Fatores maternos e neonatais associados
com baixo ganho de peso precoce e
retinopatia tardia da prematuridade
Maternal and neonatal factors associated with poor early weight gain and
later retinopathy of prematurity
Margareta Hök Wikstrand, Anna-Lena Hard, Aimon Niklasson, Lois Smith, Chatarina
Löfqvist, Ann Hellström
Acta Pædiatrica, 2011 (publicação online)
Apresentação: Daniella Rodrigues Gonçalves, Mariana Campos Reis,
Tiago Freire de Paiva
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de setembro de 2011
21/09/2011
Introdução
• A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma
das principais causas de deficiência visual em
crianças.
• O pobre crescimento inicial dos vasos da
retina (fase 1) como resultado da hipóxia, é
seguido pela angiogênese patológica(fase 2),
que pode levar ao descolamento da retina e
cegueira.
Introdução
• 5 a 10% dos pacientes selecionados com base
na idade gestacional e no peso ao nascer em
exames oculares rotineiros, precisam de
tratamento da fase 2 de neovascularização da
ROP - estudo Etrop (1)
Introdução
• O tratamento disponível com laser ou
crioterapia é destrutivo e não consegue
interromper a progressão da retinopatia(ROP)
• A ROP é uma doença panretinal e o
tratamento não previne o
mau desenvolvimento da retina neural.
Introdução
• Abordagem ideal da ROP seria na fase 1 para
melhorar o crescimento dos vasos da retina
e da retina neural e, assim, impedir a ROP.
• Precisamos de uma compreensão mais
profunda para prevenção
dos vários fatores que contribuem para a
primeira fase do ROP, como a perda de vasos e
a inibição do crescimento vascular.
Introdução
• Baixo crescimento global nas primeiras
semanas de vida é fortemente associado à
ROP
• É importante examinar se os mesmos fatores
que contribuem para o crescimento global
contribuem para o crescimento vascular da
retina.
• Temos desenvolvido um algoritmo WINROP
(Peso, IGF-I, Neonatal, ROP) para prever a ROP
proliferativa.
Introdução
• Para encontrar possíveis alvos de intervenção,
realizou-se um estudo retrospectivo de bebês
prematuros extremos para identificar os
fatores associados ao baixo crescimento
durante as três primeiras semanas
de vida e mais tarde a ROP proliferativa em
uma população previamente selecionada para
ROP e avaliados com WINROP, usando apenas
o peso.
Introdução
• Os resultados deste estudo serão utilizados
como base para um estudo prospectivo maior
de fatores que afetam o crescimento no
período neonatal e desenvolvimento da ROP.
Objetivo
• Identificar fatores associados com baixo ganho de
peso refletidos em um sistema de alarme (WINROP)
e
risco
de
retinopatia
proliferativa
da
prematuridade(ROP) tardia em recém-nascidos com
idade gestacional abaixo de 28 semanas.
Metodologia
• Estudo retrospectivo, realizado no Hospital
Universitario Sahlgrenska, de Gotemburgo, na
Suécia, de 2004-2010, com 46 crianças nascidas com
IG <28 semanas, selecionados e/ou tratados por ROP
Metodologia
• Foram separadas crianças em dois grupos:
• “grupo alarme” – com sinais WINROP e ROP proliferativa,
n = 23, pareados em idade gestacional e gênero
• “grupo não-alarme”, sem retinopatia ou com retinopatia
leve, n = 23
• Foram comparadas variáveis ​retrospectivas maternos,
características do nascimento e fatores neonatais,
durante as primeiras três semanas pós-natal
Metodologia
• Triagem da WINROP:
• Foi usado o algoritmo de dados de recém-nascidos
prematuros sem ROP (estágio1) ou calculado o
desenvolvimento de peso esperado para cada
individuo em dois sistemas diferentes.
• A diferença entre o ganho de peso esperado e os
valores observados uma vez por semana até 36
semanas pós-menstrual em cada momento era
calculado e acumulado.
Metodologia
• Se a soma acumulada chegasse acima de um
limite de alarme, um alarme era selecionado.
Para cada criança, eram realizadas avaliações
semanais da WINROP, classificando-as em um
dos dois níveis:
(1) Sem alarme e (2) Alarme.
• No caso de um alarme, a idade pós-menstrual
era registrada.
• Nenhuma criança sem alarme desenvolveu
doença proliferativa.
Metodologia
• Os grupos foram pareados por IG e de gênero.
• ROP foram classificados de acordo com a
Classificação Internacional da Retinopatia da
Prematuridade (estágio 1-5), onde estágios 35 são proliferativa.
Metodologia
• A IG foi estimada por ultrassom na
16° semana de gestação.
• Medida do peso ao nascer entre as crianças
foi comparada pelo desvio padrão levando em
conta a IG e o gênero
• Tamanho para a idade gestacional, estatura, e
perímetro cefálico ao nascer foram também
analisados.
Metodologia
• Variáveis pré-natais:
– uso de esteróides pré-natal
– pré-eclâmpsia
– prematuro
– ruptura de membranas pré-termo <24 h antes do
parto (PPROM)
– corioamnionite por avaliação clínica e/ou de
análise patologica placentária
Metodologia
• Variáveis ​neonatais: analisados desde o
nascimento até o 21° dia pós-natal incluiu IG,
peso ao nascer, e desvio padrão do peso ao
nascer.
Metodologia
• Outras variáveis analisadas:
– Apgar em 1, 5 e 10 minuto
– Uso de surfactante
– Duração do uso de oxigênio acima de 40% no tratamento, ventilação
mecânica e/ou contínuo de pressão positiva das vias aéreas (CPAP)
– Diagnóstico clínico e/ou cultura comprovando sepse
– Pelo menos um episódio de Proteína C-reativa elevada (CRP)>20 mg/L)
– Baixa contagem de leucócitos (<6x109 / L), ou baixa contagem de
plaquetas (<70 · 109 / L)
– Número de transfusões de hemácias e plasma fresco congelado
– Dias de insuloterapia e corticoterapia
– Dias em dieta via oral em contraste com os dias com nutrição
parenteral total (NPT).
Metodologia
• A insulinoterapia foi por indicação do pediatra
- níveis de glicemia > 10 mmol / L ≥ 2 vezes
• Morbidades também foram analisadas e
relacionadas ao grau no “grupo alarme”:
– Displasia broncopulmonar
– Persistência do canal arterial
– Enterocolite necrosante
– Hemorragia intraventricular
Resultados
• Os resultados das diferenças entre as crianças
do grupo alarme e grupo não alarme em
relação aos fatores maternos, características ao
nascer, fatores neonatais, prematuridade
e morbidades são apresentados na Tabela 1.
Resultados
• Análise de regressão
O melhor modelo inclui peso nascimento,
tratamento com insulina, proteína C reativa,
contagem de leucócitos e rotura prematura de
membranas p < 0,000.
Discussão
• Fatores associados ao baixo ganho de
peso e ROP severa posterior:
baixo peso ao nascer
número de dias em ventilação mecânica
oxigênio em concentrações > 40%
insulina
corticosteróides
WBC baixos
Discussão
• Fatores maternos
 pré-eclâmpsia
 cesariana
Acreditam que baixo escore do desvio padrão
do peso ao nascer e nascer de mães com préeclâmpsia são fatores de risco para baixo
ganho
de
peso
e
ROP
ao invés de ser proteção pela rotura
prematura de membranas
Discussão
• Oxigenioterapia
 fator de risco mais conhecidos para ROP.
 tóxico para os vasos imaturos, sendo que a
vascularização
prejudicada
afeta
negativamente o crescimento.
• Alta qualidade oxímetros de pulso,
menores níveis de saturação e redução
de flutuações na saturação contribuem para
a diminuir a freqüência de ROP.
Discussão
• Metabolismo
Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos em relação à
quantidade de dias de nutrição parenteral
total como indicativo de deficiência
nutricional (p = 0,673)
Discussão
• Metabolismo
Insulinoterapia como fator de risco para ROP
- Em estudo recente, o fator de risco mais
expressivo para ROP foi o uso de insulina em
níveis altos de glicemia em baixa idade
gestacional, sexo masculino, crescimento fetal
restrito e baixo crescimento neonatal
Discussão
• Metabolismo
O uso de insulina como forte fator de risco
para ROP parecia estar relacionado com o fato
de ser também indicador de hiperglicemia
Insulinoterapia parece ter por si só efeitos
negativos não relacionados com o indicativo
de hiperglicemia
Discussão
• Metabolismo
Hiperglicemia e insulinoterapia regulam por
vias diferentes o fator de crescimento
vascular endotelial como fator de risco para
progressão de retinopatia iniciando a
cascata bioquímica para as mudanças
fisiológicas que levam ao dano
microvascular e disfunção retiniana
Discussão
• Metabolismo
Hiperglicemia já havia sido associada com o
desenvolvimento de ROP severa em prétermos extremos
ROP e retinopatia diabética parecem ter
características muito semelhantes
Discussão
• Metabolismo
No presente estudo, não foram
encontradas diferenças entre os grupos
“alarme” e “não-alarme” em relação a
sepse tendo a hiperglicemia como
indicativo
Discussão
• Metabolismo
Concordância com estudo recente mostrando que
infecção foi fator de risco menos proeminente
para ROP em neonatos <28sem comparados a 2829sem
Pré-termos extremos parecem ter mesmos riscos
de complicações em relação a cuidados intensivos
que outras faixas etárias, quanto a hiperglicemia e
risco de resposta patológica a infecções
Discussão
• Sistema Imune
Foram encontradas mais crianças com
contagem baixa de leucócitos no “grupo de
alarme”.
De nove, oito crianças eram PIG e nascidos de
mãe com pré-eclâmpsia.
 Defende que retardo no crescimento pré-natal é
um fator de risco independente para baixa
contagem de leucócitos em pré-termos extremos
sem sinais de infecção (Wirbelauer et al.)

Discussão
• Sistema imune
Este estudo sugere que fatores pré-natais
resultando em falha de crescimento intrauterino tem efeitos permanentes no
crescimento e metabolismo pós-natal
Oxigeno, insulino e corticoterapia são
associadas à ROP severa como indicativos de
distúrbios que demandam correção por
possíveis efeitos colaterais
Conclusão
• Não foi possível concluir nenhuma relação de
causa e efeito.
• Este é um estudo piloto que requer um estudo
prospectivo maior que esclarecerá fatores
clínicos de impacto no baixo ganho de peso
pós-natal e desenvolvimento de ROP severa
tardia para explorar possibilidades de
prevenção.
Conclusão
• Este pequeno estudo mostra que fatores prénatais que resultam em baixo peso ao nascer
tem efeitos permanentes sobre o crescimento,
metabolismo e resposta inflamatória pósnatais.
• Estudos prospectivos futuros focarão na
ligação entre esses fatores e o
desenvolvimento patológico da irrigação
retiniana no período pós-natal precoce para
encontrar estratégias preventivas possíveis.
Consultem também:
Retinopatia da Prematuridade
Autor(es): Gilbert Clare(Inglaterra), Brian Darlow (Nova
Zelândia), Andréa de Araújo Zin (RJ). Realizado por Paulo R.
Margotto
Influência da nutrição pós-natal precoce na retinopatia da
prematuridade dos recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): Porcelli PJ, Jr. Weaver R.G. Apresentação: Roberta Rasssi
Almeida, Joseleide Castro
Hiperglicemia, insulina e lenta velocidade de crescimento podem
aumentar o risco de retinopatia da prematuridade
Autor(es): JW Kaempf, AJ Kaempf, Y Wu, M Stawarz et al.
Apresentação. Marília Menezes, Otávia Araújo, Rafael Cavalcante, Paulo
R. Margotto