovolemia
sinais focais
Febre (mesmo baixa)
polidipsia
náuseas e vômitos
torpor
hiperpnéia (Kussmaul)
desidratação
alteração sensório
convulsões
hipotermia
Critérios diagnósticos na
cetoacidose diabética
Critérios diagnósticos no
coma hiperosmolar
CHNC
Glicemia (mg/dl)
> 600
pH (mEq/l)
> 7,3
Bicarbonato (mEq/l)
> 18
Cetonas
Osmolalidade
(mOsm/Kg)
Sensório
negativas ou traços
> 320
estupor/coma
Avaliação laboratorial
Glicemia
Gasometria venosa
Cetonas
Hemograma
Ions
Função renal
Urina
Radiografias
ECG
Culturas
-HCG
Tratamento
?
Reposição de K+
Reposição de HCO3
- Indicações
pH inicial < 7,0
pH < 7,1 após 3 h de tratamento adequado
Insuficiência respiratória (fadiga muscular)
Precauções
Insuficiência circulatória
(choque)
Sinais clínicos do choque
1- Clínica
sinais de hipoperfusão de extremidades
taquipnéia
taquicardia e hipotensão
alteração do estado mental
redução do débito urinário
Tratamento
• Identificação precoce
• Tratamento precoce
Tratamento geral
• Classificar o choque
• Monitorizar o paciente
• Oxigênio suplementar / ventilação mec.
• Diurese (sonda vesical de demora)
0,5 ml/Kg/hora
1. Choque hipovolêmico
(2 acessos periféricos calibrosos - #16)
1-2 litros livre de Ringer Lactato ou SF0,9% (>20 ml/kg)
avaliar resposta inicial
Obs: 3 ml de cristalóide para cada ml de sangue perdido (3 para 1)
Hemotransfusão no choque hemorrágico
• Hipotensão persistente após 2-3 L
cristalóide (50 ml/Kg)
• Perda sanguínea volumosa é óbvia
2. Choque cardiogênico
3. Choque obstrutivo
1- Tamponamento cardíaco
2- Pneumotórax hipertensivo
3- TEP maciço
Estreptoquinase – 1.500.000 U em 2 h
4. Choque anafilático
• Retirar estímulo
• Volume, oxigênio
• Adrenalina IM (0,5 mg, 5-10min),
EV (2-10 μg/min)
• Corticóides (dexametasona 20 mg)
• Bloqueadores H1 e H2
• Broncodilatadores
• TOT, TQT de urgência
5. Choque séptico
(6 primeiras horas)
1. Medir o lactate se disponível
2. Hemoculturas antes dos antibióticos
3. Primeira dose de ATB em 3h (idealmente 1h)
RESSUSCITAÇÃO INICIAL (6h)
Crise asmática
Alto risco
• 3 ou + visitas ao PA ou 2 ou mais hospitalizações em 12 m
• uso freqüente de corticosteróide sistêmico
• crise grave prévia, necessitando intubação
• uso de 2 ou + tubos de broncodilatador/mês
• problemas psicossociais (ex.: depressão)
• co-morbidades – doença cardiovascular ou psiquiátrica
• asma lábil, marcadas variações de função pulmonar
(> 30% do PFE ou do VEF1 previstos)
• má percepção do grau de obstrução
Muito grave
Avaliar gravidade
β-2 agonista 20/20 min 3 doses
Oxigênio
Acesso venoso se grave
CTI
Encaminhar
Avaliar resposta
Boa
PFE > 70%
Alta
Manter β-2
Prednisona
Parcial
PFE 50%-70%
Manter no PA
β-2 30-60 min
Ipratrópio
Prednisona
Ausente
PFE 35%-50%
Manter no PA
β-2 20-30 min
Ipratrópio
Corticóide IV
Aminofilina??
Piora
FE < 35%
Síndrome coronariana
aguda
•
Síndrome com elevação de ST
IAM
•
Síndrome sem elevação de ST
IAM sem supradesnivelamento de ST
Angina instável
 Condição cardiovascular não-coronariana
 Condição não-cardiovascular
Avaliação inicial (10 minutos)
• História clínica sumária
• ECG de 12 derivações
• RX de tórax (< 30 min)
Síndrome coronariana sem
supradesnivelamento de ST
Síndrome coronariana com
supradesnivelamento de ST
Fisiológico
Patológico
• Monitorização eletrocardiográfica
• Acesso venoso
• Exames de laboratório
–
–
Enzimas cardíacas
Ions, hemograma
Conduta
Condução inicial / pacientes sob
avaliação:
•
•
•
•
•
M
O
N
A
C
Analgésico (Morfina - 2 a 4mg)
Oxigênio por CN
Nitroglicerina SL
Aspirina (160 a 325 mg, VO)
Clopidogrel (4 comp 75 mg se IAM supra ST)
Outros medicamentos
• Heparina sódica IV (~1000 uI/hora) ou
enoxparina SC (1mg/Kg/BID)
• Propranolol: 20 mg VO 8/8h
• Captopril: 12,5-25 mg VO 8/8h
Trombolítico
Clínica compatível com IAM associada a:
• ECG com supradesnivelamento ST > 1 mm em 2
derivações contínuas
• Bloqueio de ramo esquerdo « novo » no ECG
• Estreptoquinase: 1,5 milhão U + 100 ml SF0,9%
1h
Fórmulas úteis