Retinopatia da Prematuridade
Atualização
Lílian Nicácio R3 UTIP
Ana Márcia Brostel R3 UTIN
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
Brasília, 14 de outubro de 2011
www.paulomargotto.com.br
Retinopatia da prematuridade
• A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença
vasoproliferativa da retina, de etiologia multifatorial,
relacionada principalmente à prematuridade,
oxigenioterapia prolongada e ao baixo peso ao nascer.
Epidemiologia
• Segundo a OMS, causas de cegueira no Brasil:
1. Catarata- 40%
2. Glaucoma – 15%
3. Retinopatia diabética – 7%
4. Cegueira na infância – 6,4%
1.
2.
3.
4.
Toxoplasmose ocular –21 a 40%
Glaucoma congenito – 11 a 18%
Catarata congênita – 7 a 19%
Retinopatia da prematuridade - 3ª 21%
• Os dados disponíveis sugerem
que a cegueira devido a ROP
varia muito entre os países
• Mais de 50 mil crianças são
cegas pela ROP em todo o
mundo
• O desenvolvimento
socioeconômico é um
poderoso determinante da
prevalência e causas da
cegueira nas crianças.
Retinopatia da prematuridade como causa de cegueira (%) pelo
World Bank region, usando dados de mais de 15 mil crianças
cegas examinadas em 43 países
• Nos países onde a mortalidade dos prematuros é elevada, a
cegueira por ROP é baixa.
• Quando os cuidados neonatais melhoram, mais prematuros passam
a sobreviver e o risco tornar-se-á maior de cegueira por ROP, a não
ser que tomem cuidados específicos para este problema.
• Nos países industrializados, cerca de 10% das crianças cegas –ROP
• Rússia e Polônia, mais da metade das crianças cegas é devido a ROP.
• Na América Latina e Caribe, mais de ¼ das causas de cegueira é
devida a ROP.
– Aplicando isto a 4 milhões de crianças cegas no mundo, a América
Latina e o Caribe correspondem as regiões com o maior número de
crianças cegas devido a ROP (24 mil crianças).
• Nos países com altas taxas de
mortalidade infantil (acima de
60 por mil), a ROP não é um
problema, como nos países
africanos, onde os prematuros
não sobrevivem.
• Nos países europeus onde a
mortalidade é baixa, o
percentual de cegueira por
ROP é baixo devido a
excelentes cuidados neonatais.
A maioria dos centros tem
programas de triagem
(Eye 2007;21:1338-43)
• Os RN que desenvolvem ROP em diferentes
países industrializados, como no Canadá,
Reino Unido, EUA, a idade gestacional e peso
ao nascer são muito baixos.
• Já nos países de renda média e baixa, os RN
com RP apresentam idades gestacionais e
pesos maiores.
Epidemia de ROP
• A primeira epidemia:
– anos 40-50
– uso descontrolado de oxigênio.
– Houve necessidade de 10 anos para se fazer a ligação da ROP e o uso
descontrolado de oxigênio. Depois, o oxigênio foi mais restrito e
muitos RN morriam até por excesso de diminuição de oxigênio
• A segunda epidemia:
– anos 70-80
– mais RN pequenos sobrevivendo nos países desenvolvidos, com a
melhora dos cuidados intensivos.
• A terceira epidemia:
– é uma mistura das duas acima
Fisiopatologia
• O desenvolvimento dos vasos
sanguíneos retinianos inicia no
quarto mês de gestação.
• Os vasos crescem a partir do
nervo óptico e alcançam a
periferia da retina nasal no 8º
mês de gestação e temporal
no final de gestação.
– Prematuro a vascularização é
interrompida
– Com o crescimento do RN a
demanda metabólica da retina
aumenta, como não está
vascularizada fica hipóxica.
Fisiopatologia
• hipoxia
estimula fator de crescimento
endotelial (VEGF) que é angiogênico e provoca
neovascularização.
• VEGF é um dos fatores importantes para a
formação da vascularização normal da retina e
quando o bebê nasce ocorre um down
regulation deste fator cessando a formação de
novos vasos.
• Oxigênio suplementar:
Atuando sobre a retina imatura
produz vasoconstrição que
pode produzir áreas sem
vascularização.
• Redução do calibre vascular:
– Poucos minutos: 50%
– 4 a 6 horas: 80%
– 15 horas: ocluídos
• Cessada hiperoxia: acentuada
proliferação endotelial e
produção de neovasos. Não
suficiente para produção de
neovascularização.
Fatores de risco
•
•
•
•
•
•
Síndrome do desconforto respiratório;
Sepse;
Transfusões sangüíneas;
Gestação múltipla;
Hemorragia intraventricular.
Hiperglicemia
Classificação
• A Classificação Internacional da ROP:
• localização ântero-posterior da retina
– zonas I, II e III
• extensão circunferencial da doença
– em horas do relógio
• severidade das alterações retinianas
• estágios 1 a 5.
• A dilatação das veias e tortuosidade das arteríolas no pólo
posterior indica doença mais agressiva.
Localização antero-posterior
• Zona I: Corresponde ao pólo
posterior que abrange a
área da papila e 30° ao seu
redor
• Zona II: limites da zona I até
a “ora serrata” nasal e
equador temporal
• Zona III: limites da zona II
até a “ora serrata” da retina
temporal.
Estadiamento
• Estágio 1:
– presença de uma linha de
demarcação fina, brancoacinzentada, que separa a
retina posterior vascularizada
da retina periférica avascular,
contida essencialmente no
plano da retina
• Estágio 2:
– a linha de demarcação
observada
anteriormente
cresce em extensão e volume,
torna-se rosada e surgem
pequenos vasos no plano da
retina, posteriormente à
linha.
• Estádio 3:
• representado por proliferação
fibrovascular extra-retiniana. O
tecido proliferativo localiza-se
continuamente à linha de
demarcação espessada,
causando uma aparência de
‘’ponte’’ crescendo para o
espaço vítreo. Esta
proliferação fibrovascular
pode ser focal ou difusa na
transição entre a retina
vascularizada e a avascular.
•
Estádio 4:
•
caracterizado pela presença de
descolamento de retina, causado por
efusão exsudativa, tração ou ambos. É
dividido em estágio 4a, quando o
descolamento de retina não acomete a
área macular. Geralmente estes
descolamentos se localizam na zona II
ou III. Podem ser circunferenciais,
quando se estendem em 360 graus, ou
segmentares, ocupando somente a
porção periférica da retina.
•
O estágio 4b caracteriza-se pelo
descolamento de retina acometendo a
área foveal, geralmente ocupando as
zonas I, II e III.
• Estádio 5: é representado pelo
descolamento de retina total,
sempre em forma de funil,
sendo subdividido em funil
aberto anterior e
posteriormente, fechado
anterior e posteriormente ou
menos freqüente, aberto
anterior, mas fechado
posteriormente ou fechado
anterior e aberto
posteriormente.
• O ICROP definiu a doença
limiar pela presença de ROP
estágio 3, localizado nas
zonas I ou II com extensão
de pelo menos 5 horas
contínuas ou 8 horas
intercaladas e com
identificação da dilatação
arteriolar e venosa
conhecida como doença
“plus”.
Exame oftalmológico
PN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas
Considerar o exame em RN com presença de fatores de risco:
•
•
•
•
•
Síndrome do desconforto respiratório;
Sepse;
Transfusões sangüíneas;
Gestação múltipla;
Hemorragia intraventricular
Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;
Preparo : Midríase: 1 gota de fenilefrina 2,5% e 1 gota de tropicamida 1% com intervalo de 5 minutos entre
cada gota e feito 40 minutos antes do exame.
Grupo ROP-Brasil
Unidade de Neonatologia do HRAS
Tratamento
• Procedimentos utilizado: fotocoagulação a
laser.
• Feita em centro cirúrgico sob anestesia geral
Referências:
Retinopatia da Prematuridade
Autor(es): Gilbert Clare(Inglaterra), Brian Darlow (Nova Zelândia),
Andréa de Araújo Zin (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto
Retinopatia da prematuridade
Autor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza, Nilcéia Peclat Lessa/ Rosângela
Cândido Marinho, Paulo R. Margotto