Exposição Exógena Atendimento
Vitor Emer Egypto Rosa
Introdução
• Associação Americana dos Centros de Controle
de Intoxicação e do Sistema de Vigilância de
Exposições Tóxicas (AAPCC-TESS, 2003):
– 2,4 milhões de exposições;
– 93% na residência;
– 52% menos de 6 anos;
– 99,4% não intencional;
– 45,9% intencional em adolescentes.
Introdução
• Década de 1940:
– 500 óbitos / ano nos EUA;
– Profilaxia:
• Obrigatoriedade de embalagens;
• Medicações mais seguras para o uso em crianças;
• Educação pública;
• Centros de controle de intoxicação.
Centros de Controle
• Brasil: 25 dos 33 alimentam o Sistema Nacional
de Informações Tóxico-Farmacológicas
(SINITOX);
• 2002:
– 75.212 notificações;
• 25,4% em crianças menores de 5 anos;
– 375 óbitos;
• 31 em crianças menores de 5 anos;
– Subnotificações: 1% população.
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Abordagem Geral
• História clínica:
• Testes laboratoriais:
– Produto;
– Qualitativo;
– Via;
– Quantitativo;
– Dose estimada;
– Acetilcolinesterase
– Intenção;
(organofosforados e
– Onde;
carbamatos);
– Tempo de exposição.
– Metemoglobina (oxidantes:
dapsona);
– Carboxiemoglobina
(monóxido de carbono).
Abordagem Geral
• Casos graves: A, B, C, D e E;
• Desidratação:
– Pulso e enchimento capilar;
• Hipoglicemia:
– Etanol: solução de glicose 10-25%, 250 mg/kg;
• Consciência:
– Naloxone, 2 mg, EV;
• Hipotensão refratária a reposição líquida:
– Dopamina e dobutamina.
Agentes Corrosivos
• Prognóstico bom;
• Queimadura esofágica:
– Superficial: 20%;
– Profunda: 5%;
– Estenose: 1-3%;
• Tratamento:
– Neutralização;
– Descontaminação gástrica;
– Esteróides (?).
Prevenção da Absorção
• Não há lugar para o uso de eméticos;
• Uso rotineiro de lavagem gástrica e carvão
inativado: inapropriados;
• Proteção das vias aéreas.
Xarope de Ipeca
• Emetina e cefalina: receptores da mucosa
gástrica e central;
• Emese;
• Não há evidências;
• Brasil: não é disponível comercialmente
(farmácias de manipulação).
Lavagem Gástrica
• Tubo orogástrico com administração e aspiração
seqüencial de pequenas quantidades de volume
líquido;
• Contra-indicação: substâncias cáusticas e
hidrocarbonetos;
• Doses:
– 10 ml/kg de solução salina a 0,9%, a 38ºC;
– Adolescentes: 200-300 ml;
– Volume de retorno igual ao instilado.
Carvão Ativado (Dose Única)
• Carvão poroso com alto poder adsorvente;
• Brasil: pó (diluir em água na concentração de 10-20%);
• Doses:
– <1 ano: 1 g/kg;
– 1-12 anos: 25-50 g/kg;
– Adolescentes: 25-100 g;
• Não associa laxante
Catárticos
• Salinos (citrato ou sulfato de magnésio) e sorbitol;
• Aumenta conteúdo intralumial por retenção osmótica,
acelerando trânsito intestinal;
• Doses:
– Sulfato de magnésio: 250 mg/kg;
– Sorbitol a 35%: 4,3 ml/kg;
– Citrato de magnésio a 10%: 4 ml/kg.
Aumento da Eliminação
• Uso restrito a situações cuja exposição
prolongada a altas concentrações das toxinas
pode ser deletéria.
• Exemplos:
– Instabilidade hemodinâmica apesar das medidas de
suporte;
– Desmaios intratáveis;
– Deficiência de órgãos.
Carvão Ativado (Múltiplas Doses)
• Aumenta eliminação de drogas que estejam na
circulação sistêmica em níveis tóxicos e apresentam:
– Secreção enterogástrica;
– Secreção enteroentérica ou;
– Circulação enteroepática.
• Doses (variável):
– 0,25-1 g/kg/dose;
– Adolescentes: 25-50 g;
– Intervalo: cada 2-4 horas;
• Monitorização dos ruídos hidroaéreos.
Diurese Alcalina
• Administração EV de bicarbonato de sódio para
alcançar pH urinário entre 7,5-8,5;
• Ionização dos ácidos fracos;
• Intoxicações moderadas por salicilatos;
• Fenobarbital: cravão ativado em doses múltiplas
é superior;
• Complicação: hipocalemia.
Diálise, Hemoperfusão e
Hemofiltração
• Intoxicações graves;
• Eficaz se aumentar o clearence corporal total em 30%
ou mais;
• Diálise: baixo peso molecular, altamente hidrossolúvel,
volume de distribuição < 2 l/kg e baixa ligação proteica.
Salicilatos, metanol e etilenoglicol;
• Hemoperfusão e hemofiltração: alto custo.
Irrigação Intestinal
• Tubagem nasogástrica, instilação de grandes
volumes em curto espaço de tempo;
• Solução balanceada de polietilenoglicol;
• Doses:
– 9 meses - 6 anos: 500 ml/hr;
– 6-12 anos: 1000 ml/hr;
– Adolescentes: 1500-2000 ml/hr.
Antídotos
Tosse
e dor
Antagonista
competitivo do
receptor
Efeito imediato
Dose: 0,1 mg/kg EV
até 5 anos e 2 mg no
restante.
Antagonista do
receptor
ECG antes
Relatos de
convulsões
Dose: 0,02 mg/kg,
repetida a cada min,
dose total máxima
de 3 mg.
Paracetamol
(dengue)
Aumenta a síntese
de glutation (sulfata
o acetaminofeno)
Dose: 140 mg/kg
seguido de 70 mg/kg
a cada 4 horas, 18
doses, a 5% VO.
Acima de
30-40%
Convertido em azul
de leucometileno
que reduz a
metemoglobina em
hemoglobina
EV, a 1-2%, 1-2
mg/kg
Associar ao carvão
ativado.
Altas doses de
etanol
(concentração
sérica próxima a 100
mg/dl)
Maior afinidade pela
desidrogenase
láctica, impedindo a
formação de
metabólitos tóxicos
Indicada
hemodiálise
Não há resposta ao
uso de glicose (1
g/kg) e ingestão de
alimentos calóricos
Análogo da
somatostatina
(bloqueia canal de
cálcio)
Dose: 50 ug SC a
cada 8-12 horas.
Considerações Finais
• PREVENÇÃO!!!!
• Embalagens seguras:
– Soda cáustica em sacos plásticos;
• Medicações sem receita:
– Descongestionantes nasais;
• Procedimentos iatrogênicos;
– Prevenção da absorção.