NUTRIÇÃO ENTERAL
Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior
de Ciências da Saúde/SES/DF
www.paulomargotto.com.br (25/6/2008)
Palestra administrada na Residência Médica de
Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
“Alimentação do prematuro é uma questão
de vida ou morte!”
Carvalho, 2007
A NUTRIÇÃO DO RN PRÉ-TERMO É UMA URGÊNCIA
Franz Novaes,2008; Martinez, 2007)
Nutrição Enteral
Nutrição ótima:
Nutrição que mantem o crescimento
nas mesmas taxas intra - uterinas
Crescimento absurdo:Feto com 6 meses cresce 6cm/mês(a termo:3cm/mês);Adolescente:10cm/ano
O efeito de nutrir ou não nutrir não se nota rápido
Cautela nas suspensões de dieta
Desnutrição que leva tempo para recuperar
(às vezes não se recupera)
“ O pobre desenvolvimento relacionado com a nutrição é que
simplesmente nós não alimentamos suficientemente os
nossos bebês “
Margotto,PR,HRAS
Hay Jr, 1998
Vain, 2001
Nutrição enteral mínima:como um
remédio via oral (Schanler R)
melhora a tolerância alimentar
• Berseth CL, 1992: manometria: alteração na
atividade motora ativa
• McClure (2002): aumento das dissacaridases
intestinais pela indução da produção de lactase
(melhora tolerância ao leite)
• Manutenção da função fisiológica
• Manutenção da função imunológica
• Crescimento de massa intestinal
• Cochrane (2000): alcança mais rapidamente a
NEP* (6 dias antes)
*NEP: nutrição enteral plena
Costa FPH, 2007
Nutrição Enteral Mínima
Início da via digestiva:LEITE HUMANO CRU
-24-48 horas: 8ml/kg a 12-24ml/kg com
aumento lento na primeira semana
-<1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas
->=1000g: 2-3 ml cada 4-6 horas
A partir do 7º dia, aumentar:
10ml/kg/dia (<800g) a 20ml/kg/dia (>=800g)
Objetivo: NEP aos 14 dias (100Margotto,PR,HRAS
120cals/kg/dia)
Mishra S, 2008;Leone C, 2007
Nutrição Enteral Mínima: Dúvidas
• Canal arterial:com repercussão
hemodinâmica (suspender)
• RN infectado: suspender se presença de
sepse ou íleo
• RN com severa asfixia, diástole reversa ou
zero(fluxo sang. artérias umbilical prénatal): suspender por 48-72 horas
Nutrição Enteral
- Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994)
Sem diferenças na incidência de ECN
31 RN - Dieta oral assim que estável (média 2 º dia)
- sepse
-
tempo de NPT (nutrição parenteral total)
fototerapia
Tempo de PICC (catéter central de inserção periférica)
Nota: Enterocolite necrosante: 2 RN
31 RN – dieta oral 24 h após remoção cateter/média
5º dia
-
episódios de dieta oral zero
(maior tempo de NPT)
Nota: Enterocolite necrosante: 4 RN
Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo
Autor(es):Andrew M Davey e cl
Nutrição Enteral
Forma de Administração: Infusão contínua x Bolus
- Mais usada
- Mais fisiológicos
Bolus- Maior ganho de peso
- Bolus rápido
(10 – 15min: ↓ motilidade intestinal)
- Volume gástrico maior
- Crescimento mais lento
-Indicação:
Continu
-RGE grave
a
-RN com D.Resp.prolongado
-Intolerância à intermitente
Sindrome do Intestino Curto
Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Richard Schanler (EUA).Reproduzido por Paulo R. Margotto
Nutrição Enteral Plena
Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável
Grande desafio: suprimir a proteólise e implementar
a síntese proteica
-Conceito: 115-120ml/kg/ a 140-150ml/kg/dia
-Nutrição Parenteral (NP): alternativa; não suprimi a proteólise nos prétermos extremos
-Nutrição Enteral (NE): reduz a proteólise
-Redução
da sepse tardia:
-redução a cada ano com o início cada vez mais precoce da NE (FlidelRimon O, 2004)
->10 dias para atingir a NEP a medida que passa de 24 horas (Rennestad A,
2005)
-Velocidade do aumento:
-20 ml/kg após a primeira semana (>=800g) e 10mg/kg (<800g).
Aumentos diários de 20ml/kg nos primeiros 10 dias: maior risco de
enterocolite necrosante (Berseth C, 2003)
Leone C, 2007
A incidência de ECN nestes RN varia de 12-15%
Regulação da proteólise e ótimo
acréscimo de proteína nos recémnascidos extremamente prematuros
(Regulation of proteolysis and optimal
protein accretion in extremely premature
newborns)
Scott C Denne
The Department of Pediatrics-Neonatology, Indiana University
School of Medicine , Indianapolis, IN.
Am J Clin Nutr. 2007;85:621S-624S.
Apresentação: Daniela Vilela
Coordenação: Albaneyde Formiga
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
(HRAS)/SES/DF
Figura 3 Mean (±SE) percentage suppression of proteolysis from basal
values in response to full parenteral nutrition in 26-wk
gestation (gest) infants, 32-wk gestation infants, and full-term
infants.
Alimentação Precoce :
- Contato pele - pele: - melhora a PSaO2 (saturação de O2 pelo
oxímetro de pulso)
- melhora regulação da temperatura
- produção de AC contra patógenos presentes no ambiente
Quando está pronto para a dieta oral? Coordenação de
sucção, deglutição e respiração (34 semanas)
Estar alerta quando começam a chupar a sonda (presença de reflexo
de busca)
-Iniciar dieta oral 1 dia após completar a alimentação por
sonda : - fazer tentativa todos os dias ( 1 a mais, cada dia)
-Estimular as estruturas oro-motoras de nossos bebês pré-termos
- 22 dias vida ( IGpC de 31 sem) x 42 dias(controle)
Tempo para atingir dieta oral plena : 8 X rápido
34 semanas X 36 semanas
Schanler, 2001, Pickler, 2006
Nutrição Enteral
Transição mais rápida da SOG →VO:
- Estimulação neuro - sensorial
Estimulação
dos reflexos orais
Estimulação da sucção
não nutritiva (SNN)
Estimulação extra - oral
Massagens leves na
região peri-oral
e bochechas
reflexo de procura
Margotto,PR,HRAS
Estimulação da
sucção nutritiva
(peito)
Estimulação intra - oral
Estimulação da SNN
Reflexo de sucção
favorecer o
canolamento da
língua e o vedamento
labial)
Macri, 2002
•
FUNÇÃO MOTORA ORAL NO
NEONATO
(Oral motor function in the neonate)
Clin Perinatol 1996;23:161-78)
Chantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MD
(Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de Neonatologia do Centro de
Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de Medicina em Houston, Texas)
Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF)
www.paulomargotto.com.br
Função motora oral no neonato
Autor: Chantal Lau, Richard J. Schanler. Apresentação:
Margotto,PR,HRAS
Lauro Francisco Felix Júnior
Nutrição Enteral
Respiração
•
Coordenação entre deglutição e respiração é preocupação
constante dos médicos
•
Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a 700 mseg
•
Lactentes menores e pneumopatas: interferência da deglutição na
respiração (aquela é interrompida)
•
Maturidade: coordenação da sucção-deglutição-respiração (1:1:1
ou 2:2:1) (esta relação pode ser alcançada pelos RN sadios com 37
semanas de idade pós-concepção)
Margotto,PR,HRAS
Lau C,1996
Nutrição Enteral
Pollitt et al comentam:
- Impaciência da mãe durante amamentação prejudica
mais o desempenho do PT, independente de sua
capacidade de sucção
VanBeek et al comentam:
- Bidirecionalidade: PT são menos expressivos e suas
mães são mais estressadas e menos pacientes relação mais lenta e difícil se comparados aos RN de
termo.
Margotto,PR,HRAS
Lau C,1996
Nutrição Enteral
Sinais de intolerância alimentar:
(técnica de aspiração:subestima RG em 25%):a cada
2 horas, massagem delicada no abdômen
-distensão abdominal significante ou descoloração
- Resíduo gástrico de >=25% a 50% ou mais do volume
administrado ou até 5 ml 2 a 3 X
-Resíduo gástrico esverdeado <2 a 3ml: não ↓ o avanço
-Significante apnéia ou bradicardia
--significante instabilidade cardiopulmonar
- Sangue oculto/macroscópico nas fezes
Mudar a posição do RN: prona e lateral esquerdo
diminue o refluxo gastroesofágico
Margotto,PR,HRAS
Mihatsh, 2003,Ewer, 1999 Kusma-O´Reily, 2003
Consultem:
• Posição prona e lateral esquerda reduz o refluxo
gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos
• Autor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R.
Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin,
Thiago Lima e Paulo R. Margotto
• O significado do resíduo gástrico no avanço da dieta
enteral precoce em recém-nascido de muito muito baixo
peso
• Autor(es): Mihatsh WA et al. Resumido por Alessandra de
Cássia Gonçalves Moreira e Paulo R. Margotto
Nutrição Enteral
Tipo de Leite: LEITE HUMANO
- Presença de DHA ( ácido ducosahexanóico)
( síntese cerebral/retina)
- Proteínas de defesa: lactoferrina, IgA secretora (menor
sepse)
- Leite anterior: pobre em gordura (em 10 min é retirado)
esvaziar o outro seio antes da troca
- Transferência de memória imunológica
-Função cognitiva: vantagens de 10 pontos no QI x Fórmulas
(cada aumento de 10 ml/kg/dia: aumento dos escores mentais
em 59%)
- Mãe que amamenta: ↓ peso-pós parto, ↓ hemorragia pós
parto
efeito contraceptivo, menos obesidade (Rudnicka et al. 2007),
↓ osteoporose na menopausa, ↓ câncer de mama
Nutrição Enteral
Contra indicações do Aleitamento
- Galactosemia
- HIV (Leite materno exclusivo:- protege a integridade da mucosa
intestinal (barreira mais efetiva contra o HIV), menores complicações
na mama do que alimentação mista (mastite, abscesso- associados a
passagem de maior carga viral para o leite) (Hoosen M Coovadia et al,
2007)
- Tuberculose ativa (isolar o RN da mãe até que não seja mais
contagiosa )
- Abuso de Drogas
- Drogas quimioterápicas
Nutrição Enteral
Leite Humano Fortificado : ( LHF )
- Proteína: LMPT = 1,5g%
LMT = 1,1 g%
Diferença desaparece aos 15 dias
- Necessidades proteícas: até 4g/Kg/dia
- Ca = 24 mg% / P = 14 mg% ( LMPT e T)
( Taxa de aquisição intra-uterina de Ca = 100 – 120 mg/Kg/dia
P = 60 – 75 mg/Kg/dia
- LHF c/ o objetivo de:
- Acelerar taxa de crescimento
- Melhorar a mineralização óssea
- ↓ o tempo de hospitalização
Shanler, 2001
Margotto,PR,HRAS
Vain, 2001
Pereira, 2007
Em geral, a amamentação é recomendada universalmente, pois
o leite materno contém nutrientes vitais que em geral não
podem ser encontrados na comida.
Além disso, em países pobres onde as reservas de água podem
estar contaminadas, a criança pode ser exposta à diarréia
fatal ou à desnutrição, se o alimento for diluído
indevidamente, e/ou for pobre em vitaminas e proteínas.
Franz Reis Novak
UNAIDS, 2007
Frente a estes fatos, recomenda às mulheres infectadas com
HIV a amamentarem exclusivamente seus bebês nos
primeiros seis meses de vida, a menos que haja
disponibilidade de comida substitutiva de boa qualidade,
segura e acessível.
Quando o alimento substitutivo estiver disponível, a mãe deve
adotá-lo e parar de amamentar a fim de impedir o risco de
infecção.
HIV E ALIMENTAÇÃO PARA BEBÉS. O PAPEL DA AMAMENTAÇÃO
Hoosen Coovadia, Victor Diatz, Professor de Pesquisa de HIV/ SIDA, Universidade de KwaZulu-Natal, Durban, África do Sul
Franz Reis Novak
Nutrição Enteral
Leite Humano Fortificado: ( LHF)
- RN < 1500g
- a partir de 15 dias de vida ou
ingesta oral atingir 100ml/Kg/dia
- Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno
- Término: RN mamando predominantemente ao seio
-Até IGpc* de 40 semanas : fosfato tricálcico à 12,9%
-*IGpc: idade gestacional pós-concepção
Margotto,PR,HRAS
Schanler, 2001
Vain, 2001
Nutrição Enteral
Uso do fosfato tricálcico à 12,9%
1ml = 50 mg/ Ca / P = 25 mg
RN de 1300g - LH = 20 ml X 8
- P = 100mg/Kg/dia = 1,3 X 100 = 130 mg
- P do LH : 1ml = 0,14 mg%
20 X 8 = 160 X 0,14 = 22,4 mg
- Descontar a ingesta da quantidade que queremos
suplementar: 130 - 22,4 = 107,6 mg
- Fosfato tricálcico à 12,9% a ser administrado 6/6 h com a
dieta em LH não fortificado
- 1 ml de Fosfato tricálcico à 12,9% = 25 mg P
107,6 ÷ 25 = 4,3 ÷ 4 = 1,1 ml de 6/6 h
(recebendo 196 mg/Kg/Ca)
Margotto,PR,HRAS
Nutrição Enteral
Doença Óssea Metabólica
- RN de risco: < 1500g / < 32 semanas
3 ª semana: investigar - urina de 6 h (15 ml)
- Hipofosfatúria < 1mg /Kg/dia
- Calciúria elevada: > 4 mg/Kg/dia
Adequar a oferta de Ca/P
-Se P (fósforo) Urinário > 1mg/Kg/dia e Ca++urinário < 4
mg/Kg/dia
repetir com 2 sem
- Fósforo sérico < 4,5mg% / cálcio normal ou ↑ / FA > 500UI
Margotto,PR,HRAS
Leone, 2001
Nutrição Enteral
-Ferro: iniciar com 6 semanas ( manter até 12 - 15 meses)
(início antes de 5-6 semanas pode ser danoso ao cérebro)
* < 1000g: 4 mg/Kg/dia;
* 1000 - 1500 g: 3 mg/Kg/dia;
* 1500 - 2000g - 2 mg /Kg/dia
(Sulfato ferroso: 1gta de 1212 hs por 7 dias e depois, 2 gtas 1212 hs)
- Vitamina: a partir do 7 º dia de vida
(Protovit: 6 gtas de 1212 hs)
- Follow- up RN < 1000g com 1 ano
- 45% - PC / Estatura abaixo P3
Vain, 2001
- 45% - não havia dobrado o cath-up aos 3 - 7 anos
Schanler, 2001
Nutrição do RN Pré termo
Desnutrição do recém-nascido pré-termo (RNPT)
- Ocorre em 100 % dos RNPT de muito baixo peso
na alta
- Principio fundamental do suporte Nutricional: a
ingesta que atende as necessidades garante melhor
resultado
- Déficit nutricional piora quando:
- Interrompe-se a dieta (várias razões)
- Ao retornar, 12 h após , não se repõe perda
- Ocorre nas Unidades Neonatais níveis I – II e III
(graus de retardo de 300% e 200%, respectivamente)
Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Nutrição do RN Pré termo
Desnutrição do pré-termo (PT)
- Será que os RN são pequenos e doentes e não se
consegue alimentá-los?
- Será que são pequenos e doentes porquê não
estamos alimentando corretamente?
- Deficiente neurodesenvolvimento na idade 1 a 3 – 7 anos
- A velocidade de crescimento dos meninos > que meninas
- Ingestão protéica adequada:
- RN < 1200 g: 4g/kg/dia
- RN 1200 – 1500 g : 3,9 g/Kg/dia
Somos o que comemos; os RN são o
que damos a eles para comer (Cooke R)
Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Nutrição do RN Pré termo
Estratégias para otimizar o crescimento
- Práticas de alimentação:variam entre neonatologistas
(preocupação com a enterocolite necrosante – ECN)
- Uso de esquemas de alimentação padronizada; ↓ 29% a ECN
(RR: 0,71; IC 95%: 0,52 – 0,97)
- Alimentação retardada ou lenta: não previne a ECN
- Levamos um tempo para obtermos a ingesta de proteínas e
energia
-atraso no Inicio da Nutrição Parenteral
- 1g/Kg x 3g/Kg de aminoácidos
- deficiência significativa no balanço nitrogenado
(p < 0,00005): > do que com o uso de com 3 g/Kg
- Sem diferença de toxicidade com alta ingesta
- Inicio com 1,5g/Kg – equilíbrio nitrogenado positivo
Cooke R, Bell EF 2005 Patole e Klerk, 2005
Nutrição do RN Pré termo
Estratégias para otimizar o
crescimento
• O nascimento do RN prematuro: urgência nutricional
• Ao nascer: corte abrupto de oferta de aminoácidos
estado de INANIÇÃO
Produção exagerada de glicose
interpretação errônea de intolerância a glicose
Com a administração de aminoácidos: evita a
hiperglicemia (não havia inanição)
Administrar aminoácidos na primeira prescrição
-atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce
-raciocinar como se estes RN fossem fetos vivos, fora do útero
:
Boher MAS,2007
Nutrição do RN Pré termo
Estratégias para otimizar o crescimento
- O Ganho de peso adequado:g/kg (e não por kg)
- Os prematuros são diferentes:
- Arslanoglu S et al (2006): aumentar a quantidade de
proteína de acordo com a uréia sanguínea se o ganho de
peso fosse inadequado/fortificante de leite humano)
- Melhor medida de adequação proteína: com função renal
normal: uréia (40 – 45 mg%)
- BUN (blood urea nitrogen) x 2,14 = uréia
Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Arslanoglu S, 2006
Consultem:
• Fortificação ajustável do leite humano na
alimentação do RN pré-termo: faz a
diferença?
• Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE
Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira
Amaral e Paulo R. Margotto
Nutrição do RN Pré termo
Estratégias para otimizar o crescimento
- Leite Humano:
- Não atende os requerimentos nutricionais para o RN prétermo (é desenhado ara RN de termo)
- Recomendado a sua fortificação
- Enigma: crescimento lento talvez não seja ruim
- Mas, crescimento lento com aumento de gordura corporal
não é bom
- Retardo do crescimento grave: devemos nos preocupar
Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Arslanoglu S, 2006
Nutrição do RN Pré termo
Estratégias para otimizar o crescimento
- No Alojamento Conjunto:
RN com DBP (temos que nutrir o pulmão) , RN com
ganho de peso deficiente
- LM fortificado ou
- LM alternado com fórmula para pré-termo
O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonar
Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe.
Apresentação:Moema Campos, Carlos Zaconeta
Margotto,PR,HRAS
Cooke R, 2006
Singhal A, 2004
Malaloum MM, 2006
Jobe A, 2006
Nutrição do RN Pré termo
RN < 1000 g
- Não crescer bem, pois não toleram fisiologicamente a
alimentação
- Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da
alimentação
- Crescimento da cabeça:
- Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas
com 1
ano, o perímetro cefálico é < do tamanho normal
- > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho
da cabeça com 1 ano
- Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento
aos 15 meses
Margotto,PR,HRAS
Abbasi, 2004
Nutrição do RN Pré termo
Crescimento da cabeça
- RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça
- 67% problemas neurológicos
- 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins
RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o
crescimento da cabeça se recupera melhor desfecho
do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal
nutridas
Segmento do recém-nascido pré-termo-Avaliação Neurológica
Autor(es): Soraya Abbasi (EUA).Reproduzido por Paulo R.
Margotto
Margotto,PR,HRAS
Abbasi, 2004
Nutrição do RN Pré termo
Curvas de Crescimento pós - Natal
- RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988)
Nutrição do RN Pré termo
Curvas de Crescimento pós - Natal
Curvas de Dancis e cl (1948)
Nutrição do RN Pré termo
Curvas de Crescimento pós - Natal
Perímetro Cefálico: RN pré-termo e a termo (O’ Neil, 1961)
RN PRÉ-TERMO
RN A TERMO
Tempo de perda de peso em dias e a percentagem da perda de
peso para os RN com peso ao nascer < 2500g de acordo com a
Idade Gestacional, quando AIG e PIG.
Peso/Id. INTERVALO Tempo de perda
Gest.
(dias)
P10 P50 P90
AIG
1000-1500
4
6
13
1501-2025
2
5
8
PIG
1000-1500
0
3
4
1501-2025
1
4
8
% da perda
P10 P50 P90
4
10 16
2
9
14
0
3
10
2
4
6
Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, assim como
a percentagem de perda é diferente entre estes RN de acordo com a
sua classificação havendo menor tempo de perda e menor
percentagem de perda nos RN PIG (Martell e cl, 1988)
Consultem:
Crescimento pós-natal
Autor(es): Paulo R. Margotto
Nutrição do recém-nascido pré-termo:
desnutrição pós-natal, otimização do
crescimento, nutrição pós-alta
Autor(es): Richard Cooke
(EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Nutrição enteral
Autor(es): Ana Lúcia do
Nascimento Moreira
Leite humano exclusivo para o RN prétermo:a necessidade da adição
Autor(es): Paulo R. Margotto
Nutrição do
Recém-nascido
•
Nutrição parenteral: quando iniciar
Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R.
Margotto
•
Alimentação do prematuro: uso da enteral mínima
Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
•
Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
•
Nutrição parenteral e a transição para a nutrição enteral
Autor(es): Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
•
Cuidado nutricional em situações especiais
Autor(es): Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado por Paulo R.
Margotto
•
Leite materno para prematuro: fortificar ou não
Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Nutrição Enteral
Obrigado pela! Atenção!
Nutrição Enteral
Agradeço a Dra. Marta David Rocha pela
elaboração dos slides!