Esquizofrenia, Transtornos
Esquizotípicos e Delirantes
Nelson Goldenstein
Laboratório de Psicopatologia e
Subjetividade IPUB/UFRJ
Os transtornos
esquizofrênicos,
esquizotípicos, e delirantes são
categorias sem fronteiras
definidas.
São classificados como
transtornos de origem
desconhecida.
Alguns conceitos importantes
Confiabilidade
Sensibilidade
Validade
O uso de critérios diagnósticos
padronizados aumentou a
confiabilidade do diagnóstico
psiquiátrico.
Mas, questões relacionadas a sua
validade e sensibilidade ainda
permanecem abertas.
Como provar que um critério, ou
sistema diagnóstico é mais válido
que outro?
Como saber se um critério é mais,
ou menos sensível que outro?
A crítica de Rosenhan: Como ser
são em lugares insanos?
Estudo crítico sobre o valor do diagnóstico
psiquiátrico, da internação e dos recursos
assistenciais da época.
Publicado na revista Science, em 1971.
O 1º estudo de colaboração
internacional sobre a confiabilidade do
diagnóstico de esquizofrenia.
Realizado em 1972. EUA X Reino Unido.
– Nos hospitais de NY se fazia diagnostico
de esquizofrenia 9 vezes mais
frequentemente do que nos hospitais de
Londres.
– Para tratar um esquizofrênico americano
bastava enviá-lo para a Inglaterra?
Estudo Piloto Internacional sobre
Esquizofrenia (OMS, 1972).
Desenvolvimento de técnicas de pesquisa
de seguimento prospectivo (follow up) de
transtornos esquizofrênicos.
Reconhecimento de um grupo “nuclear” de
sintomas (categoria S/CATEGO) prevalente
em todas as partes do mundo.
Os estudos de seguimento realizados a partir
das pesquisas da OMS revelaram:
– Não é possível determinar o prognóstico
dos pacientes na ocasião do primeiro
surto, por mais grave que pareça ser.
– Há variações estatísticas no curso
evolutivo, com maiores índices de casos
com melhor prognóstico nos países em
desenvolvimento.
Esquizofrenia: um transtorno com
evolução única e pré determinada? Ou
evolução influenciada por fatores
ambientais naturais e/ou culturais?
Emil Kraepelin
Autor do termo “DEMENTIA
PRAECOX”
Baseado na descrição de
catatonia, de Kahlbaum (1874), e
na de hebefrenia de Hecker
(1871), aplicou o termo Dementia
praecox àquelas doenças que
aparentemente compartilhavam
o mesmo curso.
Doutrina dos estados finais, de
Kraepelin
– Início precoce em relação à idade.
– Similitude e especificidade dos
estados finais (demência).
Eugen Bleuler
“ a idéia de esquizofrenia vem de Kraepelin”
... ”todos os créditos em relação a
identificação e classificação se devem a ele”.
Eugen Bleuler
Em 1911, Bleuler sugeriu a mudança do
nome “Dementia praecox” pelo de
“esquizofrenias” (no plural).
Seu objetivo era esclarecer a dinâmica
psicológica da Dementia praecox,
aludindo às idéias de Freud.
Eugen Bleuler
Sintomas primários: manifestações
obrigatórias da doença.
“ A maioria dos sintomas da Dementia
praecox são manifestações secundárias, e
representam um esforço do paciente para
lidar com situações insuportáveis”.
Eugen Bleuler
"Postulamos a presença de um
processo que produz diretamente os
sintomas primários; os sintomas
secundários são em parte funções
psíquicas que operam em condições
alteradas, e em parte o resultado de
tentativas de adaptação, mais ou
menos exitosa, a perturbações
primárias”.
Alterações Básicas, ou
Fundamentais para o diagnóstico
Alts formais do pensamento
(Associação)*
Alterações do Afeto*
Ambivalência*
Autismo*
Alterações na experiência subjetiva do
Eu.
Alterações na vontade e comportamento.
* Os 4 As de Bleuler.
Kurt Schneider
Schneider construiu seu sistema
diagnóstico separando as alterações
vivenciais em dois tipos: de primeira e
de segunda ordem ( em importância).
Kurt Schneider
Estes “transtornos da experiência aparecem
como sendo de “primeira ordem” apenas
por possuírem peso diagnóstico.
Foram escolhidos sem qualquer relação
com a teoria primário – secundário.
Os sintomas de primeira ordem
receberam forte proeminência
devido a sua presumida
simplicidade e confiabilidade.
Sintomas de primeira ordem
Sonorização do pensamento.
Vozes que dialogam entre si. Vozes que discutem,
ou fazem comentários depreciativos sobre as
ações do paciente.Vozes que comentam sobre as
atitudes do paciente.
Roubo de pensamento e outras vivências de
influência no pensamento.Difusão do
pensamento.
Percepção delirante.
Vivências de influência no domínio dos
sentimentos, tendências e vontade.
Sintomas de segunda ordem
Outros transtornos de percepção.
Idéias delirantes.
Perplexidade.
Alterações do humor (depressivo ou
eufórico).
Sentimentos de empobrecimento
emocional.
Os sintomas de primeira ordem
expressam profundas alterações
na consciência de si (Eu, Self) e de
mundo.
Consciência de si e de mundo.
Para os manuais de psiquiatria, o
diagnóstico de esquizofrenia se baseia
principalmente nos sintomas
psicóticos, como descritos por K.
Schneider + supostas manifestações
de “déficit” cognitivo.
Mas, a preocupação com a
confiabilidade diagnóstica “amarrou”
o alcance de diferentes métodos
psicopatológicos.
Destacou apenas os fenômenos
objetivos, identificados pela
observação comportamental (p. ex.,
os sintomas psicóticos) e dispensou
estudos sobre a dimensão existencial
e subjetiva do adoecer
esquizofrênico.
Embora os manuais psiquiátricos tenham
dispensado os relatos pessoais, há vivências
citadas consensualmente por diferentes
autores ao longo do século passado. São
importantes relatos de vivências subjetivas
incipientes, presentes muito precocemente,
antes do adoecer psicótico.
Desde o início do século XX
descrições clínicas apontam para
vivências anômalas do eu em
relação ao mundo.
(JANET, 1903; KRAEPELIN, 1907; BLEULER, 1911,
FREUD, 1913; BERZE, 1914; JASPERS, 1923;
MINKOWSKI, 1927; CONRAD, 1957; K.SCHNEIDER,
1959; HÜBER, 1968; BLANKENBURG, 1986;
KLOSTEKÖTTER, 2001).
Para Janet (1903),
(...) um sentimento de estranheza
exterior, de irrealidade, de inafetividade e
de perda da direção (...) tomados por
essa sensação de vazio, experimentam
uma impressão de artificialismo e
irrealidade ao redor de si.
Citée par GUIRAUD. Psychopatologie des Délires.Congrès International de
Psychiatrie. Paris.1950. Pp 17-20. Tradução nossa.
'Há alguma coisa, diga-me o que há',
assim se dirigia uma doente.
'Eu não sei, mas há alguma coisa'.
Os doentes sentem algo estranho, há
alguma coisa que pressentem. Tudo
tem nova significação.
Sobre o humor delirante. JASPERS, 1923.
"A formação delirante, que presumimos
ser o produto patológico, é, na
verdade, uma tentativa de
restabelecimento, um processo de
reconstrução" FREUD, 1913.
"Postulamos a presença de um
processo que produz diretamente os
sintomas primários; os sintomas
secundários são em parte funções
psíquicas que operam em condições
alteradas, e em parte o resultado de
tentativas de adaptação, mais ou
menos exitosa, a pertubações
primárias”. E. Bleuler, 1911.
“O padrão existencial
esquizofrênico revela a quebra na
consistência da experiência
natural” (BINSWANGER, 1956).
Estudos mais modernos revelam que
as manifestações psicóticas (perda do
juízo de realidade, delírios,
alucinações, desorganização da
linguagem) são apenas expressões
parciais da doença. Supostamente, são
descompensações psíquicas de uma
problemática presente muito antes do
surto esquizofrênico agudo.
O período que antecede o
aparecimento dos sintomas psicóticos,
e que já revela vivências subjetivas de
transformação do eu e do mundo, é
denominado FASE PRODRÔMICA. A
fase prodrômica se inicia, em média,
cerca de cinco anos antes do surto
psicótico, período considerado de alta
vulnerabilidade para o adoecer.
De uma maneira esquemática, muitos
autores chamam os sintomas
psicóticos de sintomas POSITIVOS.
Os chamados sintomas NEGATIVOS
são apenas descrições do
comportamento de desligamento e de
dificuldade de interação com o
ambiente.
Nenhum se refere ao relato vivencial
The early stages of schizophrenia from first sign of mental disorder to first
admission (ABC first episode. Hafner al. 1995).
Muitos autores do passado, hoje
esquecidos, mostraram como a
capacidade de empatia permite o
estudo fenomenológico das vivências
esquizofrênicas.
– Jaspers, Minkowski, Binswanger,
Tellembach, Conrad.
A capacidade empática do
entrevistador permite usar a narrativa,
ou relato pessoal, para apreender o
modo como fenômenos mentais
aparecem à consciência do paciente.
Conduzidos pelo referencial
fenomenológico, estudos sugerem
que a consciência de si mesmo, ou
consciência do Eu constitui o núcleo
fenotípico de vulnerabilidade para os
transtornos do espectro
esquizofrênico.
Modelo fenomenologico das manifestações
primárias do espectrum esquizofrênico
1ª Pessoa instavel
Perturbação do Senso de identidade
PERPLEXIDADE
Perda do significado
Perda do senso comum
Confusão e perplexidade
Arco Intentional
SUJEITO
’Passivo’, nível pré-linguistico
da experiência (sínteses passiva)
Nível disposicional e operativo da
intencionalidade
EASE workshop. 2006. J. Parnas.
OBJETO
A abordagem empática revela
profundas alterações, vividas de modo
subjetivo, presentes anos antes do
primeiro contato com serviços
psiquiátricos. Estas alterações, embora
marcantes, não são citadas pela grande
maioria dos instrumentos psiquiátricos
contemporâneos.
Ao contrário do que se possa pensar
sobre o chamado “embotamento
afetivo” dos esquizofrênicos, 74% dos
casos admitidos para internação com o
diagnóstico de esquizofrenia, e 61% no
período de alta hospitalar apresentam
prevalência de sintomas depressivos
moderados a severos.
MÖLLER et. COL APUD HÄFNER, 1999
2/3 dos casos apresentam depressão
antes e depois de um episódio psicótico.
65% cometem tentativas de suicídio e/ ou
auto agressão nestes períodos.
10% alcançam êxito letal, em geral, de
forma bizarra.
O esforço em recuperar uma
subjetiva vivência de senso comum,
assustadoramente perdida desde os
períodos que antecedem a eclosão
das manifestações psicóticas,
destaca a importância de certas
experiências prévias de
vulnerabilidade psíquica para a
eclosão psicótica.
Alterações em várias dimensões
da subjetividade
(1) perda do senso compartilhado.
(2) perplexidade em relação ao mundo e a si
mesmo.
(3) alteração na essência do Eu, através de
profundas vivências de transformação.
Eu, nós, e o mundo.
A qualidade da consciência de si e do
mundo se modifica de uma maneira
inexplicável para o paciente. Dificilmente
são capazes de relatar espontaneamente.
Esta transformação subjetiva e não
verbalizada parece ser responsável por
afastamento social, vergonha, e
comportamentos auto e hetero
agressivos.
Por outro lado, faz com que estes
pacientes se tornem “pensadores”,
voltados para questionamentos de
aspectos da vida que normalmente não
nos detemos para refletir porque são
automáticos.
P. ex, John Nash, preocupado em
encontrar o “algoritmo da relação entre as
coisas”.
“É notório que com os meus problemas
pessoais, eu tenha perdido a vaidade. O mais
importante é que eu me sinto como se
estivesse me subjetivando (não sei se é a
palavra correta) a perda do meu centro, do
meu eu. E a partir disso, levanto o juízo a
respeito de coisas exteriores a mim. É um
inferno, mas quero sair dele. É engraçado,
que quanto mais eu perco o meu eu, mais
levanto juízos sobre coisas externas ao
sujeito. Quando eu era normal, o Eu não
questionava as coisas externas ao sujeito,
ou seja, apenas as afirmava”. (RS).
“Sinto uma estranha porosidade
entre eu e o mundo, que me faz
sentir contaminado com toda sorte
de maldições e tragédias da
humanidade. Por isso resolvi me
afastar de tudo e todos. Foi a
maneira que encontrei para me
proteger de ser definitivamente
esmagado e desintegrado”.
“Há tempos foi sustentada a opinião de que
a consciência é a última fortaleza do homem.
Quer dizer que de lá você pode atirar com
seus canhões para os objetos externos à
fortaleza. Ou ela pode ser implodida pelo
lado de dentro, pelo mau uso da pólvora.
Acho que estou nesta situação.... . Eu quero
voltar a ser uma fortaleza com seus canhões
disparados para fora. O homem não sabe o
poder que tem nas mãos, que é a razão, a
consciência, a alma”. (RS).
Este tipo de abordagem permite revelar
como esquizofrênicos convivem
consigo mesmos, e como reconhecem
suas próprias dificuldades.
Esse tipo de análise parece útil
inclusive no estudo de longo prazo,
revelando como fases de estabilização
podem ser o resultado de esforços
individuais em encontrar um senso
pessoal, comprometido no processo de
desintegração esquizofrênico.
Baixa incidência e alta prevalência.
Prevalência: 1%.
Distribuição igual entre homens e
mulheres.
Raramente se inicia antes da
puberdade e depois dos cinquenta
anos.
Quadro clínico:
A) Frequentemente, personalidade prémórbida esquizoide.
B) Em geral, período prodrômico de
alguns anos.
C) Quadro clínico específico de cada
subtipo.
Manifestações clínicas
I) Alterações do pensamento:
afrouxamento dos enlaces associativos
bloqueios e descarrilamentos
desagregação do pensamento.
II) Alterações da afetividade:
dissociação ideo-afetiva
esmaecimento dos nexos afetivos
III) Alterações da vontade e da psicomotricidade:
- hipobulia e hipopragmatismo.
- sintomas catatônicos.
IV) Alterações da consciência do Eu:
- inserção de pensamentos.
- difusão do pensamento.
- roubo do pensamento.
- vivências de influência.
V) Delírios:
- Delirios primários (percepção delirante).
- idéias delirantes secundárias.
VI) Alucinações:
- auditivas verbais na terceira pessoa.
SUBTIPOS
Forma Paranoide.
Forma Hebefrênica.
Forma Catatônica.
Esquizofrenia paranóide
- Delírios mais sistematizados.
- Alucinações auditivas mais frequentes,
embora possam ocorrer alucinações de
outras esferas sensoriais.
- Menor comprometimento da forma do
pensamento, da afetividade e da
vontade.
- Início tende a ser mais tardio.
Esquizofrenia hebefrênica (desorganizada)
- Delírios pouco sistematizados.
- Alucinações pouco proeminentes.
- Comportamento desorganizado e
inadequado.
- Nexos afetivos superficiais e
inadequados.
- Maior comprometimento da vontade.
- O início tende a ser mais precoce.
Esquizofrenia catatônica
- rigidez muscular ceracea.
- negativismo.
- fenômenos em eco (ecolalia, ecopraxia)
Variáveis estatisticamente associadas a
prognóstico favorável:
- início tardio e agudo.
- sintomas psicóticos floridos.
- sintomas depressivos proeminentes.
- história familiar de distúrbio do humor.
- boa história social, sexual e profissional prémórbida.
- fatores desencadeantes óbvios.
- estado civil casado.
- bom ambiente familiar.
- boa inserção social.
- tratamento precoce.
Variáveis estatisticamente associadas
prognóstico desfavorável
- início precoce e insidioso.
- sintomas de empobrecimento efetivo/volitivo.
- comportamento retraído e autista.
- história familiar de esquizofrenia.
- história de trauma peri-natal.
- história social, sexual e profissional prémórbida pobre.
- estado civil solteiro, divorciado ou viúvo.
- ambiente familiar desfavorável.
- fraca rede de de apoio.
- inserção social ruim.
- demora para o início do tratamento.
Sintomas Positivos
Desorganização do pensamento
(dissociação, desagregação, e cisão).
Perplexidade.
Alucinações auditivas.
Alterações da consciência do Eu.
Ideação delirante.
Sintomas Negativos
Aparente pobreza ideativa.
Dificuldades de cognição social.
Diminuição do desempenho social.
Apatia, abulia.
Retração afetiva, ou incongruência de
respostas emocionais.
Padrões de curso evolutivo (CID X)
Contínuo.
Episódico com déficit progressivo.
Episódico com déficit estável.
Episódico remitente.
Remissão incompleta.
Remissão completa.
Outros.
Transtorno esquizotípico
Comportamento excêntrico que se assemelha ao da
esquizofrenia, A categoria diagnóstica pode comportar afeto
frio ou inapropriado, anedonia, comportamento estranho ou
excêntrico, tendência ao retraimento social, idéias paranóides
ou bizarras sem que se apresentem idéias delirantes
autênticas, ruminações obsessivas, transtornos do curso do
pensamento e perturbações das percepções. Períodos
transitórios ocasionais quase psicóticos com ilusões intensas,
alucinações auditivas ou outras e idéias pseudodelirantes,
ocorrendo em geral sem fator desencadeante exterior. O
início do transtorno é difícil de determinar, e sua evolução
corresponde em geral àquela de um transtorno da
personalidade. Como foi dito, trata-se de uma convenção,
mais uma categoria sem fronteira definida.
Transtorno esquizotípico
Esta categoria inclui as seguintes:
· “borderline”
· latente
· pré-psicótica
· prodrômica
· pseudoneurótica
· pseudopsicopática
Reação esquizofrênica latente
Transtorno esquizotípico da personalidade
Sem fronteiras claras, esta categoria
diagnóstica se firmou após estudos
prospectivos de filhos de pais
esquizofrênicos. Estes estudos
sugeriram a existência de um núcleo
fenotípico de vulnerabilidade q,
dependendo das condições de vida,
evolui para um transtorno
esquizofrênico, ou não.
Transtornos delirantes
persistentes
Como as demais categorias
diagnósticas, não tem fronteira
definida. Reúne transtornos diversos,
caracterizados essencialmente pela
presença de idéias delirantes
persistentes e que não podem ser
classificados entre os transtornos
orgânicos, esquizofrênicos ou afetivos.
Transtorno delirante persistente
Caracterizado pela ocorrência de idéia delirante única
ou de um conjunto de idéias delirantes aparentadas, em
geral persistentes e que por vezes permanecem durante
o resto da vida. O conteúdo da idéia ou das idéias
delirantes é muito variável. A presença de alucinações
auditivas persistentes, de sintomas esquizofrênicos
como idéias delirantes de influência e embotamento
nítido dos afetos, e evidência clara de uma afecção
cerebral, são incompatíveis com o diagnóstico.
Entretanto, a presença de alucinações auditivas
irregulares ou transitórias, particularmente em idade
avançada, não elimina o diagnóstico, desde que não
sejam alucinações tipicamente esquizofrênicas e de que
não dominem o quadro.
Nestes casos, falta a sensação de não
pertencimento, de perda do senso
compartilhado de existência no mundo. Da
mesma forma, não há a sensação de
transformação de si e do mundo, como
nos transtornos esquizofrênicos.
Transtorno delirante persistente
Inclui as seguintes categorias:
Delírio sensitivo de auto-referência.
Estado paranóico.
Parafrenia (tardia).
Paranóia.
Psicose paranóica.