Bárbara Amorim
Residente de Pediatria
UTI NEONATAL HMIB
Coordenação: Marília Aires
www.paulomargotto.om.br
Brasília, 29 de outubro de 2013
INTRODUÇÃO
 A retinopatia da prematuridade (ROP):
 Doença vasoproliferativa da retina
 Etiologia multifatorial
 Relacionada principalmente à prematuridade,
oxigenioterapia prolongada e baixo peso ao nascer.
INTRODUÇÃO
 Desenvolvimento de equipamentos modernos em UTI
 aumento da sobrevida de RN com idades
gestacionais cada vez menores e pesos de nascimento
cada vez mais baixos.
 Fatores responsáveis:
 Falha no encaminhamento precoce
 Falta de preparo de oftalmologistas para fazer o
diagnóstico e indicar o tratamento apropriado
 Incidência de ROP no HRAS: 32%.
Epidemiologia
• Causas de cegueira no Brasil (OMS):
• Catarata- 40%
• Glaucoma – 15%
• Retinopatia diabética – 7%
• Cegueira na infância – 6,4%




Toxoplasmose ocular –21 a 40%
Glaucoma congênito – 11 a 18%
Catarata congênita – 7 a 19%
Retinopatia da prematuridade - 3 a 21%
Epidemiologia
 A OMS estima que existam mais de 50.000 crianças
cegas por retinopatia da prematuridade no mundo.
 Dessas 50.000 crianças, cerca de 48% (24.000) estão na
América Latina.
Patogênese
 O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos inicia-se no
quarto mês de gestação.
 Os vasos crescem a partir do nervo óptico e alcançam a periferia
da retina nasal no 8º mês de gestação e temporal no final da
gestação.
 Prematuro a vascularização é interrompida + obliteração de alguns
vasos
 Com o crescimento do RN, aumenta a demanda metabólica da retina,
como não está vascularizada fica hipóxica.
Patogênese
 Hipóxia: estimula fator de crescimento endotelial
(VEGF) que é angiogênico  neovascularização.
 VEGF é importante para o desenvolvimento normal da
vasculatura retiniana.
 Quando o bebê nasce ocorre um down regulation deste
fator cessando a formação de novos vasos.
Patogênese
 Logo após o nascimento prematuro, as fontes de IGF-1
(fator de crescimento insulino-símile), a placenta e o
líquido aminiótico, são perdidas.
 Na ausência do IGF-1, o crescimento vascular cessa.
 Demanda metabólica do olho em crescente
desenvolvimento  hipóxia  estimula a produção de
VEGF  neovascularização.
Patogênese
 O efeito do oxigênio sobre esta retina imatura induz à
vasoconstricção que, se mantida, produz áreas de
oclusões vasculares.
 O calibre vascular é reduzido em 50% após poucos
minutos de exposição ao O2, 80% após 4-6 horas
(ainda reversível).
Após 15 horas, alguns vasos periféricos se manterão
ocluídos definitivamente.
Fatores de risco
RN de Risco
 < 1500 g
 < 32 semanas
(
Fonte: Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity
Cooperative Group (CRYOROP)
Fatores de risco
 Síndrome do desconforto respiratório;
 Sepse;
 Transfusões sangüíneas;
 Gestação múltipla;
 Hemorragia intraventricular.
 Hiperglicemia
Classificação internacional
 Leva em consideração:
 A localização ântero-posterior da retina (zonas I, II e III)
 Extensão circunferencial da doença (em horas do
relógio)
 Severidade das alterações retinianas (estágios 1 a 5).
 A dilatação das veias e tortuosidade das arteríolas no
pólo posterior indica doença mais agressiva “plus”.
Classificação internacional
 A localização é feita dividindo-se a retina em três
zonas:
 Zona I: Corresponde ao pólo posterior que abrange a
área da papila e 30° ao seu redor;
 Zona II: limites da zona I até a “ora serrata” nasal e
equador temporal;
 Zona III: limites da zona II até a “ora serrata” da retina
temporal.
Retinografia e representação esquemática do fundo do olho normal
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Representação esquemática do fundo do olho – Horas de relógio
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Estadiamento
 Estágio 1:
Presença de uma linha de
demarcação fina, brancoacinzentada, que separa a
retina posterior vascularizada
da retina periférica avascular,
contida essencialmente no
plano da retina
 Estágio 2:
A linha de demarcação
observada anteriormente
cresce em extensão e volume,
torna-se rosada e surgem
pequenos vasos no plano da
retina, posteriormente à
linha.
• Estádio 3:
Ocorre proliferação fibrovascular
extra-retiniana.
O tecido proliferativo localiza-se
continuamente à linha de
demarcação espessada,
causando uma aparência de
‘’ponte’’ crescendo para o espaço
vítreo.
Proliferação pode ser focal ou
difusa na transição entre a retina
vascularizada e a avascular.
• Estádio 4:
Caracterizado pela presença de
descolamento de retina, causado por
efusão exsudativa, tração ou ambos.
É dividido em estágio 4a, quando o
descolamento de retina não acomete
a área macular. Geralmente estes
descolamentos se localizam na zona
II ou III. Podem ser circunferenciais,
quando se estendem em 360 graus,
ou segmentares, ocupando somente
a porção periférica da retina.
• O estágio 4b caracteriza-se pelo
descolamento de retina acometendo
a área foveal, geralmente ocupando
as zonas I, II e III.
• Estádio 5:
É representado pelo
descolamento de retina total,
sempre em forma de funil,
sendo subdividido em:
 funil aberto anterior e
posteriormente
 fechado anterior e
posteriormente
 aberto anterior, mas fechado
posteriormente
 fechado anterior e aberto
posteriormente
 Doença limiar:
Presença do estágio 3,
localizado nas zonas I ou II
com extensão de pelo menos
5 horas contínuas ou 8 horas
intercaladas e com
identificação da dilatação
arteriolar e venosa conhecida
como doença “plus”.
Doença Plus
PLUS 1: dilatação venosa
PLUS 2: dilatação venosa e tortuosidade venosa e arterial
PLUS 3: marcada dilatação e tortuosidade venosa e
arterial com rigidez pupilar
Fonte: The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited (ICROP-revisited) International Committee for the
Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 2005;123(7):991-9.
Complicações
 Perda Visual ( Cegueira)
 Miopia
 Ambliopia
 Estrabismo
 Glaucoma
 Descolamento de Retina
Proposta de diretrizes brasileiras do exame e
tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP)
– 2007
• Critérios de exame
PN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas
Considerar o exame em RNs com presença de fatores
de risco:
Síndrome
do desconforto respiratório;
Sepse;
Transfusões
sangüíneas;
Gemelaridade;
Hemorragia intraventricular;
Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;
Exame
Prevenção
 Chow et al: adotou um protocolo mais restrito de saturação
de oxigênio nos RN entre 500 e 1500g
 85-95% para RN>=32 semanas
 85-92% para RN<32 semanas
 Desmame do O2 quando a Sat de O2 estava entre 93-95%
 Diminuiu a incidência de retinopatia da prematuridade de
4,5% para 1,5% em 1 ano.
 Sala de Parto e no transporte: utilizados blenders e
oxímetros de pulsos.
 A meta de saturação de O2 na UTI Neonatal passou a ser
85-93%.
 Estudos mais recentes tem proposto um alvo de Saturação
de O2 entre 90-95%
Protocolo de Seguimento
 O agendamento dos exames subseqüentes deverá ser determinado pelos
achados do primeiro exame:
 Retina madura (vascularização completa): seguimento com 6 meses (avaliação
do desenvolvimento visual funcional, estrabismo, ametropias).
 Retina imatura (vascularização não completa) ou presença de ROP < pré-limiar:
avaliação de 2/2 semanas;
 Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 semanas;
 Retina imatura, zona I: exames semanais;
 ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias;
 Tratamento em até 72 horas;

ROP pré-limiar tipo 1





zona 1, qualquer estágio com “plus”;
zona I, estágio 3;
zona II, estágio 2 ou 3 “plus”
Limiar
Os exames podem ser suspensos quando a vascularização da retina estiver
completa, idade gestacional corrigida de 45 semanas e ausência de ROP prélimiar, ROP completamente regredida.
Tratamento
 Fotocoagulação a laser (ablação) da retina periférica
avascular 360º, anterior a qualquer ROP, utilizando-se
laser de diodo indireto.
 Realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral e
sendo monitorizado por um anestesista.
 Recuperação pós-tratamento em UTI neonatal
 Realizar exames semanais subseqüentes, retornando à
sequencia de avaliação para os estágios da doença.
Tratamento
 Com indicação de tratamento:
Iniciar em até 72 horas
Diretrizes de Tratamento
Pré-limiar tipo 1:
Zona 1: qualquer estágio com “plus”
Zona 1: estágio 3
Zona 2: ROP 2 ou 3 com “plus”
Doença limiar:
Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com
pelo menos 5 horas de extensão contínuas
ou 8 horas intercaladas, na presença de
doença plus
Fonte: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity.
Arch Ophthalmol. 2003;121:1684-1696.
Tratamento de RN prematuro no CC (HRAS)
Prognóstico
 Regressão espontânea ocorre em 85% dos casos
 5% progridem para formação de neovasos
Referência Bibliográfica
 Retinopatia da prematuridade
Autor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza,
Nilcéia Peclat Lessa/ Rosângela Cândido
Marinho, Paulo R. Margotto
Retinopatia da prematuridade
Autor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza, Nilcéia Peclat Lessa/
Rosângela Cândido Marinho, Paulo R. Margotto
OBRIGADA!
Drs. Paulo R. Margotto, Fabiana Alcântara de Moraes
Altivo, Marta David Rocha de Moura e Bárbara
Amorim
Consultem também!
Dr. Paulo R. Margotto
Retinopatia da Prematuridade
Autor(es): Gilbert Clare(Inglaterra), Brian Darlow (Nova Zelândia),
Andréa de Araújo Zin (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto
 Quanto à patogênese: esta foi descrita por um grupo de Boston (Smith LE) e
outro da Suíça (Hellström A). De qualquer maneira, o crescimento dos vasos da
retina está sob controle de vários fatores como o hypoxia inducible factor (HIF)
e o vascular endothelial growth factor (VEGF), regulados pelo insulin-like
growth factor (IGF-1). O VEGF é induzido pela hipoxia e inibidos pela
hiperoxia. O IGF-1 atua como um fator de transcrição para o VEGF. Em
experiências animais vimos que estes fatores de crescimento agem como uma
ação permissiva e outro com sinalização do VEGF para o crescimento do
próprio vaso. De qualquer maneira, o crescimento do vaso intra-útero em
relação ao disco óptico pode ser controlado pelo IGF-1 produzido pela placenta
e com o VEGF também. Depois do nascimento, a placenta é removida e então,
há pouco VEGF nos níveis desejados. Existindo hiperoxia, você pode aumentar
a supressão do VEGF como todos sabemos e induz vasobliteração devido a
apoptose celular endotelial. À proporção que a retina neural continua a se
desenvolver, há uma demanda grande por oxigênio, havendo assim uma hipoxia
relativa, resultando num aumento do nível do VEGF que vai causar um excesso
de neovascularização. Se o IGF-1 for suficiente poderá haver um crescimento
normal do vaso. Se houver um excesso de VEGF, e inadequação do IGF-1,
resulta na retinopatia proliferativa. Os prematuros que desenvolvem RP tem
menores níveis de IGF-1 em relação aos controles. O IGF-1 é crítico para o
desenvolvimento da retina.
Clicar Aqui!
:: Propranolol oral para Retinopatia da
Prematuridade: Riscos, segurança e as
perspectivas
Autor(es): Fillippi et al. Apresentação: Pedro dos
Santos, Gabriele Pereira, Marcos Oliveira
Henrique Yuji, Paulo R. Margotto
Os dados sugerem que o tratamento com o propranolol é eficaz na
luta contra a progressão da ROP e acrescenta novas perspectivas
para o tratamento destas e outras retinopatias proliferativas;
No entanto, a elevada incidência de efeitos adversos em recémnascidos sugere que a sua administração sistêmica não é
suficientemente segura;
Um objetivo futuro será : explorar e desenvolver sistemas de
liberação tópica para garantir concentrações altas de propanolol na
retina e baixas na plasma;
Recentemente os autores descreveram como a aplicação tópica nos
olhos de ratos promove a recuperação da retinopatia induzida pelo
oxigênio, sugerindo que a aplicação tópica de propanolol poderia
representar uma rota alternativa à administração sistêmica8 (Dal
Monte M, Casini G, la Marca G, Isacchi B, Filippi L, Bagnoli P.
Eye drop propranolol administration promotes the recovery of
oxygen-induced retinopathy in mice. Exp Eye Res 2013;111C:2735).
ALVO DE SATUTAÇÃO DE O2
Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro?
(Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital
Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Existe um antes e um depois de 5 de maio de 2013!
MENSAGENS!
À luz das evidência (maio de 2013), enquanto
2014 não chega....
Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)
A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!
É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA
(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)
O problema continua nas nossas mãos!
90-95%
Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005