Transtornos
Esquizofrênicos
Nelson Goldenstein
MD, PhD.
Laboratório de Estudos em
Psicopatologia e Subjetividade.
IPUB/UFRJ
Até hoje não sabemos se os quadros
clínicos são resultados de uma, ou
mais causas.
É, possivelmente, multifatorial.
O modelo vulnerabilidade x
estresse é atualmente o mais
aceito
1- Os quadros mentais são muito
variados.
2- Há fortes evidências causais
(etiológicas)provenientes de diferentes
campos do conhecimento- genética,
neurofisiologia, relação mãe-bebê,
comunicação intra-familiar, stress
social.
2.1- Pacientes com diagnóstico de
esquizofrenia apresentam mais
freqüentemente histórico de diferentes
problemas durante sua gestação, e/ou
parto.
2.2- Estudos retrospectivos e
prospectivos revelam sérios problemas
na comunicação.
2.3- Estudos de grandes populações
revelam maior freqüência de problemas
sócio familiares. (P ex. mais freqüente em
lares desorganizados e entre migrantes).
Primeiro relato clínico completo foi
escrito em 1896, por Emil Kraepelin.
O diagnóstico de Kraepelin se baseava
nos estados finais de franca deterioração
das funções mentais (Demencia precoce).
O diagnóstico de Bleuler era baseado no
mecanismo dos sintomas (cisão da alma =
esquizofrenia).
ESQUIZOFRENIA
classificação
E. KRAEPELIN (1856-1926)
“DEMÊNTIA PRAECOX”
– CRITÉRIO SINTOMATOLÓGIO
atenção e compreensão; alucinações (auditivas);
pensamento sonoro; vivências de influência;
comprometimento cognitivo e do julgamento, embotamento
da afetividade; mudanças de comportamento
– CRITÉRIO EVOLUTIVO
prognóstico ruim levando à invalidez psíquica
– CRITÉRIO ETIOLÓGICO
causa endógena
BLEULER (1911)
CRITÉRIO SINTOMATOLÓGICO
sintomas fundamentais: alterações da
Associação; Autismo; distúrbios da Afetividade;
Ambivalência
sintomas acessórios: alucinações; delírios;
alterações de personalidade; sintomas catatônicos;
distúrbios mnésicos; sintomas somáticos.
K. SCHNEIDER (1939)
Critério “pragmático”incluindo apenas sintomas cuja compreensão
conceitual e o reconhecimento clínico não ofereçam dificuldades”.
SINTOMAS DE PRIMEIRA ORDEM
sonorização do pensamento; vozes que dialogam entre si;
vozes com comentários acompanhando suas ações; vivência de
influência corporal; roubo ou influência no pensamento; percepção
d elirante; vivência de influência dos sentimentos, tendências ou
vontade
SINTOMAS DE SEGUNDA ORDEM
idéias delirantes súbitas; perplexidade; mudanças de humor;
sentimento de empobrecimento emocional, etc.
Sintomas de 1ª Ordem de K. Schneider
Sonorização do pensamento.
Vozes que dialogam entre si. Vozes que discutem,
ou fazem comentários depreciativos sobre as
ações do paciente.Vozes que comentam sobre as
atitudes do paciente.
Roubo de pensamento e outras vivências de
influência no pensamento (originalmente, o
sintoma “inserção do pensamento” estava
incluído entre as vivências de influência do
pensamento).Difusão do pensamento.
Percepção delirante.
Vivências de influência no domínio dos
sentimentos, tendências e vontade.
OMS- Estudo Piloto Internacional
sobre Esquizofrenia
Novas contribuições para os instrumentos
classificatórios. Em seus resultados, sugere que os
transtornos esquizofrênicos são universais,
presentes em todas as culturas, e que suas causas
se devem a uma possível combinação de diversas
etiologias (genéticas, adquiridas e desenvolvidas
socialmente).
Persiste a pergunta formulada desde Kraepelin e
Bleuler: “Doença única ou Distúrbio? Esquizofrenia
ou Esquizofrenias?”
Classificação
Nos anos 60 e 70 surgem grandes
questionamentos sobre:
a validade.
a confiabiliade.
a sensibilidade.
Estudo de Rosenhan: “On Being Sane in
Insane Places”. Science, vol 179 (jan.
1973), 250- 258
(http://psychrights.org/articles/rosenham.htm)
Estudo NY/ Londres: Freqüência maior do
diagnóstico de esquizofrenia em NY em
relação a Londres (1972).
CID-10
LISTA OITO GRUPOS DE SINTOMAS
PARA O DIAGNÓSTICO OPERACIONAL
DA ESQUIZORENIA COMPOSTOS DE
SINTOMAS DE KRAEPELIN, BLEULER,
SCHNEIDER.
PARA O DIAGNÓSTICO OS SINTOMAS
DEVEM PERMANECER POR 1 MÊS.
Quadro clínico :
1- personalidade pré-mórbida esquizoide,
esquizotípica
2- período prodrômico
3- mnanifesações clínicas
Principais manifestações
clínicas
I) alterações do pensamento:
- afrouxamento dos enlaces
associativos
- bloqueios e descarrilhamentos
- desagregação do pensamento
II) alterações da afetividade:
- dissociação ideo-afetiva
- esmaecimento afetivo
III) alterações da vontade e da psicomotricidade :
hipobulia e hipopragmatismo
sintomas catatônicos
IV) alterações da consciência do eu :
inserção de pensamentos
difusão do pensamento
roubo do pensamento
vivências de influência
V) delírios :
vivências delirantes primárias
idéias delirantes
VI) alucinações :
auditivas verbais do tipo de K. Schneide.
visuais
cenestésicas
Subtipos :
a) ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:
- delírios mais sistematizados
- alucinações auditivas frequentes;
podem ocorrer alucinações de outras
esferas sensoriais.
- menor comprometimento do
pensamento, afetividade e vontade
- estatísticamente de início + tardio.
b) ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA ( ou
desorganizada) :
- delírios pouco sistematizados
- alucinações pouco proeminentes
- comportamento desorganizado e
inadequado
- nexos afetivos superficiais,
inadequados
- maior comprometimento da vontade
- Estatisticamente mais frequentemente
de início precoce.
c) ESQUIZOFRENIA CATATONICA:
- Negativismo.
- Sintomas em eco.
- Rigidez muscular em cera.
- demais sintomas como delírios e
alucinações.
Kraepelin:
Uma descrição clínica
Senhores, eu vos apresento para exame,
este jornaleiro de 22 anos que já deu entrada
neste serviço pela primeira vez, há cerca de
três anos atrás. Algumas semanas antes de
sua primeira entrada, ele havia sido tomado
por forte acesso de ansiedade. Depois,
tornou-se como que hebetado: a palavra se
tornou embaraçada, o olhar fixo e as idéias
um tanto interrompidas; foi tomado por um
vago delírio de perseguição e culpabilidade.
Naquela época, respondia de maneira
hesitante e desconexa, mas era capaz de
resolver pequenos problemas de aritmética,
assim como de executar algumas ordens
pouco complicadas. Ignorava o local onde se
encontrava.
"
De tempos em tempos falava sozinho,
murmurando algumas palavras ininteligíveis.
Compreendia bem aquilo que se falava, mas
facilmente se distraía. Não se interessava nem
buscava por nada que estivesse ao seu redor.
De maneira geral, mantinha-se deitado na
cama, a face sem expressão, como que
congelada. Todos seus movimentos traduziam
certa falta de espontaneidade e iniciativa. Seus
membros permaneciam por longos períodos de
tempo na posição em que os deixássemos.
Além disso, se levantássemos o braço à sua
frente, ele repetia nosso movimento. Eles
revelam, de uma forma geral, problemas
especiais da vontade, os quais nós agrupamos
sob o nome de obediência automática.
No transcorrer do último mês, havia melhorado.
Seu espírito tornara-se mais lúcido, suas
maneiras mais naturais, e ele tomara a precisa
sensação de estar doente. Permanecera,
entretanto, um tanto confuso, pobre de
pensamento e de sensações. Assim, deixou a
clínica nessas condições para retornar ao seu
trabalho. Eis que, após um ano, nós o
trouxemos novamente: ele havia se colocado na
frente de um trem que lhe cortou o pé direito e
fraturou o braço esquerdo. Durante esse novo
episódio mostrou-se, entre nós, mais
conhecedor de si, identificando melhor o
ambiente ao seu redor, mostrando
voluntariamente suas noções de geografia e
cálculo.
Não falava, é verdade, espontaneamente
com ninguém. Permanecia apático,
deitado, privado de qualquer reação. Sua
face, sem expressão. Não se ocupava de
nada, nem prestava qualquer atenção ao
seu redor. Atribuiu a tentativa de suicídio à
sua doença: depois de um ano sua cabeça
havia se tornado vazia e afirmava que não
era capaz de pensar sem que os outros
tomassem conhecimento de seus
pensamentos e se tornassem os sujeitos
de suas conversas. Escutavam-no mesmo
quando estava lendo o jornal.
Hoje, permanece ainda no mesmo estado em
que o encontramos de início; olha
indiferentemente para frente sem ver nada. Não
toma conhecimento das pessoas à sua volta.
Olha-nos apenas quando indagado ou
interpelado com energia para se obter qualquer
resposta. Sabe onde está, o mês e ano em
curso, assim como o nome de seus médicos; é
capaz de resolver problemas fáceis, de
enumerar alguns nomes de rua e de rios. De
tempos em tempos se crê inimigo dos filhos do
imperador, o rei Guilherme. De resto, não tem
noção de sua situação e deseja permanecer
aqui: " meu cérebro se tornou ferido,
estilhaçado".
Introduction a la Psychiatrie Clinique. Vigot Frères. 1907. Tradução nossa.
Embora desde Kraepelin a psiquiatria
não tenha se detido nos relatos
pessoais das vivências subjetivas
destes pacientes, estas vivências são
apreendidas e citadas por diferentes
autores ao longo do século passado.
São vivências subjetivas incipientes,
presentes muito precocemente.
Desde o início do século XX
descrições clínicas apontam para
vivências anômalas do eu em
relação ao mundo.
(JANET, 1903; KRAEPELIN, 1907; BLEULER, 1911,
FREUD, 1913; BERZE, 1914; JASPERS, 1923;
MINKOWSKI, 1927; CONRAD, 1957; K.SCHNEIDER,
1959; HÜBER, 1968; BLANKENBURG, 1986;
KLOSTEKÖTTER, 2001).
Para Janet (1903),
(...) um sentimento de estranheza
exterior, de irrealidade, de
inafetividade e de perda da direção
(...) tomados por essa sensação de
vazio, experimentam uma impressão
de artificialismo e irrealidade ao
redor de si.
Citée par GUIRAUD. Psychopatologie des Délires.Congrès International de Psychiatrie.
Paris.1950. Pp 17-20. Tradução nossa.
'Há alguma coisa, diga-me o que há',
assim se dirigia uma doente.
'Eu não sei, mas há alguma coisa'.
Os doentes sentem algo estranho, há
alguma coisa que pressentem. Tudo
tem nova significação.
Sobre o humor delirante. JASPERS, 1923.
"A formação delirante, que presumimos
ser o produto patológico, é, na
verdade, uma tentativa de
restabelecimento, um processo de
reconstrução" FREUD, 1913.
"Postulamos a presença de um
processo que produz diretamente os
sintomas primários; os sintomas
secundários são em parte funções
psíquicas que operam em condições
alteradas, e em parte o resultado de
tentativas de adaptação, mais ou
menos exitosa, a pertubações
primárias”. E. Bleuler, 1911.
“O padrão existencial
esquizofrênico revela a quebra na
consistência da experiência
natural” (BINSWANGER, 1956).
Estudos mais modernos revelam que
as manifestações psicóticas (perda do
juízo de realidade, delírios,
alucinações, desorganização da
linguagem) são apenas expressões
parciais da doença. Aparentemente,
são descompensações psíquicas de
uma problemática presente muito antes
do surto esquizofrênico agudo.
A literatura contemporânea
demonstra como os pacientes
esquizofrênicos apresentam vivências
subjetivas anormais, de qualidade
não psicótica, que antecedem o
aparecimento da psicose.
McGHIE A; CHAPMAN J. “Disorders of attention and perception
in early schizophrenia”. Br J Med Psychol. 34: 103–116. 1961.
GROSS, G. The Onset of Schizophrenia. Schizophrenia
Research. 28: 187- 198. 1997.
O período que antecede o
aparecimento dos sintomas psicóticos,
e que revela as vivências subjetivas de
transformação do eu e do mundo, é
denominado FASE PRODRÔMICA.
Estudos revelam que a fase prodrômica
se inicia, em média, cerca de cinco
anos antes do surto psicótico.
De uma maneira esquemática, muitos
autores chamam os sintomas
psicóticos de sintomas POSITIVOS. Os
chamados sintomas NEGATIVOS são
apenas descrições do comportamento
de desligamento e de dificuldade de
interação com o ambiente. Não se
refere ao relato da vivência individual.
The early stages of schizophrenia from first sign of mental disorder to first
admission (ABC first episode. Hafner al. 1995).
Estudos revelam profundas alterações,
vividas de modo subjetivo, presentes
anos antes do primeiro contato com
serviços psiquiátricos. Estas
alterações, embora marcantes, não são
citadas pelos instrumentos
psiquiátricos contemporâneos.
74% dos casos admitidos para
internação com o diagnóstico de
esquizofrenia, e 61% no período de alta
hospitalar apresentaram prevalência de
sintomas depressivos moderados a
severos.
MÖLLER et. COL APUD HÄFNER, 1999
No mundo (média geral), 10% morrem por
suicídio.
2/3 dos que cometem suicídio, apresentaram
sintomas depressivos durante o último período
em que foi feito contato.
Pequena percentagem comete suicídio por
instruções alucinatórias ou para escapar de
delírios persecutórios.
Mais de 1/3 dos suicídios ocorrem durante as
primeiras semanas após a alta hospitalar.
ROY. Suicide. In Kaplan & Sadock. Comprehensive Textbook of
Psychiatry / VI.
O esforço em recuperar uma
subjetiva vivência de senso comum,
assustadoramente perdida desde os
períodos que antecedem a eclosão
das manifestações psicóticas,
destaca a importância de certas
experiências prévias de
desorganização e caos interior.
Alterações em várias dimensões
da subjetividade
(1) perda do significado compartilhado.
(2) perplexidade em relação ao mundo e a si
mesmo.
(3) alteração na essência do Eu, através de
profundas vivências de transformação.
Eu, nós, e o mundo.
A qualidade da consciência de si e das
coisas, vulgarmente conhecida como
realidade das coisas, se modifica de uma
maneira inexplicável para o paciente.
Dificilmente são capazes de relatar
espontaneamente.
Esta transformação subjetiva e não
verbalizada é responsável por
afastamento social, vergonha, e
comportamentos auto e hetero
agressivos.
Por outro lado, faz com que estes
pacientes se tornem “hiper-reflexivos”,
voltados para questionamentos de
aspectos da vida que normalmente não
nos detemos para refletir. Veja John
Nash, preocupado em encontrar o
“algoritmo da relação entre as coisas”.
Muitos, tentam resolver estas questões
partindo para o estudo de filosofia,
matemática e etc.
“É notório que com os meus problemas
pessoais, eu tenha perdido a vaidade. O mais
importante é que eu me sinto como se
estivesse me subjetivando (não sei se é a
palavra correta) a perda do meu centro, do
meu eu. E a partir disso, levanto o juízo a
respeito de coisas exteriores a mim. É um
inferno, mas quero sair dele. É engraçado,
que quanto mais eu perco o meu eu, mais
levanto juízos sobre coisas externas ao
sujeito. Quando eu era normal, o Eu não
questionava as coisas externas ao sujeito,
ou seja, apenas as afirmava”. (RS).
“Sinto uma estranha porosidade
entre eu e o mundo, que me faz
sentir contaminado com toda sorte
de maldições e tragédias da
humanidade. Por isso resolvi me
afastar de tudo e todos. Foi a
maneira que encontrei para me
proteger de ser definitivamente
esmagado e desintegrado”.
“Há tempos foi sustentada a opinião de que
a consciência é a última fortaleza do homem.
Quer dizer que de lá você pode atirar com
seus canhões para os objetos externos à
fortaleza. Ou ela pode ser implodida pelo
lado de dentro, pelo mau uso da pólvora.
Acho que estou nesta situação.... . Eu quero
voltar a ser uma fortaleza com seus canhões
disparados para fora. O homem não sabe o
poder que tem nas mãos, que é a razão, a
consciência, a alma”. (RS).
Estas manifestações são experimentadas como
terrivelmente angustiantes.
Na prática, elas revelam diversas possibilidades de
intervenção clínica.
Em um transtorno como a esquizofrenia, cuja falta
de insight sobre os sintomas positivos podem tornar
o acesso ao tratamento altamente dificultoso, o foco
sobre sintomas vivenciados com alta carga de
sofrimento permite estabelecer uma relação
terapêutica muito mais consistente do que a
abordagem sobre fenômenos psicóticos,
freqüentemente negados através de mecanismos
projetivos.
Invariavelmente presentes, estas vivências são
muito difíceis de serem descritas espontaneamente.
Causam sentimento de vergonha e desmoralização
que não são habitualmente relatados. Por isso, têm
de ser explicitamente explorados.
Existe uma limitação semântica para expressar
fenômenos que, do ponto de vista fenomenológico,
são pré-reflexivos. Mas, ao contrário dos sintomas
psicóticos, quando ocorre este tipo de aproximação,
eles se tornam muito mais fáceis de ser verbalizados
e reconhecidos internamente (insight), ainda que
justificados pela via do outro.
Desta forma, sua abordagem sempre reforça laços
solidários, freqüentemente perdidos na maioria
destas condições.
A maior dificuldade se apresenta para
os profissionais que se voltam apenas
para a busca de sintomas objetivos,
voltados para o diagnóstico de
esquizofrenia. Para estes, ainda existe
um profundo desconhecimento sobre a
importância e as implicações que as
experiências subjetivas não psicóticas
têm para a prática clínica. Tanto do
ponto de vista da intervenção precoce,
como de seu curso evolutivo.
Este tipo de abordagem permite revelar
como esquizofrênicos convivem
consigo mesmos, e como reconhecem
suas próprias dificuldades.
Esse tipo de análise parece útil
inclusive no estudo de longo prazo,
revelando como fases de estabilização
podem ser o resultado de esforços
individuais em encontrar um senso
pessoal, comprometido no processo de
desintegração esquizofrênico.
Em momentos de mudanças no curso de
suas vidas, quando auto-estima e percepção
do outro estão em questão, indivíduos
esquizofrênicos podem ter muita dificuldade
em lidar com o stress aumentado, e com as
demandas determinadas pelo convívio
social, sobretudo quando suas dificuldades
cognitivas estão exacerbadas. Ao menos
uma das condições necessárias à
recuperação da estabilidade deve ser o grau
de normatividade sobre suas próprias
dificuldades, e demandas provenientes do
mundo externo.
FIM