Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO I - ACOLHIMENTO
1 Conceituando o acolhimento
O acolhimento tem como propósito identificar a população residente
e o território de abrangência da unidade básica de saúde, reconhecer os problemas
de saúde, organizar a porta de entrada e viabilizar o primeiro contato através da
equipe de saúde, humanizando o atendimento e alcançando a satisfação do usuário.
Tem como objetivo receber, escutar e oferecer atenção oportuna,
eficaz, segura e ética aos cidadãos. A prática do acolhimento fundamenta-se no
trabalho integrado, no comprometimento de toda a equipe de saúde, e não apenas
de um grupo de profissionais, numa parte do processo de trabalho. O acolhimento
não deve ser entendido como um procedimento isolado realizado pela enfermagem
ou por parte da equipe, como um mecanismo de triagem, ou como um trabalho na
sala de espera da unidade básica de saúde.
O acolhimento modifica a lógica do atendimento, por ordem de
chegada, na fila de espera da unidade de saúde, por um processo de identificação
da clientela em situação de emergência ou de maior risco, priorizando-a para
atendimento imediato, procurando, assim, diminuir a possibilidade de agravamento.
Viabiliza também o atendimento das demais pessoas de forma organizada e
racional, através da atenção agendada e programada.
2 Pactuando os princípios do acolhimento
Acolher não é tarefa fácil, uma vez que implica a mudança da cultura
organizacional, resultando na quebra das barreiras ao acesso, na agilização do
atendimento e na responsabilização por parte das equipes, pela atenção primária da
população adscrita às unidades básicas de saúde. Mas, para que a equipe de saúde
possa reorganizar a sua prática assistencial e estabelecer novo processo de
trabalho, faz-se necessário o desenvolvimento de novas tecnologias em saúde.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Entre elas, encontram-se as tecnologias da gestão da clínica, os protocolos clínicos,
a gestão de patologias, a gestão de casos, o prontuário da família e o sistema de
informação gerencial – com o intuito de instrumentalizar os profissionais,
estabelecendo um conjunto de atividades, desempenhos e fluxos, para a
reorganização dos processos de trabalho nas unidades de saúde.
Propõe-se também uma mobilização e o estabelecimento de um
pacto em prol do acolhimento entre as equipes de saúde, o gestor e o Conselho
Local de Saúde, além de outras representações da sociedade civil, com vistas à
consolidação de um serviço que prime pelos princípios de solidariedade, equidade e
ética social.
A acessibilidade é o elemento estrutural do acolhimento e diz
respeito à disponibilidade, à comodidade, ao custo e à aceitabilidade do serviço pelo
usuário/comunidade. Exemplificando: o serviço está disponível no horário em que o
usuário precisa de atendimento? Existe barreira que dificulte/impossibilite o acesso
ao serviço? O custo do transporte coletivo é um impeditivo para acessar o serviço?
O serviço é aceito pela comunidade?
O atendimento é o elemento processual do acolhimento e implica
responsabilidade; reconhecimento do problema pelos profissionais; identificação e
proteção ao cidadão/família em risco; comunicação entre profissional/equipe e
usuário; continuidade pessoal; qualidade da atenção clínica e registros adequados
do atendimento (prontuário).
Portanto, ao discutir a humanização nos serviços de saúde, há que
se analisar os aspectos relacionados à acessibilidade aos serviços e ao
atendimento realizado pelos profissionais e pelas equipes de saúde. A humanização
deve resultar na quebra ou na minimização das barreiras geográficas, físicas e
organizacionais, transformando os ambientes em locais mais acolhedores,
racionalizando e otimizando os processos de trabalho, melhorando a comunicação,
com vistas à efetivação do vínculo entre o profissional, a equipe, o usuário e a
comunidade.
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3 Organizando as formas de acesso e o fluxo do usuário
O acolhimento inicia-se com o reconhecimento das pessoas/famílias
adscritas à unidade básica de saúde (UBS), num processo de territorialização,
identificando os problemas de saúde, as condições sócio sanitárias. Valendo-se do
conhecimento da necessidade da população, propõe-se o dimensionamento dos
serviços e a organização dos processos de trabalho na UBS.
Com o objetivo de organizar as formas de acesso do usuário na
UBS, propõe-se didaticamente a classificação em:
Atenção à demanda espontânea.
Atenção programada.
Em qualquer horário, todas as situações de emergência deverão ser
atendidas de imediato pela equipe de saúde. As situações que não se caracterizam
como emergência deverão ter a queixa avaliada pelo profissional que poderá
atendê-lo de imediato, ou agendar uma consulta ou encaminhá-lo para outro ponto
de atenção, dependendo da sua necessidade e também da disponibilidade do
serviço.
Na atenção programada, procurar-se-á respeitar o critério de
adscrição da clientela em relação à equipe da ESF, ou seja, o usuário deverá,
preferencialmente, ser atendido pelo médico ou pelo enfermeiro de sua área de
moradia.
3.1 Atenção à demanda espontânea
Tem como objetivo identificar e atender o evento agudo, que exija
intervenção imediata.
Ao iniciar o atendimento na unidade básica de saúde, um membro
da equipe deve fazer uma rápida explanação sobre a organização do serviço,
apresentando os diversos serviços oferecidos pela unidade.
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No segundo momento, passa-se a identificar os usuários, sendo
solicitado a cada um que explicite qual o motivo de sua procura ao serviço. A
identificação deve priorizar inicialmente as gestantes, as crianças e os idosos.
Os
usuários
que
têm
retornos
de
consultas/atendimentos
agendados, vacinas, curativos, exames, entre outros, devem ser encaminhados para
os setores correspondentes.
Os usuários que vêm para consulta, por DEMANDA ESPONTÂNEA,
devem ser abordados por um profissional para a identificação rápida das queixas e a
detecção de SINAIS DE ALERTA.
Os SINAIS DE ALERTA sinalizam os casos que apresentam maior
gravidade, dentro do pressuposto de que a ausência do atendimento possa acarretar
o agravamento do quadro clínico, impondo dessa forma a necessidade imediata da
consulta.
Portanto, a presença de um ou mais SINAIS DE ALERTA aponta
para a necessidade de consulta imediata.
Na ausência de SINAIS DE ALERTA, o profissional deve analisar a
necessidade do usuário e oferecer um atendimento ou consulta agendada,
compatibilizando a disponibilidade do usuário e do serviço.
A partir do atendimento, o usuário poderá receber um tratamento
sintomático, ou ter a continuidade do tratamento ambulatorial, ou ficar em regime de
observação, ou ser internado para tratamento hospitalar, ou ainda ser transferido
para tratamento em outro ponto de atenção que o caso requeira.
O atendimento à demanda espontânea deverá ocupar as primeiras
horas de atendimento do profissional, devendo ser estabelecido o número máximo
de consultas para cada profissional.
3.1.1 O atendimento à criança
Avaliar a criança conforme a faixa etária:
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Até1 mês e 29 dias.
2 meses – 11 meses e 29 dias.
1 ano – 1 ano, 11meses e 29 dias.
2 anos – 5 anos.
É importante lembrar que, na criança doente, quanto menor a faixa
etária, maior poderá ser o risco de vida.
Diante da queixa apresentada pela mãe e da avaliação do
profissional de saúde, pode-se identificar os SINAIS DE ALERTA nas crianças de
até 5 anos:
Sinais de alerta nas crianças de até 5 anos de idade:
• Sinais gerais de perigo: não ingesta de alimentos ou líquidos;
vômitos incoercíveis; convulsões; letargia e inconsciência.
• Queixas respiratórias: taquipnéia; tiragem subcostal; estridor
em repouso; batimentos das asas do nariz.
• Diarréia: letargia ou inconsciência; olhos fundos; sinal da prega
(retorna muito lentamente); sangue nas fezes ou diarréia há 14 dias ou mais;
• Febre: febre ou hipotermia (<35,5º C) em crianças menores de
2 meses de idade; rigidez de nuca; petéquias; abaulamento de fontanela.
• Ouvido: tumefação dolorosa ao toque da orelha; secreção
purulenta no ouvido independentemente do tempo.
• Nutrição: emagrecimento acentuado; edema de pés; palidez
palmar grave; não conseguir se alimentar.
• Outras: pústulas grandes ou extensas e dor à manipulação.
Em crianças menores de 2 meses de idade:
• Não consegue beber ou mamar.
• Vomita tudo que ingere.
• Apresentou convulsões.
• Está letárgica ou inconsciente.
• Respiração rápida (> 60 mrm);
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• Movimentando-se menos que o normal.
• Febre (temperatura de 37,5º C ou mais) ou temperatura baixa
(< 35,5º C).
• Tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz.
• Cianose ou palidez importante.
• Gemidos.
• Fontanela abaulada.
• Secreção purulenta do ouvido.
• Umbigo hiperemiado (área mais extensa) e/ou com secreção
purulenta; pústulas na pele; problemas de alimentação ou peso baixo.
3.2 O atendimento a criança por demanda espontânea
Aos menores de 2 meses mesmo sem queixa e sem problemas
identificados pelo profissional será sempre garantido o atendimento.
As crianças de até 5 anos de idade que apresentarem um ou mais
SINAIS DE ALERTA deverão ter sua consulta imediata assegurada.
Para as crianças que não apresentarem SINAIS DE ALERTA: se
houver disponibilidade de consultas de enfermagem ou médica, pode-se atendê-las
no mesmo turno, ou então agendar as consultas na puericultura para o médico ou
para o enfermeiro.
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Usuário procura a UBS
Profissional pesquisa o motivo da vinda do usuário a UBS
Usuário veio para realização de
procedimento (vacina, exame,
curativo, inalação, medicamentos, etc)
Usuário apresenta um
problema e deseja consultar-se
Usuário é encaminhado para o setor
competente para realização do
procedimento
Profissional pesquisa a queixa
do usuário e realiza a avaliação
inicial
Profissional realiza
o procedimento e
orienta o usuário
Usuário apresenta sinais de alerta
NÃO
SIM
Consulta médica ou de
enfermagem agendada
Consulta médica
imediata
Profissional orienta o
usuário para
identificação de sinais
de alerta ou piora
Profissional define a
conduta e presta
orientações adequadas
a cada caso
Na identificação de sinais de
alerta ou de piora o usuário deve
retornar de imediato a UBS
Educação em saúde para os usuários/famílias/comunidade
Figura 1 – Atenção à demanda espontânea
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3.3 O atendimento a criança por demanda programada
Com o acolhimento, procura-se organizar o serviço através da
demanda programada, pautando-se não mais pelos eventos agudos, mas pela
abordagem dos problemas crônicos e/ou condições crônicas.
A Atenção Programada abrange todos os ciclos de vida dos
indivíduos/famílias desde o nascimento à velhice – estruturados pelos protocolos e
operacionalizados por redes integradas de atenção, com o objetivo de promover a
saúde, identificar precocemente e controlar as patologias de relevância, prestar
assistência de forma integrada e resolutiva.
Para a Atenção Programada, serão destinados atendimentos e
consultas agendadas, em cada turno de atendimento, estabelecendo-se o limite
máximo de consultas por turno.
Os quantitativos de consultas e atendimentos programados deverão
ser calculados valendo-se dos parâmetros estabelecidos pelos protocolos do
ministério da saúde. O horário destinado para as consultas agendadas será aquele
imediatamente após as consultas de demanda espontânea.
Os usuários devem ser avisados do seu horário em cartão de
aprazamento, evitando o acúmulo de todas as pessoas nos mesmos horários e os
longos períodos de espera.
A organização do atendimento dar-se-á de acordo com os ciclos de
vida: SAÚDE DA CRIANÇA, DO ADOLESCENTE, DA GESTANTE, DO ADULTO E
DO IDOSO.
Dar-se-á
HIPERTENSÃO,
também
por
patologias
DIABETES,TUBERCULOSE
E
de
maior
HANSENÍASE,
relevância:
CÂNCER,
TRANSTORNOS MENTAIS, DST/HIV/AIDS, SAÚDE BUCAL E MENTAL.
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ACS identifica e cadastra usuário/família
ACS identifica usuário alvo para Atenção Programada e agenda
atendimento na UBS
Profissional da UBS avalia se o usuário faz parte da população alvo para a
Atenção Programada
NÃO
SIM
Profissional orienta o
usuário quanto às
medidas de promoção
à saúde e prevenção
de doenças
Profissional inscreve o usuário e agenda o
atendimento seguindo as diretrizes do
protocolo.
Profissional realiza o atendimento e procede
o registro das ações, conforme as diretrizes
do protocolo.
Usuário falta ao atendimento?
NÃO
SIM
Equipe de
saúde realiza o
monitoramento
ACS realiza busca
ativa e agenda
novo atendimento
para o usuário
Equipe de saúde realiza ações de educação em saúde para o
usuário/famílias/comunidade
Figura 2 – Atenção à demanda programada
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
3.4 A atenção fora do ambiente da unidade básica de saúde
Encaminhando a outro serviço:
Durante o atendimento, pode-se constatar a necessidade de
encaminhamento para outro ponto de atenção. Ex. interconsulta, referenciamento,
internamento.
Nos casos de emergência, o encaminhamento dar-se-á de forma a
salvaguardar a vida do usuário, com ética, segurança e a maior agilidade possível.
Vale lembrar que 85% dos casos que procuram uma unidade básica
de saúde podem ser resolvidos pela atenção primária. Portanto, deve- se ter todo o
cuidado de não transformar a unidade básica de saúde num balcão de
encaminhamento para consultas especializadas.
Na INTERCONSULTA, o profissional da unidade básica de saúde é
responsável pelo cuidado e pode solicitar uma consulta com o profissional
especialista, por exemplo, para confirmar o diagnóstico, solicitar uma segunda
opinião através do Telessaúde, solicitar exames especializados, entre outros casos.
Na INTERCONSULTA, após a consulta com o especialista, o
usuário retorna para a unidade básica de saúde, com um plano de cuidado, para a
continuidade do cuidado com o profissional da Atenção Primária à Saúde.
No REFERENCIAMENTO, o profissional especialista é responsável
pelo cuidado do usuário por um período de tempo, e o profissional da unidade
básica tem papel auxiliar, porém recomenda-se a permanência do vínculo do
paciente à equipe de Atenção Primária.
Após o controle da patologia/condição, o especialista deve retornar o
usuário para a unidade básica de saúde, com um plano de cuidado, para a
continuidade com o profissional da Atenção Primária à Saúde, assinalando o
aprazamento, caso haja a necessidade de retorno para o atendimento especializado.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Profissional da UBS encaminha o usuário ao serviço especializado
Profissional da UBS estabelece o motivo do encaminhamento
Profissional da UBS deseja a
confirmação diagnóstica ou
terapêutica, ou exames
especializados, ou a segunda
opinião do especialista
Profissional da UBS identifica
necessidade de
acompanhamento pelo
especialista
Profissional da UBS solicita
interconsulta para o especialista
Profissional da UBS solicita o
referenciamento para o
especialista
Profissional especialista realiza
interconsulta
Profissional especialista realiza o
acompanhamento do usuário por
um determinado período e
procura controlar a
doença/condição
Profissional especialista retornar
o usuário para o profissional da
UBS com um plano de cuidados
Profissional especialista – ao
controlar a doença/condição –
retornar o usuário para o
profissional da UBS com um
plano de cuidados
Equipe desenvolve educação em saúde para o indivíduo, família e comunidade
Figura 3 – Encaminhamento para serviço especializado
3.5 As visitas, os atendimentos domiciliares e a educação em saúde
O Programa Saúde da Família pressupõe uma assistência centrada
na saúde e nas necessidades do indivíduo, da família e da comunidade e não
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
apenas voltada para a doença e, portanto, visa intervir diretamente nas condições de
vida das famílias/comunidade.
Desta forma, as visitas e os atendimentos domiciliares são
instrumentos importantes na mudança dessa prática, na medida em que possibilita
uma ação pró-ativa na identificação dos problemas e, portanto, na promoção da
saúde e na prevenção de doenças.
O acolhimento deve iniciar com o processo de identificação e
cadastramento das famílias no domicílio, pela equipe de saúde, em especial pelo
Agente Comunitário de Saúde (ACS).
A identificação e a captação do usuário/família portadora de
patologia/condição, pelos profissionais de saúde, deve ser pró-ativa e deve se dar
com base na aplicação dos instrumentos do SIAB entre outros.
As atividades de educação em saúde devem ser estruturadas e
direcionadas à clientela-alvo, para que, gradativamente se tenha uma comunidade
mais orientada quanto a responsabilidade para com a saúde e de seus direitos.
As atividades de educação em saúde têm como objetivo a mudança
positiva
e
a
incorporação
de
hábitos
saudáveis
de
vida
pelos
indivíduos/famílias/comunidade.
4 Atribuições dos profissionais na UBS
4.1 São atribuições comuns a todos os profissionais, conforme Portaria
Ministerial N°2.488, de 21 de outubro de 2011
I. Participar do processo de territorialização e mapeamento da área
de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e
vulnerabilidades.
II. Manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos
no sistema de informação indicado pelo gestor municipal e utilizar, de forma
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as
características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do
território, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local.
III. Realizar
o
cuidado
da
saúde
da
população
adscrita,
prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, e quando necessário no domicílio e
nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros).
IV. Realizar ações de atenção a saúde conforme a necessidade de
saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da
gestão local.
V. Garantir da atenção a saúde buscando a integralidade por meio da
realização de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e prevenção de
agravos; e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das
ações programáticas, coletivas e de vigilância à saúde.
VI. Participar do acolhimento dos usuários realizando a escuta
qualificada das necessidades de saúde, procedendo a primeira avaliação
(classificação de risco, avaliação de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais
clínicos)
e
identificação
das
necessidades
de
intervenções
de
cuidado,
proporcionando atendimento humanizado, se responsabilizando pela continuidade
da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo.
VII. realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação
compulsória e de outros agravos e situações de importância local;
VIII. Responsabilizar-se
pela
população
adscrita,
mantendo
a
coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros
pontos de atenção do sistema de saúde.
IX. Praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais
que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos
indivíduos, das famílias, coletividades e da própria comunidade.
X. Realizar reuniões de equipes a fim de discutir em conjunto o
planejamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados
disponíveis.
XI. Acompanhar e avaliar sistematicamente as ações implementadas,
visando à readequação do processo de trabalho.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
XII. Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de
informação na Atenção Básica.
XIII. Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas
técnicas e profissionais de diferentes formações.
XIV. Realizar ações de educação em saúde a população adstrita,
conforme planejamento da equipe.
XV. Participar das atividades de educação permanente.
XVI. Promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando
efetivar o controle social.
XVII. Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam
potencializar ações intersetoriais; e
XVIII. Realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo
com as prioridades locais.
4.1.1 Atribuições específicas do(a) médico(a) do programa de saúde da família
I. Realizar atenção a saúde aos indivíduos sob sua responsabilidade.
II. Realizar consultas clínicas, pequenos procedimentos cirúrgicos,
atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou
nos demais espaços comunitários (escolas, associações e outros).
III. realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea.
IV. Encaminhar, quando necessário, usuários a outros pontos de
atenção,
respeitando
fluxos
locais,
mantendo
sua
responsabilidade
pelo
acompanhamento do plano terapêutico do usuário.
V. Indicar, de forma compartilhada com outros pontos de atenção, a
necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilização
pelo acompanhamento do usuário.
VI. Contribuir, realizar e participar das atividades de Educação
Permanente de todos os membros da equipe.
VII. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da USB.
VIII. Acolher a mãe estabelecendo vínculo com a mesma.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
IX. Incentivar aleitamento materno exclusivo até o 6º mês, sempre que
possível.
X. Detectar risco de desmame precoce.
XI. Identificar dúvidas e dificuldades da mãe procurando esclarecê-la.
XII. Solicitar agendamento de retornos conforme risco da criança e de
acordo com o protocolo.
XIII. Preencher o gráfico de peso e estatura nos cartões da criança.
4.1.2 Atribuições específicas do(a) enfermeiro(a) da estratégia saúde da
família
I. Realizar atenção a saúde aos indivíduos e famílias cadastradas
nas equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais
espaços comunitários (escolas, associações e outros), em todas as fases do
desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade.
II. Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em
grupo e conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo
gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições
legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e
encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços.
III. Realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea.
IV. Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em
conjunto com os outros membros da equipe.
V. Contribuir, participar, e realizar atividades de educação permanente
da equipe de enfermagem e outros membros da equipe.
VI. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da UBS.
VII. Acolher a mãe estabelecendo vínculo com a mesma.
VIII. Incentivar aleitamento materno exclusivo até o 6º mês, sempre que
possível.
IX. Detectar risco de desmame precoce;
X. Realizar o 1º atendimento de puericultura, de preferência, até o 5º
dia após o nascimento.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
XI. Identificar dúvidas e dificuldades da mãe procurando esclarecê-las.
XII. Identificar dificuldades no aleitamento materno.
XIII. Realizar visita domiciliar para acompanhamento dos recémnascidos e consulta puerperal.
XIV. Identificar os faltosos do programa e solicitar a busca ativa pelo
Agente Comunitário de Saúde (ACS).
XV. Encaminhar para administração de vacinas conforme o calendário;
XVI. Calcular cobertura vacinal.
XVII. Conferir se a mãe realizou ou agendou consulta de revisão
puerperal.
XVIII. Verificar estado vacinal da mãe e da criança.
XIX. Verificar se foi realizado o teste do pezinho, se não, encaminhar a
coleta.
XX. Preencher o gráfico de peso e estatura nos cartões da criança.
4.1.3 Atribuições do(a) agente comunitário de saúde
I. Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a
micro-área.
II. Cadastrar todas as pessoas de sua micro-área e manter os
cadastros atualizados.
III. Orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde
disponíveis.
IV. Realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea.
V. Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e
indivíduos sob sua responsabilidade. As visitas deverão ser programadas em
conjunto com a equipe, considerando os critérios de risco e vulnerabilidade de modo
que famílias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, mantendo como
referência a média de 1 (uma) visita/família/mês.
VI. Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de
saúde e a população adscrita à UBS, considerando as características e as
finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou
coletividade.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
VII. Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das
doenças e agravos e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e de
ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, como por
exemplo, combate à Dengue, malária, leishmaniose, entre outras, mantendo a
equipe informada, principalmente a respeito das situações de risco; e
VIII. Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo
ações educativas, visando à promoção da saúde, à prevenção das doenças, e ao
acompanhamento das pessoas com problemas de saúde, bem como ao
acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Família ou de qualquer
outro
programa
similar
de
transferência
de
renda
e
enfrentamento
de
vulnerabilidades implantado pelo Governo Federal, estadual e municipal de acordo
com o planejamento da equipe.
IX. Realizar a busca dos faltosos ao programa.
X. Preencher o cartão sombra para acompanhamento do peso e
imunização.
É permitido ao ACS desenvolver outras atividades nas unidades
básicas de saúde, desde que vinculadas às atribuições acima.
4.1.4 Atribuições do (a) auxiliar de enfermagem da estratégia saúde da família
I. Participar das atividades de atenção realizando procedimentos
regulamentados no exercício de sua profissão na UBS e, quando indicado ou
necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas,
associações etc).
II. Realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea.
III. Realizar ações de educação em saúde a população adstrita,
conforme planejamento da equipe.
IV. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da UBS.
V. Contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente;
VI. Colher o Teste do Pezinho.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
VII. Encaminhar a consulta médica ou de enfermagem ao identificar
situação de risco.
4.1.5 Do(a) Cirurgião(ã)-Dentista
I. Realizar
diagnóstico
com
a
finalidade
de
obter
o
perfil
epidemiológico para o planejamento e a programação em saúde bucal.
II. Realizar a atenção a saúde em saúde bucal (promoção e proteção
da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, acompanhamento,
reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a
indivíduos e a grupos específicos, de acordo com planejamento da equipe, com
resolubilidade.
III. Realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde
bucal, incluindo atendimento das urgências, pequenas cirurgias ambulatoriais e
procedimentos relacionados com a fase clínica da instalação de próteses dentárias
elementares.
IV. Realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea.
V. Coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da
saúde e à prevenção de doenças bucais.
VI. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde
bucal com os demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar ações de
saúde de forma multidisciplinar.
VII. Realizar supervisão técnica do Técnico em Saúde Bucal (TSB) e
Auxiliar em Saúde Bucal (ASB).
VIII. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da UBS.
4.1.6 Do(a) Técnico(a) em Saúde Bucal (TSB)
I. Realizar a atenção em saúde bucal individual e coletiva a todas as
famílias, a indivíduos e a grupos específicos, segundo programação e de acordo
com suas competências técnicas e legais.
II. Coordenar a manutenção e a conservação dos equipamentos
odontológicos.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
III. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde
bucal com os demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar ações de
saúde de forma multidisciplinar.
IV. Apoiar as atividades dos ASB e dos ACS nas ações de prevenção
e promoção da saúde bucal.
V. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o
adequado funcionamento da UBS.
VI. Participar do treinamento e capacitação de Auxiliar em Saúde
Bucal e de agentes multiplicadores das ações de promoção à saúde.
VII. Participar das ações educativas atuando na promoção da saúde e
na prevenção das doenças bucais.
VIII. Participar
na
realização
de
levantamentos
e
estudos
epidemiológicos, exceto na categoria de examinador.
IX. Realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea.
X. Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal.
XI. Fazer a remoção do biofilme, de acordo com a indicação técnica
definida pelo cirurgião-dentista.
XII. Realizar
fotografias
e
tomadas
de
uso
odontológicos
exclusivamente em consultórios ou clínicas odontológicas.
XIII. Inserir e distribuir no preparo cavitário materiais odontológicos na
restauração dentária direta, vedado o uso de materiais e instrumentos não indicados
pelo cirurgião-dentista.
XIV. Proceder à limpeza e à anti-sepsia do campo operatório, antes e
após atos cirúrgicos, inclusive em ambientes hospitalares; e
XV. Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, manuseio e
descarte de produtos e resíduos odontológicos.
4.1.7 Do(a) Auxiliar em Saúde Bucal (ASB)
I. Realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as
famílias, grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à
saúde.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
II. Realizar atividades programadas e de atenção à demanda
espontânea.
III. Executar limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do
instrumental, equipamentos odontológicos e do ambiente de trabalho.
IV. Auxiliar e instrumentar os profissionais nas intervenções clínicas.
V. Realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal.
VI. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde
bucal com os demais membros da equipe de saúde da família, buscando aproximar
e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar.
VII. Aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, transporte,
manuseio e descarte de produtos e resíduos odontológicos.
VIII. Processar filme radiográfico.
IX. Selecionar moldeiras.
X. Preparar modelos em gesso.
XI. Manipular materiais de uso odontológico; e
XII. Participar
na
realização
de
levantamentos
e
estudos
epidemiológicos, exceto na categoria de examinador.
20
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Inicia-se a Linha de Cuidado da Criança. Acompanhamento do C/D do recém-nascido.
Mãe recebe alta e
RN não
Mãe e RN recebem
alta
Classificação de
Risco
Sem risco
RN com peso ≥
2.500 g
Consulta
médica/enfermagem
Avaliação e rotina
(médico e
enfermeiro)
Vacina básica
Teste do pezinho
Teste da orelhinha
Teste do olhinho
Suplementação e
sulfato ferroso e
vitamina A
Consulta
odontológica
92% da população
alvo
Primeira consulta na
1ª semana de vida
1º, 2º, 4º, 6º, 9º, 12º,
18º e 24º meses de
vida
De acordo com o
protocolo de
vacinação
Primeiro exame
Primeiro exame.
Dependendo do
diagnóstico, ré-teste
com especialista
4º, 6º, 12º e 25º meses
Casa de Apoio à
gestante e ao bebe
Com risco
RN com peso < 2.500 g
Serviço de follow-up
Consultas de
especialidades
Exame (apoio
diagnóstico e
terapêutico)
Consultas de
atendimento/reabilitação
8% da população alvo
RN egressos de UTI
(prematuro)
De acordo com o
diagnóstico e
necessidade
De acordo co o
diagnóstico e
necessidade
De acordo co o
diagnóstico e
necessidade
Nos casos indicados
A partir do primeiro
dente
Figura 4 – Linha de cuidado da criança até 2 anos de idade.
21
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
5 Primeira Semana de Saúde Integral - 5 dias - 5 ações
A “Primeira Semana Saúde Integral” é uma estratégia de atenção a
mãe e ao recém-nascido fundamental para a diminuição da morbidade e mortalidade
materno-infantil.
É um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida da
mulher e da criança. O pós-parto é um momento de cuidado especial e os serviços
de saúde devem organizar-se para garantir esta atenção.
Esta estratégia consiste em uma visita do Agente Comunitário de
Saúde (ACS) e um profissional de nível superior médico(a) ou enfermeiro(a), em
conjunto, até o domicílio da puérpera, na primeira semana pós-parto, para avaliação
das condições de saúde da mãe e do recém-nascido.
Além da visita à residência da família, faz parte da primeira semana
de atenção integral, o bebê ser consultado pelo médico(a) ou enfermeiro(a) da
equipe da ESF no máximo até o sétimo dia de vida, caso não apresente sinais de
perigo.
Durante a visita domiciliar deverá ser avaliado na criança: estado
geral, se está ativa, corada, se tem icterícia (pele e mucosas amareladas), cianose
(extremidades arroxeadas), febre ou hipotermia, pele (pústulas), se há placas
brancas na boca, se está gemente, ou outro sinal de anormalidade; verificar aspecto
do umbigo; checar com a mãe/responsável se existem queixas e se as eliminações
(fezes e urina) estão normais (as fezes nos primeiros dias são de cor verde-escuras
e depois clareiam, ficando amareladas). Observar se bebê está mamando bem. Se
observada alguma alteração, adotar conduta segundo critério de classificação de
risco.
Oportunizar a verificação se o RN já possui o registro civil de
nascimento, caso contrário orientar os responsáveis para fazê-lo no cartório mais
próximo de sua residência, lembrando da gratuidade deste serviço.
Na Unidade Básica de Saúde, se a criança está em bom estado
geral, em aleitamento materno e sem queixas, orientar sobre os cuidados com o
22
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
recém-nascido e aleitamento e agendar consulta de acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento com 30 dias (puericultura); se há alguma alteração,
reavaliar conforme a gravidade da patologia e agendar consulta com Enfermeiro; se
recém-nascido de alto risco (prematuro extremo e/ou com patologias graves)
providenciar a referência para a Maternidade Escola Santa Mônica em Maceió.
Neste caso é importante que a Unidade de Saúde continue o acompanhamento da
criança.
Faz parte desse primeiro atendimento checar na Caderneta de
Saúde da Criança o estado vacinal (ver se foi feita a primeira dose da vacina antihepatite B) e a aplicação da vacina BCG. Se a criança não recebeu a vacina antihepatite B ela deve ser aplicada neste momento. Deve-se checar se o teste do
pezinho foi realizado. Se o exame não foi colhido na maternidade, este é o momento
para a coleta. Deve-se observar se os testes de emissões otoacústicas (teste da
orelhinha) e do reflexo do olho vermelho foram realizados. Se não houver anotação
sobre estes exames, realizar o exame do reflexo do olho vermelho neste momento e
agendar o teste de emissões otoacústicas.
Deve-se avaliar se a criança é de risco ao nascer através das
seguintes informações:
A Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e a
Redução da Mortalidade Infantil sugere os seguintes critérios para identificação do
RN de risco:
Baixo nível socioeconômico.
História de morte de criança menor de 5 anos na família.
Criança explicitamente indesejada.
Mãe adolescente (< 20 anos).
RN pré-termo (< 37 semanas)
RN com baixo peso ao nascer (< 2.500g).
Mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo).
23
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Sugerem-se os seguintes critérios para identificar o RN de alto
risco:
RN com asfixia grave ao nascer (Apgar < 7 no 5º min).
RN pré-termo com peso ao nascer < 2.000g.
RN < 35 semanas de idade gestacional.
RN com outras doenças graves. Residente em área de risco;
Mãe HIV+.
6 Vigilância à saúde do RN
Começa antes de seu nascimento, com a atenção à saúde da
mulher e da gestante.
O acompanhamento pré-natal iniciado em momento oportuno, com
assistência qualificada e humanizada e integração com a atenção de saúde de
média e alta complexidade (pré-natal de alto risco, quando necessário), constitui
uma rede articulada de assistência para responder às necessidades da gestante e
do RN. As seguintes ações devem ser desenvolvidas pelos serviços:
Captação precoce e busca ativa para início do acompanhamento
pré-natal.
Acolhimento
imediato
para
o
acompanhamento
pré-natal,
conforme protocolo e atenção humanizada.
Identificação da gestação de alto risco e referenciar para atenção
especializada (Central de Regulação), mantendo-se o acompanhamento pela
atenção básica.
Visita domiciliar / busca ativa da gestante que não comparece às
consultas pré-natais.
Visita domiciliar no último mês de gestação.
Continuidade da assistência até o final da gravidez e o parto,
abolindo a “alta do acompanhamento pré-natal”.
24
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Vinculação da gestante à maternidade desde o acompanhamento
pré-natal (Lei nº 11.634, 27/12/2007) é dever do serviço de saúde e direito das
usuárias;
Acolhimento imediato na maternidade, para evitar peregrinação
em busca de vaga hospitalar durante o trabalho de parto e/ou urgências, com atraso
da assistência.
Garantia de transporte pré e inter-hospitalar quando necessário.
Garantia de acesso a leitos de alto risco / cuidado intensivo para a
mãe e o bebê pela Central de Regulação/Central de Leitos.
Atenção qualificada ao parto, já que 98% dos partos no Brasil são
hospitalares e mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a
internação para o parto. Deve-se considerar não apenas a estrutura hospitalar
(equipamentos e recursos humanos), mas também o processo assistencial:
acompanhamento adequado do trabalho de parto, utilização do partograma,
promoção do trabalho de parto fisiológico evitando-se intervenções desnecessárias
que interferem na sua evolução (como ocitocina endovenosa de rotina, restrição ao
leito, jejum, entre outras) e assistência adequada na sala de parto.
Destacam-se ainda:
Direito a acompanhante da gestante e puérpera durante o
trabalho de parto e puerpério;
Lei Federal 11.108- Lei do Acompanhante;
Promoção do contato mãe-bebê imediato após o parto para o
bebê saudável, evitando-se intervenções desnecessárias de rotina e que interferem
nessa interação nas primeiras horas de vida (estimular o contato pele a pele e o
aleitamento materno na primeira hora de vida);
Captação após a alta hospitalar - após o nascimento ou
internação, com agendamento de atendimento na Atenção Básica. Na maternidade
o RN deve receber a Caderneta de Saúde da Criança com registros sobre a história
da gravidez e nascimento, Apgar, peso e altura ao nascer, evolução do bebê,
intercorrências, procedimentos realizados, condição de alta e recomendações para o
seu cuidado no domicílio. Esta é uma ação fundamental para uma boa compreensão
25
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
sobre a condição de saúde do bebê pela equipe de atenção básica ou especializada
que dará continuidade a seu atendimento;
Identificação do RN de risco, notificação da alta, agendamento de
consulta na atenção básica, programação de visita domiciliar e agendamento para o
ambulatório de seguimento do RN de alto risco, conforme protocolo local / Ministério
da Saúde;
Continuidade do cuidado/captação do RN pela atenção básica de
saúde que deve ser realizada após atendimento do RN em serviços de urgência ou
após alta hospitalar, por meio de agendamento por telefone, pelo envio de
cópia/listagem da DNV, por meio de visita domiciliar e outros, para não haver
descontinuidade da assistência.
As crianças de risco deverão ter prioridade de atendimento e de
vigilância.
À criança de risco deverá ser garantido consulta com especialistas
(pediatria,
cirurgião
cardiologista,
pediátrico,
geneticista)
e
neurologista,
ser
incluído
neurocirurgião,
em
programa
oftalmologista,
de
reabilitação
(fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional).
26
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO II
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
1 Competências das equipes de atenção básica
A equipe de atenção básica deverá:
Conhecer a população infantil da área de abrangência da Unidade
de Saúde ou da Equipe de Saúde da Família para programar e avaliar as ações de
saúde
(consultas
do
calendário
de
acompanhamento
do
crescimento
e
desenvolvimento, imunização, práticas educativas, medicamentos, etc.).
Garantir a execução do calendário de acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento para toda criança da área de responsabilidade da
unidade ou equipe de saúde da família.
Executar as ações de vigilância à saúde da criança, com busca
ativa da criança faltosa na “Primeira Semana de Saúde Integral”, às consultas
propostas no calendário de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e
retornos propostos pela equipe, da criança com vacinas atrasadas, da criança que
foi hospitalizada.
Toda criança até 6 anos de idade deve sair da UBS com a
consulta de retorno para acompanhamento de puericultura agendada.
Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda
criança que procura o serviço, com intercorrências, demandas agudas ou de outra
natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada.
Avaliar sinais de risco/perigo/alerta em toda criança que chega à
Unidade, no domicílio, ou em instituição de educação infantil (creche, pré-escola)
com priorização da criança grave e encaminhamento para atendimento imediato
com enfermeiro/médico/urgência ou hospital.
Avaliar integralmente a criança, sem restringir o atendimento
apenas à queixa apresentada (não perder oportunidades para abordagem global da
criança).
Avaliar a Caderneta de Saúde da Criança em todas as
27
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
oportunidades, seja nas visitas domiciliares ou nas instituições de educação infantil
ou na Unidade de Saúde, verificando a curva de crescimento, avaliação do
desenvolvimento e estado vacinal. Se não preenchido adequadamente, pesar e
medir a criança, preencher a curva de crescimento e intercorrências, avaliar o
desenvolvimento e registrar no local específico e aplicar as vacinas necessárias. Se
a criança não possui a caderneta de saúde da criança providenciar a sua entrega e
preenchimento.
Orientar a família para utilizar a caderneta de saúde da criança no
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de suas crianças.
Avaliar e observar a mamada quando da presença da criança na
Unidade de Saúde, por qualquer motivo, para não haver perda de oportunidades
para a prevenção do desmame.
Manter funcionamento contínuo da imunização para não haver
perda de oportunidades para a vacinação, quando da presença da criança na
unidade.
Manter
funcionamento
contínuo
do
fornecimento
de
medicamentos disponíveis na unidade para não haver perda de oportunidades e
melhorar a resolubilidade da assistência, garantindo a primeira dose do antibiótico
no momento do atendimento, quando necessário.
Deve ser prioridade de agendamento de consulta: além do RN e
puérpera, a criança menor de 01 ano sem acompanhamento, menor de 6 meses que
não mama no peito; desnutrido ou criança com ganho de peso insuficiente ou com
perda de peso recente sem acompanhamento, egresso hospitalar (prioridade para o
< 5 anos); crianças com atendimento frequente em serviços de urgências, criança
com asma sem acompanhamento; crianças com vacinas em atraso, criança vítima
de violência doméstica, criança explicitamente indesejada, criança com diarréia
persistente ou recorrente, criança com anemia, história de desnutrição nas outras
crianças da família, criança com sobrepeso/obesidade,mãe sem suporte familiar;
família sem renda; mãe/pai/cuidador com problemas psiquiátricos ou portadora de
deficiência impossibilitando o cuidado com a criança, mãe/pai/cuidador em
dependência de álcool/drogas.
As crianças de risco (ao nascimento ou associados ou adquiridos)
devem ser priorizadas para o desenvolvimento das ações de vigilância à saúde. É
28
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
obrigação das UBS a captação precoce e busca ativa para a manutenção do
calendário de atenção à saúde da criança, segundo proposta de acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento da criança menor de 6 anos e segundo
protocolos específicos (atenção ao desnutrido, criança com asma, etc.). Além da
avaliação da assistência especial com retornos mais freqüentes e outros cuidados
que a criança necessite, inclui-se ações intersetoriais (ex: encaminhamento ao
Centro de Referência da Assistência Social - CRAS da região para avaliação da
família).
Observação: Os RN de risco serão acompanhados pelo enfermeiro(a) e médico(a)
da microárea, com retornos precoces, dependendo da gravidade do caso.
2 Avaliação da criança
2.1 Anamnese
A anamnese inicia-se desde o momento em que a família entra na
sala de atendimento, quando pode-se observar alguns dados, como quem traz a
criança, a maneira como é carregada e sua relação com seus cuidadores.
É importante que a equipe conheça o nome das pessoas que trazem
a criança. Referências como "mãe", "mãezinha", "tia" ou outras afins pecam pela
impessoalidade, não levando em conta a subjetividade do acompanhante, a qual é
fundamental para o estabelecimento de vínculo adequado entre a equipe de saúde e
a família da criança.
Nas diversas áreas de atendimento, não há acompanhantes, mas
participantes da consulta.
2.2 Antecedentes pessoais
Realização de pré-natal, idade gestacional de início, número de
consultas, intercorrências gestacionais, uso de medicações, álcool ou drogas
durante a gestação.
29
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Tipo de parto (indicação e intercorrências), idade gestacional,
peso de nascimento e intercorrências neonatais.
Agravos pregressos ao longo da vida da criança, idade de
aparecimento, evolução e tratamento.
2.3 Antecedentes alimentares
Duração do aleitamento materno, motivo do desmame, idade de
introdução de outros alimentos.
História de intolerância e/ou alergia alimentar.
Registro da alimentação atual, com horários, modo de preparo
dos alimentos, quantidades oferecidas e aceitas pela criança.
2.4 Antecedentes vacinais
Averiguação da caderneta de saúde da criança, anotando-se as
datas de aplicação de vacinas e a presença de eventos adversos.
2.5 Desenvolvimento
A avaliação do desenvolvimento da criança deve ser realizada
durante todo o período de consulta, quando se observa sua atitude, interação com a
mãe ou cuidadora e a reação às outras pessoas.
Em locais onde crianças são atendidas, é importante a presença
de brinquedos ou outros objetos que chamem a sua atenção. É importante registrar
as idades em que se iniciaram as principais aquisições e a percepção dos pais
quanto ao desenvolvimento global de sua criança (motor, linguagem, socialização,
habilidades).
2.6 Condições de vida
Características do domicílio: se urbano ou rural, ventilação,
insolação, número de cômodos, número de pessoas, presença de saneamento
básico, luz elétrica e coleta de lixo.
Presença de animais.
Local onde a criança dorme.
30
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Grau de escolaridade dos pais e renda familiar.
Rotina de vida da criança (quem cuida, horário das principais
atividades).
2.7 Antecedentes familiares
Idade dos pais e irmãos, profissão, horário de trabalho,
antecedentes de consanguinidade, presença de moléstias importantes na família.
2.8 Aspectos psicológicos
Buscar identificar a psicodinâmica familiar, planejamento familiar,
situações de estresse, afetividade durante a consulta.
2.9 Hábitos
Uso de chupeta, mamadeira, caneca, qualidade do sono, higiene.
3 Exame físico
3.1 Exame físico geral
O exame físico geral é de suma importância na avaliação clínica do
RN. Por vezes traz mais informações que o exame físico especial.
Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se conseguem
diversas informações importantes, como a presença de malformações e fácies
típicas de algumas síndromes (como trissomias do cromossomo 13, 18 e 21 e
síndrome de Pierre-Robin). Sinais de angústia respiratória como gemidos
inspiratórios ou expiratórios, batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou
torácica (caso a criança esteja despida), cianose e alteração da frequência
respiratória também podem ser observados. A postura do RN, que normalmente é
simétrica e fletida, semelhante à fetal, pode estar assimétrica se houver algum
transtorno como fratura de clavícula ou membros, paralisia braquial, lues congênita
(pseudoparalisia de Parrot), infecções ou comprometimento neurológico.
31
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
O
aspecto geral, a
atividade,
a intensidade
do
choro, a
movimentação e o estado de hidratação são outras informações que devem constar
do exame físico geral. O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre variável;
o choro fraco ou gemência podem estar presentes nas infecções e no desconforto
respiratório. Choro monótono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser
encontrado em lesões neurológicas graves. O timbre também pode auxiliar no
diagnóstico de síndromes genéticas, como na síndrome do miado do gato (síndrome
de Cri du Chat). Essas informações poderão ser obtidas no decorrer do exame
físico, não se recomendando provocar o choro de uma criança que se encontra
dormindo, apenas para registrar essa importante informação.
3.1.2 Pele
A
pele
apresenta
diversas
características
que
devem
ser
atentamente observadas durante o exame físico do RN.
Deve-se avaliar:
Textura.
Umidade.
Cor.
Presença de milium.
Presença de lanugo.
Presença de vérnix.
Presença de mancha mongólica.
Presença de icterícia.
Presença de anomalias.
3.1.2.1 Textura e umidade
A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN prétermo extremo possui pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa,
brilhante, úmida e fina, e o RN pós-termo ou com insuficiência placentária, pele
seca, enrugada, apergaminada e com descamação acentuada. Por esse motivo a
textura da pele é um dos parâmetros utilizados na avaliação da idade gestacional.
32
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Nos casos de hipotireoidismo congênito pode-se observar pele seca e áspera.
3.1.2.2 Cor
A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas
crianças de pele clara. Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara
no nascimento. No entanto, pode-se detectar nesses RN maior quantidade de
melanina nos mamilos, região periungueal, na pele da borda do umbigo e na
genitália. Pletora é observada em RN policitêmicos, hiperoxigenados ou com
hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnóstico
de anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição periférica ou choque traduz situação
grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presença de
uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal é
conhecida como fenômeno de Arlequim. É uma ocorrência em geral benigna, não
muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade
vasomotora.
Figura 5 - Criança apresentando fenômeno de Arlequim
A cianose, coloração azulada decorrente da presença de pelo
menos 5g de hemoglobina não saturada, é intercorrência relativamente comum no
RN, que frequentemente possui níveis de hemoglobina acima de 15g/dL. É comum a
presença de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa
condição costuma regredir com o aquecimento.
A cianose central, no entanto, é preocupante e associa-se
geralmente com doenças cardiorrespiratórias.
33
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Na vigência de líquido amniótico meconiado, a pele e o coto
umbilical podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada característica.
Alguns achados comuns como presença de milium, lanugo, vérnix e
mancha mongólica não têm repercussão clínica. Outros, também comuns, como
eritema tóxico, hemangiomas e icterícia devem ser mais bem avaliados quanto ao
diagnóstico diferencial e, eventualmente, adoção de medidas.
3.1.2.3 Milium sebáceo
Está presente em 40% dos RN. Manifesta-se por pequenos pontos
brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e região frontal,
devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da ação do
estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas.
3.1.2.4 Lanugo
É a denominação dada aos pelos finos que costumam recobrir a
região do ombro e da escápula, encontrados de forma mais abundante nos RN
prematuros; desaparecem em alguns dias.
Figura 6 - Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo
3.1.2.5 Vérnix caseoso
Os RN prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar
recobertos por material gorduroso e esbranquiçado, o vérnix caseoso, cujas funções
primordiais são a proteção da pele e o isolamento térmico. Esse material pode ser
retirado após o estabelecimento do controle térmico, geralmente após algumas
34
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
horas do nascimento. Nos RN a termo a quantidade costuma ser menor, podendo
ser observado em locais protegidos como nas dobras dos membros e na genitália
feminina, entre os pequenos e grandes lábios.
3.1.2.6 Manchas mongólicas
São manchas azul-acinzentadas, localizadas preferencialmente no
dorso e nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminada; traduz
imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais. São
mais comuns nas raças negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade.
Essa mancha costuma despertar o interesse das mães.
Figura 7 - Apresentações diversas de mancha mongólica
Deve-se sempre estar atento para não mencionar o nome “mancha
mongólica” devido ao estigma que o termo traz, podendo levar a constrangimentos
desnecessários.
3.1.2.7 Eritema tóxico
Geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de
lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas),
esparsas ou confluentes.
O exame microscópico da secreção contida nas lesões mostra
migração eosinofílica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por
35
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele. Regride espontaneamente,
muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto facilmente confundível com o impetigo.
3.1.2.8 Impetigo
É
a
infecção
piogênica,
mais
comumente
causada
por
Staphylococcus aureus. Inicia-se com lesões eritematosas puntiformes que em um
ou dois dias evoluem para vesículas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se
bolhas (impetigo bolhoso). As lesões se propagam por inoculação e, quando se
rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar cuidado para não
contaminar outras crianças próximas.
O tratamento pode ser tópico com soluções antissépticas e cremes
antibióticos, chegando, nos casos mais graves, a ser necessária antibioticoterapia
sistêmica.
3.1.2.9 Máculas vasculares
São manchas de cor salmão que desaparecem à pressão, e estão
presentes principalmente na nuca, pálpebra superior e região frontal. Não possuem
importância clínica ou estética. As máculas de face desaparecem em alguns meses,
e as da nuca podem persistir por mais tempo. Estão presentes em 25% dos adultos.
3.1.2.10 Hemangiomas
São formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter
significado patológico. Por exemplo, quando localizadas em segmento cefálico e
face, com coloração vinhosa, podem estar associadas a angiomas das
leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulsões e
hemiplegias. Outra eventualidade é a presença de hemangioma cavernoso,
composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos
cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50%
dos hemangiomas desaparecem até os 5 anos de idade e 70% até os 7 anos de
idade.
3.1.2.11 Icterícia
36
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Cor amarelada da pele decorrente de sua impregnação por
bilirrubina. É achado comum, especialmente nas crianças com idade entre 48 e 120
horas de vida. Para sua mais fácil detecção o exame deve ser feito sob luz natural.
Deve-se descrever a intensidade da coloração amarelada detectada e sua
distribuição nos diferentes segmentos do corpo, haja vista a icterícia evoluir no
sentido crânio-caudal. A icterícia sempre deve ter sua causa investigada se
detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa.
Quando detectada mais tardiamente, após 24h de vida, pode ser fisiológica ou
patológica.
3.1.2.12 Equimoses
São manchas comuns nos RN, sobretudo nos RN prematuros, e sua
localização depende da apresentação e dos traumas sofridos, especialmente
durante o parto.
Equimose situada na face tem aspecto de cianose localizada e é
chamada de máscara cianótica ou equimótica, geralmente sem relevância clínica.
3.1.2.13 Petéquias
Localizadas, especialmente se restritas ao rosto, não são motivo de
preocupação, mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsorção do
sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos níveis de bilirrubina.
3.1.3 Subcutâneo
A quantidade de tecido subcutâneo pode ser aferida por meio da
prega cutânea, que costuma ter cerca de 1cm nos RN a termo e ser uniformemente
distribuída pelo corpo. Essa prega indica o depósito de gordura da criança, assim
como o turgor da pele. Esse último, quando firme, está associado ao bom estado
nutricional. Crianças emagrecidas podem apresentar turgor frouxo.
O turgor
pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutâneo após pinçamento do
mesmo, típico de desidratação em crianças maiores, em RN está mais associado à
desnutrição ao final da gestação, geralmente por insuficiência placentária.
37
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Na apresentação fetal pode ser observado edema, especialmente
nas pálpebras. Nos RN prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores
e na região genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema
acentuado no dorso das mãos e pés, a síndrome de Turner deve ser considerada.
3.1.4 Gânglios
Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais,
occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o número de gânglios
palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios. Quando o
ambiente não estiver adequadamente aquecido para a criança, a palpação deverá
ser realizada à medida em que for feito o exame dos diversos segmentos corporais.
Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gânglios em torno de
3 mm. Lembrar que nas infecções congênitas pode haver hipertrofia ganglionar.
3.1.5 Mucosas
Avalia-se cor, umidade e presença de lesões. O exame da mucosa
conjuntival costuma estar prejudicado devido à irritação causada pela solução de
nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RN como medida de prevenção da
conjuntivite gonocócica. O exame da mucosa oral é mais apropriado e pode ser feito
em detalhes durante o choro da criança.
3.1.6 Musculatura
São avaliados o tônus e o trofismo. Um RN normal a termo
apresenta hipertonia em flexão dos membros. Em decúbito dorsal apresenta os
membros superiores fletidos e os inferiores semi fletidos, cabeça lateralizada e mãos
cerradas. O tônus muscular depende da idade gestacional; quanto mais próximo do
termo, maior o tônus flexor.
O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo peitoral.
Devido ao tônus flexor, quando se faz uma leve extensão do braço o músculo
peitoral apresenta-se fácil à palpação.
38
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Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo
adequado.
3.1.7 Esqueleto e articulações
Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de deformidades
ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e
articulações do RN.
Não é infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mãos,
com o dedo extranumerário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do
dedo mínimo (autossômico dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos
unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo),
agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero, etc.) devem ser atentamente procuradas.
No exame das mãos, atentar para as pregas palmares. Prega
palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no 5º
quirodáctilo (dedo mínimo) é observada em situações de hipotonia fetal, como na
síndrome de Down.
A simetria e a adequação da movimentação dos membros devem
ser bem avaliadas. Atenção especial deve ser dada à movimentação dos membros
superiores, que pode estar comprometida por lesões traumáticas do parto.
As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo
braquial durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do
grau e topografia da lesão. O RN fica com o membro superior paralisado, em
rotação interna, devendo ser descartadas fraturas de clavícula ou da região proximal
do úmero, que podem coexistir com a lesão neurológica ou simulá-la.
As lesões neurológicas podem ser leves (neuropraxia) quando o
distúrbio motor é devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas
semanas, com recuperação completa da função. Felizmente essa é a forma mais
comum. Entretanto, quando há ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a
recuperação é mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves há ruptura completa
da raiz (neurotmese) e a recuperação espontânea nunca ocorre.
39
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
A manifestação clínica da paralisia vai depender da topografia da
lesão. Quando ocorre nas raízes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta
preferencialmente os músculos do ombro e o cotovelo, preservando a mão. Quando
a mão é afetada e a musculatura do ombro é preservada, a lesão encontra-se nas
raízes C7-C8-T1 (paralisia de Klümpke). Na lesão total, todas as raízes são lesadas
e o membro superior é balouçante, podendo inclusive haver paralisia diafragmática.
A fratura de clavícula, intercorrência ainda mais frequente que as
paralisias, pode causar restrições de movimentação do membro correspondente
devido à intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obstétrica. O diagnóstico é
feito pela palpação da clavícula; se houver fratura, pode-se sentir crepitação local e
observar manifestação de dor no RN. A evolução clínica da fratura de clavícula
costuma ser benigna e a simples utilização de tipóia e manipulação cuidadosa do
membro envolvido já é suficiente para o seu tratamento. Não é necessária
realização de exame radiológico, já que o achado não muda a conduta clínica.
A articulação coxo-femural deve receber atenção especial. É
importante que se afaste a presença de displasia do desenvolvimento do quadril.
Nessa condição, há instabilidade da articulação coxo-femural ao nascimento devido
ao fato de o acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite
mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do
acetábulo. Se não for adequadamente tratada no período neonatal por simples
imobilização, a lesão poderá levar a graves limitações na deambulação futura e
poderá até haver necessidade de correção cirúrgica. Pode-se encontrar assimetria
das pregas glúteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia
unilateral; porém, mais frequentemente a alteração não provoca deformidades, não
limita os movimentos e é indolor, ou seja, o RN é aparentemente normal. Isso
significa que a displasia só será diagnosticada se pesquisada. As manobras de
Barlow e de Ortolani, além do exame ultrassonográfico, podem auxiliar no
diagnóstico.
Na manobra de Ortolani, a criança é colocada em decúbito dorsal,
segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a
90º e aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das
40
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coxas com leve pressão nos joelhos. A manobra deve ser repetida várias vezes,
simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testandose o outro, aplicando-se diferentes pressões.
Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz
com que a cabeça do fêmur se encaixe no fundo do acetábulo; esse deslocamento é
percebido nas mãos como um “click” (Ortolani positivo).
O
achado
de
pequenos
estalidos
(“clicks”)
causados
pela
movimentação e pelo deslize de fáscia ou tendão sobre saliências ósseas é
considerado normal.
O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar
o quadril e manter-se a posição de abdução e flexão do quadril com o uso de
aparelhos ortopédicos por 3 meses ininterruptamente. Obtém-se sucesso em 97%
dos casos.
No exame dos pés deve-se estar atento a seu posicionamento. Não
é infrequente a detecção de pés tortos. É necessário diferenciar o pé torto
posicional, decorrente da posição intra-útero, do pé torto congênito.
Quando o pé torto é posicional, o examinador, com manobra
delicada, pode corrigir a posição do pé para uma postura fisiológica.
Assim, trata-se de caso benigno, cuja resolução se dá por meio de
fisioterapia por manipulação diária. Por outro lado, o pé torto congênito, que em 50%
dos casos é bilateral e simétrico, não é redutível por manobras e necessita de
tratamento ortopédico. As deformidades encontradas no pé torto congênito são
complexas e diversas. Assim, no pé eqüino, o calcanhar está elevado e o antepé
caído; no pé varo, há torção do pé fazendo com que sua face plantar fique voltada
medialmente; no pé aduto o ante pé está desviado medialmente; e no pé cavo
forma-se uma prega transversal na planta do pé. Para mais detalhes sobre
problemas ortopédicos.
Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a
linha média da coluna vertebral na busca de espinha bífida, meningocele e outros
41
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defeitos, especialmente na região sacrolombar.
Algumas lesões da coluna não são óbvias ao exame do RN e são
chamadas de disrafismos ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem
manifestações cutâneas associadas como pilosidades locais, hemangiomas
capilares, fossetas ou acúmulo anormal de gordura. É importante que se verifique a
integridade da pele no fundo da fosseta, para se afastar a possibilidade de
contaminação da espinha. É importante a determinação do sentido (cranial ou
caudal) da fixação da fosseta, pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito
maior risco de possuírem extensão intraespinhal ou intradural. Por outro lado,
quando o sentido da fixação é caudal há pouca significância clínica.
Para verificar o sentido da fixação da fosseta faz-se um movimento
da pele adjacente no sentido cranial e caudal. Quando o defeito fica menos óbvio
com o movimento na direção cefálica e mais evidente com a tração da pele no
sentido caudal, é indicativo de que a fixação é superior, o que significa maior risco.
3.2 Exame físico especial
3.2.1 Crânio
Inicia-se
o
exame
verificando
assimetrias.
Frequentemente
encontram-se assimetrias transitórias, que variam de acordo com a apresentação
fetal. Assim, o parto normal, especialmente na raça negra, pode causar o aumento
do diâmetro antero posterior (dolicocéfalo).
Por outro lado, no parto cesáreo, o crânio pode apresentar-se mais
“arredondado”, já que a cabeça não sofre adaptação ou amoldamento no canal de
parto.
A seguir, faz-se a palpação das suturas cranianas. São comuns as
sobreposições das bordas dos ossos do crânio (cavalgamentos), especialmente no
parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunções de
suturas, sem qualquer expressão patológica. Por outro lado, quando ocorre a fusão
intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com
assimetria do crânio, o que constitui a craniossinostose.
42
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Essa situação patológica pode requerer tratamento cirúrgico.
Na palpação das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho
(medido em centímetros nas diagonais), tensão, abaulamentos ou depressões e
pulsações. A fontanela bregmática, na forma de losango, formada na confluência
dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho variável no RN a termo.
Quando abaulada sugere aumento da pressão intracraniana, como ocorre na
meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando
deprimida, associa-se à desidratação. A lambdóide, entre os ossos parietais e
occipital, geralmente é pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada
a doenças como hipotireoidismo e síndrome de Down.
Fazendo-se pressão suave sobre os ossos do crânio, pode-se
detectar uma área de depressão, assemelhando-se à palpação de bola de pinguepongue (craniotabes). Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida.
Na palpação do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com
relativa frequência, como na bossa serossanguínea e no céfalo-hematoma.
A bossa representa edema das partes moles na área da
apresentação, não respeita o limite dos ossos do crânio, é deprezível e regride nos
primeiros dias pós-parto.
No céfalo-hematoma há rompimento de vaso sub periostal
secundário ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e
restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal.
O tamanho do céfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas é
raríssimo ser necessária alguma intervenção para estancar o sangramento ou
drenar eventual abscesso decorrente de contaminação.
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Figura 8 - Aspecto de céfalo-hematoma parietal direito
O perímetro craniano é informação indispensável e deve ser medido
com fita métrica inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital. No RN
a termo varia de 33 a 37cm.
Esse dado, juntamente com o peso e o comprimento, devem ser
lançados no gráfico de crescimento. Se a criança for prematura, deve-se levar em
conta sua idade cronológica corrigida. Essa é calculada subtraindo-se da idade real
da criança do número de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas
de gestação.
3.2.1.1 Regiões da cabeça
Quadro 1 – Resumo dos principais achados na região da cabeça
Região
Couro Cabeludo
Bossa
Serossanguinolenta
Céfalo-hematoma
Fontanelas
Observar
Observar higiene, crostas e lesões. O recém nascido pode
apresentar:
Acúmulo de líquido e sangue no couro cabeludo, sem
limites específicos, pode aparecer petéquias no local,
decorrentes da pressão da cabeça sobre o canal de parto,
desaparecendo entre os primeiros dias de vida (24 a 48
horas).
É o acúmulo de sangue na região subperióstea e aparece
por volta de 24 horas após o nascimento, causado pelo
rompimento de vasos, devido à fricção da cabeça sobre o
canal do parto. Possui contornos nítidos e regressões
lentas, desaparecendo entre o 1º e 2º mês de vida.
É normal apresentarem-se planas em relação ao couro
cabeludo.
- Bregmática: encontra-se na região anterior, fechando-se
44
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Mensuração do
Perímetro Cefálico
(PC)
por volta dos 18 meses de vida; se houver o fechamento
antes do sexto mês, agendar consulta médica.
- Lambdóide (posterior): encontra-se na região occipital,
fechando-se entre o 2º e 3º mês de vida.
Mede-se o PC colocando uma fita métrica acima das
sobrancelhas, contornando a cabeça até as 02
proeminências ósseas na região occipital. Essa medida
deve ser feita a cada consulta de puericultura.
Em crianças a termo, o PC de nascimento é em torno de
34 a 35 cm.
Em crianças pré-termo, o PC de nascimento é em torno
de 33 cm.
O aumento médio é de:
- No 1º trimestre: 02 cm por mês
- No 2º trimestre: 01 cm por mês
- No 3º trimestre: 0,5 cm por mês
- No 4º trimestre: 0,5 cm por mês
Observação: O PC tem que ser verificado e comparado
com os meses anteriores, observando a evolução do
crescimento.
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais
de Saúde.Vol.1/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde.-Brasília: Ministério da
Saúde,2011.
3.2.1.1.1 Fontanelas
Figura 9 - Fontanelas
3.2.1.1.2 Olhos
Os RN permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo.
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As pálpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido à instilação do nitrato
de prata. Deve-se observar a distância entre os olhos, entre os cantos internos das
pálpebras (distância intercantal interna) e a presença de sobrancelhas, cílios e
epicanto. A fenda palpebral oblíqua para cima, por exemplo, está presente na
síndrome de Down, e para baixo na de Apert.
Elevando-se o RN à posição semi sentada, em movimento
relativamente rápido, consegue-se a abertura dos olhos e verificação da mobilidade
das pálpebras. Melhor ainda é esperar o momento durante o exame em que ocorre a
abertura espontânea dos olhos. A conjuntiva pode estar hiperemiada devido à
irritação pela instilação do nitrato de prata e frequentemente observam-se
hemorragias subconjuntivais.
A esclera é branca ou levemente azulada nos RN pré-termo. Cor
azul mais intensa está associada à osteogênese imperfeita. Na esclerótica, também
são comuns as hemorragias, em sua maioria benignas, decorrentes do parto e que
desaparecem com o passar do tempo.
Estrabismo
transitório
e
nistagmo
horizontal
podem
ser
eventualmente verificados. Devem-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados),
microftalmia (com córnea menor que 9mm), opacificação da córnea, catarata,
glaucoma congênito (com córnea maior que 11mm) e lacrimejamento anormal por
obstrução do canal lacrimal (dacrioestenose).
Com o auxílio de oftalmoscópio, em quarto escuro para melhor
abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50 cm de distância, deve-se pesquisar o
reflexo vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea
e cristalino.
Esse exame, também conhecido como teste do olhinho, já faz parte
da rotina obrigatória do exame de RN em vários estados brasileiros, inclusive em
Alagoas.
Pode,
ainda,
auxiliar
na
identificação
de
eventuais
“massas”
esbranquiçadas intra-oculares. Devem ser investigadas a simetria entre as pupilas
(isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estímulo luminoso e a presença
de midríase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
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3.2.1.1.3 Ouvidos
Deve-se verificar a forma, a consistência e implantação dos
pavilhões auriculares, e a presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares.
É necessário também avaliar a função do sistema auditivo. Para se
considerar que a forma auricular foge dos padrões normais, é preciso que haja
grande alteração do pavilhão, devido à variabilidade de formas consideradas
normais. A consistência do pavilhão aumenta com a idade gestacional, assim como
a presença de dobra na borda superior.
Dessa forma, nos RN a termo, o pavilhão possui consistência
cartilaginosa, voltando rapidamente à posição normal quando solto após ser
dobrado. No RN pré-termo, o pavilhão não retorna à posição inicial após ser dobrado
e é liso em sua borda superior.
A adequada implantação pode ser aferida traçando-se um plano
imaginário que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direção
às orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha.
Geralmente a implantação baixa da orelha é acompanhada de rotação posterior do
eixo do pavilhão auricular e está associada a defeitos renais, malformação do
primeiro arco branquial e anomalias cromossômicas.
Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos à emissão
de um ruído próximo ao ouvido (reflexo cócleo palpebral). Independente do resultado
é obrigatório o rastreamento da deficiência auditiva por meio de medidas fisiológicas
da audição (teste da orelhinha).
3.2.1.1.4 Nariz
Quando o RN está calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se
observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstrução nasal e
espirros frequentes são comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela
aspiração das vias aéreas superiores ao nascimento. Batimentos das aletas nasais
são visíveis em RN com dificuldade respiratória.
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Deformidades ou malformações, quando presentes, ocorrem por
defeitos intrínsecos do osso próprio do nariz (observados nas trissomias do
cromossomo 18 e 21) ou por pressão extrínseca intra-útero ou no momento do
parto. A presença de coriza mucóide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta é
rara e sugere o diagnóstico de lues congênita (geralmente em torno da segunda
semana de vida).
3.2.1.1.5. Boca
A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode
ser feito durante o choro e, na maioria das vezes, não há necessidade de se utilizar
abaixador de língua para sua melhor visualização. O estímulo da pressão suave na
transição mucosa- pele do lábio inferior e leve tração da mandíbula para baixo
facilita a abertura da boca do RN.
O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado a
paralisia facial decorrente de posturas anormais intra-útero ou trauma de parto,
como por exemplo na compressão pelo fórceps.
Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas
de Bednar, decorrentes de lesão traumática da mucosa por aspiração ou limpeza
agressiva logo após o parto. A presença de saliva espessa é indicação de
desidratação e a sialorréia pode ser sugestiva de atresia de esôfago.
A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva,
e sua integridade. Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a
lábio leporino. No palato pode-se ainda encontrar as pérolas de Epstein, que são
pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de restos
celulares e sem repercussões clínicas. Avaliando-se o palato mole pode-se detectar
ainda úvula bífida e tumores.
Na gengiva, deve-se verificar a presença de cistos de retenção
gengival e dentes supranumerários. Estes devem ser avaliados quanto à sua
implantação, já que habitualmente são frouxos e com raízes fracas. Nessas
condições devem ser extraídos, devido ao risco de aspiração. O tamanho e a
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mobilidade da língua devem ser avaliados; macroglossia sugere hipotireoidismo ou
síndrome
de
Beckwith-Wiedemann
(macroglossia,
gigantismo,
onfalocele
e
hipoglicemia grave).
Deve também ser avaliado o tamanho da mandíbula. Micrognatia
ocorre isoladamente ou fazendo parte de alteração genética (sequência de Pierre
Robin). Nessa situação, pode ocorrer glossoptose (queda da língua) com obstrução
de vias aéreas e consequente cianose.
3.2.1.1.6 Orofaringe
Observar a presença de:
Estomatite: Agendar a consulta médica.
Má
formação
congênita:
Lábio
leporino,
fenda
palatina,
anquiloglossia (freio lingual curto); nesses casos, encaminhar para consulta médica,
assim que possível.
Língua Geográfica: A língua se apresenta com saliências,
formando desenhos, que não significa patologia.
Monilíase Oral (sapinho): Lesões esbranquiçadas em cavidade
oral que não se desprendem com a limpeza.
Quadro 2 - Conduta para tratamento de monilíase
Região
Cavidade Oral
Mamas - Se Estiver
em Aleitamento
Materno
Bicos de
Mamadeiras e
Chupetas
Observar
- Higiene com água fervida ou filtrada, utilizando gaze ou
pano limpo;
- Fazer embrocação com Nistatina solução oral; repetir três
vezes ao dia por 07 dias (em média).
-Higiene de mamilo e auréola com água filtrada ou fervida,
utilizando gaze ou pano limpo, secá-los ao ar após as
mamadas e expô-los à luz por pelo menos alguns minutos ao
dia;
- O tratamento inicialmente é local, com Nistatina ou
Cetoconazol tópicos por duas semanas. As mulheres podem
aplicar o creme após cada mamada e não precisa ser
removido antes da próxima mamada.
- São fontes importantes de re-infecção, por isso, caso não
seja possível eliminá-los, eles devem ser fervidos por 20
minutos pelo menos uma vez ao dia.
- Guardar em recipiente limpo e fechado.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Orientações de
Higiene
- Orientar o responsável para promover a higienização da
cavidade oral com gaze ou fralda embebida em água fervida
ou filtrada, pelo menos 01 x ao dia.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar.série: A.
Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 23).Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2009.
3.2.1.1.7 Saúde bucal
A boca tem um papel primordial no contato do recém nascido com o
mundo. Possibilita satisfação pela amamentação, expressão de desconforto ou dor,
reação a ameaças e promove a comunicação.
É fundamental que a criança desfrute desde pequena de uma
alimentação saudável e que não desenvolva hábitos danosos à saúde da boca e
seus anexos.
A gestante já deveria se abster de ingerir alimentos doces, visto que
as papilas gustativas do feto estão se desenvolvendo, assim, ao nascer, o indivíduo
já possui alguma experiência gustativa. As primeiras bactérias cariogênicas
adquiridas pela criança provêm da sua mãe ou de seu cuidador, pois são estes que
definem o padrão alimentar da criança.
A cultura alimentar de determinado grupo ou classe social depende
tanto da disponibilidade de condições concretas de cultivo e de produção ou
industrialização como das condições sócio-econômicas próprias, que por sua vez
determinam o acesso a bens e serviços. O padrão alimentar deve ser questionado e
propostas alternativas viáveis de substituição por alimentação saudável.
Existem evidências que o uso de pastas de dente contendo flúor e a
fluoretação da água de abastecimento são efetivos na proteção
3.2.1.1.8 Erupção Dentária
Entre 04 a 06 meses: Incisivos centrais inferiores.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Figura 9 - ICI
Entre 07 meses e 08 meses: Incisivos centrais inferiores – ICI e
incisivos centrais superiores –ICM.
Figura 10 – ICS e ICI
Entre 08 a 09 meses: Incisivos laterais superiores – ILS.
Figura 11 – ILS
Entre 10 a 12 meses: incisivos laterais superiores – ILS e incisivos
laterais inferiores – ILI.
Figura 12 – ILS e ILI
Entre 12 a 20 meses: primeiro molar superior 1º MS e/ou mais
comum - primeiro molar inferior - 1º MI; caninos superiores e inferiores.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Figura 13 – 1º MS e 1º MI
Entre 02 a 04 anos: Vista oclusal dos dentes: segundo molar
superior – SMS de “leite” e segundo molar inferior SMI.
Figura 14 – 2º MI
Dentição decídua total 20 dentes.
Figura 15 – Dentição decídua
3.2.2 Região do pescoço
No RN o pescoço é curto, dificultando o exame. A discreta extensão
da cabeça permite sua melhor visualização. Deve-se palpar a parte mediana do
pescoço a fim de se detectar o crescimento anormal da tireóide (bócio) e a presença
de fístulas, cistos e restos de arcos branquiais.
Em sua parte lateral, deve-se verificar a presença de estase jugular
e palpar o músculo esternocleidomastoideo a fim de verificar a presença de
contraturas (torcicolo congênito). É importante verificar a mobilidade e o tônus do
52
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
pescoço a fim de afastar anomalias das vértebras cervicais. A presença de pele
redundante na nuca pode estar associada à síndrome de Down, e na parte lateral (o
chamado pescoço alado) à síndrome de Turner.
3.2.3 Região do tórax
Quadro 3 - Resumo dos principais achados na região do tórax
Região
Observar
É considerada normal a presença de secreção e tumefação
Glândulas Mamárias nas primeiras semanas de vida (devido à ação hormonal
materna). Não deve ser feita a expressão do mamilo.
São pequenas bolinhas avermelhadas causadas pelo
excesso de calor que aparecem com maior freqüência em
pescoço e tórax, às vezes há prurido.
Conduta:
Brotoeja (Sudâmina - Banhos com maior freqüência;
ou Miliária Rubra)
- Evitar agasalhar demais a criança;
- Nos casos leves, recomendar banho com água e maisena
dissolvida;
Em casos resistentes às orientações, solicitar avaliação
médica.
Mensuração do
Deve ser medido de uma saliência escapular a outra,
Perímetro Torácico
circundando o tórax, passando por cima dos mamilos.
(PT)
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais
de Saúde.Vol.1/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde.-Brasília: Ministério da
Saúde,2011.
3.2.4 Aparelho respiratório
É importante que o exame do sistema cardiorrespiratório se faça
com o RN calmo, já que o choro costuma alterar os parâmetros, que devem ser
medidos em repouso.
A respiração do RN é do tipo costo abdominal. São comuns as
variações de frequência e rítmo respiratório, observando-se pausas respiratórias
curtas (cerca de 5 segundos) nos RN prematuros. Configura-se apnéia quando o
tempo de parada respiratória é maior que 20 segundos ou menor, mas associada à
cianose ou bradicardia.
53
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
A frequência respiratória média é de 40 a 60 incursões por minuto
(contada em 1 minuto). Frequência acima de 60 caracteriza a taquipnéia, que deve
ser investigada. Presença de tiragem intercostal supra e infra-esternal é anormal,
mesmo em RN prematuros.
A palpação, percussão e ausculta devem ser feitas em toda a área
de extensão do parênquima pulmonar.
A percussão deve revelar o som claro pulmonar característico,
exceto na área de projeção do fígado, onde o som pode ser submaciço ou maciço.
Se por um lado a ausculta do murmúrio vesicular pode ser facilitada
pela pequena espessura da parede torácica, por outro a respiração superficial pode
dificultá-la. Estertores finos ou crepitantes são comuns logo após o nascimento,
assim como roncos de transmissão, decorrentes de obstrução nasal.
Assimetrias detectadas à inspeção, palpação, percussão ou ausculta
são importantes indicadores de anormalidades, devendo se investigadas.
3.2.5 Aparelho cardiocirculatório
O ictus cordis (pulsação do coração) em geral não é visível e, à
palpação do precórdio, é pouco perceptível. No RN, a posição horizontalizada do
coração faz com que o ictus, quando palpável, encontre-se no 4° espaço intercostal
esquerdo, lateralmente, à esquerda da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus
pode indicar doença; se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser decorrente
de pneumotórax hipertensivo à esquerda. Precórdio hiperdinâmico pode ser o
primeiro sinal de persistência de canal arterial (PCA) em RN pré-termo.
A detecção de frêmito é sempre sugestiva de cardiopatia,
principalmente se associado a sopro. Em crianças maiores, se for mais intenso na
borda esternal esquerda alta, sugere estenose pulmonar e de artérias pulmonares;
na borda esternal esquerda baixa, comunicação intraventricular; na borda esternal
direita alta, estenose aórtica; na fúrcula esternal, estenose aórtica, persistência do
canal arteriar ou coarctação da aorta. Em RN essa diferenciação é difícil.
54
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
A frequência cardíaca varia, em média, de 120 a 140bpm. RN em
repouso com frequência cardíaca acima de 160bpm (taquicardia) devem ser mais
bem avaliados.
A ausculta cardíaca deve ser sistematizada, realizada com a criança
calma e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que são normalmente
mais audíveis. Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no
início da sístole ventricular) é mais bem avaliada nos focos do ápice; e a segunda,
nos focos da base. A detecção de terceira e quarta bulhas (galope) são sugestivas
de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente
desdobramento inconstante por fechamento assincrônico das valvas semilunares,
aórtica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente é associado à
respiração, aumentando na inspiração e diminuindo ou desaparecendo com a
expiração.
Na ausculta cardíaca do RN, sopros ou arritmias podem ser
transitórios. Sopro sistólico no nível do terceiro ou quarto espaço intercostal, ao
longo da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser
verificado em RN a termo. Quando é um achado isolado, sem outros sinais
associados, como taquicardia, taquipnéia ou cianose, costuma não ter repercussão
clínica e, em geral, desaparece nos três primeiros meses de vida.
Por outro lado, a ausência de sopros não afasta cardiopatia, já que
em cerca de 20% das cardiopatias congênitas graves não se auscultam sopros de
imediato. É importante lembrar que no útero, o ventrículo direito é mais requisitado
que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por
exemplo, nas comunicações intraventriculares pode não se auscultar sopro nos
primeiros dias de vida.
É fundamental a palpação cuidadosa dos pulsos periféricos.
Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal
arterial; pulsos femorais débeis ou ausentes apontam para coarctação da aorta.
A pressão arterial é de difícil determinação, podendo ser aferida com
55
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
mais facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler.
3.2.6 Abdome
3.2.6.1 Inspeção
À inspeção, o abdome do RN apresenta-se semi globoso, com
perímetro abdominal cerca de 2 a 3 cm menor que o cefálico.
Habitualmente, não se visualizam ondas peristálticas. A presença de
abdome globoso, distendido, com ondas peristálticas visíveis sugere obstrução.
Abdome escavado é sugestivo de hérnia diafragmática.
A diástase dos músculos retos abdominais (aumento da distância
entre os retos com presença de pequeno abaulamento herniário) é observação
frequente e sem significado clínico. Habitualmente regride após o início da
deambulação.
Deve-se, ainda, inspecionar as condições do coto umbilical.
Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou
4º dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia.
Habitualmente o cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia. A presença de
artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou problemas
genéticos, principalmente trissomia do cromossomo 18. É importante pesquisar a
presença de secreções na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da
implantação umbilical.
Secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da
parede abdominal, sobretudo se formar um triângulo na parte superior do umbigo,
indicam onfalite, infecção de alto risco para a criança.
A higiene da região umbilical com álcool a 70% é um importante
fator de proteção contra infecção. Imediatamente após a limpeza pode-se observar
hiperemia transitória da pele, o que não apresenta risco para o RN.
Na inspeção, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal,
56
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
como a onfalocele e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniação na linha média,
recoberta por saco peritoneal, com o cordão umbilical inserido no centro dessa
massa. Pode estar associada a trissomias ou outras anomalias congênitas. Na
gastrosquise o defeito encontra-se à direita do umbigo, com as alças intestinais e
outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se através dessa abertura, sem
membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto.
A eliminação de mecônio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36
horas de vida. Trata-se de material viscoso, verde escuro, composto por sais
biliares, células epiteliais de descamação, sucos digestivos e lanugo, sendo
eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Após esse período, as fezes,
denominadas de transição, têm coloração amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo
até ser confundidas com diarréia. O reflexo gastrocólico exacerbado, isto é, o relaxamento do esfíncter anal que ocorre com a distensão do estômago, aumenta o
número de evacuações diárias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo
sob livre demanda, que pode evacuar em cada mamada.
3.2.6.2 Percussão
Com a percussão abdominal e torácica pode-se determinar o
tamanho do fígado acompanhando o som sub-maciço. Caracteristicamente,
encontra-se som timpânico no resto do abdome. Eventualmente, consegue-se
delimitar o tamanho do baço, especialmente quando aumentado
3.2.6.3 Palpação
A palpação abdominal fica tecnicamente mais fácil quando realizada
com o RN dormindo. Assim, recomenda-se realizá-la logo no início do exame físico.
Com as mãos limpas e aquecidas, a palpação deve ser suave e superficial no início,
partindo-se da fossa ilíaca em direção ao rebordo costal. Após a palpação
superficial, pode-se fazer uma palpação mais profunda.
Em condições normais não se encontram massas abdominais e é
possível a palpação da borda do fígado a cerca de 2cm do rebordo costal direito, na
linha mamilar.
57
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Devem-se descrever as características do fígado: consistência
(parenquimatosa, endurecida), superfície (lisa, granulada) e borda. No RN a borda
do fígado é um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada
em crianças maiores e adultos.
Eventualmente, com a palpação superficial, consegue-se palpar o
pólo inferior do baço no nível do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue
palpar o baço é necessária investigação, devido à possibilidade de infecção ou de
incompatibilidade sanguínea.
Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser
palpados, principalmente em RN prematuros. Por vezes fica-se em dúvida se a
massa que está sendo palpada é o rim ou o baço. Lembrar que quando se trata do
baço, não se consegue palpar depressão entre o rebordo costal e o órgão (ele vem
de baixo das costelas). Os rins podem estar aumentados na doença policística,
hidronefrose ou trombose da veia renal, entre outras doenças.
A presença de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A
massa pode ser decorrente de distensão da bexiga (bexigoma) causada por simples
retenção urinária ou por uma real obstrução de saída da urina por um fecalito de
cólon ou por alguma condição mais complexa como cistos ovarianos, cistos
mesentéricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, entre outras. Deve-se então
descrever a localização, forma, tamanho, mobilidade, consistência e eventuais
irregularidades de superfície.
Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os ruídos hidroaéreos
são bem frequentes. Ruídos aumentados, que ocorrem nas situações de luta contra
obstrução, ou ausência de ruídos são sinais preocupantes que indicam doença
grave.
3.2.7 Aparelho geniturinário
A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas
primeiras 48h. Em mais de 90% ocorrem nas primeiras 24h. Eventualmente
observam-se manchas avermelhadas nas fraldas, que devem-se à presença de
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
uratos na urina e não tem repercussão clínica.
O exame da genitália deve ser detalhado e sempre que possível
com a presença de um dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra é fundamental para
crianças maiores, não deixa de ser menos importante com um RN. Após inspeção
geral, o exame deve começar com a palpação do canal inguinal para a detecção de
massas ou testículo.
3.2.7.1 Sexo masculino
O pênis normal de um RN mede de 2 a 3 cm. A glande não costuma
ser exposta, nem com a tentativa de retração do prepúcio, e o orifício prepucial é
estreito. A visualização do meato urinário na extremidade da glande nem sempre é
possível. Existe a possibilidade de anormalidades na saída da uretra. Quando o
orifício de saída encontra-se na face ventral do pênis dá-se o nome de hipospádia e,
quando na face dorsal, de epispádia.
A rafe peniana deve ser bem observada. Quando a glande estiver
naturalmente exposta, deve-se atentar para o diagnóstico de epispádia ou
hipospádia.
A bolsa escrotal é rugosa no RN a termo. Sua palpação permite
verificar a presença dos testículos, assim como sua sensibilidade, tamanho e
consistência. Os testículos migram da cavidade abdominal para o escroto através do
canal inguinal durante o final da gestação, sendo que no RN a termo os testículos
são habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal. A não palpação dos
testículos na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a criptorquidia é bilateral e
os testículos não são palpáveis nem na bolsa escrotal nem no canal inguinal, devese suspeitar de genitália ambígua.
Os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com tamanho
de cerca de 1cm, e não são hipersensíveis. O aumento dos testículos à palpação
frequentemente é decorrente de hidrocele. Essa condição é comum e a reabsorção
do líquido se dá nos primeiros meses de vida. Deve-se fazer a prova da
transiluminação para confirmação do diagnóstico.
59
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Deve-se estar atento para o diagnóstico de genitália ambígua, torção
testicular
(coloração
azulada
e
hipersensibilidade),
assimetrias
testiculares,
malformações anorretais com fístula e eliminação de mecônio pela uretra ou
períneo.
3.2.7.2 Sexo feminino
No sexo feminino, o tamanho dos grandes lábios depende do
depósito de gordura e da idade gestacional da RN. Assim, nas crianças pré-termo
pequenas podem ser ou quase inexistentes, e nas RN a termo os grandes lábios
chegam a recobrir totalmente os pequenos lábios.
Afastados os grandes lábios, avalia-se o sulco entre os grandes e
pequenos lábios, frequentemente recobertos de vérnix. Aderências de pequenos
lábios são raras e requerem intervenção.
Afastando-se os pequenos lábios examina-se o hímen. Deve-se
observar a perfuração himenal por onde é comum a saída de secreção
esbranquiçada ou translúcida em consequência da ação do estrógeno materno, e
que costuma desaparecer ao final da primeira semana de vida. No segundo ou
terceiro dia pode ocorrer discreto sangramento vaginal. A imperfuração do hímen
leva a hidrocolpos, que se manifesta por hímen abaulado, em forma de bolsa, sendo
necessária intervenção cirúrgica no período neonatal. A hipertrofia do hímen, com
prolapso da parte distal para fora dos grandes lábios, é um achado comum e sem
significado clínico.
Figura 16 - Aspecto da imperfuração do hímen
60
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
O tamanho do clitóris é pequeno, porém em RN pré-termo, devido
ao pouco desenvolvimento dos grandes lábios, ele pode sobressair-se, dando a
impressão errônea de clitoromegalia. Fusão posterior dos grandes lábios e
hipertrofia clitoriana são achados que requerem investigação. É importante observar
os orifícios uretral e vaginal. Anomalias anorretais podem levar à eliminação de
mecônio pela vagina ou uretra.
3.2.8 Região do abdome
Quadro 4 - Resumo dos principais achados na região do abdome
Região
Abdome
Coto
umbilical
Granuloma
umbilical
Hérnia
umbilical
Hérnia
Inguinal
Observar
É normal apresentar-se de forma cilíndrica.
Sua queda pode ocorrer do 4º ao 15º dia após o nascimento.
- Observar presença de secreção, odor e hiperemia.
- O curativo do coto deve ser feito diariamente. Após a sua limpeza
com água e sabonete durante o banho, secar bem e passar álcool
70% com gaze ou cotonete na sua base, removendo a secreção
(sem odor) que normalmente sai durante o processo de queda,
evitar aplicar o álcool na pele do abdome, pois pode irritar e ficar
hiperemiado e mascarar uma possível infecção (onfalite). Atenção:
odor fétido da secreção, hiperemia Peri-umbilical e calor local podem
ser sinais de onfalite.
Após queda do coto umbilical pode ocorrer uma área não cicatrizada
úmida de coloração amarelada. Neste caso está indicada a
cauterização.
Conduta para a Cauterização:
- Limpar com soro fisiológico, usando técnica de curativo;
- Passar vaselina ao redor da cicatriz umbilical;
- Usar bastão de nitrato de prata 2% na lesão por 01 minuto
contínuo, 01 vez ao dia, durante 03 dias. Se no final do 3º dia não
houver cicatrização, solicitar avaliação médica.
- Obs: nunca fornecer o bastão de Nitrato de Prata para a mãe fazer
em casa.
Freqüente em crianças pré-termos, sendo que na maioria dos casos
regride espontaneamente. Caso persista até 02 anos de idade,
encaminhar para avaliação médica.
Deve ser encaminhada para avaliação médica.
3.2.9 Região do períneo
Quadro 5 - Resumo dos principais achados na região do períneo
61
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Região
Genital
Feminino
Genital
Masculino
Dermatite
de Fraldas
Monilíase
Perineal
(Cândida)
Observar
Os grandes lábios recobrem os pequenos lábios, aonde se
encontram os meatos uretral e vaginal, que devem ser pérvios
(perfurados).
Pode ocorrer:
- Corrimento vaginal: de coloração clara, às vezes com estrias de
sangue, que é devido ao excesso hormonal da mãe. Considera-se
normal até o 1º mês de vida.
- Sinéquia de pequenos lábios: os pequenos lábios encontram-se
aderidos.
Neste caso, encaminhar para consulta médica.
- Imperfuração anal: deverá ser encaminhado para avaliação médica
com urgência.
O prepúcio recobre a glande do pênis, apresentando o meato
centralizado na extremidade. Normalmente os testículos estão na
bolsa escrotal.
Pode ocorrer:
- Criptorquidia: é a ausência de testículos na bolsa escrotal. Deverá
ser encaminhado para avaliação médica.
- Hipospádia e epispádia: localização incorreta do meato uretral,
deslocado para baixo (hipospádia), ou para cima (epispádia). Se
presente, deverá ser encaminhado para avaliação médica.
- Prepúcio irretrátil: freqüente até os 18 meses.
- Fimose: persistência do prepúcio irretrátil após os 18 meses.
Deverá ser agendado consulta médica para avaliação.
Manchas hiperemiadas na região das fraldas, causadas por diarréia,
uso de produtos químicos (amaciante, sabão, sabonete, água
sanitária e talcos), troca infreqüente das fraldas e má higiene.
Conduta:
- Retirar o excesso de sabão, água sanitária e amaciantes;
- Orientar lavar as fraldas preferencialmente com sabão neutro e
enxaguar com água e vinagre;
- Sempre que a criança urinar ou evacuar, procurar lavar bem com
água morna, evitando uso de sabonete;
- Expor área afetada ao sol em horário apropriado (até as 9h00min.
da manhã e após 16h00min.), pois facilita a cicatrização. Observar
horários de verão;
- Em uso de fraldas descartáveis limpar bem a criança antes da troca
da fralda;
- Encaminhar para consulta médica, se persistir o problema.
Esse tipo de dermatite é caracterizado por pele bem hiperemiada, às
vezes com pontinhos vermelhos nas bordas (o que diferencia da
dermatite de fraldas) e pode estar associada com a monilíase oral.
Encaminhar para consulta médica.
3.2.10 Ânus
O exame do orifício anal deve ser feito obrigatoriamente, podendose detectar anomalias anorretais e fístulas.
62
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Habitualmente faz-se apenas a inspeção, podendo-se verificar por
palpação delicada o tônus anal. O ânus costuma distar cerca de 1cm da borda
inferior da vulva ou da implantação do escroto. Não se recomenda, de rotina, toque
ou introdução de sonda retal para verificação de sua permeabilidade.
3.2.11 Sistema nervoso
Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se,
simultaneamente, a avaliação neurológica, pois postura, movimentação espontânea,
resposta ao manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação.
Ao nascer, a criança costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas
muito desperta, e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas,
por vezes até 12 horas.
Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12
horas de vida, para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar
algumas respostas normais, dando falsa impressão de comprometimento.
Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da
criança, que reflete a integridade de vários níveis do sistema nervoso central. Como
o exame sofre grande influência do estado de sono/vigília, é importante aguardar a
criança despertar para uma adequada avaliação.
O tônus em flexão é relacionado à idade gestacional. RN a termo
apresentam-se com hipertonia em flexão dos membros, com postura semelhante à
fetal. Conseguem inclusive manter a cabeça no mesmo nível que o corpo por alguns
segundos quando levantados pelos braços. Movimentam-se ativamente ao serem
manipulados.
Os reflexos primitivos característicos do RN devem ser avaliados,
pois podem trazer informações importantes sobre seu estado de saúde. São
caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo e estão presentes em
bebês desde antes do nascimento até por volta dos seis meses de vida. São
mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram
desenvolvidos desde o período pré-natal. O desaparecimento desses reflexos
63
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
durante o curso normal de maturação do sistema neuromuscular nos primeiros seis
meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitórios.
São diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porém não
há necessidade de avaliação de todos durante o exame físico rotineiro do RN a
termo.
Outros reflexos são menos frequentemente pesquisados, como o de
Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criança posicionada em decúbito
dorsal, o examinador com uma das mãos estabiliza a região anterior do tórax e com
a outra vira a cabeça da criança para o lado. A resposta esperada é a extensão dos
membros do lado para o qual a face está voltada e flexão dos membros voltados
para o outro lado. Outro é o reflexo dos olhos de boneca, que é desencadeado
quando se promove a rotação lateral da cabeça do RN, e os olhos seguem
lentamente para o lado da rotação. O reflexo de Babkin é uma reação à pressão
simultânea das palmas das mãos do bebê. Com esse estímulo a criança abre a boca
e mantém a cabeça na linha média levantando sua cabeça. Pode também haver
fechamento dos olhos e flexão do antebraço do bebê.
Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo
com ponta de borracha ou o próprio dedo do examinador para o estímulo. O reflexo
patelar costuma ser facilmente detectável.
3.2.12 Membros superiores e inferiores
Devem ser simétricas, musculaturas firmes, movimentos livres.
Podem ocorrer:
Polidactilia (maior número de dedos).
Má formação congênita.
Assimetria de movimentos, coordenação e tamanho.
Nesses casos, encaminhar para consulta médica.
4 Avaliação do crescimento e de desenvolvimento
64
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4.1 Peso
O peso é a medida antropométrica mais sensível às alterações
nutricionais: a perda, assim como um ganho repentino de peso, pode ser um
primeiro sinal de probabilidade de existência de uma patologia.
O RN a termo pesa em média 3.000 a 3.500 g. A criança poderá
perder, nos primeiros 10 dias, até 10% de seu peso, começando a recuperar esta
perda em torno do 11º dia de vida.
Os prematuros, nos primeiros meses de vida, em geral, não
acompanham os padrões de peso de crianças nascidas a termo, podendo ser
erroneamente classificados de desnutridos. No 1º mês de vida a criança ganha de
600 a 1.200 g de peso (em torno de 25 a 30 g por dia).
4.1.1 Ganho ponderal nos primeiros cinco anos de vida
Quadro 6 – Ganho ponderal de 0 a 5 anos
Período
Peso
1º Trimestre
700 vg/mês
2º Trimestre
600 g/mês
3º Trimestre
500 g/mês
4º Trimestre
400 g/mês
01 a 02 anos 200 g a 300 g/mês
02 a 03 anos 1800 g a 2000 g/ano
03 a 04 anos
1800 g/ano
04 a 05 anos
1650 g/ano
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Série A.
Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 11).Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2002.
Observações:
Crianças até 12 meses, completamente despidas e na presença
da mãe ou do responsável (devem ser retirados, além das roupas, as meias,
sapatos/sandálias, adereços de cabeça, etc.). Utilizar a balança pediátrica (é
recomendável que as balanças pediátricas tenham precisão mínima de 10 gramas).
65
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
De 12 a 24 meses, devem ser pesadas descalças; retirar o
excesso de roupa, deixando a criança apenas com calcinha, short ou cueca, na
presença da mãe ou do responsável) . É recomendável que as balanças pediátricas
tenham precisão mínima de 10 gramas).
Crianças acima de 02 anos utilizar balança tipo plataforma.
Associar a falta de ganho de peso com intercorrências (diarréia,
vômitos, desmame, gripes e dentição).
4.1.2 Gráfico de PESO X IDADE (Caderneta de Saúde da Criança)
Abaixo os procedimentos para marcação do gráfico:
Colocar o nome da criança e seu peso ao nascer.
Escrever o dia, mês e ano de nascimento no primeiro retângulo do
gráfico, onde está escrito ”0” (zero).
Escrever os meses, abreviados, nos retângulos seguintes até o
12º (que corresponde ao 1º aniversário).
Marcar com um ponto ( . ) no encontro da linha correspondente ao
peso observado (linha vertical) e da linha correspondente à idade da criança
(horizontal).
Nos meses seguintes, marcar o peso com um ponto sobre a linha
vertical, correspondente ao mês do exame.
Todas as vezes que a criança é pesada deve ser marcado o
ponto no gráfico.
Todos os pontos devem ser ligados com um traço ou linha
contínua, formando, o traçado ou curva de crescimento da criança.
No caso do intervalo entre duas pesagens ser igual ou superior a
dois meses, a linha do traçado que liga esses dois pontos deve ser pontilhada e não
contínua, para chamar a atenção.
Anotar intercorrências (desmame, diarréia, IVAS, nova gravidez
da mãe e outros) no mês correspondente.
4.1.2.1 Avaliação do Gráfico
66
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Para a avaliação do crescimento individual de uma criança deve ser
considerado a posição do peso em relação aos pontos de corte superior e inferior da
Curva de crescimento de referência da Caderneta de Saúde da Criança:
Acima do percentil 97: classificar como sobrepeso.
Entre os perecentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional.
Entre os perecentis 10 e 3: classificar como risco nutricional.
Entre os perecentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo.
Abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo.
Para analisar o gráfico:
Verificar o peso registrado e analisar o posicionamento do ponto
(• ), em relação às curvas padrão;
Após duas verificações sucessivas do peso, traçar uma reta entre
os dois pontos e verificar a inclinação.
Observação: Utilizar como modelo o gráfico da Caderneta de Saúde da Criança.
4.1.2.2 Posição do peso em relação às curvas no gráfico
Quadro 7 - Interpretação do gráfico e conduta
Verificação do peso
Observação e conduta
Peso satisfatório. Seguir o calendário mínimo de
consultas.
Peso entre as curvas:
superior e inferior.
Criança de risco. Realizar nova consulta com intervalo
máximo de 30 dias, observando a inclinação do
traçado (item b) do crescimento.
Peso abaixo da curva
inferior.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Série A.
Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 11).Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2002.
4.1.2.3 Inclinação do traçado em pesagens consecutivas
Quadro 8 - Interpretação do gráfico e conduta
Verificação do peso
Observação e conduta
Crescimento satisfatório. Seguir o
calendário mínimo de consultas.
Traçado ascendente com inclinação
pelo menos semelhante à da curva
inferior do gráfico.
Traçado descendente,horizontal ou
ascendente com inclinação persistente
menor do que a curva inferior do
gráfico.
Crescimento
insatisfatório.
Verificar
possíveis causas, com atenção especial
para o desmame, deficiência alimentar e
intercorrências infecciosas, e procurar
corrigi-las.
Acompanhar a criança em intervalos
mensais.
Em casos de necessidade, referir para o
médico ou nutricionista ou serviço de
maior complexidade.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Série A.
Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 11).Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2002.
4.1.3 O crescimento estrutural da criança no primeiro ano de vida
4.1.3.1 Estrutura
Crianças até 02 anos deverão ser medidas em decúbito dorsal,
utilizando-se uma régua antropométrica.
Ao nascer, os recém nascidos a termo têm em média 49 cm de
estatura.
68
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 9 – Crescimento estrutural da criança no primeiro ano de vida
1º mês
Cresce em média 04 cm.
1º ao 6º mês Cresce em média 15 cm.
6º ao 12º mês Cresce em média 10 cm
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Série A.
Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 11).Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2002.
Observação: O peso e a estatura devem ser medidos em todos os atendimentos da
criança na unidade.
Como realizar a avaliação do crescimento:
Medir o comprimento/altura da criança consiste em avaliar se o
potencial de crescimento está sendo alcançado de acordo com o previsto para sua
idade e seu sexo.
Para a aferição da medida é necessário que a criança esteja
descalça e com a cabeça livre de adereços (laço, boné, touca, enfeites, rabo-decavalo, etc.).
Todas as vezes que é aferido o comprimento/altura da criança
deve ser marcado o ponto no gráfico de Altura x Idade da Caderneta de Saúde da
Criança.
Para a avaliação do crescimento linear de uma criança deve ser
considerado a posição do comprimento/altura em relação aos pontos de corte
superior e inferior da Curva de crescimento de referência da Caderneta de Saúde da
Criança:
• Acima do perecentil 10: estatura adequada;
• Entre os perecentis 10 e 3: classificar como risco nutricional;
• Abaixo do percentil 3: classificar como baixa estatura.
4.1.4 Desenvolvimento neuropsicomotor
O
acompanhamento
do
desenvolvimento
deve
ser
feito
sistematicamente, uma vez que ele traduz o crescimento, integridade e maturidade
do sistema nervoso central (SNC), alem da interação da criança com seu meio
69
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
ambiente. A avaliação do desenvolvimento deve ser realizada no decorrer da
consulta, a criança deve estar confortável e alerta. Anotar as observações no
prontuário da criança.
4.1.4.1 Ao nascer até 3 meses
4.1.4.1.1 Reflexo de Moro ou do abraço
O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem avaliados,
devido à grande quantidade de informações que pode trazer. É desencadeado por
algum estímulo brusco como bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a
criança está deitada, ou soltar os braços semi-esticados quando se faz a avaliação
da preensão palmar. O reflexo consiste numa resposta de extensão-abdução dos
membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, numa primeira fase os
braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e em seguida
de flexão-adução dos braços, com retorno à posição original. Tem início a partir de
28 semanas de gestação e costuma desaparecer por volta dos seis meses de idade.
A assimetria ou ausência do reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou
ósseas, que devem ser avaliadas.
Figura 17 – Reflexo de Moro
4.1.4.1.2 Voracidade
O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando é
tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criança desloque a face e a
boca para o lado do estímulo. Este reflexo não deve ser procurado logo após a
amamentação, pois a resposta ao estímulo pode ser débil ou não ocorrer. Está
70
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
presente no bebê até os três meses de idade.
4.1.4.1.3 Marcha
A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados
segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao contato das plantas
do pé com a superfície, a criança estende as pernas até então fletidas. Se a criança
for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa.
4.1.4.1.4 Fuga à asfixia
O reflexo de fuga à asfixia é avaliado colocando-se a criança em
decúbito ventral no leito, com a face voltada para o colchão. Em alguns segundos o
RN deverá virar o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente.
4.1.4.1.5 Reflexo de sucção
A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são
tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios e
da língua. Somente após 32 a 34 semanas de gestação é que o bebê desenvolve
sincronia entre respiração, sucção e deglutição, o que torna a alimentação por via
oral difícil em RN pré-termo.
4.1.4.1.6 Reflexo de preensão palmar e plantar
Figura 18 – Reflexo de preensão plantar e palmar
71
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Coloca-se um objeto cilíndrico (dedo) para que ele segure com os
dedos ou pelo menos os flexione.
Decúbito Dorsal (barriga para cima):Postura em flexão-assimetria da
cabeça (gira a cabeça para direita e esquerda).
4.1.4.2 De três a seis meses
4.1.4.2.1 Decúbito Ventral (barriga para baixo)
Início de peso sobre os antebraços e/ou apoiando o peso nos
joelhos.
Rola de decúbito ventral para dorsal, alcança objetos.
4.1.4.2.2 Decúbito Dorsal (barriga para cima)
Figura 19 – Sustenta cabeça sem desabar
Cabeça mantida na linha média, mãos junta, simetria.
Eleva a cabeça, cabeça não cai mais.
Sustenta a cabeça sem desabar, fazem ponte com os quadris em
extensão, pés apoiados.
Levantada pelos braços, ajuda com o corpo.
Segura e transfere objetos de uma mão para outra.
05 meses: senta com apoio.
Pode ficar em pé com apoio.
Vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro.
Reconhece pessoas.
72
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4.1.4.3 De seis a nove meses
4.1.4.3.1 Decúbito Ventral
Apoio do peso nas mãos com braços entendidos.
Postura de 04 pontos (gato).
Apóia em uma das mãos, alcançando objetos.
4.1.4.3.2 Decúbito dorsal
Segura os pés.
Deitado reto, simetria do corpo.
4.1.4.3.3 Sentado
Reações de proteção e apoio nos braços (apóia as mãos na
superfície quando vai cair).
Sentado sozinho no chão (com as mãos livres).
Sentado, vira-se para brincar (pivô).
Senta-se, inclina para frente e retorna a posição reta sozinho.
Colocada de bruços, levanta e sustenta a cabeça, apoiando-se
no antebraço.
Alcança e pega objetos pequenos.
Quando colocada em pé, flete as pernas.
Emite sons, vocaliza.
4.1.4.4 De nove a doze meses
4.1.4.4.1 Decúbito Ventral
Engatinha livremente.
Semi-ajoelhado com apoio nas mãos.
Marcha de urso (sobre as mãos e pés).
De barriga para cima apóia o próprio braço e fica sentado.
73
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Figura 20 – Engatinha
4.1.4.4.2 Sentado
Sentado em varias posições (realiza pivô na posição sentada).
Sentado na cadeira sozinha inclina o tronco à frente.
4.1.4.4.3 Em pé
Fica em pé e segura nos móveis.
Desloca-se na lateral (anda com apoio).
Anda sozinho e dá alguns passos e desaba.
Senta-se sem apoio.
Arrasta-se ou engatinha.
Responde diferentemente às pessoas familiares e estranhos.
4.1.4.5 De doze a dezoito meses
4.1.4.5.1 Decúbito Ventral
Sobe engatinhando em cama/mesa, sobe escadas engatinhando
para frente e para trás.
Levanta-se e fica em pé sem apoio.
4.1.4.5.2 Sentado
Senta-se em bancos baixos.
74
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Passa de sentado para posição de pé.
Sem segurar, agacha-se ao brincar.
Faz rabiscos.
4.1.4.5.3 Em pé
Figura 21 – Anda com apoio.
Em pé inclina-se para baixo e retorna.
Anda, segurando-se com uma das mãos.
Ou anda sozinho.
Carrega um objeto.
Sobe escadas segurando-se sem alternar passos.
Faz gestos com a mão e cabeça (de tchau, de não, bate palmas,
etc.).
Emprega pelo menos uma palavra com sentido (mamã, papá).
4.1.4.6 Dois anos
75
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Figura 22 – Brinca ativamente.
Fica em pé, chuta bola, arremessa bola, corre, anda pára e virase (pivô), pula no lugar com os dois pés juntos.
Reconhece diferença sexual, relaciona partes do corpo.
4.1.4.7 Três anos
Figura 23 – Veste-se com ajuda
Salta em um só pé.
Sobe escadas alternando os passos.
Começa a usar tesoura.
Anda de velocípede.
4.1.4.8 De quatro a cinco anos
76
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Figura 24 – Distingue cores e figuras.
Equilibra-se numa das pernas.
Veste-se sozinho.
Anda sobre linha reta, anda entre paralelas, passa por cima de
bastão, anda para trás.
Brinca com crianças (simpatia e antipatia).
Distingue cores e figuras.
4.1.4.9 Reflexos
Quadro 10 - Principais reflexos do nascimento aos 15 meses
Reflexo
Presente
Moro
Nascimento
Preensão palmar
Nascimento
Preensão plantar
Nascimento
Sustentação da cabeça 02 - 06 meses
Ausente
04 meses
03 meses
08 -15 meses
Persiste voluntariamente
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. (Série A.
Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 11).Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2002.
4.1.5 Linguagem
4.1.5.1 Crianças até dois anos
4.1.5.1.1 Audição
Teste da orelhinha - verificar se realizou, caso não tenha sido feito
77
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
encaminhar para a realização.
Aos 06 meses a criança deve localizar o som em diferentes
posições (em cima/ embaixo/ do lado direito e esquerdo).
Histórico de otites e medicações ministradas.
Investigar o comportamento da criança diante de diferentes
estímulos sonoros, ambientais e linguísticos.
4.1.5.1.2 Desenvolvimento da linguagem
4.1.5.1.2.1 Aos seis meses
Os sons são menos diferenciados (guturais).
A partir de 06 meses – a criança apresenta o balbúcio cada vez
mais rico devido ao prazer de se ouvir, os sons são mais diferenciados e repetitivos
(dada, gugu, agu, mãmãmã, etc).
4.1.5.1.2.2 Com um ano
Surgimento das primeiras palavras (normalmente são sons
labiais: papai, mamãe, papá).
Compreende frases simples compatíveis com o seu meio (ex: vai
com a vovó, cadê o au-au?).
4.1.5.1.2.3 Com um ano e seis meses
Usa palavras isoladas para representar suas idéias.
Por enquanto é tolerável que apenas os pais ou quem cuida da
criança entenda a maior parte de suas expressões.
4.1.5.1.2.4 Aos dois anos
Ocorre o surgimento de frases simples (duas palavras). Ex: qué
água, dá papá mim, não qué, naná.
4.1.5.1.2.5 Aos dois anos e seis meses
A criança deve estar comunicando-se bastante oralmente e já
78
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
sendo entendida também por pessoas que não são de seu convívio diário.
4.1.5.1.3 Respiração
Investigar se é de modo nasal ou oral.
4.1.5.1.4 Alimentação
O aleitamento materno além dos aspectos nutricionais é o melhor
estímulo para o desenvolvimento da musculatura facial.
Caso necessário o uso de mamadeira (deve ser oferecida na
posição sentada, de bico ortodôntico com furo que permita o gotejamento do
conteúdo – deve variar conforme a consistência).
Investigar a textura da dieta de acordo com a idade (quanto mais
sólido maior o exercício muscular).
4.1.5.1.5 Hábitos orais
4.1.5.1.5.1 Uso de chupeta
Deve-se estimular o não uso, porém quando a resistência da família
for evidente, orientar para que se faça uso somente nos horários de início do sono e
angústia, evitando um maior prejuízo para o desenvolvimento da fala; a retirada
deve ocorrer por volta dos 02 anos.
4.1.5.1.5.2 Sucção de dedo
É comum a criança até por volta dos 08 meses levar a mão à boca e
fazer a sucção de um ou mais dedos, tanto com a finalidade de explorar seu corpo,
como para aliviar suas angústias. Na medida em que a criança se desenvolve, ela
muda seus interesses, levando menos a mão até a boca, pois seu foco passará a
ser outro, por exemplo, segurar seu chocalho.
4.1.5.2 Crianças de três a seis anos
4.1.5.2.1 Audição
79
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Histórico de otites e medicações ministradas.
Investigar o comportamento da criança diante de diferentes
estímulos sonoros, ambientais e linguísticos.
4.1.5.2.2 Desenvolvimento da linguagem
Observar como é a comunicação da criança (o grau de
compreensão e a fala de acordo com o contexto).
A partir dos 03 anos: observar a fluência – a disfluência (gagueira)
é freqüente, sua recuperação espontânea até os 06 anos é elevada se o meio
(família) for favorável.
Fala: deve ser inteligível para a maioria das palavras, mesmo com
trocas de alguns sons.
Gradativamente deve-se esperar um discurso mais claro.
A partir de 04 anos e 06 meses: pode estar apresentando todos
os sons da fala corretamente.
Deve-se tolerar até os 05 anos e 06 meses os sons de “r” e
grupos consonantais, como por exemplo: pr, pl, etc.
4.1.5.2.3 Respiração
Observar e investigar se é de modo nasal ou oral.
Observar características típicas do respirador oral (face alongada,
olheiras, tônus de bochechas e lábios diminuído), assim como ronco e baba
freqüentes.
4.1.5.2.4 Mastigação
Investigar se realiza de forma eficiente, pois a ineficiência da
mastigação pode estar relacionada com a respiração oral (preferência por alimentos
moles; solicita líquido para facilitar a deglutição).
4.1.5.2.5 Deglutição
Observar dificuldade para deglutir sólido (principalmente carnes e
verduras/ legumes crus).
80
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4.1.5.2.6 Voz
Observar possíveis alterações na qualidade vocal (a mais
freqüente é a rouquidão);
Investigar se a criança faz abuso vocal (grita muito, fala muito),
observar as situações em que o mesmo ocorre, assim como os modelos (os pais,
avós, etc). Sempre que houver dúvida quanto ao desenvolvimento dos aspectos
fonoaudiológicos encaminhar para o serviço de fonoaudiologia.
5 Verificação de sinais vitais em pediatria
5.1 Frequência respiratória
É o número de movimentos respiratórios num espaço de tempo.
No lactente e, sobretudo, no recém-nascido prematuro, os
movimentos respiratórios podem ser irregulares, arrítmicos, intermitentes e ainda
com alternância da profundidade
Existem dois tipos de movimentos respiratórios: torácico (costal) e
abdominal (diafragmático). No lactente é normal a respiração abdominal. A
respiração torácica nessa idade indica anormalidade. O tipo torácico predomina
após os sete anos.
5.1.2 Valores normais de referência
Quadro 11 – Frequência respiratória
Faixa etária Frequência respiratória (IRPM)
Recém-nascido
35 a 40
Lactente
25 a 35
Pré-escolar
20 a 25
Escolar
18 a 20
12 anos
15 a 20
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Município. Saúde da Criança: protocolo/.Prefeitura do Município.
Autarquia Municipal de Saúde-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
5.1.3 Determinação da freqüência e características respiratórias
81
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Observar durante um minuto cada inspiração/expiração como um
movimento respiratório.
Verificar a respiração antes dos outros sinais vitais em
decorrência das alterações provocadas pelo choro.
Observar dificuldade respiratória e presença de secreções.
Efetuar o registro das condições respiratórias.
Tomar providências, caso haja alteração: consulta médica ou
encaminhamento.
5.2 Frequência cardíaca
É o número de batimentos de uma artéria por minuto, que
corresponde ao número de contrações do músculo cardíaco.
5.2.1 Determinação da frequência cardíaca e características
Lactente e escolares: colocar o estetoscópio entre o mamilo
esquerdo e o externo, verificar a FC durante 01 (um) minuto.
Observar: freqüência (bradicardia, monocardia e taquicardia) e
ritmo (rítmico e arrítmico), é comum em crianças a ocorrência de uma diminuição da
freqüência cardíaca durante a expiração por estimulação vagal caracterizando em
arritmia sinusal.
5.2.2 Variação da frequência cardíaca conforme a idade da criança
Quadro 12 – Frequência cardíaca
Idade
Variação (BPM)
0 a 30 dias
120 a 160
01 a 12 meses
110 a 140
01 a 03 anos
110 a 130
03 a 06 anos
110 a 125
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Município. Saúde da Criança: protocolo/.Prefeitura do Município.
Autarquia Municipal de Saúde-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
5.3 Temperatura
82
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
A temperatura corporal normal representa uma estabilidade entre o
calor produzido e o perdido pelo corpo. O valor normal considerado para adultos e
crianças varia em torno de 36,7º C.
Quando a temperatura axilar estiver até 37,5º C dar banho e
observar o estado geral da criança.
Se acima de 37,7° medicar na unidade com paracetamol, 01
gota/Kg, avaliar o estado geral e agendar consulta.
5.4 Pressão arterial
5.4.1 Verificação de pressão arterial em crianças
Recomenda-se verificação de pressão arterial rotineiramente em
crianças: uma vez ao ano a partir do 1º ano de vida até a adolescência.
Deve-se verificar pressão arterial em crianças com queixas
freqüentes de: cefaléia, tontura, náusea, vômito, parestesia, palpitação, cansaço e
visão turva.
A aferição de pressão arterial em crianças deve ser realizada com
manguito adequado para a idade, (deve cobrir 1/3 do braço). Caso não haja
manguito adequado, usar o de adulto na coxa da criança seguindo a mesma técnica
e auscultando os ruídos na artéria poplítea, na dobra interna do joelho.
5.4.2 Condições nas quais deve ser feita a aferição da PA em paientes
pediátricos
Em lactentes com:
Déficit de crescimento.
Convulsões.
Insuficiência cardíaca.
Sopro abdominal.
Massa abdominal.
Coartação da aorta.
83
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Hiperplasia adrenal congênita.
Neurofibromatose.
Em uso de corticóides e/ou hormônio adreno-corticotrófico
(ACTH).
Suspeita de doença renal.
Síndrome de Turner.
Obrigatória em crianças de qualquer idade:
Sintomáticas (cefaléia, déficit de crescimento, convulsão).
Em salas de emergência.
Em unidades de terapia intensiva.
Na avaliação clínica pré-operatória.
Em uso de fármacos que interferem na PA (anovulatórios,
corticóides).
5.4.3 Interpretação dos resultados da PA
De acordo com o percentil de PA obtidos nas tabelas padronizadas,
classificam-se os valores conforme o quadro abaixo.
Quadro 13 – Percentil de pressão arterial (PA)
Pressão arterial
Normal
Normal alta
Alta ou
hipertensão
arterial
Definição
PA sistólica e diastólica < percentil 90 com medidas obtidas em
três ocasiões diferentes.
PA sistólica média e/ou diastólica média entre o percentil 90 e
95 com medidas obtidas em pelo menos três ocasiões
diferentes.
PA sistólica média e/ou diastólica média ≥ percentil 95 com
medidas obtidas em pelo menos três ocasiões diferentes.
Fonte: health care guidelines: preventive services for children and adolescents. Institute for Clinical
Systems Improvement.
Valores sequenciais de PA altos tendem a cair como resultado de:
Efeito de acomodação (redução da ansiedade de uma visita para
outra).
84
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Fenômeno não biológico chamado de regressão à média.
Observação: Medidas de PA elevada em uma única ocasião são insuficientes para
classificar os pacientes como hipertensos.
5.4.4 Conduta após a medida PA
PA normal em três ocasiões: medir a PA, em 3 ocasiões, a cada
ano.
PA normal-alta em três ocasiões: acompanhar cuidadosamente a
PA, medindo-a em todas as consultas, que devem ser realizadas a cada 3 a 6
meses. Instituir medidas não-farmacológicas de prevenção de HAS.
PA alta ou HAS: confirmar se as medidas foram feitas
obedecendo rigorosamente à técnica padronizada. Confirmar se o tamanho do
manguito é adequado. Instituir tratamento não farmacológico.
Encaminhar a criança para consulta com especialista em HAS
pediátrica. Não prescrever medicamento anti-hipertensivo.
Observações:
A principal causa de HAS na infância é erro na técnica de medida
de PA.
Causas secundárias de HAS são mais freqüentes em crianças
menores de 6 anos, especialmente na ausência de história familiar de HAS.
6 Exames complementares
6.1 Hemograma
Não há evidências para triagem rotineira de crianças de baixo risco.
Para crianças de alto risco (prematuridade, baixo peso, aleitamento artificial, baixo
nível sócio-econômico), recomenda-se determinar a hemoglobina e o hematócrito
entre 9 e 12 meses de idade.
6.2 Colesterol
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Está indicado solicitar para crianças a partir de 2 anos de idade que
tenham familiar em 1º grau com doença cardiovascular precoce (antes de 55 anos
para homem e dos 65 anos para mulher) ou pais com níveis de colesterol acima de
240 mg/dl. Dosa-se o colesterol total sem jejum.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO III
CUIDADOS BÁSICOS
1 Higiene
A higiene corporal do RN é indispensável, pois a falta desta contribui
para o aparecimento de várias afecções, comprometendo o estado geral da criança.
Vale lembrar que as condições de higiene dependem das condições
de vida: moradia, educação, cultura, saneamento básico, transporte, renda familiar,
etc.
1. 1 Orientações gerais
A criança poderá receber banho de imersão desde o nascimento,
mesmo antes da queda do coto umbilical. Iniciar o banho pelo rosto, cabeça e
depois o corpo, para evitar escorrer água nos ouvidos, sujar a água do banho com
fezes e restos de urina e possível resfriamento desnecessário.
Deve-se dar banho na criança no horário mais quente do dia,
usando sabonete neutro.
Enxugar a pele da criança sem esfregar, com tecidos macios para
evitar lesões.
Enxugar com cuidado as dobrinhas e secar o coto umbilical.
Limpar nariz e ouvidos com a ponta de uma fralda, evitando o uso
de cotonetes.
Após a evacuação, lavar os genitais apenas com água corrente,
ou limpar os resíduos de fezes e urina com uma fralda umedecida com água, pois o
excesso de sabão pode causar irritação de pele.
Fazer higiene bucal várias vezes ao dia, após cada mamada e
principalmente antes de dormir, com a ponta de uma fralda limpa, umedecida com
água fervida ou filtrada; reforçar as necessidades desta higiene após o aparecimento
dos dentes.
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Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Evitar o uso de óleos, pois podem causar alergias;.
Manter as unhas curtas e limpas, para evitar arranhadura.
Não agasalhar demais a criança; usar o mínimo de roupa em dias
quentes, dando preferência às de malhas de algodão.
Evitar o uso de talcos, pois piora assaduras e possibilita acidentes
como a aspiração.
1. 2 Higiene em crianças maiores
Banho diário de aspersão.
Observar e orientar higiene bucal.
Uso de roupas apropriadas ao tamanho da criança, de modo que
permita liberdade de movimentos e que agasalhe de acordo com a temperatura
ambiente e a situação de saúde da criança.
Lavagem das mãos antes e após às refeições, após utilizar o
banheiro e sempre que necessário.
Orientar manter as unhas sempre aparadas e limpas;.
Orientar higiene íntima nas meninas de frente para traz e nos
meninos expor a glande para limpeza.
Estimular o uso de calçados.
2 Sono e vigília
Durante as primeiras horas após o nascimento, o RN experimenta,
gradualmente, alterações previsíveis nas características fisiológicas e nas respostas
comportamentais, refletindo os períodos de reatividade neonatal. Os dois períodos
são separados por um estágio de sono (considerado um período discreto de
reatividade).
Em cada período de reatividade, os sinais vitais, o estado de alerta e
as respostas aos estímulos externos se alteram.
2.1 Período de reatividade neonatal
88
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
O primeiro período pode durar até 6 horas, porém nos primeiros 30
minutos o RN estará alerta, chorando vigorosamente e muito interessado no
ambiente. Depois desse estágio inicial entra num segundo estágio desse mesmo
período, na qual se encontra em um estado de sono e relativa tranquilidade,
normalmente neste período ele é poupado de manipulações.
O segundo período começa quando o RN acorda deste sono
profundo, pode durar de 2 a 5 horas e representa uma ótima oportunidade de
interação com o RN.
2.2 Período de sono e vigília
2.2.1 Sono profundo
Os olhos do RN estão fechados e não aparecem os movimentos
rápidos dos olhos (REM), durante essa fase é recomendável deixá-lo sossegado,
pois a simples tentativa de acordá-lo para mamar será frustrada.
2.2.2 Sono leve
Os olhos estão fechados e entra no estágio de sono REM, o padrão
respiratório fica variável e ocorrem movimentos aleatórios e de sucção que
caracterizam o sono leve. Estímulos externos podem acordá-lo nesse período.
2.2.3 Estado de sonolência transicional
O RN tenta tornar-se alerta, os olhos ficam abertos ou fechados e
as pálpebras podem agitar-se freqüentemente. Os movimentos musculares são
suaves, com atividades espontâneas e sustos intermitentes. Os estímulos táteis ou
auditivos podem estimular uma resposta, mas esta pode ser lenta até que o RN se
aproxime do estado de vigília.
2.2.4 Estado de vigília
Os olhos estão abertos, brilhantes e consegue focalizar a fonte de
estímulo. Está consciente e responsivo ao ambiente, faz movimentos e mostra uma
boa coordenação dos olhos. Este estado é uma ótima oportunidade para estimular
89
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
o RN, ideal para o contato com os pais e iniciar a amamentação. Apesar de
minimamente ativo, ele permanece alerta e responsivo a estímulos visuais e
auditivos por períodos prolongados.
2.2.5 Estado ativo
Os movimentos do RN aumentam o estado de atividade e os
estímulos externos causam movimentos oculares e corporais.
2.2.6 Estado de choro
Nesse estágio o RN responde a estímulos externos e internos. Em
geral começa com choramingos leves, progredindo a intensidade
do
choro
e
da movimentação. Normalmente a alimentação e o colo aconchegante acalmam o
RN.
2.3 Distúrbios do sono
2.3.1 Primários
Quando o distúrbio do sono é o principal ou único sintoma. Ex:
insônia, terror noturno, pesadelos.
2.3.2 Secundários
O distúrbio do sono é somente parte do primeiro problema clinico
complexo. Ex: depressão, esquizofrenia, disfunção da tireóide.
2.3.3 Parassonais
São atividades consideradas normais durante a vigília, porém não
visuais durante o sono. Ex: sonambulismo, sonilóquio, bruxismo, enurese noturna.
Observação: Para toda criança com distúrbio de sono deve-se agendar uma
consulta com o pediatra.
90
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
3 Eliminações intestinais e vesicais
3.1 Evacuação
É importante conhecer as características normais das fezes,
consistência, coloração, quantidade, freqüência e aspecto para evidenciar uma
possível anormalidade intestinal, levando em conta o hábito intestinal anterior da
criança.
O recém-nascido apresenta, em geral, episódios de evacuação de
consistência semi-líquida várias vezes ao dia. O mecônio é o produto da degradação
do líquido amniótico corado pela bile; é eliminado por volta de 1 a 2 dias. As fezes
de transição (após início das mamadas com restos de mecônio, heterogêneas,
liquefeitas após 36h de alimentação). Fezes definitivas, geralmente a partir do 4º dia
de vida, quando alimentadas com leite materno, apresentam-se amarela pastosa ou
semi-líquidas não fétidas, enquanto que com leite artificial apresentam-se amarela
ou acastanhada, mais endurecidas e odor fétido). As crianças em aleitamento
materno evacuam mais que aquelas em aleitamento artificial;
As crianças em aleitamento materno exclusivo podem evacuar a
cada 03 a 04 dias, sendo de consistência semi pastosa (amolecida). Caso haja
sintomas associados (distensão abdominal, vômitos e não eliminação de flatos)
encaminhar para consulta médica.
Em torno do 3º mês, o hábito intestinal vai se regulando e a medida
em que se inicia a introdução
de outros alimentos, o aspecto e a consistência vão
se modificando.
O controle esfincteriano pode aparecer entre o 18º e o 24º mês.
3.2 Micção
Para caracterizar a eliminação vesical como normal, deve-se
observar a quantidade, o número de micções, aspecto e odor, além da quantidade
de líquidos ingeridos.
91
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO IV
ALIMENTAÇÃO
1 Aleitamento materno
É incontestável que o melhor e o único alimento que deverá ser
oferecido nos primeiros seis meses de vida da criança é o leite materno, e que a
partir desta idade deverão ser incluídos outros alimentos líquidos (sucos, água) e
sólidos (frutas e papa salgada), porém, o leite materno continuará fazendo parte da
alimentação do bebê até os dois anos de idade ou mais, segundo orientações da
OMS, UNICEF e Ministério da Saúde .
As taxas de morbimortalidade infantil sofrem influência direta do
desmame precoce, razão pela qual é importante implementar ações de promoção,
proteção e apoio ao aleitamento materno na atenção pré-natal e pós-parto nos
serviços públicos de saúde.
Em 2008, O Estado de Alagoas com o objetivo de melhorar o índice
de aleitamento materno e conseqüente redução da mortalidade infantil, priorizou a
implantação da estratégia da Rede Amamenta Brasil, Iniciativa Hospital Amigo da
Criança e a Rede Alagoana de Bancos de Leite Humano.
A Rede amamenta tem como proposta que todos os profissionais
que trabalhem em serviços de saúde( do porteiro ao diretor) sejam capacitados e
sensibilizados para acolher a nutriz e apoiá-la
Na manutenção da amamentação, a equipe de saúde desempenha
papel fundamental: mantendo-se atualizada sobre o tema e sistematizando ações e
condutas. O entusiasmo e o comprometimento destes profissionais com a
92
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
amamentação sem dúvida contribuem para o aumento do número de mães que
amamentam, garantindo que as dificuldades apresentadas sejam resolvidas
prontamente, favorecendo a manutenção da amamentação exclusiva até o sexto
mês de vida do bebê. Todavia, é imprescindível que a equipe consiga proporcionar
além dos conhecimentos técnicos da amamentação, o apoio psicológico individual a
cada nutriz.
Para o sucesso da amamentação, o serviço de saúde e equipe
devem garantir:
Levar a usuária para um local adequado (com privacidade) para o
atendimento.
Sentar próximo a mesma de preferência sem mesa entre o
profissional e a usuária, devendo ficar na mesma altura, para que possa olhar nos
olhos.
Não emitir juízo de valor.
Nunca dar ordens.
Oferecer uma ou duas sugestões, intervindo somente o
necessário.
Solicitar para que ela coloque o bebê para mamar, podendo o
profissional assim observar tudo que a nutriz está fazendo de adequado ou não,
intervindo apenas naquilo que estiver dificultando o processo.
Elogiar tudo que a nutriz estiver fazendo adequadamente.
Garantir a ela a continuidade no atendimento, sempre que a nutriz
ou o profissional julgarem necessário.
Orientar para que não seja oferecido ao bebê, chupetas,
mamadeiras ou qualquer outro bico, pois eles poderão interferir na sucção e
dificultar o aleitamento materno, bem como evitar infecções, entre outros.
1.1 Manejo clínico da amamentação e nutrição
A alimentação e nutrição corretas constituem um dos aspectos mais
importantes para a saúde da criança, principalmente no início da vida. Os primeiros
anos são marcados por um crescimento rápido, o que faz com que energia e
nutrientes sejam necessários em quantidades adequadas.
93
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Desta forma, é importante enfatizar o aleitamento materno, por
considerá-lo alimento indispensável e praticamente insubstituível a ser oferecido de
forma exclusiva nos primeiros 6 meses de vida.
É recomendado aos lactentes, além do aleitamento materno
exclusivo, apenas a exposição diária ao sol, para que a oferta de vitaminas seja
adequada. Não são necessários, neste período, outros alimentos e/ou líquidos como
água, chás ou sucos, pois o leite materno já tem água suficiente.
Portanto fica claro que a introdução de outros leites ou alimentos
durante o primeiro semestre de vida não deve ser feita, salvo sob recomendação de
médico pediatra ou nutricionista que acompanhem o lactente, e apresentem contraindicação permanente ou transitória para o aleitamento materno.
1.2 Vantagens da amamentação
Para o bebê:
O leite de cada mãe é especialmente adequado para o seu filho.
O colostro é o primeiro e o melhor alimento para o bebê.
Proporciona uma nutrição superior e um ótimo crescimento.
Fornece água adequada para hidratação.
Favorece o vínculo afetivo e o desenvolvimento.
Protege contra infecções e alergias.
Alimento Completo.
Bom para dentição e a fala.
Sempre pronto e na temperatura certa.
Proteção contra diabetes e câncer na infância.
Melhor resposta a vacinação.
Recuperação mais rápida nas doenças.
Melhor desempenho em testes de QI.
Para a mãe:
Ajuda o útero a recuperar seu tamanho normal, reduzindo o risco
de hemorragia.
94
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Aumenta as reservas de ferro.
Reduz o risco de câncer de mama e de ovário.
Ajuda a retardar uma nova gravidez.
O aleitamento materno torna conveniente as viagens e as
mamadas noturnas.
A depressão pós parto é reduzida.
É mais prático e menos trabalhoso.
O leite está pronto, não necessita preparo.
O leite não estraga e não é preciso se preocupar com a falta de
estoque.
É mais econômico.
Figura 25 – Aleitamento materno
Para a família, profissionais e nação:
Melhor saúde e nutrição resultam em melhor ambiente
psicossocial e bem estar.
Menos gastos com cuidados à doença.
A economia que se gera pode ser revertida em outros
benefícios.
Menor taxa de morbimortalidade.
Maior espaçamento entre filhos.
Melhoria da qualidade de vida da criança.
95
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Menos danos ao meio ambiente.
Redução da mortalidade infantil.
1.4 Posicionamento e pega adequados, conforme a OMS
1.4.1 Pontos-chave do posicionamento adequado
Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do
mamilo.
Corpo do bebê próximo ao da mãe.
Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido).
Bebê bem apoiado.
Figura 26 – Exemplo de posição para amamentar
1.4.2 Pontos-chave da pega adequada1
Mais aréola visível acima da boca do bebê.
Boca bem aberta.
Lábio inferior virado para fora.
1
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. (Série
A. Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 23) Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2009.
96
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Queixo tocando a mama.
Figura 27 – Pega adequada
1.5 Sinais de que um bebê está recebendo uma quantidade suficiente de leite
Mama pelo menos oito vezes em 24 horas.
O ritmo da sucção muda durante uma mamada.
É possível ouvir ou ver a deglutição.
Fica alerta e contente entre as mamadas.
Tem bom tônus muscular e uma pele saudável.
Molha a fralda seis ou mais vezes em 24 horas.
O ganho de peso é constante, totalizando, em média, 18 a 30
gramas por dia.
A mãe pode sentir uma sensação de descida do leite, leite
vazando do peito contralateral e mudanças na sensação de plenitude das mamas.
1.6 Ganho Ponderal Insuficiente
Considera-se que bebês têm ganho de peso insuficiente em
aleitamento materno exclusivo após alta hospitalar, quando próximo à duas
semanas de idade, o bebê apresenta peso abaixo do nascimento ou ganha menos
que 18g/dia.
97
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Situações que podem ser avaliadas/observadas com base em
queixas maternas e como intervir:
"Dorme muito no peito" (ordenhar o leite da própria mãe e
oferecer no copinho).
"Não fica satisfeito após a mamada" (normalmente quando só
retira leite anterior, e apresenta com maior freqüência cólicas. Orientar para o
esvaziamento completo da mama pelo bebê).
"Chora muito" (observar mamada e lembrar de outras causas
como calor, frio, fralda suja, refluxo gastro-esofágico, causas maternas, etc).
"Quer mamar com muita freqüência" / "Leite fraco" (não
mantém sucção efetiva capaz de retirar o leite posterior, então ordenhar o leite
posterior da própria mãe e oferecer no copinho. Orientar alternar as mamas de
acordo com a produção e mamadas do bebê). Não existe leite fraco;
"Bebê permanece muito tempo no peito" (acordar o bebê antes
de iniciar a mamada, e orientar à mãe que o retire da mama quando não estiver
efetivamente mamando).
"Recusa-se a mamar / Não gosta do leite da mãe” (realizar
uma breve anamnese sobre: a gestação atual, especialmente aspectos psicosociais,
antecedentes familiares em relação à amamentação e se houve experiência em
gestações anteriores, condições maternas de saúde e confirmar o desejo da mulher
de amamentar o seu filho).
"Diurese reduzida" na maioria dos casos não é produção
insuficiente, e sim mamadas ineficientes. Orientar para mamadas mais prolongadas,
estimulando o bebê.
1.7 Com relação ao desmame precoce
Para que seja evitado o desmame desnecessário e precoce, as
mães antes de retornarem ao trabalho ou quando forem orientadas sobre
alimentação complementar, a partir do 6º mês, precisarão receber informações de
como oferecer estes alimentos de copo e/ou colher. O profissional de saúde precisa
executar o procedimento, para que a mesma possa aprender de maneira que se
sinta segura para fazer em casa.
98
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
É necessário também passar as informações sobre como coletar e
armazenar o leite materno (folder "Dicas e procedimentos para coleta e
armazenamento de leite materno". Ministério da Saúde,).
1.7 Tipos de mamilos e problemas precoces e tardios enfrentados pelas mães
1.7.1 Tipos de mamilos
1.7.1.2 Mamilo semi protuso
Figura 28 – Mamilo semi protuso
1.7.1.3 Mamilo pseudo invertido
Figura 29 – Mamilo pseudo invertido
1.7.1.4 Mamilo protuso
99
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Figura 30 – Mamilo protuso
1.7.1.5 Mamilo hipertrófico
Figura 31 – Mamilo hipertrófico
1.7.1.6 Mamilo invertido
Figura 32 – Mamilo invertido
1.7.2 Traumas mamilares
1.7.2.1 Possíveis causas
Pega e posição inadequada.
Ingurgitamento mamário.
100
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Uso de pomadas, cremes ou óleos.
Higienização excessiva dos mamilos.
Sucção inadequada.
Sucção prolongada.
Monilíase mamária.
Malformações do mamilo.
1.7.2.2 Classificação
FISSURA:
- Em geral acomete mamilos
protusos na junção mamiloareolar.
- Resultante de pega
inadequada.
Figura 33- Fissura de mamilo
101
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
EROSÃO
- Característica de mamilos
invertidos
- Desgaste ou remoção de
toda epiderme
Figura 34 – Erosão de mamilo
DICERAÇÃO:
- Apresenta aspecto “rasgado”
- Resultado de bombas tiraleite
- Acomete qualquer tipo de
mamilo
Figura 35 – Dilaceração
102
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
ESCORIAÇÃO:
- Esfoliação do mamilo tipo raladura
- Resultante de pega inadequada
- Mamilos semi-protusos ou pseudo
invertidos
Figura 36 – Escoriação de mamilo
103
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
VESÍCULAS:
- Lesões arredondadas podem
ser integras ou rotas
- Resultante de pega
inadequada
Figura 37 – Vesículas
1.7.2.3 Sinais e sintomas
Dor, principalmente durante a mamada.
Presença de lesão.
1.7.2.4 Como orientar
Manter a região mamilo-areolar seca e aerada.
Expor os mamilos ao sol do inicio da manhã ou final da tarde.
Fazer expressão do leite no final da mamada, passando-o em
toda região mamilo-areolar e deixar secar naturalmente.
1.7.3 Problemas tardios
1.7.3.1 Ingurgitamento mamário
Estase Láctea ou congestão vascular e/ou linfática.
104
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Acúmulo de leite e edema – “leite empedrado”.
1.7.3.1.1 Aspecto
Aumento do volume.
Dolorosas.
Quentes.
Vermelhas.
Brilhantes.
1.7.3.1.2 Fatores predisponentes
Leite residual pós mamada.
Produção aumentada de leite.
Dor ao amamentar por traumas.
Fatores emocionais.
Intervalos longos entre as mamadas.
Separação da mãe/filho.
Suspensão abrupta da amamentação.
Amamentação sob livre demanda.
Esvaziamento adequado das mamas.
Amamentar nas duas mamas.
Aumentar a frequência das mamadas.
Manter amamentação exclusiva.
Ordenhar manualmente após as mamadas.
Favorecer a técnica correta da amamentação.
Favorecer a confiança materna.
1.7.3.1.3 Tratamento
Massagem e ordenha manual.
Uso de sutiã.
Uso de analgésicos, se necessário.
Antinflamatórios, se necessário.
1.7.3.2 Mastite
105
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Reação inflamatória ou processo infeccioso.
Formação de abcesso do tecido glandular.
Resultante de um ingurgitamento mamário, fissura do mamilo ou
obstrução do ducto.
Geralmente é unilateral.
1.7.3.2.1 Fatores predisponentes
Mamadas com horários irregulares.
Mudança súbita no número de mamadas.
Longo período de sono do bebê à noite.
Uso de chupetas e mamadeiras.
Não esvaziamento completo das mamas.
Criança com sucção débil.
Desmame abrupto.
Produção excessiva de leite.
Separação entre mãe e bebê.
Freio de língua curto.
Figura 38 – Mastite
1.7.3.2.2 Agentes etiológicos
106
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Estafilococos, estreptococos, anaeróbicos e outros.
1.7.3.2.3 Formas de contaminação
A própria puérpera, através das mãos, fossas nasais, higienização
precária ou infecção de pele.
O recém-nascido, através da oronasofaringe ou infecção de pele.
Os profissionais de saúde, através das mãos.
Objetos contaminados, como protetores de mamilos, bombas tira
leite, sutiãs sujos e outros.
1.7.3.2.4 Sintomatologia
Aumento localizado da temperatura, dor contínua, vermelhidão
localizada, edema, mal estar, febre, taquicardia, calafrios, fadiga, náuseas e vômitos,
infartamento glanglionar axilar, presença de pus no leite, mialgia e outros.
1.7.3.2.5 Tratamento
1.7.3.2.5.1 Mastite em fase inicial
Amamentar em livre demanda.
Ordenha manual após cada mamada para remoção do leite
residual.
Ordenha manual a cada três horas, caso o bebê não mame à
noite.
1.7.3.2.5.2 Mastite moderada
Ocorre com ou sem eliminação de pus pelos poros mamilares.
Eliminação
de
pus
em
grande
quantidade,
suspender
temporariamente a amamentação na mama comprometida; orientar ordenha manual
a cada 3 horas.
Usar antibiótico e/ou antinflamatório e/ou analgésico.
Colher amostra do leite para cultura e antibiograma.
1.7.3.2.5.3 Mastite grave ou abcesso mamário
107
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Suspender ou não temporariamente a amamentação na mama
comprometida.
Amamentar com maior freqüência na mama comprometida , ou
ordenhar a cada 3 horas com cautela.
Aguardar a formação de postos de flutuação.
Usar antibiótico, antinflamatório e antitérmico/analgésico.
1.8 Situações difíceis em relação à amamentação
Enfermidades infecciosas.
Infecções bacterianas.
Infecções maternas com agentes de alta patogenicidade: HIV;
Psicose ou doença mental grave da mãe.
Neoplasias.
Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação.
Alcoolismo.
1.9 Contra indicação para a amamentação
Quadro 14 – Drogas em uso e possíveis feitos colaterais
Droga em uso
Drogas psiquiátricas e anticonvulsivantes
Cloranfenicol, tetraciclinas, metronidazol, quinolona,
antibiótico (ex: ciprofloxacina).
Sulfomidas, dapsona.
Sulfametoxazol+trimetropina.
Estrógenos, incluindo contraceptivos que contém estrógenos.
Diuréticos tiazídicos.
A maioria das drogas comumente usadas, como analgésicos
e antipiréticos; tratamentos curtos com paracetamol, ácido
acetilsalicílico, ibuprofeno; doses ocasionais de morfina e
petidona.
Antibióticos: ampicilina, amoxilina, cloxacilina e outras
penicilinas; eritromicina.
Tuberculostáticos e hansenostáticos (veja dapsona acima).
Efeitos colaterais
possíveis
Monitore sonolência
do bebê.
Use drogas
alternativas, se
possível.
Observe o bebê
quanto à icterícia.
Use drogas
alternativas (podem
inibir a produção de
leite).
Seguros na
dosagem atual.
Monitore o bebê.
108
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Anti-maláricos, anti-helmínticos e anti-fúngicos.
Brocondilatadores (ex: sibutamol), corticosteróides, antihistamínicos, anti-ácidos, drogas para diabetes, a maioria dos
anti-hipertensivos, digoxina, suplementos nutricionais de iodo,
ferro e vitaminas.
Fonte: OMS. Amamentação e medicação materna: recomendações sobre drogas da 8ª lista básica de
medicamentos da OMS. IBFAN/Brasil e Instituto de Saúde. 1996
2 Centro de Lactação - Banco de Leite Humano (CL-BLH)
O Banco de Leite Humano (BLHs) têm se configurado como um dos
mais importantes elementos estratégicos da política pública em favor da
amamentação. O BLH é um serviço especializado vinculado a um hospital de
atenção materno- infantil e execução de atividades de coleta da produção lática da
nutriz, seleção, classificação, processamento, controle de qualidade e distribuição,
sendo proibida a comercialização dos produtos por ele distribuídos.
Em Alagoas existem 5 BLHs : Maternidade Escola Santa Mônica,
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes- UFAL, Santa Casa de Misericórdia
de São Miguel , BLH Ivete França (Arapiraca) , Hospital Santa Rita e Maternidade
Santa Olímpia – Palmeira dos Índios e 2 Postos de Coleta : Casa maternal Denilma
Bulhões e Hospital Nossa Senhora da Guia.
O 1º Banco de Leite de Alagoas foi a Maternidade Escola Santa
Mônica criado em 1987, com o apoio da LBA (Legião Brasileira de Assistência) e
apoio Técnico do IFF/ Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ.
Em 2011, foi assinado o Convênio de Cooperação Técnico Científica
para os Bancos de Leite Humano do Estado de Alagoas, entre a SESAU/ FIOCRUZ.
Os Bancos de Leite devem cumprir a RDC/Anvisa nº171/2006.
Fluxo de trabalho do Banco de Leite:
Higiene pessoal.
Recebimento ou coleta de Leite humano ordenhado.
109
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Estocagem de leite humano ordenhado cru.
Degelo e seleção.
Classificação.
Reenvase.
Pasteurização.
Liofilização (quando houver).
Controle de qualidade microbiológica.
Estocagem de leite humano ordenhado pasteurizado.
Distribuição.
Porcionamento (quando ocorrer no BLH).
2.1 Endereços dos bancos de leite humano e horários de funcionamento
Maternidade Escola Santa Mônica.
Endereço: Avenida Comendador Leão, s/n°, Poço, Maceió, Alagoas.
Funcionamento: 24 horas.
Fone: (82) 3315.4401.
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
Endereço: Avenida Lorival Melo Mota, s/n°, Tabuleiro dos Martins, Maceió,
Alagoas.
Funcionamento: Das 07h30min. às 18h00min. e plantão aos sábados de
08h00min. às 18h00min.
Fone: (82) 3322.3717.
Santa Casa de Misericórdia de São Miguel dos Campos.
Endereço: Praça Dr. José Inácio, n° 43, Centro, São Miguel dos Campos,
Alagoas. Funcionamento: Das 07h00min. às 12h00min. e de 14h00min. às 17h00
min.
Fone: (82) 3271.9439.
1. Hospital Regional Santa Rita e Maternidade Santa Olímpia.
Endereço: Avenida Deputado Medeiros Neto, n° 76, São Cristóvão, Palmeira dos
Índios, Alagoas.
110
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Funcionamento: 24 horas.
Fones : (82) 3421.9000 e 3421.9015.
Banco de Leite Humano Ivete França Lima
Endereço: Rua Padre Cícero, s/n°, Centro, Arapiraca, Alagoas
Funcionamento: Das 7h00min. às 17h00min.
Fone: (82) 3522.2820.
3 Amamentação - direitos da mulher no trabalho
A Constituição Brasileira e a Consolidação das Leis Trabalhistas
garantem uma série de direitos às mães que trabalham fora.
A legislação de proteção ao AM no Brasil é uma das mais
avançadas do mundo. É muito importante que o profissional de saúde conheça as
leis e outros instrumentos de proteção do AM para que possa informar às mulheres
que estão amamentando e suas famílias os seus direitos. Além de conhecer e
divulgar os instrumentos de proteção da amamentação, é importante que o
profissional respeite a legislação e monitore seu cumprimento, denunciando as
irregularidades.
Licença maternidade – À empregada gestante é assegurada licença
de 120 dias consecutivos, sem prejuízo do emprego e da remuneração, podendo ter
início no primeiro dia do nono mês de gestação, salvo antecipação por prescrição
médica (Constituição Federal de 1988, artigo 7º - inciso XVIII). A Lei Federal no
11.770, de 9 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa Cidadã, que visa
prorrogar para 180 dias a licença-maternidade prevista na Constituição, mediante
incentivo fiscal às empresas. A empregada deve requerer a licença-maternidade até
o final do primeiro mês após o parto e o benefício também se aplica à empregada
que adotar ou obter guarda judicial por fins de adoção de criança.
O Decreto no 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a
extensão da licença maternidade prevista na lei 11.770 para as servidoras da
111
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Administração Pública Federal. Muitos estados e municípios estão concedendo a
licença maternidade de 180 dias para suas servidoras.
Direito à garantia no emprego – É vedada a dispensa arbitrária ou
sem justa causa da mulher trabalhadora durante o período de gestação e lactação,
desde a confirmação da gravidez até cinco meses após o parto (Ato das disposições
constitucionais transitórias – artigo 10 inciso II, letra b).
Direito à creche – Todo estabelecimento que empregue mais de
trinta mulheres com mais de 16 anos de idade deverá ter local apropriado onde seja
permitido às empregadas guardar sob vigilância e assistência os seus filhos no
período de amamentação. Essa exigência poderá ser suprida por meio de creches
distritais mantidas, diretamente ou mediante convênios, com outras entidades
públicas ou privadas como SESI, SESC, LBA, ou entidades sindicais. (Consolidação
das Leis do Trabalho – artigo 389 – parágrafos 1º e 2º).
Pausas para amamentar – Para amamentar seu filho, até que este
complete seis meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a
dois descansos, de meia hora cada um. Quando assim exigir a saúde do filho, o
período de seis meses poderá ser expandido a critério da autoridade competente.
(Consolidação das Leis do Trabalho – artigo 396 – parágrafo único).
Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e
Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras - NBCAL (Portaria do
Ministério da Saúde n° 2.051/2001 e duas Resoluções da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, a RDC n° 221/2002 e a RDC n° 222/2002) e Lei no 11.265, de 3
de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercialização de
alimentos para lactentes e crianças de primeira infância (até os 3 anos de idade) e
produtos de puericultura correlatos. A legislação traz regras como a proibição de
propagandas de fórmulas lácteas infantis, de uso de termos que lembrem o leite
materno em rótulos de alimentos preparados para bebês e fotos ou desenhos que
não sejam necessários para ilustrar métodos de preparação do produto. Além disso,
torna obrigatório que as embalagens dos leites destinados às crianças tragam
inscrição advertindo que o produto deve ser incluído na alimentação de menores de
1 ano, apenas com indicação expressa de médico, assim como os riscos do preparo
112
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
inadequado do produto. A lei também proíbe doações de mamadeiras, bicos e
chupetas ou sua venda em serviços públicos de saúde, exceto em casos de
necessidade individual ou coletiva.
4 Aleitamento artificial2
Quando o desmame não pode ser revertido após orientações e
acompanhamento dos profissionais ou em situações e que a mãe não está
recomendada a amamentar, a melhor opção para crianças totalmente desmamadas
com idade inferior a quatro meses é a alimentação láctea. O uso de leite de vaca
e/ou fórmula infantil deve ser avaliado pelo profissional de saúde, de forma
individualizada.
É conveniente evitar o leite de vaca não modificado no primeiro ano
de vida em razão do pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode
predispor à anemia, e pelo risco maior de desenvolvimento de alergia alimentar,
distúrbios hidroeletrolíticos e predisposição futura para excesso de peso e suas
complicações.
4.1 Tipos de leite artificial
Fórmulas lácteas (leite de vaca modificado).
Leite de vaca: esterilizado, pasteurizado.
4.1.1 Critérios para seleção do tipo de leite
Condições socioeconômicas da família.
Leite a que a família tem mais fácil acesso devido ao local de
moradia (zona urbana ou rural).
Condições de conservação do leite em casa.
Idade e saúde geral do lactente.
2
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. (Série
A. Normas e manuais técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 23).Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2009.
113
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4.1.2 Fórmulas infantis ou leite de vaca modificado
As fórmulas infantis caracterizam-se por terem menor osmolaridade,
gorduras de mais fácil digestibilidade com substituição de parte da gordura por óleo
vegetal, menor teor e melhor qualidade de proteínas, baixo conteúdo de sais e são
acrescidas de vitaminas, ferro e oligoelementos, além de manterem uma melhor
relação entre o cálcio e o fósforo. Estes produtos, especificamente elaborados para
atender as necessidades nutricionais do lactente no primeiro ano de vida, seguem a
recomendação do Codex Alimentarius FAO/OMS (1994).
4.1.2.1 Tipos de fórmula
“De partida” – indicadas para o 1° semestre.
“De seguimento” – indicadas para o 2° semestre.
4.1.2.2 Riscos
Intolerância;
Constipação,
flatulência,
consistência
das
fezes,
agitação,
regurgitação e vômitos;
Diluição excessiva da fórmula;
Utilização de água contaminada para reconstituição;
Acréscimo inadequado de cereais e açúcar;
Procedimentos práticos para adequação da dieta.
4.1.2.3 Cálculo as necessidades de energia e proteínas
Quadro 15 – Taxas calóricas (em kcal/kg/dia)
Idade
Kcal/Kg/dia
0 a 3 meses
116
3 a 6 meses
99
6 a 9 meses
95
9 a 12 meses
101
Fonte: FAO/OMS/1985.
114
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4.1.3 Para crianças completamente desmamadas
Crianças afastadas da aleitamento materno, sem possibilidade de
relactação, investigar o tipo de leite utilizado e a forma de preparo.
Se a criança tiver idade inferior a 5 meses, perguntar à mãe a
diluição usada, o volume de leite
normalmente oferecido em cada mamada e se é
habitual acrescentar algum outro alimento ao leite (açúcar, adoçantes, cereais ou
achocolatados).
Identificar as práticas de higiene usadas na manipulação e no
preparo da mamadeira.
4.1.4 Como orientar as mães
Deve-se garantir que a criança não receba leite de vaca cru (sem
tratamento térmico adequado), leites desnatados ou achocolatados.
As fórmulas lácteas, ou leite de vaca modificado, são a melhor
opção para crianças desmamadas, pois sua composição está adequada às
necessidades nutricionais do lactente, mas nem sempre
constituem uma opção
viável para a família devido ao seu elevado custo. Contudo, nas situações
em que
for possível usá-las, deve-se proceder a orientação de preparo à mãe de acordo
com a indicação do fabricante e respeitando o volume aceito pela criança.
Para reconstituição das fórmulas, a água deve ser previamente
fervida, colocada na mamadeira e então adicionado o leite em pó. A mamadeira
deve ser então vedada e agitada para completa dissolução da mistura.
Quando a opção possível for o leite de vaca integral fluido ou em pó,
a mãe deve ser orientada em relação à diluição adequada para a idade do lactente e
utilização de água previamente fervida para diluir o leite.
O leite fluido pasteurizado deve ser fervido antes de utilizado, mas
em caso de uso de leite esterilizado a mãe deve ser orientada a apenas aquecê-lo.
115
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
O leite de vaca deve ser diluído para atender às limitações
fisiológicas do lactente em especial em relação a proteínas, cálcio e eletrólitos, que
estão presentes no leite em quantidades excessivas.
Não há necessidade de acréscimo de açúcar ao leite e a utilização
de cereais deve ser feita apenas sob recomendação do médico pediatra ou
nutricionista.
A mamadeira e bicos usados para oferta do leite devem ser
corretamente higienizados após cada mamada. Deve-se fervê-los por 10 minutos em
panela limpa com água.
Cada mamadeira deve ser preparada imediatamente antes de ser
oferecida e a mãe não deve aproveitar restos de mamadas anteriores.
Deve-se assegurar que todos os lactentes em aleitamento artificial
recebam água nos intervalos de mamada
Deve haver um cuidado especial em relação ao ferro, pois
freqüentemente crianças alimentadas com leite de vaca apresentam deficiência de
ferro ou anemia ferropriva. Assim sendo é recomendado o uso de suplementação de
ferro para crianças em aleitamento artificial com o objetivo de prevenir a depleção
dos estoques de ferro, o que será recomendado à mãe pelo médico pediatra.
4.1.5 Riscos associados ao uso do leite de vaca
Alergias alimentares.
Elevada carga de solutos.
Digestibilidade difícil para o lactente.
Presença de ferro pouco utilizado pelo organismo do lactente.
Deficiências de ácido fólico, vitamina c, zinco e outros nutrientes.
Oferece
maiores
riscos
de
infecções
gastrintestinais
e
respiratórias.
O lactente pode apresentar ganho de peso e comprimento
inadequados em relação aos padrões de referência.
116
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Fatores econômicos, que podem levar a diluição excessiva do
leite.
Utilização de água contaminada para diluição.
Acréscimo inadequado de cereais e açúcar.
O Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
recomenda que, durante o primeiro ano de vida, e somente na impossibilidade do
aleitamento materno, a fonte láctea oferecida aos lactentes sejam as fórmulas
infantis. O uso do leite de vaca não é recomendado durante todo o primeiro ano de
vida.
O Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria recomenda que não seja utilizado o leite de vaca integral, líquido ou em pó,
na alimentação durante o primeiro ano de vida, nem mesmo em suas preparações
diluídas. Alerta para as seguintes conseqüências do uso do leite de vaca nas
crianças com menos de um ano de vida: pobre teor e baixa disponibilidade de ferro e
perda de sangue pelas fezes, aumentando o risco de anemia ferropriva; elevado teor
de eletrólitos e proteínas podendo levar a distúrbios hidroeletrolíticos; exposição à
proteína heteróloga, predispondo ao surgimento de doenças alérgicas; quantidades
inadequadas de algumas vitaminas e ácido linoléico e maior predisposição futura
para obesidade, aterosclerose, dor abdominal recorrente e catarata.
É importante reforçar que o leite de vaca integral fluido ou em pó não
é recomendado para criança menor de um ano. Diante da impossibilidade de impedir
a utilização desse alimento para o lactente, o profissional de saúde deve orientar a
mãe quanto aos procedimentos que incluem a diluição adequada até os 4 meses de
idade, a correção da deficiência de linoléico com óleo nos primeiros 4 meses e a
suplementação com vitamina C e ferro.
Se a criança estiver recebendo preparação com leite de vaca, seguir
o seguinte esquema: com 2 meses – suplementação com vitamina C (30 mg/dia) –
suco de fruta ou suplemento medicamentoso; na idade de 2 a 3 meses –
suplementação co ferro (1 a 2 mg por kg de peso/dia) até que a alimentação
complementar seja introduzida e supra as necessidades desses minerais.Após
117
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
completar 4 meses de idade o leite de vaca integral líquido não deverá ser diluído e
nem acrescido de óleo, já que nessa idade a criança receberá outros alimentos.3
5 Dez passos para alimentação saudável de crianças menores de dois anos
recomendados pelo Ministério da Saúde
5.1 Passo 1
Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer águas,
chás ou qualquer outro alimento.
O leite materno contém tudo que a criança necessita até o 6° mês de
idade, inclusive água, além de proteger contra infecções.
A criança que recebe outros alimentos além do leite materno antes
dos seis meses, principalmente através de mamadeira, incluindo água e chás,
adoece mais e pode ficar desnutrida.
5.2 Passo 2
A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
A partir dos 6 meses, o organismo da criança já está preparado para
receber alimentos diferentes do leite materno, que são chamados de alimentos complementares.
Mesmo recebendo outros alimentos, a criança deve continuar a
mamar ao peito até os dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando
a criança e protegendo-a contra doenças.
3
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para menores de dois anos: um
guia para o profissional de saúde na atenção básica. (Série A. Normas e manuais técnicos). - 2. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009.
118
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Com a introdução do alimento complementar, é importante que a
criança beba água nos intervalos das refeições. A água oferecida deve ser tratada,
filtrada e fervida.
A alimentação deve complementar a o leite materno e não substituílo. Portanto, a introdução das refeições não deve substituir as mamadas no peito.
Quadro 16 - Esquema para introdução dos alimentos complementares
Idade
Até completar 6 meses
Ao completar 6 meses
Ao completar 7 meses
Ao completar 8 meses
Ao completar 12 meses
Tipo de aleitamento
Aleitamento materno exclusivo.
Leite Materno, papa de fruta* e papa salgada**.
Segunda papa salgada**.
Gradativamente passar para a alimentação da família.
Comida da família
*Papa de fruta: A expressão “papa de fruta” tem como objetivo salientar a consistência com que deve
ser oferecido esse alimento, ou seja, amassado ou raspado.
**Papa Salgada: A expressão “papa salgada” é utilizada para diferenciá-la das papas de frutas, é
importante salientar que o objetivo do uso do termo “salgada” não é adjetivar a expressão, induzindo
ao entendimento de que a papa tenha muito sal ou que seja uma preparação com utilização de leite
acrescido de temperos/sal. Expressões como “papa de vegetais com carne” ou outra que dê idéia de
consistência (de purê) e variedade também podem ser empregadas como outras estratégias para
uma boa comunicação em saúde.
Fonte: Adaptação da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006).
5.3 Passo 3
Ao completar 6 meses de idade os alimentos complementares
(cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes)devem ser oferecidos
três vezes ao dia (papa de fruta, papa salgada e papa de fruta), pois contribuem com
o fornecimento de energia, proteína e micronutrientes, além de preparar a criança
para a formação dos hábitos alimentares saudáveis no futuro.
Ao completar 7 meses deve ser acrescentado ao esquema alimentar
a segunda papa salgada.
A partir do momento que a criança começa a receber qualquer outro
alimento, a absorção do ferro do leite materno reduz significativamente; por esse
motivo a introdução de carnes, vísceras e miúdos (fígado, coração, moela), mesmo
119
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
que seja em pequena quantidade, é muito importante no mínimo uma vez por
semana.
O ovo cozido (clara e gema) pode ser introduzido ao completar 6
meses, mas seu uso deve ser avaliado pela equipe de saúde. É importante
considerar a história familiar de alergias alimentares e a disponibilidade financeira da
família para oferecer outras fontes protéicas.
Algumas crianças precisam ser estimuladas a comer, nunca
forçadas.
Quadro 17 - Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das
crianças amamentadas
Ao completar 6 meses
Leite materno sob livre
demanda.
Papa de fruta.
Papa salgada.
Ao completar 7 meses
Leite materno sob livre
demanda.
Papa de fruta.
Papa salgada.
Papa de fruta.
Papa de fruta.
Leite Materno.
Papa salgada.
Ao completar 12 meses
Leite materno e fruta ou
cereal ou tubérculo
Fruta
Refeição básica da família
Fruta ou pão simples ou
tubérculo ou cereal.
Refeição básica da família.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para
o profissional de saúde na atenção básica. (Série A. Normas e manuais técnicos). - 2. ed. - Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2009.
Quadro 18 - Alimentos que podem ser oferecidos à criança como pequenas
refeições
Ao completar 6 até 12
meses
Ao completar 12 meses
Frutas (banana, manga, abacate, caju, maçã, caqui,
mamão, priorizar alimentos regionais).
Frutas (banana, manga, abacate, caju, maçã, caqui,
mamão, priorizar alimentos regionais).Cereais (arroz,
milho, aveia,etc) ou tubérculo (inhame, batata doce,
cará).
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para
o profissional de saúde na atenção básica. (Série A. Normas e manuais técnicos). - 2. ed. - Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2009.
120
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
5.4 Passo 4
A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os
horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o
apetite da criança.
Crianças amamentadas no peito em livre demanda desenvolvem
muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingestão de alimentos,
aprendendo a distinguir as sensações de saciedade após as refeições e de fome
após o jejum (período sem oferta de alimentos). Esquemas rígidos de alimentação
interferem nesse processo de autocontrole pela criança.
Este aprendizado precoce é fundamental na formação das
diferenças nos estilos de controle de ingestão de alimento nos primeiros anos de
vida.
O tamanho da refeição está relacionado positivamente com os
intervalos entre as refeições. Grandes refeições estão associadas a longos
intervalos e vice-versa.
É importante que as mães desenvolvam a sensibilidade para
distinguir o desconforto do bebê por fome de outros tipos de desconforto (sono, frio,
calor, fralda molhada ou suja, dor) para que elas não insistam em oferecer alimentos
à criança quando esta não tem fome.
É recomendável oferecer a alimentação complementar, sem rigidez
de horários, com intervalos regulares (2 a 3 horas) para que a criança sinta a
necessidade de se alimentar (fome). Nos primeiros dias de oferta de alimentos
complementares a mãe pode oferecer leite materno, caso a criança demonstre que
não está saciada.
Para as crianças já desmamadas, devem ser oferecidos três
refeições e dois lanches, assim distribuídos: no período da manhã (desjejum), meio
da manhã (lanche), almoço, meio da tarde (segundo lanche), final da tarde ou início
da noite (jantar).
121
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
São desaconselháveis práticas nocivas de gratificação (prêmios) ou
coercitivas (castigos) para conseguir que as crianças comam o que eles (os pais ou
cuidadores) acreditam que seja o necessário para ela.
5.5 Passo 5
A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e,
gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família.
No início da alimentação complementar, os alimentos oferecidos à
criança devem ser preparados especialmente para ela, sob forma de papas, purê de
legumes, cereais ou frutas.
A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos
preparados para a família, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados
em pedaços pequenos.
As refeições, quanto mais espessas e consistentes, apresentam
maior densidade energética (caloria/grama de alimento), comparadas com as dietas
diluídas, do tipo sucos e sopas ralas.
Como a criança tem capacidade gástrica pequena e consome
poucas colheradas no início da introdução dos alimentos complementares, é
necessário garantir o aporte calórico com papas de alta densidade energética.
Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar
a amamentação e é importante fonte de contaminação e transmissão de doenças.
Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer água ou
outros líquidos e dar o alimento semi sólido e sólido com prato e colher.
Aos 6 meses, a trituração complementar dos alimentos é realizada
com as gengivas que já se encontram suficientemente endurecidas (devido a
aproximação dos dentes da superfície da gengiva). A introdução da alimentação
complementar espessa vai estimular a criança nas funções de lateralização da
língua, jogando os alimentos para os dentes trituradores e no reflexo de mastigação.
122
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Com 8 meses, a criança que for estimulada a receber papas com consistência
espessa, vai desenvolver melhor a musculatura facial e a capacidade de
mastigação. Assim, ela aceitará, gradativamente, com mais facilidade a comida da
família a partir dessa idade.
5.6 Passo 6
Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação
variada é uma alimentação colorida.
Desde cedo a criança deve acostumar-se a comer alimentos
variados.
Só uma alimentação variada evita a monotonia da dieta e garante a
quantidade de ferro e vitaminas que a criança necessita, mantendo uma boa saúde
e crescimento adequados.
As carnes e o fígado, além de conter o ferro orgânico de alto
aproveitamento biológico, facilitam a absorção do ferro inorgânico contido nos
vegetais e outros alimentos, mesmo que adicionados em pequenas porções. O
fígado é também uma excelente fonte de vitamina A. As vísceras podem ser
recomendadas para consumo, no mínimo uma vez na semana.
O feijão e outras leguminosas também são importantes fontes de
ferro inorgânico, quando consumidos junto com uma fonte de vitamina C.
Para que o ferro presente nos vegetais folhosos e feijão seja melhor
absorvido, os mesmos têm que ser consumidos com algum alimento rico em
vitamina C e/ou carnes. As carnes também aumentam a absorção do ferro dos
outros alimentos.
A formação dos hábitos alimentares é muito importante e começa
muito cedo. É comum a criança aceitar novos alimentos apenas após algumas
tentativas e não nas primeiras. O que pode parecer rejeição aos novos alimentos é
resultado do processo natural da criança em conhecer novos sabores e texturas e
da própria evolução da maturação dos reflexos da criança.
123
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a
criança aprenda a identificar as suas cores e sabores. Colocar as porções de
alimento no prato sem misturá-los.
5.7 Passo 7
Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições.
As crianças devem acostumar-se a comer frutas, verduras e
legumes desde cedo, pois esses alimentos são importantes fontes de vitaminas,
cálcio, ferro e fibras.
Para temperar os alimentos recomenda-se o uso de cebola, alho,
óleo, pouco sal e ervas (salsa,cebolinha e coentro).
As frutas, legumes e verduras são as principais fontes de vitaminas,
minerais e fibras.
Normalmente, no início, as crianças aceitam melhor os alimentos
com sabor doce. As frutas devem ser oferecidas in natura, amassadas, ao invés de
sucos. O consumo de suco natural deve ser limitado por conterem menor densidade
energética e, se for oferecido, em pequena quantidade, após as refeições principais
para ajudar a absorver melhor o ferro inorgânico.
Se a criança recusar determinado alimento, deve-se oferecer
novamente em outras refeições. Lembrar que são necessárias em média, oito a dez
exposições a um novo alimento para que ele seja aceito pela criança.
Técnicas
inadequadas
usadas
na
introdução
dos
alimentos
complementares podem também prejudicar a aceitação desses alimentos como:
O uso de misturas de vários alimentos, comumente liquidificados
ou peneirados, dificulta à criança testar os diferentes sabores e texturas dos novos
alimentos que estão sendo oferecidos.
A substituição da refeição por bebidas lácteas quando ocorre a
primeira recusa do novo alimento pela criança e ofertada com freqüência pode
124
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
causar anemia e excesso de peso. Já foi demonstrado cientificamente que a criança,
mesmo pequena, condiciona-se à oferta de um substituto para a alimentação
recusada.
Até completar um ano de vida, a criança possui a mucosa gástrica
sensível e, portanto, as substâncias presentes no café, chás, mate, enlatados e
refrigerantes podem irritá-la, comprometendo a digestão e a absorção dos
nutrientes, além de terem baixo valor nutricional.
5.8 Passo 8
Evitar
açúcar,
café,
enlatados,
frituras,
refrigerantes,
balas,
salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com
moderação.
O sal iodado, além de fornecer o iodo, é importante para que a
criança se adapte à alimentação da família, porém seu uso deve ser moderado e
restrito àquele adicionado às papas salgadas.
A criança não deve comer alimentos industrializados, enlatados,
embutidos e frituras, pois estes alimentos contêm sal em excesso, aditivos e
conservantes artificiais.
As frituras são desnecessárias, especialmente nos primeiros anos
de vida. A fonte de lipídeo (gordura) para a criança já está presente naturalmente, no
leite, nas fontes protéicas e no óleo vegetal utilizado para o cozimento dos
alimentos. O óleo usado para as frituras sofre superaquecimento, liberando radicais
livres que são prejudiciais à mucosa intestinal do bebê e, a longo prazo, tem efeitos
danosos sobre a saúde.
O consumo de alimentos não nutritivos (refrigerantes, salgadinhos,
açúcar, frituras, doces, gelatinas industrializadas, refrescos em pó, temperos
prontos, margarinas, achocolatados e outras guloseimas) está associado à anemia,
ao excesso de peso e às alergias alimentares.
O mel é totalmente contra-indicado no primeiro ano de vida pelo
risco de contaminação com Clostridium botulinum, que causa botulismo.
125
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
5.9 Passo 9
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o
seu armazenamento e conservação adequada.
Enquanto o aleitamento materno exclusivo protege as crianças
contra a exposição a microorganismos patogênicos, a introdução de outros
alimentos as expõem ao risco de infecções.
Quando a criança passa a receber a alimentação complementar
aumenta a possibilidade de doenças diarréicas que constituem importante causa de
morbidade e mortalidade entre crianças pequenas.
Os maiores problemas dessa ordem são a contaminação da água e
alimentos, durante sua manipulação e preparo, inadequada higiene pessoal e dos
utensílios, alimentos mal cozidos e conservação dos alimentos em temperatura
inadequada.
Os alimentos consumidos pela criança ou utilizados para preparar as
suas refeições devem ser guardados em recipientes limpos e secos, em local fresco,
tampados e longe do contato de moscas ou outros insetos, animais e poeira.
O uso de mamadeira é um risco de contaminação do alimento pela
dificuldade para limpeza e adequada higienização. O ideal é utilizar copos ou
xícaras.
Nos alimentos preparados, a proliferação de microrganismos pode
ocorrer se os mesmos permanecerem à temperatura ambiente ou se o refrigerador
não for mantido em temperatura adequada (abaixo de 5º C). Orienta-se que os
alimentos sejam preparados em quantidade suficiente para o momento do consumo.
Recomenda-se preparar a porção (quantidade de alimento) que
normalmente a criança ingere. Se, após a refeição, sobrar alimentos no prato
(restos), eles não podem ser oferecidos posteriormente.
5.10 Passo 10
126
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando sua
aceitação.
Nos casos das crianças febris e/ou com diarréia, a oferta de líquidos
e água deve ser aumentada, oferecidos nos intervalos das refeições e, de
preferência, em xícaras ou copos. O uso de mamadeira aumenta o risco de
infecções e diarréia.
Para a criança com pouco apetite oferecer os alimentos da sua
preferência, um volume menor de alimentos por refeição e aumentar a freqüência de
oferta de refeições ao dia.
Não forçar a criança a comer. Isso aumenta o estresse e diminui
ainda mais o apetite. As refeições devem ser momentos tranqüilos e felizes.
No período de convalescença, o apetite da criança encontra-se
aumentado. Por isso recomenda-se aumentar a oferta de alimentos nesse período,
acrescentando pelo menos mais uma refeição nas 24 horas.
A criança com infecção ingere menos alimentos pela falta de apetite,
porque está vomitando ou porque sente cólicas e gasta mais energia devido à febre
e ao aumento da produção de alguns hormônios e anticorpos.
Episódios frequentes de infecção podem levar ao atraso no
desenvolvimento e a certas deficiências nutricionais (vitamina A, zinco e ferro).
Esses fatores aumentam a vulnerabilidade da criança a novos
episódios de infecção, formando um ciclo vicioso, que vai comprometer o seu estado
nutricional.
O aleitamento materno é a melhor e mais eficiente recomendação
dietética para a saúde da criança pequena. O leite materno protege contra as
infecções e contribui para que elas sejam menos graves, fornecendo agentes
imunológicos eficazes e micronutrientes que são melhor absorvidos e aproveitados.
127
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
A prioridade dietética para a criança doente é a manutenção da
ingestão adequada de calorias, utilizando alimentos complementares pastosos ou
em forma de papas com alta densidade energética.
Uma boa prática para aumentar o teor energético diário da
alimentação de crianças que apresentarem baixo peso para a estatura é
acrescentar, às refeições salgadas, uma colher das de sobremesa de óleo para
crianças menores de um ano e uma colher das de sopa para maiores de um ano.
6 Outras considerações sobre Alimentação complementar do lactante
Deve-se assegurar ainda que a criança amamentada receba os
novos alimentos em colher e que sejam respeitados o uso dos alimentos mais
comuns à região e ao hábito alimentar da família e observados o baixo custo, os
alimentos da época, cuidados com a higiene ao manusear e preparar as refeições.
É importante que a mãe saiba:
No início a criança pode aceitar pequenas quantidades dos novos
alimentos e isto é normal até que ela esteja completamente adaptada. Por isso
deve-se oferecer o peito após a refeição (lanche da manhã e da tarde), e em todos
os outros horários do dia.
. Em relação às papas de frutas, iniciar com uma colher de chá e
aumentar progressivamente para 2 a 4 colheres de sopa.
Deve-se usar uma fruta por vez, para permitir que a criança
conheça os diferentes sabores e nunca utilizar sucos artificiais. É aconselhável o uso
de frutas cítricas no início, mas não é uma indicação exclusiva.
As papas devem ser preparados imediatamente antes de oferecer
à criança, para reduzir a perda de valor nutritivo.
A partir do momento em que a criança passou a receber
alimentos, além do leite da mãe, também deve receber água, filtrada ou fervida,
oferecida em copo ou utensílio rígido devidamente higienizado, nos intervalos das
refeições.
As papas de frutas não devem ser adoçados com açúcar ou
adoçantes, pois as frutas já têm um açúcar natural, a frutose.
128
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Os legumes (cenoura, abóbora, abobrinha, chuchu e outros)
devem estar cozidos e a consistência pastosa deve ser obtida com auxílio de um
garfo para garantir textura que estimule a mastigação, favorecendo desta forma a
transição de uma alimentação líquida para alimentos oferecidos em
grãos ou
pedaços.
Nunca liquidificar os alimentos, pois ficando liquefeitos, como no
caso de sopas ralas, a refeição oferecerá menos energia e não vai estimular o ato
da mastigação.
Deve-se, de início, oferecer um legume de cada vez para permitir
que a criança reconheça cada alimento (cheiro, sabor) até que numa refeição
estejam presentes vários alimentos.
Pode-se acrescentar aos legumes pedaços de carnes frescas, de
fígado ou miúdos de galinha(não usar tabletes de caldo de carne ou galinha).
A quantidade oferecida deve respeitar a aceitação pela criança e
ser aumentada gradativamente à medida que os alimentos forem melhor aceitos.
Pode-se iniciar a oferta com 1 colher de sobremesa.
Seguem-se algumas recomendações:
É recomendável que, nos primeiros dias da oferta dos novos
alimentos, a mãe ofereça o peito após a refeição. Tão logo a criança se adapte às
novas refeições as mamadas devem ser realizadas em horário distinto, mantendo
pelo menos 2 horas de intervalo, para que seja assegurada uma oferta adequada de
nutrientes.
Recomenda-se que a mãe lave as mãos antes de preparar
qualquer alimento.
Devem ser utilizados alimentos frescos (frutas, hortaliças e carne),
estando os mesmos bem lavados e descascados.
Usar sempre água fervida ou filtrada para o preparo das refeições.
Utilizar o mínimo de água possível no cozimento, e adicionar
pouco sal. Podem ser utilizados salsinha e cebolinha mas moderar o uso de cebola
e alho.
Cozinhar os alimentos por tempo suficiente até ficarem bem
macios, evitando a cocção prolongada, pois esta destrói boa parte das vitaminas.
129
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Acrescentar óleo vegetal (soja, milho, girassol) na medida de 1
colher de café inicialmente e à medida que a criança aceitar quantidades maiores
passar a 1 colher de chá.
Preparar cada refeição imediatamente antes de ser oferecida,
para evitar a perda excessiva de vitaminas e a contaminação.
6.1 Acrescentando novos alimentos à papa salgada
Em torno dos 7 meses acrescentar sempre que possível carnes
(bovina, frango, fígado, peixe, ovo, miúdos de galinha) às papas, como
fonte de
proteínas de origem animal. Estas devem ser misturadas aos legumes, desfiadas ou
picadas. Para lactentes em aleitamento artificial este procedimento deverá ocorrer
em torno dos 6 meses.
O ovo inteiro e cozido pode ser introduzido aos 6 meses.
Iniciar a oferta do jantar, adicionando outros alimentos. A batata, a
mandioca, mandioquinha, arroz, macarrão passam a fazer parte da refeição básica
do almoço e jantar.
Em torno dos oito meses a refeição salgada é constituída de um
alimento básico fonte de carboidratos como o arroz, o macarrão, a batata ou a
mandioca. Acrescentam-se os alimentos fonte de proteínas de origem vegetal como
as leguminosas a exemplo do feijão, lentilha, ervilhas, grão de bico, soja e podem
ser usadas as folhas verdes.
Os alimentos já podem ser deixados em pedaços pequenos ou em
grãos ao invés de completamente amassados.
Entre os dez e doze meses de vida, os alimentos preparados para a
refeição da família como o arroz, feijão, cozidos de carne ou legumes podem ser
oferecidos à criança. Deve haver cuidado para que os alimentos estejam levemente
amassados, procurando já deixar pedaços mais inteiros ou desfiados e que não
sejam preparados com muito sal, óleo ou com condimentos picantes.
É importante que a mãe saiba:
130
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Ao invés de formar uma lista gigantesca de compras, deve-se
optar pelos alimentos de uso comum da família.
O prato deve ser constituído por alimentos de cores fortes como
abóbora, couve associados a alimentos de cores amenas como chuchu, abobrinha e
macaxeira, inhame. Este cuidado assegura a oferta de diferentes nutrientes em uma
mesma refeição, principalmente fontes de vitaminas A e C.
Deve-se introduzir um alimento novo a cada dia e não vários de
uma só vez.
Sempre que possível oferecer carne às refeições, pois oferece
grande quantidade de ferro facilmente utilizável pelo organismo da criança.
Alimentos ricos em vitamina C (tomate, manga,acerola, goiaba,
laranja, abacaxi, limão) são importantes fontes de vitamina C e devem ser oferecidas
junto à refeição principal ou após a refeição para aumentar a absorção do ferro
presente.
É recomendável que a mãe não ofereça mais o peito em seguida
ou em horário próximo ao das refeições, pois isto pode fazer com que a criança não
aproveite o ferro de forma adequada. O leite deve ser usado pelo menos 2 horas
antes ou depois do almoço e jantar.
Os cereais podem ser usados em adição às papas de frutas, no
lanche da tarde, dando-se preferência aos enriquecidos com ferro e indicados para o
segundo semestre de vida.
O lactente que mama no peito não deve receber alimentos
derivados do leite de vaca, como iogurtes, queijos e outros.
O lactente deve receber pelo menos 3 refeições com alimentos
complementares por dia.
Não oferecer à criança sobras de alimentos da refeição anterior,
por isso prepare-os apenas no momento em que vão ser usados.
A criança deve ser colocada à mesa para que realize as refeições
junto à família, e desta forma, a utilização de alimentos pelos familiares estimula a
criança a consumi-los.
Não se deve estabelecer horários rígidos para as refeições, e sim
permitir que o lactente demonstre sensação de fome.
6.2 Alerta da Organização Mundial da Saúde às mães
131
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Líquidos e bebidas devem estar livres de contaminação. Então a
água utilizada para o preparo dos alimentos deve ser tratada, filtrada e fervida,
As frutas, legumes e verduras devem ser lavados em água
corrente e colocados de molho por 10 minutos, em água clorada, utilizando
produto adequado para esse fim (ler rótulo da embalagem), na diluição de uma
colher de sopa do produto para cada litro de água. Depois enxaguar em água
corrente, antes de serem descascados, mesmo aqueles que não sejam consumidos
com casca.
Todo utensílio que vai ser utilizado para oferecer a alimentação à
criança precisa ser lavado e enxaguado com água limpa.
A mamadeira é o maior veículo de contaminação, aumentando o
risco de infecções e diarréia. Orientar a higienização adequada.
Deve-se lavar todos os alimentos que serão refrigerados tais
como verduras, legumes e até algumas frutas, antes de colocá-los no refrigerador.
Bebidas tipo sucos e chás claros (camomila, erva doce) não
devem substituir o leite materno ou os alimentos sólidos. Qualquer líquido deve ser
oferecido após as refeições e em pequena quantidade.
Chá preto, chá mate e café não devem ser oferecidos à criança,
pois prejudicam a absorção do ferro, principalmente quando oferecidos em horário
próximo ao das refeições.
6.3 Alimentos que NÃO devem ser usados no primeiro ano de vida
Os de difícil mastigação e digestão: frituras, lingüiça, grãos de
milho e outros.
Os que oferecem riscos de engasgo e asfixia: batata frita, pipoca,
frutas com sementes, casca ou bagaço.
Os potencialmente alergênicos: leite de vaca cru (sem tratamento
térmico), ovo cru, amendoim.
Os que oferecem maior risco de contaminação: enlatados,
conservas e embutidos.
Produtos com corantes artificiais como sucos artificiais, biscoitos
recheados e outros.
Produtos industrializados com conservantes.
132
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Açúcar e doces, especialmente os industrializados.
Chocolates e achocolatados.
Mel.
Refrigerantes, café, chá mate e chá preto.
Os que contêm nitrato (industrializados ou naturais) como
presunto, embutidos em geral.
Alimentos com muito sal a exemplo dos salgadinhos tipo chips,
amendoim salgado, biscoitos tipo aperitivo e outros.
6.4 Atitudes que podem favorecer a formação de bons hábitos alimentares
Oferecer as refeições em ambiente calmo e apropriado.
Colocar a criança sentada de forma a ficar com o tronco reto e
sentar-se à sua frente para oferecer-lhe a refeição.
Deixar sempre uma colher à disposição da criança.
Permitir que a criança explore os alimentos, tocando-os com as
mãos, sentindo sua textura, seu cheiro e paladar.
Respeitar as preferências da criança, sem manifestar desagrado
quando ela não aceita algum alimento.
Permitir que a criança estabeleça seu próprio limite e recuse parte
do que é servido Sempre que possível, fazer com que as refeições da criança sejam
realizadas à mesa e de preferência, no mesmo horário que o restante da família.
Procurar oferecer alimentos sem adição de açúcar, preferindo
frutas que não precisam ser adoçadas (laranja, pêra, maçã, banana, mamão,
manga, goiaba, melancia).
A
criança
não
deve
“experimentar”
todos
os
alimentos
consumidos pelo restante da família como iogurtes industrializados, macarrão
instantâneo, frituras, salgadinhos, refrigerantes ou bebidas alcoólicas. Nestas
situações procurar oferecer à criança frutas, sucos naturais ou cereais.
Os irmãos maiores devem ser orientados a não oferecer doces,
sorvetes ou refrigerantes à criança pequena.
Ao final do primeiro ano de vida a alimentação da criança deve ser
semelhante à da família, mas é importante que aqueles que participam das refeições
133
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
diárias, principalmente o responsável pelo preparo dos alimentos, estejam
conscientes de que uma alimentação saudável deve ser mantida por todos, na
medida do possível. Os alimentos, grupos alimentares e tipos de preparações
sugeridos para a criança, devem ser apresentados à mesa para toda a família, pois
do contrário, em pouco tempo a criança, estará copiando os hábitos alimentares
praticados em casa.
A mãe deve ser orientada a ler o rótulo dos alimentos antes de
comprá-los para evitar oferecer à criança alimentos que contenham aditivos e
corantes artificiais.
6.5 Aos profissionais da equipe de saúde
É muito importante prestar atenção ao que a mãe fala e
estimular que ela expresse suas dúvidas e preocupações.
Evite escrever enquanto a mãe fala.
É recomendável não julgar o comportamento da mãe e reforçar
positivamente as atitudes que forem corretas.
As orientações devem ser divididas de forma a facilitar a
assimilação pela mãe. A cada encontro deve-se priorizar as informações relevantes
para aquele momento.
7 Suplementação de ferro e vitaminas
A carência de ferro é atualmente um dos mais graves problemas
nutricionais mundiais em termos de prevalência, sendo determinada, quase sempre,
pela ingestão deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilização
orgânica.4
No Brasil se conhece bem a prevalência de anemia em crianças
menores de 5 anos e tem sido verificadas elevadas prevalências de anemia
4
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. UNICEF. Carência por micronutrientes. (Série A. Normas e
manuais técnicos. Caderno de Atenção Básica, n. 20).Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007.
134
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
principalmente entre as crianças de 6 a 24 meses. Diversos estudos isolados
mostram que as prevalências variam de 30 a 70% dependendo da região e estrato
sócio-econômico. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (2006), mostrou que
a prevalência de anemia entre crianças brasileiras menores de 5 anos foi de 20,9%.
Estudo realizado em Alagoas (Vieira et al.,2010) mostrou que a
anemia, em crianças com idade entre 6 e 60 meses, apresentou magnitude (45,0%)
que a caracteriza como grave problema de saúde pública. A prevalência de anemia
mostrou-se mais elevada (75,2%) na faixa etária de 6 a 12 meses.5
O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um
conteúdo baixo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no lactente
nascido a termo nos primeiros 6 meses de vida. Após esse período, vários estudos
confirmam um balanço negativo de ferro em crianças que continuaram sendo
amamentadas exclusivamente, havendo a necessidade de suplementação de ferro
ou através de alimentos complementares, ou de ferro medicamentoso.
A educação alimentar e nutricional deve ser realizada pelos
profissionais de saúde junto à população, buscando o aumento do consumo de ferro,
melhorando a ingestão dos alimentos-fonte ou dos alimentos habituais com
densidade de ferro adequada.
O Brasil adotou, a partir do ano de 2004, a fortificação universal das
farinhas de trigo e milho disponibilizadas para venda que passaram a estar
fortificadas com ferro e ácido fólico visando a prevenção da deficiência de ferro em
grandes segmentos populacionais.6
Na prática da puericultura é sugerido que para crianças prematuras
o ferro seja suplementado a partir de oito semanas de vida. Nas crianças nascidas a
termo, amamentadas com leite materno, suplementar a partir dos 6 meses ou a
5
Fonte: VIEIRA, R.C.S. et al.Prevalência e fatores de risco para anemia em crianças pré-escolares
do Estado de Alagoas, Brasil. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. Recife, 10(1): 107-116 jan./mar.,2010.
6
Fonte:Brasil. Ministério da Saúde. UNICEF. Carência por micronutrientes. (Série A. Normas e
manuais técnicos. Caderno de Atenção Básica, n. 20). Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007.
135
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
partir do momento do desmame até um ano de idade. A dose utilizada de sulfato
ferroso é de 1 mg de ferro elemento/kg/dia, que corresponde a 1 gota/kg/dia nas
apresentações disponíveis na rede de atenção básica de saúde no estado de
Alagoas. Prematuros e gemelares devem receber 2mg/kg/dia.
Ante os dados apresentados anteriormente, estratégias que visem
ao adequado controle e à prevenção da anemia por deficiência de ferro devem
merecer destaque. Esse problema deve ser uma das prioridades na área de
alimentação e nutrição, com ações e intervenções a curto, a médio e a longo prazos
em relação à suplementação de grupos de risco, a fortificação de alimentos e as
ações educativas que visem a diversificação alimentar.
No ano de 2005, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional
de Suplementação de Ferro destinado a suplementação preventiva com ferro para
todas as crianças de 6 a 18 meses de idade. O produto (xarope de sulfato ferroso) é
distribuído pelo Ministério da Saúde com todos os municípios brasileiros que, por
sua vez, realizam a entrega e acompanhamento das crianças na rotina das unidades
básicas de saúde.
Como
regra
do
programa,
todas
as
crianças
devem
ser
suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criança não
estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementação poderá ser realizada
dos 4 aos 18 meses de idade. Nos casos em que a suplementação seja iniciada
muito tardiamente, a partir dos 12 meses, orienta-se que a criança permaneça no
programa por 6 meses.
Para os casos de anemia com sintomas clínicos clássicos ou casos
já diagnosticados, o tratamento deve ser prescrito de acordo com a conduta clínica
para anemia, definida pelo profissional de saúde responsável.7
7
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. UNICEF. Carência por micronutrientes. (Série A. Normas e
manuais técnicos. Caderno de Atenção Básica, n. 20).Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007.
136
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Em geral, a criança amamentada excluivamente por uma mãe bem
nutrida não necessita de suplementação vitamínica, com exceção da vitamina K
(que é utilizada universalmente nas maternidades).
Há controvérsias em relação a necessidade de suplementação de
vitamina D. A Unicef reconhece que a suplementação de vitamina D (200 a 400
UI/dia) é necessária quando a luz solar é inadequada e que alguns bebês tem um
risco mais alto de deficiência que outros. Estima-se que a quantidade de luz solar
necessária para prevenir a deficiência de vitamina D seja de 0,5 a 2 horas por
semana (17 minutos por dia), com exposição apenas da face e mão do bebê e 30
minutos por semana (4 minutos por dia) se o bebê estiver usando apenas fraldas. É
importante lembrar que crianças com pele escura podem requerer 3 a 6 vezes a
exposição de bebês de pele clara para produzir a mesma quantidade de vitamina D.
Ainda assim, a recomendação da Academia Americana de Pediatria é de ser feita a
suplementação rotineira em todas as crianças iniciando durante os dois primeiros
meses de idade.
A magnitude do problema deficiência de vitamina A no Brasil foi
investigada pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (2006), que encontrou
uma prevalência de 17,4% de hipovitaminose A entre crianças brasileiras menores
de 5 anos, condição que caracteriza a deficiência de vitamina A como um problema
de saúde pública no Brasil.
Estudo realizado em Alagoas (VASCONCELOS; FERREIRA, 2009)
para investigar a deficiência de vitamina A em crianças menores de 5 anos da região
semi-árida, encontrou uma prevalência de hipovitaminose A (44,8%) 2,2 vezes maior
que aquela (20%) estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para
caracterizar a situação como um grave problema de saúde pública.8
Para prevenir e controlar a deficiência de vitamina A, desde 1983 o
Ministério da Saúde distribui cápsulas de 100 mil UI dessa vitamina para crianças de
6 a 11 meses de idade e de 200 mil UI para crianças de 12 a 59 meses de idade nos
8
Fonte: VASCONCELOS, A.M.A.; FERREIRA, H.S.Prevalência de hipovitaminose A em crianças da
região semi-árida de Alagoas (Brasil) 2007. Archivos Latinoamericanos de Nutrición, v.59, p. 152158,2009.
137
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Estados da Região Nordeste e região norte de Minas Gerais por meio do Programa
Nacional de Suplementação de Vitamina A. Em Alagoas, o programa está
implantado no âmbito da atenção básica desde o ano de 1998, com o repasse anual
do produto para os 102 municípios que, por sua vez, realizam a administração entre
as crianças menores de 5 anos e o acompanhamento na rotina das unidades
básicas de saúde.
A suplementação preventiva em crianças de 6 a 59 meses e
puérperas no pós-parto imediato com vitamina A tem se mostrado a medida mais
efetiva, a curto prazo, no controle da Deficiência de Vitamina A, além de
extremamente promissora como medida de diminuição da mortalidade e morbidade.
Conjunto de estudos relacionados a ação de suplementação com
vitamina A em crianças de 6 meses a 5 anos verificou que esta poderia reduzir as
taxas de mortalidade infantil em 23% nas situações de risco da deficiência, sendo o
maior impacto obtido nas mortes relacionadas à diarréia e ao sarampo.
Outro tipo de ação relevante para o controle e prevenção da
hipovitaminose A é a orientação, aos cuidadores/responsáveis pelas crianças, sobre
a necessidade do consumo de alimentos disponíveis localmente que sejam fonte de
vitamina A, como leite integral e derivados, folhas de cor verde escura, frutos e
raízes de cor alaranjada e óleos vegetais.
Para o lactente a melhor fonte de
vitamina A é o leite materno.9
9
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. UNICEF. Carência por micronutrientes. (Série A. Normas e
manuais técnicos. Caderno de Atenção Básica, n. 20). Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007.
138
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO V
AÇÕES PREVENTIVAS
1 Triagem auditiva e visual
Lei Federal 12.303 de 2 de agosto de 2010 torna obrigatório a
triagem auditiva nas maternidades.
Lei Estadual nº 7.304 de 15 de dezembro de 2011 torna
obrigatório a triagem auditiva e visual nas maternidades públicas e privadas de
Alagoas.
1.1 Triagem auditiva
1.1.1 Período neonatal
A prevalência e a importância da surdez justificam sua triagem entre
0 a 29 dias de vida.
Deve-se pesquisar os fatores de risco para diminuição da acuidade
auditiva:
Internação em unidade de cuidados intensivos neonatais por mais
de 48 horas.
Sinais associados com síndrome que inclua perda auditiva
neurossensorial ou condutiva.
História familiar de surdez neuro sensorial.
Anomalias craniofaciais, incluindo orelhas.
Infecções
intra-uterinas,
como
citomegalovírus,
herpes,
toxoplasmose ou rubéola.
Peso de nascimento inferior a 1.500g.
Meningite bacteriana.
Hiperbilirrubinemia
com
níveis
que
requerem
exanguinotransfusão.
139
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Asfixia grave: Apgar 0 - 3 (05° min).
Medicação ototóxica por mais de 05 dias.
Verificar no primeiro atendimento se foi realizado o teste de
emissão otoacústica e resposta auditiva de tronco (teste da orelhinha); se não,
encaminhar para realização do mesmo.
1.1.2 De trinta dias a dois anos
Considerar os fatores de risco para os encaminhamentos:
Todos os fatores de alto risco para recém-nascidos.
Preocupação dos pais quanto à audição, fala ou desenvolvimento.
Infecções pós-natais associadas com perda auditiva, incluindo
meningite.
Agendar consulta para avaliar surdez e encaminhar para
fonoaudiologia.
1.2 Triagem visual
Toda criança em idade escolar deve ser submetida a triagem de
acuidade
visual.
Quando
detectado alguma anormalidade, encaminhar ao
oftalmologista.
1.2.1 Critérios para encaminhamento ao oftamologista
1.2.1.1 Critério de encaminhamento prioritário
Caso algum examinado no momento da triagem apresente ou
relate
algum
dos
problemas
listados
abaixo,
deverá
ter
prioridade
no
encaminhamento ao oftalmologista:
Acuidade visual inferior a 0,1 em qualquer dos olhos.
Quadro agudo (olho vermelho, dor, secreção abundante, dentre
outros sinais e sintomas).
Trauma ocular recente.
140
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
1.2.1.2 Critérios para encaminhamento regular10
Acuidade visual inferior ou igual a 0,7 em qualquer olho.
Diferença de duas linhas ou mais entre a acuidade visual dos
olhos.
Estrabismo (olho torto ou vesgo).
Paciente com mais de 40 anos de idade, com queixa de baixa
acuidade visual para perto (ex: não consegue ler, não consegue enfiar linha na
agulha).
Paciente diabético.
História de glaucoma na família.
Outros sintomas oculares (prurido, lacrimejamento ocasional,
cefaléia.
1.3 Triagem metabólica neonatal – teste do pezinho
O programa de triagem neonatal tem por objetivo o desenvolvimento
das ações de triagem neonatal, diagnóstico precoce, acompanhamento e tratamento
das seguintes doenças congênitas: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito,
Doenças Falciformes e outras Hemoglobinopatias e Fibrose Cística.
Hipotireoidismo congênito: é uma doença causada pela deficiência de produção
dos hormônios da tireóide.
Fenilcetonúria: é uma doença do metabolismo das proteínas, a criança nasce sem
uma enzima que transforma a proteína fenilalanina. Se não tratada, leva a déficit
cognitivo ; se tratada precocemente a criança desenvolve-se preservando as
funções cognitivas.
Anemia falciforme: são doenças hereditárias onde a criança nasce com
hemoglobinas defeituosas e que prejudicam o transporte do oxigênio no sangue. A
10
Fonte: Projeto Olhar Brasil - TRIAGEM DE ACUIDADE VISUAL MANUAL DE ORIENTAÇÃO.
Brasília – DF 2008
141
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
doença leva a criança a um quadro de anemia, e lesões em órgãos como o cérebro,
ossos, pulmões, rins e outros.
Fibrose cística: é uma doença hereditária que afeta as glândulas secretoras do
corpo gerando problemas nos pulmões, pâncreas, fígado, sistema digestivo e
reprodutor. Nesta doença a criança produz um muco muito viscoso que prejudica a
respiração e a absorção dos alimentos.
Deficiência de biotinidase: é uma doença hereditária do metabolismo da biotina
que é uma vitamina do complexo B. A deficiência da enzima biotinidase prejudica o
metabolismo de outras substâncias no organismo e, se não tratada, leva ao déficit
cognitivo. O exame deve ser coletado a partir 24h de vida até o sétimo dia
preferencialmente. Verificar no 1º atendimento se o teste foi colhido, se não,
proceder ao agendamento da coleta orientando a mãe da importância do mesmo.
2 Vacinação
2.1 Programa de imunização
O programa de imunização em Alagoas segue as diretrizes e
normatizações do Programa Nacional de Imunização.
Atualmente o programa abrange todas as faixas etárias, crianças,
adolescentes, adultos, mulheres em idade fértil e idosos. Tem como objetivo a ampla
extensão da cobertura vacinal, para alcançar adequado grau de proteção imunitária
da população contra as doenças imunopreveníveis. Para isto deve-se atingir 95% de
cobertura vacinal para cada vacina do programa de Imunização. Coberturas vacinais
abaixo
do
preconizado
podem
ocasionar
acúmulo
de
suscetíveis
e
consequentemente casos da doença, surtos ou epidemias. As metas de cobertura
vacinal são pactuadas entre o gestor municipal, estadual e federal, e atualmente
estão vinculadas a repasse financeiro ao município.
Para alcançar a meta de cobertura e consequentemente manter sob
controle as doenças imunopreveníveis é importante que a população tenha fácil
142
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
acesso às atividades do Programa de Imunização, especialmente à sala de vacina
para garantia do calendário de rotina, bem como nunca perder a oportunidade de
observar a caderneta de vacina, mesmo quando a busca do serviço não esteja
ligado a intenção de vacinação.
Alguns processos de trabalho podem melhorar a cobertura vacinal,
como:
Busca ativa de faltosos.
Busca ativa e monitoramento da cobertura por meio da
declaração de nascidos vivos.
Avaliar
a
carteira
de
vacina
da
criança
nos
diversos
comparecimentos ao Serviço de Saúde.
Avaliar a carteira de vacina da criança nas atividades de visitas
Monitorar as taxas de cobertura vacinal.
domiciliares.
2.2 Atividades do programa de Imunização
Vacinação de rotina.
Campanhas e/ou intensificação.
Controle de surtos e epidemias.
Vacinação de imunobiológicos especiais.
Para dar a qualidade necessária ao imunobiológico, o controle da
rede de frio em todos os níveis é fundamental.
2.3 Vacinação de rotina
O calendário vacinal adotado corresponde ao proposto pelo
Programa Estadual de Imunização, do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) da
Secretaria de Estado da Saúde. Este calendário pode sofrer alterações que
dependem da situação epidemiológica de cada doença ou da inclusão de novos
imunobiológicos.
2.3.1 Calendário oficial de vacinação para o Estado de Alagoas
143
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
BCG-ID: previne as formas graves da tuberculose( principalmente nas formas miliar
e meníngea).
DT: Vacina dupla, tipo adulto, contra a Difteria e o Tétano.
DPT: Vacina contra a difteria, a Coqueluche e o Tétano.
SCR: Vacina contra o sarampo, Caxumba e Rubéola;
Hepatite B: vacina contra Hepatite B;
Tetravalente: vacina contra difteria, tétano, coqueluche,meningite e outras infecções
por Haemophilus influenzae tipo b;
VOP: vacina oral contra a poliomielite;
VORH: vacina contra diarréia por rotavírus;
Vacina pneumocócica 10( conjugada): vacina contra pneumonia, otite, meningite e
outras doenças causadas por pneumococo.
Vacina meningocócica C ( conjugada): vacina contra doença invasiva causada por
Nesseria meningitidis do sorogrupo C.
Quadro 19 - Vacinas
Idade
Ao nascer
1 mês
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
4 anos
10 anos
Vacinas
BCG (1), Hepatite B (2)
Hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas do nascimento
Poliomelite, Tetravalente, Rotavirus, Pneumocócica 10 (conjugada)
Meningocócica C
Poliomelite, Tetravalente, Rotavirus (3), Pneumocócica
Meningocócica C (conjugada)
Poliomelite, Tetravalente, Rotavirus, Pneumocócica 10 (conjugada)
Fbre amarela
Tríplice viral (SCR)
Tríplice Bacteriana (DTP), Poliomelita, Meningocócica C (conjugada)
DTP, SCR
Febre amarela, DT
Fonte: Ministério da Saúde. Secretaria de assistência em saúde. Calendário Básico de Vacinação:
Ministério da Saúde. Disponível em: HTTP//WWW.portalsaude.gov.br.
144
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
2.3.2 Eventos adversos após as vacinações
É esperado a ocorrência de eventos adversos após a vacinação pois
nenhuma das vacinas é totalmente isenta de riscos. A incidência destes eventos
varia de acordo com as características do produto utilizado e da pessoa que o
recebe. Alguns eventos adversos são observados com freqüência relativamente alta
e raramente ocorrem reações graves como aparecimento de sequelas ou óbito.
Havendo associação temporal entre a aplicação da vacina e a ocorrência de
determinado evento adverso, considera-se possível a existência de vínculo causal
entre os dois fatos.
É, portanto, indispensável criteriosa avaliação clínica e laboratorial
desses casos, para estabelecimento rigoroso do diagnóstico etiológico, com a
finalidade afastar ou confirmar se o evento adverso foi ocasionado pela vacina ou
não. Estes casos devem ser imediatamente notificados à vigilância epidemiológica
mediante preenchimento de ficha específica. Para maiores detalhes, pode-se
consultar o Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos PósVacinação, publicado pelo Ministério da Saúde.
2.3.2 Atividades de campanha e/ou intensificação
São estratégias que visam o controle de doenças de maneira
intensiva ou a extensão da cobertura vacinal para complementação das atividades
de rotina. Na campanha e na intensificação, as orientações para execução de
vacinação são adequadas à estratégia em questão.
2.3.3 Surtos ou epidemias
Na vigência de surto ou epidemia podem ser desencadeadas
medidas de vacinação da população alvo. A indicação e as determinações técnicas
destas medidas seguem o que for determinado pelos órgãos de vigilância
epidemiológica de forma conjunta pelo Município, Estado e Ministério.
145
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
2.3.4 Imunobiológicos especiais11
São
imunobiológicos
de
moderna
tecnologia
e
alto
custo,
disponibilizados pelo Ministério da Saúde, em centros especializados (CRIE - Centro
de Imunobiológicos Especiais). As indicações desses imunobiológicos estão
disponíveis no “Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais Ministério da Saúde”. Em Alagoas, o CRIE está instalado no Hospital Universitário
Abílio Antunes. Quando a criança necessitar de um imunobiológico especial, a
indicação sempre deve estar de acordo com o normatizado, sendo encaminhado ao
CRIE com uma ficha de encaminhamento. As orientações sobre especificidades de
cada vacina, as contra – indicações, as associação de vacinas e eventos adversos,
indicação dos imunobiológicos especiais e rede de frio, podem ser consultadas nos
diversos manuais impressos e em versão eletrônica, do CVE (Centro de Vigilância
Epidemiológica) e do Ministério da Saúde.
11
Endereço da versão eletrônica: CVE - www.cve.saude.gov.br
146
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO VI
INTERVENÇÕES COMUNS E INFECÇÕES
1 Abordagem do Recém-Nascido de Mãe Soropositiva para o Vírus do HIV
Em torno de 12.000 crianças brasileiras são expostas anualmente à
infecção materna pelo HIV, com risco de aquisição de infecção.
Quando não praticado o aleitamento materno, em 1/3 dos casos a
transmissão vertical do HIV pode ocorrer durante a gestação e em 2/3 dos casos
durante o trabalho de parto. Na vigência de aleitamento materno, esse representa
um risco adicional de transmissão de 15 a 20%. Sem intervenções profiláticas, as
taxas de transmissão vertical oscilam de 12% a 42%.
Em países com programas de prevenção bem sucedidos, a
transmissão foi reduzida para menos de 2%, com a implementação das seguintes
medidas principais:
Aconselhamento e triagem pré-natal.
Profilaxia antirretroviral.
Cesárea eletiva.
Suspensão do aleitamento materno.
Dados brasileiros mais recentes (2003 a 2007) relativos a alguns
centros de referência indicam taxas de transmissão vertical variando de 1 a 3,5%.
Vários esforços vêm sendo feitos no Brasil para a implementação das medidas de
prevenção, tais como o Projeto Nascer e mais recentemente a Rede Cegonha,
disponibilizando a realização de teste rápido para HIV no pré-natal e na
maternidade, em parturientes não testadas durante a gestação.
1.1 Cuidados com o RN
São diversos os cuidados a serem tomados com RN de mães
soropositivas para o HIV.
147
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
1.2 Cuidados na sala de parto
Os profissionais devem adotar as precauções básicas e universais
para evitar a sua própria contaminação na manipulação de sangue e secreções.
Recomenda-se o uso de luvas, máscaras, óculos e aventais de proteção.
O trabalho de parto e o parto são os momentos nos quais se
transmite a maior parte das infecções pelo HIV da mãe para o RN.
A transmissão ocorre devido à exposição de mucosas do RN às
partículas virais presentes no sangue e secreções maternas. Dessa forma, devem
ser tomados cuidados no sentido de se evitar o prolongamento dessa exposição ou
lesões de mucosas que rompam barreiras protetoras à penetração viral. A aspiração
de boca, narinas ou vias aéreas deve ser evitada.
Caso tenha havido deglutição de sangue ou mecônio, pode-se
promover a lavagem gástrica cuidadosa, evitando-se traumas de mucosas tanto
durante a passagem da sonda gástrica quanto durante a aspiração.
O RN deve ser banhado com água e sabão logo após o parto, assim
que esteja estável. Somente após a remoção de secreções maternas pode-se
administrar medicações injetáveis.
1.3 Identificação dos RN expostos à infecção materna pelo HIV e instituição da
profilaxia antirretroviral (ARV)
Quando o teste sorológico anti-HIV não tiver sido realizado na
gestante segundo as recomendações vigentes (na primeira consulta pré-natal e,
sempre que possível, repetido no início do 3° trimestre, utilizando-se testes rápidos,
se necessário), o profissional que a atende no momento da resolução da gravidez
deve garantir que a parturiente seja testada, preferencialmente antes do parto.
Dessa forma, será possível adotar medidas profiláticas recomendadas: ARV
intraparto, parto cesáreo eletivo quando indicado e ARV para o RN.
Quando não for possível testar a mãe, o RN deverá ser avaliado
laboratorialmente como uma maneira indireta de conhecer o estado sorológico
148
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
materno. Nessa situação, deve-se utilizar o teste rápido, uma vez que as;
intervenções por meio do uso de ARV são mais eficazes quanto mais precocemente
administradas à mãe e ao RN.
1.4 Abordagem do RN de mãe soropositiva para o HIV
A profilaxia com ARV deve ser administrada à criança logo após o
nascimento, dentro de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 2 horas,
mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de teste
rápido. Não é necessário aguardar testes confirmatórios.
Quando os resultados dos testes confirmatórios forem conhecidos,
as medidas devem ser reavaliadas.
A parturiente deve receber zidovudina por meio de infusão
endovenosa desde o início do trabalho de parto (devendo ser iniciada no mínimo 3
horas antes do parto cesáreo), na dose de 2mg/kg na primeira hora, seguida de
infusão contínua de 1mg/kg/hora até a ligadura do cordão.
O ARV atualmente aprovado para uso na criança é a zidovudina
(AZT), que está disponível como solução oral ou endovenosa. As doses
preconizadas para a criança estão apresentadas no Quadro 20. Mesmo se a
infecção materna for diagnosticada entre 12 e 48 horas após o parto, a profilaxia
deve ser iniciada. O início da administração de zidovudina ao RN após 2 dias do
nascimento provavelmente não é eficaz para a prevenção.
Há estudos avaliando outras opções de ARV para o RN em
situações de não realização, retardo ou falha de profilaxia materna. A duração do
uso de zidovudina para o RN é de seis semanas. A medicação deve ser fornecida
pelo serviço de referência com instruções cuidadosas para o seu uso.
149
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 20 - Doses de zidovudina a serem administradas para o RN para
profilaxia da transmissão vertical do HIV
Idade
gestacional
ao nascer
(semanas)
> 35
Dose oral
(mg/Kg/dose)
Dose
endovenosa
(mg/Kg/dose)
2
1,5
30 – 35
2
1,5
< 30
2
1,5
Frequência da
dose
Duração
(semanas)
A cada 6 horas.
A cada 12 horas,
avançando para
cada 8 horas com
2 semanas de
idade pós-natal.
A cada 12 horas,
avançando para
cada 8 horas com
4 semanas de
idade pós-natal.
6
6
6
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais
de Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infeccções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
1.5 Cuidados com a alimentação
A transmissão do HIV por meio da ingestão de leite de mães
infectadas é bem documentada. As taxas adicionais de transmissão com aleitamento
materno prolongado são de 9 a 15%. Estima-se que o risco aumenta 0,5 a 2,0% a
cada mês adicional de amamentação.
Até que se conheçam métodos alternativos seguros para o
aleitamento materno de mulheres infectadas pelo HIV e sempre que a oferta de leite
artificial possa ser feita de maneira segura, recomenda-se não amamentar, após
aconselhamento materno.
O Ministério da Saúde do Brasil, por meio do Programa Nacional de
DST/AIDS, disponibiliza fórmula infantil durante seis meses para filhos de mães
infectadas pelo HIV.
150
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Além da garantia do fornecimento da fórmula alimentar, é
fundamental que haja orientação cuidadosa sobre as causas da contra-indicação do
aleitamento materno e os cuidados com relação ao preparo do leite, procurando
reduzir o risco de doença no RN.
O profissional de saúde deve certificar-se de que a maternidade em
que atua mantenha condições para realização do teste rápido em todas as
parturientes que não tenham sido testadas no terceiro trimestre gestacional e que o
resultado do mesmo esteja disponível em 30 minutos. Dessa maneira, poderá
proteger os RN da infecção pelo HIV, sem privá-los desnecessariamente dos
benefícios da amamentação logo após o nascimento.
Nas situações em que o resultado do teste rápido não estiver
disponível até o momento da primeira mamada, a orientação da amamentação,
antes do conhecimento do resultado do teste, deve ser analisada individualmente.
Nessa situação, deve-se levar em consideração a história e o risco de exposição da
mãe ao HIV, os riscos e benefícios da privação do aleitamento materno
imediatamente após o parto e os riscos e benefícios do oferecimento de outros leites
que não o materno. Essa decisão deve ser compartilhada com a família e
documentada no prontuário médico.
Para subsidiar a tomada de decisão do profissional quanto à
amamentação quando o resultado do teste rápido anti-HIV não estiver disponível até
o momento do nascimento da criança, é importante levar em consideração os
seguintes dados:
Um estudo quantificou o risco de transmissão do HIV por volume
de leite ingerido e por dia de amamentação. Segundo esse estudo, a probabilidade
de transmissão do HIV foi de 0,00064% por litro de leite materno ingerido e de
0,00028% por dia de amamentação.
O volume de leite materno consumido por um RN nas primeiras
24 horas de vida é, em média, de 37 ml, variando de 7 a 123ml. e corresponde a
14ml em cada mamada.
151
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Assim, considerando essas estimativas, o risco de transmissão do
HIV via leite materno por uma mulher soropositiva seria, em média, de 0,000024%
no primeiro dia de vida, e menor ainda nas primeiras horas de vida.
Avaliação de co-infecções maternas.
Várias outras infecções devem ser pesquisadas na mãe
soropositiva para o HIV com a finalidade de se identificarem riscos a que o RN foi
exposto e planejar a profilaxia, seguimento e/ou tratamento. Devido à possibilidade
de imunodeficiência materna, pode ocorrer reativação de infecções latentes com
transmissão para o RN. Dessa maneira, as mulheres com maior prejuízo de sua
função imunológica representam o maior risco para o RN.
1.6 As principais co-infecções maternas a serem consideradas
Tuberculose;
Toxoplasmose.
Sífilis.
Hepatite B.
Hepatite.
Citomegalovírus.
Infecção por vírus herpes simples.
Infecção por HTLV-1.
Essas devem ser consideradas para todos os RN de mães HIV+. Em
serviços de referência de atendimento do para mãe-filho, geralmente são realizados
testes laboratoriais com essa finalidade, além da completa abordagem do histórico
materno de infecção e doença.
1.7 Vacinação
A criança exposta à infecção materna pelo HIV deve receber todas
as imunizações rotineiras do calendário vacinal. Ao RN devem ser administradas as
vacinas contra hepatite B e BCG.
A vacina da hepatite B deve ser combinada à imunoglobulina
hiperimune contra o vírus da hepatite B quando a mãe for portadora do antígeno de
152
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
superfície do vírus da hepatite B (AgHBs). Adicionalmente, nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) estão disponíveis algumas
vacinas fora do calendário rotineiro para essas crianças. Quando a criança possuir
contato com pessoa portadora de deficiência imunológica, deve-se optar, quando
disponível, pela vacina inativada injetável contra poliomielite, que substitui a vacina
oral. O calendário especifico para crianças expostas a infecção materna pelo HIV é
apresentado no Quadro 21 Para crianças portadoras de infecção pelo HIV, há
adaptações que devem ser feitas nesse calendário. Detalhes da administração
dessas vacinas e vacinação da criança infectada pelo HIV podem ser consultados
na referência.
Quadro 21 - Calendário vacinal da criança exposta à infecção materna pelo HIV
Idade (em meses)
RN
1
2
4
6
7
12
15
18
Vacinas*
HepB, BCG
HepB
DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj
DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj
HepB, DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj
Infl.
HepB, PNc, SRC, VZ, HepA
DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, VZ
HepA
* HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, tétano e coqueluche; DTPa
= difteria, tétano e coqueluche acelular; VIP = vacina injetável contra pólio; VOP = vacina oral contra
polio; PNc = vacina contra pneumococo conjugada; Rtv: vacina oral contra rotavirus; MenC conj. =
vacina contra meningococo tipo C conjugada; Infl = vacina contra influenza; HepA = hepatite A; SRC
= vacina contra sarampo, caxumba e rubéola; VZ = vacina contra varicella zoster
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de
Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infeccções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
1.8 Monitoramento da toxicidade de drogas antirretrovirais usadas pela mãe e
pelo RN durante a profilaxia da transmissão vertical pelo HIV
Apesar de serem essenciais para prevenir a transmissão da infecção
pelo HIV, os ARVs podem causar efeitos indesejáveis aos RN, sejam os usados pela
mãe, por serem transferidos pela placenta, como aqueles usados pela própria
153
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
criança. Muitos desses efeitos ainda não são conhecidos completamente. No
entanto, os benefícios do uso dessas drogas superam os riscos já relatados na
literatura médica.
1.8.1 Principais efeitos colaterais dos ARVs
1.8.1.1 Alterações hematológicas
Anemia e neutropenia.
Aumento do lactato sérico.
Alterações de enzimas hepáticas.
1.8.1. 2 Outras condições possivelmente relacionadas ao uso dos ARVs
Prematuridade.
Resistência à insulina.
Malformações.
Síndrome da morte súbita do lactente.
Os principais efeitos já documentados são relacionados ao sistema
hematológico, incluindo queda da hemoglobina e diminuição da contagem de
neutrófilos e linfócitos. Os riscos de anemia e neutropenia são maiores nas crianças
cujas mães recebem terapêutica ARV combinada. A anemia é também frequente em
crianças cujas mães usaram zidovudina e que receberam seis semanas dessa droga
após o nascimento. Entretanto, é pouco comum que a anemia seja clinicamente
significativa no RN. Geralmente, ela é transitória e resolve-se após a suspensão da
droga. Crianças de maior risco são os RN prematuros com condições associadas,
que devem ser monitorados de perto. A decisão de interrupção dos ARVs nessas
situações deve ser individualizada, considerando-se o risco de infecção pelo HIV,
preferindo-se utilizar medidas alternativas para controle da anemia (eritropoietina ou
transfusões sanguíneas).
Alterações metabólicas tais como hiperlactatemia consequente a
possíveis alterações tóxicas mitocondriais podem ocorrer transitoriamente. Caso o
RN desenvolva sinais clínicos de origem indefinida, particularmente sinais
neurológicos, deve-se medir o pH sanguíneo e a concentração de lactato sérico. Da
154
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
mesma maneira, alterações de enzimas hepáticas podem ser consequência da
exposição ao ARV, devendo ser consideradas na vigência de manifestações
sugestivas de disfunção hepática.
Outras condições já sugeridas como consequência da exposição aos
ARVs, no entanto ainda não confirmadas, são prematuridade, resistência à insulina,
malformações e síndrome da morte súbita, entre outras.
1.9 Testes diagnósticos para determinar se a criança é portadora da infecção
pelo HIV
Os testes sorológicos rotineiros para detecção de anticorpos não
auxiliam no diagnóstico da criança antes dos 18 meses de idade, já que, durante a
gestação, ocorre transferência dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o
feto.
Esses
anticorpos
são
usualmente
detectados
por
meio
de
ensaio
imunoenzimático (ELISA) a partir do nascimento em todos os RN. Em 50% das
crianças não infectadas pelo HIV eles desaparecem até 12 meses e em 100% delas
até 18 meses de idade pós-natal.
Para o diagnóstico mais precoce, são necessários ensaios que
detectem frações nucleotídicas do DNA ou RNA do HIV. Para isso, pode ser
utilizada a técnica de amplificação de ácidos nucléicos – reação em cadeia da
polimerase (PCR). Com esses testes, de alta sensibilidade, o diagnóstico pode ser
estabelecido nas primeiras semanas em crianças que não estejam sendo
amamentadas.
Recomenda-se que sejam feitos dois testes de detecção de RNA
viral (carga viral) em amostras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 4
semanas de idade. Se o resultado for negativo, deve-se repetir o segundo teste em
torno de 12 semanas de idade.
Dois testes negativos (carga viral indetectável), na ausência de
manifestações clínicas sugestivas de infecção pelo HIV, permitem o diagnóstico
presumível de não infecção.
155
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Para que o diagnóstico de ausência de infecção seja confirmado é
necessária a demonstração de teste de detecção de anticorpos (ELISA ou outra
técnica) contra HIV negativo após 18 meses de idade.
A presença de um teste virológico positivo (> 10.000 cópias virais)
indica imediata repetição do mesmo. Testes com resultados positivos, mas inferiores
a 10.000 cópias também devem ser rapidamente repetidos, pois existe a
possibilidade de que sejam falso-positivos.
Quando o RN tiver sido exposto a risco elevado de aquisição de
infecção pelo HIV durante a vida intra-uterina (ausência de profilaxia materna e/ou
AIDS ou imunodeficiência avançada), deve-se realizar o teste de detecção de RNA
viral nos primeiros dias de vida do RN.
A positividade desse teste, repetidamente documentada por meio de
um segundo teste realizado imediatamente após, indica infecção intra-útero. Quando
negativo, o teste deve ser repetido com 3 a 4 semanas de vida. Se tiver ocorrido
transmissão da infecção durante o trabalho de parto ou parto, um teste negativo ao
nascer tornar-se-á positivo após duas semanas, devendo ser imediatamente
repetido para confirmação de infecção.
1.10 Planejamento do seguimento ambulatorial
Todo RN cuja mãe é infectada pelo HIV deve ser acompanhado em
serviço preparado para realizar esse seguimento, incluindo-se os testes para
diagnóstico da infecção pelo HIV e co-infecções, além de testes complementares
para monitoramento de condições associadas. Especial atenção deve ser dada às
condições sociais, psicológicas, de moradia e de saúde da mãe e familiares. Em
Alagoas crianças expostas ao HIV, filhos de mães HTLV e RN com sífilis congênita
devem ser acompanhados nos Serviços de Atenção Especializada (SAE). Essas
crianças têm garantido fórmula láctea como substituto do aleitamento materno.
1.11 Notificação
É obrigatória a notificação de gestantes infectadas pelo HIV e de RN
exposto à infecção materna. Assim como para sífilis, as instruções encontram-se no
156
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
sítio
do
Ministério
da
Saúde
do
Brasil:
(http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).
2 Sífilis congênita
2.1 Definição de caso
Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica
para sífilis e/ou com sorologia não-treponêmica reagente para sífilis com qualquer
titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico realizada no pré-natal ou
no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido
tratamento inadequado.
Todos os casos de sífilis congênita, aborto ou natimorto por sífilis
devem ser notificados de acordo com o Diário Oficial da União nº 240 de 10 de
dezembro de 2003, página 81, Seção 1).
A sífilis congênita, causada pela bactéria Treponema pallidum, é
transmitida ao feto por mãe portadora de infecção ativa em qualquer estágio
(principalmente nos estágios primário e secundário). Raramente é adquirida por
meio do contato com lesão genital ou mamária.
A sífilis congênita pode ser prevenida ou tratada eficientemente
intra-útero, desde que seja realizado o diagnóstico e o tratamento da gestante, em
tempo oportuno, e se evite a sua re-infecção.
A prevalência de sífilis congênita é um evento sentinela em saúde
porque reflete a eficácia tanto dos programas de controle, quanto dos serviços que
oferecem assistência pré-natal.
No Brasil, a sífilis, durante a gestação, ainda é observada em uma
proporção significativa de mulheres. Apesar dos esforços do projeto brasileiro para
redução da incidência de sífilis congênita para um caso ou menos a cada 1.000
nascidos vivos, dados epidemiológicos do estudo sentinela de parturientes de todas
157
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
as regiões do País, no ano de 2004, mostraram prevalência de soropositividade
geral para sífilis de 1,6%. Estima-se ter havido cerca de 50 mil parturientes
infectadas e 12 mil nascidos vivos com sífilis congênita no Brasil no ano de 2005.
Houve constante crescimento da notificação de casos de sífilis
congênita no País, resultando em incremento na taxa de incidência, de 1,7 para 1,9
por 1.000 nascidos vivos de 2003 para 2005. Reconhecendo as deficiências na
qualidade da assistência pré-natal e ao RN em todo o País, em 2007 o Ministério da
Saúde lançou o Plano para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis no
Brasil, que propõe a melhoria da qualidade da atenção à saúde da mulher e do seu
filho, durante a gestação e o puerpério. No entanto, ainda não estão disponíveis
avaliações dos resultados dessa iniciativa. Mais recentemente tem-se a Rede
Cegonha. A iniciativa é garantir segurança a todas as mulheres, desde o início da
gestação até os dois anos de vida do bebê. Alagoas
foi o primeiro estado a
implantar o programa do governo federal, que abrange a assistência obstétrica com
foco na gravidez, no parto e pós-parto como também a assistência integral à criança,
dentro de uma linha de cuidados.
2.2 Quadro clínico e diagnóstico materno
A lesão genital da sífilis primária é indolor e geralmente passa
despercebida (sífilis primária). Após semanas ou meses, podem surgir lesões
cutâneo-mucosas e, algumas vezes, manifestações sistêmicas (sífilis secundária).
Em seguida, essas lesões desaparecem e inicia-se o estágio latente (sífilis
terciária).O T. pallidum é difícil de ser visualizado em microscopia de campo escuro.
A técnica de imunofluorescência direta para análise microscópica de tecidos (lesão
cutâneo-mucosa,
biópsias,
placenta
ou
cordão
umbilical)
apresenta
maior
sensibilidade. No entanto, os testes sorológicos permanecem sendo os mais
importantes para a triagem e diagnóstico da sífilis.
Há dois tipos principais de testes sorológicos para sífilis: não
treponêmicos e treponêmicos.
2.2.1 Testes não treponêmicos (reagínicos)
158
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
São eles o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR
(Rapid Plasma Reagin). No Brasil, o VDRL é o teste mais comumente utilizado. É
um teste quantitativo, cujo resultado se dá em diluições (1:8, 1:16, 1:32, etc.). É de
fácil realização e baixo custo, mas deve ser cuidadosamente interpretado.
2.2.1.1 Vantagens
São altamente sensíveis (78 a 100%). A quantificação permite
estimar o estágio da infecção e a resposta à terapêutica, quando dois ou mais testes
são feitos em diferentes momentos.
Nas fases primária e secundária são detectados os títulos mais
altos. A evolução para fase latente acompanha-se de queda progressiva dos títulos,
ao longo dos anos, mesmo sem tratamento. Após tratamento eficaz, há tendência à
negativação, que é tanto mais rápida quanto mais precoce for o estágio da doença e
menores os títulos iniciais. Apesar da queda dos títulos, pode não haver negativação
quando o tratamento for feito nas fases tardias da doença.
2.2.1.2 Desvantagens
Podem resultar em falso-positivos devido à coexistência de
infecções agudas e crônicas e nas doenças auto-imunes. A presença de títulos
elevados de anticorpos, principalmente observados nas fases recentes da infecção
em grávidas, pode causar o efeito prozona se o teste for feito em amostra não
diluída e, assim, o teste ser falso-negativo. Para se evitar esse efeito, deve-se
proceder à análise com soro diluído. Dessa maneira, quando houver suspeita de
infecção na presença VDRL foi feito com diluição prévia da amostra do soro
materno.
2.2.2 Teste treponêmico
O Ministério da Saúde do Brasil preconiza realizar o VDRL na
primeira consulta pré-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e no início
do terceiro trimestre (28ª semana), sendo repetido na admissão para parto ou
aborto. Na ausência de teste confirmatório (treponêmico), deve-se considerar para o
159
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
diagnóstico de sífilis as gestantes com VDRL reagente, em qualquer titulação, desde
que não tratadas anteriormente de forma adequada.
2.3 Transmissão vertical da sífilis
O T. pallidum dissemina-se através da placenta, cordão umbilical,
membranas e fluido amniótico para o feto. Ocasionalmente, o RN pode ser infectado
pelo contato com lesão genital materna. O aleitamento materno não resulta em
transmissão, a não ser que haja lesão na mama. A transmissão pode ocorrer em
qualquer período da gestação, sendo mais comum nos trimestres finais. O risco de
infecção fetal é menor e o acometimento pela doença é menos grave quanto maior a
duração da infecção materna. Mães com sífilis primária ou secundária ou com sífilis
adquirida nos últimos quatro anos, não tratadas, representam o maior risco de
prematuridade, morte Peri natal (18–40%) e infecção congênita (70–100%) quando
comparadas àquelas com sífilis latente adquirida há mais de quatro anos, em que o
risco de infecção congênita é de 23 a 40%.
2.4 Quadro clínico e diagnóstico no RN
A sífilis congênita é uma infecção de vários órgãos, que pode causar
morte fetal ou neonatal, sequelas neurológicas e esqueléticas. Considerando-se que
a maioria das crianças (mais de 60%) é assintomática ou apresenta poucos sinais
ao nascer, os profissionais devem basear-se na história materna para determinar se
o RN possui risco de ser portador de sífilis congênita.
Quando sintomáticos ao nascer, os RN podem apresentar as
seguintes manifestações, em ordem decrescente de frequência:
Hepatoesplenomegalia.
Prematuridade.
Restrição do crescimento intra-uterino.
Lesões
cutâneo-mucosas
(pênfigo
palmoplantar,
exantema
maculopapular, rinite serossanguinolenta).
Lesões ósseas (periostite, osteíte ou osteocondrite, que podem
causar dor e pseudoparalisia dos membros).
160
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Adenomegalia generalizada.
Lesões pulmonares (pneumonia alba).
Lesões renais (síndrome nefrótica).
Edema, hidropsia.
Meningoencefalite assintomática.
Anemia.
Manifestações clínicas que ocorrem após o nascimento são
arbitrariamente divididas em precoces (que aparecem nos primeiros 2 anos de vida)
e tardias (após 2 anos de vida).
As manifestações da sífilis congênita precoce são semelhantes
àquelas dos RN, devendo-se valorizar a descarga nasal que geralmente ocorre uma
a
duas
semanas
após
o
exantema
maculopapular
e
se
associa
à
hepatoesplenomegalia e icterícia.
A sífilis congênita tardia apresenta-se com lesões ósseas,
articulares, dentárias, neurológicas e oculares, que são progressivas e prejudicam o
desenvolvimento.
Os achados laboratoriais mais frequentes na sífilis congênita incluem
alterações radiológicas de ossos longos e alterações no líquor cefalorraquidiano
(LCR), hematológicas (anemia, leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de
enzimas hepáticas. O diagnóstico de meningoencefalite é baseado nas alterações
sorológicas, citológicas e/ou bioquímicas do LCR, sendo utilizadas para diagnóstico
de neurosífilis. Essas alterações geralmente estão presentes nas crianças
sintomáticas, mas também podem ocorrer nas assintomáticas.
O diagnóstico de sífilis congênita em RN sintomáticos é possível
quando os antecedentes e exames laboratoriais maternos confirmam a infecção
ativa ou quando se demonstra o treponema em lesões, secreções, tecidos, placenta
ou cordão umbilical (pela microscopia de fase de campo escuro ou teste de
inoculação em coelhos).
161
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Em RN assintomáticas, a história e os testes sorológicos maternos
em combinação com os testes sorológicos e exames complementares no RN devem
ser considerados para nortear a conduta. Deve-se, no entanto, considerar que a
detecção de anticorpos no RN, por meio dos testes sorológicos mais facilmente
disponíveis,
pode
refletir
somente
os
anticorpos
maternos
transferidos
passivamente. Testes para detecção de anticorpos IgM e IgA antitreponema ou teste
da reação da polimerase em cadeia (PCR) para detecção de sequências
nucleotídicas do treponema não são amplamente disponíveis.
A avaliação complementar do RN com suspeita de sífilis congênita
deve incluir:
VDRL (realizado em sangue periférico do RN e não no sangue do
cordão umbilical).
Radiografia de ossos longos (metáfises e diáfises de tíbia, fêmur e
úmero).
Líquor cefalorraquidiano.
Hemograma.
Dependendo das manifestações clínicas: dosagem de bilirrubinas,
enzimas hepáticas, Rx de tórax, função renal, etc.
Quadro 22 - Interpretação conjunta dos testes sorológicos da mãe e do RN
Teste
reagínico
(VDRL)
Mãe
RN
Teste treponêmico
(TPHA, FTA-ABS ou
ELISA)
Mãe
-
-
-
+
+
-
+
+
+
+
-
+
Possíveis interpretações
Sem sífilis ou com sífilis em incubação
na mãe e RN.
Mãe sem sífilis, teste reagínico falsopositivo na mãe com transferência
passiva para o RN.
Sífilis materna recente ou latente com
possível infecção do RN.
Mãe tratada para sífilis durante a
gestação.
Sífilis materna recente com possível
infecção do RN.
Mãe tratada para sífilis durante a
gestação.
162
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
-
-
+
Mãe tratada com sucesso para sífilis
durante a gestação.
Teste treponêmico falso-positivo.
Infecção materna recente com VDRL
falso-negativo (efeito prozona ou títulos
baixos).
+ = Teste Positivo. - = Teste Negativo
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de
Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infeccções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
Os títulos de VDRL podem ajudar na interpretação. Geralmente são
elevados nas infecções recentes, (>1:16, >1:32), apesar de poderem ser menores
ou até negativos nas infecções maternas muito recentes. Quando estiver disponível
mais de um teste no período pré-natal, pode-se identificar a conversão de negativo
para positivo ou incremento dos títulos.
Nas infecções latentes ou anteriormente tratadas, os títulos são
usualmente menores (< 1:8) e estáveis com o passar do tempo. O teste VDRL
negativo no RN não exclui a possibilidade de sífilis congênita. Se não há outros
elementos sugerindo sífilis congênita, deve-se repetir o teste com intervalo de 30
dias para confirmar a ausência de infecção.
2.5 Interpretação do histórico de tratamento materno
O quadro abaixo esquematiza o tratamento materno atualmente
preconizado e a evolução sorológica esperada.
163
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 23 - Resumo do tratamento para sífilis preconizado durante a gestação
e evolução esperada de testes sorológicos
Evolução sorológica
Tratamento
esperada (repetida
mensalmente)
Primária (cancro Penicilina G Benzatina: 2,4 milhões Queda de 4 X no título de
duro)
UI12 dose única.
VDRL em 3 a 6 meses.
Penicilina G Benzatina: 2,4 milhões
Secundária ou <
Queda de 4 X no título de
UI + 2,4 milhões UI (intervalo de uma
1 ano
VDRL em 3 a 6 meses.
semana entra as doses).
Penicilina G Benzatina: 2,4 milhões
> 1 ano ou
VDRL<1:4 estável ou
UI x 3 (7,2 milhões de UI) (intervalo
desconhecido
declinando.
de uma semana entre as doses).
Estágios da
sífilis
Toda vez que ocorrerem as seguintes situações, o tratamento
materno deve ser considerado inadequado:
Uso de terapia não penicilínica ou penicilínica incompleta (tempo
e/ou dose).
Instituição de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou
término da terapia preconizada menos de 30 dias antes do parto.
Manutenção de contato sexual com parceiro não tratado.
Ausência de confirmação de decréscimo dos títulos reagínicos.
Evidência de re-infecção (incremento dos títulos reagínicos em
pelo menos quatro vezes).
2.6 Interpretação da radiografia de ossos longos e exame de líquor (LCR)
A importância da avaliação dos ossos longos deve-se ao fato de que
são encontradas lesões em 75% a 100% das crianças que se apresentam com
evidências clínicas de sífilis congênita. Podem também representar a única alteração
12
Uma ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo. Esquemas alternativos (não penicilínicos)
podem ser encontrados em Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita, Ministério da Saúde do
Brasil, 2005. (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf).
164
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
em RN sem outros sinais de infecção (em 4 a 20% dos casos). Sinais radiológicos
de periostite, osteíte ou osteocondrite podem ser facilmente identificados.
Alterações liquóricas também são mais comuns em crianças
portadoras de outras manifestações. O exame pode identificar alterações em
pequena proporção de crianças assintomáticas e auxiliar na orientação do
tratamento e seguimento. No entanto, sua indicação tem sido questionada por
alguns em locais onde sua realização seja difícil.
A detecção de VDRL positivo no LCR confirma o diagnóstico de
neurosífilis, porém sua ausência não o exclui.
Os seguintes valores obtidos no LCR são considerados como
limítrofes da normalidade:
RN - células brancas: 25/mm³; proteínas: 150mg/dl.
Crianças > 28 dias - células brancas 5/mm³; proteínas 40mg/dl.
A meningoencefalite é frequente nas crianças sintomáticas e menos frequente nas
assintomáticas. A notificação e a investigação de todos os casos detectados,
incluindo os natimortos e os abortos por sífilis, são obrigatórias em todo o território
nacional. As instruções para notificação podem ser encontradas no site do Ministério
da
Saúde
do
Brasil.
(http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).
2.7 Tratamento do RN
Todo RN com sífilis congênita confirmada ou provável deve ser
tratado e acompanhado até a confirmação da cura.
O regime terapêutico preferencial em casos de infecção provável é o
uso
de
penicilina
cristalina,
podendo-se
utilizar
a
penicilina
procaína,
preferencialmente nos casos com exame de LCR normal. A penicilina G benzatina
pode ser utilizada nos casos de infecção pouco provável.
165
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 24 - Regimes de tratamento
RN até 4 semanas de idade
50.000 UI/Kg/dose, 2 doses por dia (12/12 horas) na
1ª semana.
Penicilina G Cristalina (EV)
3 doses por dia (8/8 horas) entre 2ª e a 4ª semanas.
Duração do tratamento: 10 dias.
Penicilina G Procaína (IM)
50.000 UI/Kg/dose, dose única diária, 10 dias.
Penicilina G Benzantina (IM) 50.000 UI/Kg/dose, dose única.
CRIANÇAS COM IDADE MAIOR QUE 4 SEMANAS
Penicilina G Cristalina (EV)
50.000 UI/Kg/dose, 4/4 horas, 10 dias.
Penicilina G Procaína (IM)
50.000 UI/Kg/dose 12/12 horas, 10 dias.
Penicilina G Benzantina (IM) 50.000 UI/Kg/dose, dose única.
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais
de Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infeccções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
166
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Para análise do conjunto de informações indicando a probabilidade do diagnóstico
de sifilis congênita no RN, a necessidade e o modo do tratamento indicado, sugerese uso de fluxograma abaixo.
Mãe
com
VDRL
+*
FTAAbs
ou
TPHA
Falso
+
Não
avaliar
o RN
FTA-Abs ou TPHA+*
Mãe não tratada ou inadequadamente
tratada
Mãe adequadamente tratada
RN sintomático
RN
sintomático
RN
assintomático
LCR
normal
LCR
alteradoneurosífilis)
Raio-X ossos, punção lombar e
hemograma
LCR
normal
LCR
alteradoneurosífilis
Exames
normais
VDRL
normal
Tratar
(cristalina/
procaína)
Tratar
(cristalina)
VDRL
Tratar
(cristalina)
≤ Materno
Tratar
(cristalina/
procaína)
RN assintomático
> Materno
Negativo
Tratar
(benzina)
Raio-X ossos, punção lombar
e hemograma
Exames
normais
LRC
normal
LCR
alteradoneurosífilis
Exames
alterados
LRC
normal
Tratar
(benzina)
Tratar
(cristalina)
Tratar
(cristalina/
procaína)
Infecção
pouco
provável
Tratar
(benzina) ou
observar
2 VDRL
negativos
até 24
semanas
VDRL títulos
ascendentes
Não
infectado
Infectado
Na impossibilidade de realizar teste confirmatório e na ausência de testes sequenciais na gestação, a mãe deve ser
considerada portadora de sífilis.
Todas as crianças, tratadas ou não, devem ter garantido o retorno para documentação da cura (dois testes VDRL
negativos com intervalo mínimo de 30 a 40 dias).
Figura 39 – Fluxograma para diagnóstico e tratamento da sífilis
Fonte:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de
167
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infeccções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
2.8 Acompanhamento do RN
É importante que todos os RN tratados para sífilis congênita
confirmada ou suspeita sejam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi
efetivo.
Os testes sorológicos reagínicos devem ser verificados a cada 2–3
meses após o tratamento, até que sejam documentados dois títulos negativos com
intervalo mínimo de 30 a 40 dias entre eles.
Em RN sintomáticos adequadamente tratados no período neonatal,
as manifestações clínicas resolvem-se em três meses. Nesses RN, os testes
reagínicos devem declinar até a idade de 3 meses e negativar em até 6 meses. No
entanto, a resposta sorológica pode ser mais lenta em crianças tratadas após o
período neonatal. Títulos estáveis ou que mostrem elevação (de quatro vezes)
sugerem falha terapêutica e a criança deve ser reavaliada e tratada.
Os testes treponêmicos não devem ser usados para avaliar a
resposta ao tratamento, pois podem persistir positivos, apesar da terapêutica
adequada. Diferentemente, os anticorpos treponêmicos passivamente adquiridos da
mãe negativam-se após a idade de 15 meses.
A persistência desses, após 18 meses de idade, é diagnóstico de
sífilis congênita e deve ser acompanhado de teste reagínico positivo.
Se houver alterações liquóricas no início do tratamento, deve-se
repetir o LCR de 3 a 6 meses após o final do mesmo tratamento, para
documentação da normalização desse exame. A persistência de alterações indica a
necessidade de reavaliação clínica, laboratorial e terapêutica.
Outras avaliações necessárias para a verificação da extensão do
acometimento incluem exames oftalmológico (fundoscopia), neurológico e de
168
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
acuidade auditiva periodicamente a cada 6 meses e até os 2 anos (ou mais se
necessário).
A sífilis congênita adequadamente tratada evolui para a cura. Todos
os esforços devem ser empregados para garantir o seguimento adequado e a
documentação da cura. Todas as mães devem ser esclarecidas sobre os riscos de
não identificação, tratamento e seguimento inadequados de uma criança com sífilis.
Sequelas neurológicas (déficit de aprendizado, retardo mental), deformidades
ósseas e dentárias, surdez, perda visual podem ocorrer de modo insidioso e
comprometer o desenvolvimento da criança.
2.9 Prevenção da sífilis congênita
A prevenção da sífilis congênita insere-se nas ações para prevenção
das infecções sexualmente transmissíveis de maneira geral, nas medidas de
identificação e no tratamento de gestantes infectadas por sífilis e na prevenção da
re-infecção das mesmas.
É muito importante a realização da triagem sorológica no primeiro
trimestre de gestação, com repetição no terceiro trimestre e no momento do parto.
Essa triagem pode ser difícil de ser realizada em grupos
populacionais de maior risco, tais como adolescentes, usuárias de drogas ilícitas e
mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana, que com maior
frequência não realizam acompanhamento pré-natal.
O sucesso da prevenção da sífilis congênita, portanto, reside na
organização dos serviços de saúde, que devem visar à ampla cobertura das
necessidades e especificidades populacionais.
Aspectos importantes da sífilis congênita:
Todas as gestantes devem ser submetidas à triagem sorológica
por meio de teste reagínico (VDRL, RPR) no início da gestação, no início do terceiro
trimestre e no parto.
169
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Deve ser reforçada a necessidade de tratamento de parceiros
sexuais da gestante infectada.
Devem ser encorajadas modificações de comportamento de risco
e uso de preservativos.
Aproximadamente dois terços dos RN com sífilis congênita são
assintomáticos ao nascer. Os profissionais de saúde devem estar atentos quanto à
possibilidade de sífilis congênita.
A penicilina continua sendo o tratamento mais eficaz para a sífilis
congênita.
Crianças com sífilis confirmada, provável ou suspeita devem ser
prontamente tratadas.
Crianças
submetidas
a
tratamento
de
sífilis
devem
ser
acompanhadas para confirmação de cura.
3 Toxoplasmose Congênita
O Toxoplasma gondii é um protozoário capaz de infectar a maioria
das espécies de sangue quente, incluindo o homem. A toxoplasmose afeta cerca de
um terço da população mundial, mas tem prevalência variável em diferentes
populações, dependendo da combinação de fatores tais como clima, hábitos
higiênicos, população de gatos e hábitos de preparação e ingestão de alimentos. No
Brasil, a prevalência de toxoplasmose é considerada alta, 50 a 80% das gestantes e
mulheres em idade fértil já foram infectadas e 4 a 5% correm risco de se infectar
durante a gestação.
Em adultos, a infecção aguda é tipicamente assintomática e auto
limitada, sendo de difícil identificação. Dez a 20% das pessoas podem apresentar
linfadenopatia cervical, mal estar e febre baixa. Após a infecção aguda, o parasita
persiste por toda a vida do hospedeiro sob a forma de cistos teciduais, sem
apresentar repercussões clínicas em pessoas imunocompetentes. O ser humano
pode ser infectado pelo Toxoplasma principalmente por meio da ingestão de cistos
teciduais, presentes em carne animal crua ou malpassada, ou de cistos presentes
em mãos, alimentos e água contaminados por fezes de gatos infectados.
170
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Transfusões de sangue e transplantes de órgãos contaminados são formas mais
raras de transmissão.
Quando a infecção aguda pelo Toxoplasma ocorre em gestantes,
pode ocasionar transmissão do parasita ao feto pela via hematogênica
transplacentária. Tal transmissão também pode ocorrer, muito mais raramente e
principalmente em mulheres portadoras de deficiência imunológica, após reativação
da toxoplasmose latente durante a gestação ou re-infecção.
Cerca de 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitirão
o Toxoplasma ao feto. O risco de ocorrência de infecção congênita aumenta
significativamente conforme a idade gestacional em que a mulher é infectada, sendo
estimado em 17% quando a infecção aguda ocorre no primeiro trimestre, 25% no
segundo e 65% no terceiro trimestre. De maneira inversa, a doença é mais grave
quando o feto é infectado no primeiro trimestre de gestação, e geralmente leve ou
assintomática no feto infectado durante o terceiro trimestre. A determinação da idade
gestacional em que a gestante foi infectada pode ajudar a estimar tanto o risco de
infecção fetal quanto o de doença clinicamente aparente na criança.
Estudos para verificar a prevalência de infecção congênita pelo
Toxoplasma em RN brasileiros têm mostrado taxas variando entre 3 e 20 casos por
10.000 nascidos vivos, com diferenças regionais. Esses valores são considerados
altos quando comparados com os encontrados em outras regiões do mundo. Apesar
de não ser uma condição muito frequente, o alto risco de sequelas tardias torna a
toxoplasmose congênita relevante e indica a necessidade de identificação e
tratamento das crianças acometidas.
3.1 Quadro clínico
Aproximadamente 85% dos RN com toxoplasmose congênita não
apresentam sinais clínicos evidentes ao nascimento. No entanto, uma avaliação
mais detalhada pode mostrar alterações tais como restrição do crescimento intrauterino, prematuridade, anormalidades liquóricas e cicatrizes de retinocoroidite.
Quando presentes, as manifestações clínicas podem ser encontradas no período
neonatal ou ao longo dos primeiros meses de vida, podendo também haver
171
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
surgimento de sequelas da doença previamente não diagnosticada apenas na
adolescência ou na idade adulta.
No RN, as manifestações clínicas são diversas e inespecíficas. A
tríade clínica clássica – associação de hidrocefalia, calcificações cerebrais e
retinocoroidite – não é comum
As alterações mais encontradas são:
Retinocoroidite.
Hidrocefalia.
Hepatoesplenomegalia.
Linfadenopatia.
Icterícia.
Anemia.
Estrabismo.
Crises convulsivas.
Hidrocefalia.
Calcificações cerebrais.
Macro ou microcefalia.
Restrição do crescimento intra-uterino.
Prematuridade.
Distermias.
Sangramentos.
Erupção cutânea.
Sequelas tardias são muito frequentes na toxoplasmose congênita
não tratada. Mesmo entre RN assintomáticas ao nascimento, estima-se que 85%
apresentarão cicatrizes de retinocoroidite nas primeiras décadas de vida, e 50%
evoluirão com anormalidades neurológicas. As sequelas são ainda mais frequentes
e mais graves nos RN que já apresentam sinais ao nascer, com acometimento visual
em graus variados, retardo mental, crises convulsivas, anormalidades motoras e
surdez. Mais de 70% desses RN desenvolverão novas lesões oftalmológicas ao
longo da vida.
172
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Estudos brasileiros recentes, no entanto, mostram que as lesões
oftalmológicas são mais frequentes, manifestando-se já ao nascimento, chegando a
ocorrer em 80% dos RN. Além disso, maior gravidade tem sido identificada,
possivelmente devido à exposição a cepas mais virulentas do Toxoplasma ou a
maior suscetibilidade da população. Dessa forma, nos últimos anos, tem-se dado
maior
atenção
à
detecção
precoce
de
alterações
oftalmológicas
e
ao
acompanhamento por longo prazo das crianças infectadas.
3.2 Exames complementares
Considerando-se que tanto as gestantes quanto os RN infectados
são usualmente assintomáticos, a realização de exames laboratoriais torna-se
imprescindível para investigação e definição diagnóstica.
Os
diagnósticos
de
toxoplasmose
aguda
gestacional
e
de
toxoplasmose congênita podem ser comprovados pela detecção direta do parasita
em amostras biológicas, utilizando-se técnicas histológicas e de isolamento. Na
prática clínica, os testes sorológicos para detecção de anticorpos de classe IgG e
IgM são mais utilizados, pois são mais disponíveis e têm resultados mais rápidos. A
interpretação dos resultados, no entanto, é complexa e leva com frequência à
necessidade de realização de múltiplos testes.
3.3 Diagnóstico no RN
O diagnóstico sorológico no RN é dificultado pela presença de
anticorpos de classe IgG maternos transferidos por via transplacentária durante a
gestação. Em geral, os títulos de testes sorológicos para detecção de IgG no RN são
bastante semelhantes aos títulos maternos no momento do parto. Títulos na criança
quatro ou mais vezes maiores que os títulos maternos (preferencialmente em testes
realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da mãe) podem sugerir infecção
congênita, mas essa ocorrência não é comum e pode acontecer em crianças não
infectadas. Os anticorpos IgG transferidos da mãe durante a gestação são
gradativamente degradados pela criança ao longo do primeiro ano de vida.
173
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 25 - Definições de casos de infecção pelo toxoplasma gondii em
gestantes
Comprovada
- Soroconversão gestacional.
- Detecção do DNA do toxoplasma em líquido aminiótico pela PCR.
Provável
- IgG+, IgM+, baixo índice de avidez (colhido em qualquer idade gestacional).
- Aumento progressivo nos títulos de IgG e IgM
- IgM+ e história clínica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional.
Possível
- IgG+, IgM+, índice de avidez alto (colhido após 12 semanas de gestação) ou
indeterminado.
- IgG+, IgM+, em amostra única colhida em qualquer idade gestacional, sem
realização de índice de avidez.
Improvável
- IgG+, IgM+ ou -, índice de avidez alto (colhido após 12 semanas de gestação) ou
indeterminado.
Ausente
- IgG-, IgM- durante toda gestação.
- IgG+ antes da concepção.
- IgM+, sem aparecimento de IgG.
+ = positiva; - = negativa
Fonte:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de
Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infecções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
Anticorpos de classe IgM não atravessam a barreira placentária e,
portanto, são indicativos de toxoplasmose congênita quando encontrados no RN.
No
entanto,
os
testes
sorológicos
para
detecção
de
IgM
Antitoxoplasma, que idealmente devem ser confirmados em sangue periférico em
torno de dois a cinco dias de vida, podem detectar no máximo 75% dos RN
infectados, independentemente da presença de sinais ou sintomas. A sensibilidade
desses testes ao nascimento é ainda menor quando a mãe recebeu tratamento para
toxoplasmose durante a gestação com sulfadiazina e pirimetamina, pois essas
medicações interferem na cinética e na produção de IgG e IgM Antitoxoplasma pelo
RN e lactente. Também há redução da sensibilidade da IgM quando a infecção
174
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
aguda ocorreu na primeira metade da gestação. Além disso, podem ocorrer
resultados falso-positivos nos primeiros dias de vida, devido à presença de fator
reumatoide ou contaminação por sangue materno durante a coleta de sangue de
cordão.
Entre os testes sorológicos disponíveis no Brasil, o ELISA de captura
de IgM é considerado o de melhor sensibilidade e deve ser preferencialmente
utilizado, pois evita testes falso-negativos ou falso-positivos quando há excesso de
IgG passivamente adquirida da mãe ou produzida pelo feto. O teste de
imunofluorescência indireta tem sensibilidade de apenas cerca de 25%.
Na ausência de IgM e/ou IgA ao nascimento, o diagnóstico de
toxoplasmose congênita pode ser feito por meio do acompanhamento periódico dos
títulos de IgG Antitoxoplasma ao longo do primeiro ano de vida, observando-se a
ocorrência de persistência da positividade da IgG após o desaparecimento da IgG
materna.Nas crianças não infectadas, o título dos anticorpos IgG diminui
gradativamente, até que ocorra negativação em torno de um ano de vida.
Considerando-se as dificuldades existentes na interpretação dos
resultados de testes sorológicos realizados no período neonatal, em muitos RN o
diagnóstico de toxoplasmose congênita só pode ser confirmado ou descartado por
meio do acompanhamento da evolução dos títulos de IgG ao longo do primeiro ano
de vida.
Assim, podem ser consideradas com toxoplasmose congênita
comprovada:
Crianças com IgM Antitoxoplasma positiva entre dois dias e seis
meses de idade.
Crianças
que,
durante
o
acompanhamento,
apresentem
persistência de positividade de IgG após 12 meses de vida, independentemente da
presença de sinais ou sintomas da doença.
Crianças com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose
congênita, filhas de mães com IgG positiva para toxoplasmose, após exclusão de
outras possíveis etiologias (sífilis, citomegalovirose, rubéola).
175
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Crianças
cujas
mães
apresentaram
PCR
positiva
para
toxoplasmose no líquido amniótico.
O diagnóstico de toxoplasmose congênita pode ser excluído
definitivamente pela ocorrência de negativação dos títulos de IgG Antitoxoplasma
antes de 12 meses de idade. A soronegativação deve ser confirmada com novo
exame, colhido após dois meses de intervalo. Em crianças que receberam
tratamento, a soronegativação só deve ser considerada definitiva seis meses após a
suspensão das drogas antiparasitárias.
3.4 Avaliação complementar do RN
O RN deve ser submetido à avaliação clínica cuidadosa, com
atenção especial à possível presença de anormalidades sugestivas de toxoplasmose
congênita ao exame físico. A investigação complementar inicial deve incluir
hemograma completo, fundoscopia ocular e ultrassonografia transfontanelar em
todos os RN com suspeita de infecção congênita
Em crianças sintomáticas, é útil descartar a ocorrência de outras
infecções congênitas que podem acarretar quadro clínico semelhante, notadamente
citomegalovirose, sífilis e rubéola.
Em crianças com toxoplasmose congênita comprovada e em filhos
de mulheres com toxoplasmose aguda comprovada ou provável durante a gestação,
deve-se adicionalmente realizar análise de líquido cefalorraquidiano (bioquímica e
celularidade), tomografia computadorizada (sem necessidade de uso de contraste
radiológico) ou ultrassonografia de crânio, caso a tomografia não seja disponível,
avaliação da função hepática e avaliação auditiva, utilizando o exame de emissões
otoacústicas (teste da orelhinha), complementado pelo teste de audiometria de
tronco cerebral (BERA) quando indicado.
3.4.1 Recomendações para avaliação clínica e laboratorial inicial de RN e
lactentes com suspeita de toxoplasmose congênita
Avaliação oftalmológica (fundoscopia ocular).
Avaliação neurológica.
176
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Avaliação auditiva.
Ultrassonografia transfontanelar ou tomografia computadorizada
de crânio (sem contraste).
Hemograma completo.
Análise de líquido cefalorraquidiano (bioquímica e celularidade).
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM ) da mãe e da criança.
Em crianças sintomáticas: avaliar função hepática e descartar
outras infecções congênitas (sífilis, citomegalovirose, rubéola).
3.5 Tratamento
3.5.1 Toxoplasmose gestacional e fetal
Os objetivos do tratamento da toxoplasmose aguda ocorrida durante
a gestação são evitar a transmissão materno-fetal e, caso a infecção fetal tenha
ocorrido, reduzir os danos acarretados ao RN.
A espiramicina parece reduzir a ocorrência de transmissão vertical, e
tem sido utilizada quando existe suspeita ou comprovação de toxoplasmose
gestacional. Recomenda-se que seja introduzida preferencialmente nas primeiras
três semanas após a infecção aguda e que seja utilizada até a resolução da
gestação.
A eficácia da utilização da espiramicina, no entanto, tem sido
questionada, devido à inexistência de estudos clínicos controlados. Quando a
infecção do feto é confirmada ou altamente suspeita (após resultado positivo na
PCR realizada no líquido amniótico ou detecção de anormalidades características na
ultrassonografia obstétrica), é indicado o uso da associação de sulfadiazina,
pirimetamina e ácido folínico pela mãe para tratamento fetal. Alguns serviços
utilizam essa associação também em infecções gestacionais comprovadas no último
trimestre de gestação, devido ao elevado risco de transmissão materno-fetal
3.5.2 Toxoplasmose congênita após o nascimento
Considerando-se as dificuldades diagnósticas, sugere-se iniciar o
tratamento desde o nascimento em RN com toxoplasmose congênita comprovada
177
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
(conforme os critérios citados anteriormente) e em filhos de mulheres com
toxoplasmose gestacional comprovada ou provável, principalmente quando ocorrida
no final da gestação.
Todas as crianças com toxoplasmose congênita comprovada devem
receber tratamento durante 12 meses, independentemente da presença de sinais
e/ou sintomas da doença.
As
drogas
recomendadas
atualmente
para
tratamento
da
toxoplasmose congênita são sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, utilizados
continuamente durante todo o primeiro ano de vida. Havendo presença de
retinocoroidite em atividade ou de hiperproteinorraquia (proteína no liquor cima de
1.000mg/dL), deve-se associar prednisona ou prednisolona, que deve ser mantida
até que ocorra melhora do quadro.
Quadro 26 - Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose
congênita durante o primeiro ano de vida
Medicamento*
Posologia
Sulfadiazina
100 mg/Kg/dia divididos em duas doses diárias, durante
(comprimidos de 500 mg) um ano.
1 mg/Kg/dia em uma dose diária, durante dois a seis
Pirimetrina
meses, dependendo da intensidade do acometimento.
(comprimidos de 25 mg) A seguir 1 mg/Kg três vezes por semana, até completar
um ano de utilização do medicamento.
10 mg administrados três vezes por semana.
Na ocorrência de neutropenia:
- Se < 1000 neutrófitos/mm³, aumentar a dose para 20
mg diários.
Acído Fólico)
- Se < 500 neutrófitos/mm³, suspender a pirimetamina
(comprimidos de 15 mg) até que ocorra recuperação.
Manter por mais de uma semana após a interrupção do
uso da pirimetamina.
Atenção: O ácido fólico não deve ser utilizado em
substituição ao ácido folínico.
1 mg/Kg/dia em duas doses diárias, se houver
retinocoroidite em atividade e/ou se proteinorraquia ≥
Predinisona ou
1000 mg/dl.
Predinisolona
Utilizar em associação com sulfadiazina e pirimetamina.
Realizar retirada gradual após estabilização do processo
inflamatório.
Neutropenia, anemia (frequentes), trombocitopenia,
Efeitos Adversos
hiperbilirrubinemia, reações de hipersensibilidade,
178
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
intolerância
cutânea.
gastrointestinal,
cristalúria,
erupção
* Utilização por via oral.Medicamentos disponíveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser
produzidas soluções em farmácias de manipulação com as seguintes concentrações: Sulfadiazina
100 mg/ml. Pirimetamina 2 mg/ml. Ácido folínico 5 mg/ml (ou fracionamento para comprimidos com 5
mg cada).Recomenda-se observar cuidadosamente a icterícia clínica e monitorar os níveis de
bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada em RN.
Fonte:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de
Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infeccções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
A instituição do tratamento com sulfadiazina e pirimetamina ao longo
do primeiro ano de vida pode levar à diminuição de sequelas tardias da doença. Em
geral, nenhuma terapêutica é recomendada após 12 meses de idade, exceto em
casos de reativação da doença ocular.
3.6 Acompanhamento do RN com infecção suspeita ou confirmada
A Figura 40 apresenta um fluxograma geral de decisão inicial frente
ao RN com suspeita de toxoplasmose congênita e assintomática.
Crianças assintomáticas, filhas de mulheres com diagnóstico
possível ou inconclusivo, deverão realizar sorologias a cada dois meses, sendo a
decisão de iniciar o tratamento baseada na evolução dos títulos de IgG ao longo dos
meses. Caso ocorra estabilização ou aumento comprovado dos títulos ao longo do
acompanhamento, deve-se iniciar o tratamento e mantê-lo durante 12 meses. Em
crianças infectadas, é muito frequente a ocorrência de elevação dos títulos de IgG
após a interrupção do tratamento, fato habitualmente não relacionado à reativação
da doença. Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional improvável não
necessitam de investigação e/ou acompanhamento adicional.
O efeito colateral mais comum do tratamento é a neutropenia
reversível, que pode ocorrer em até 58% das crianças tratadas. O ácido folínico é
associado ao tratamento para prevenir e tratar a toxicidade medular da pirimetamina.
Assim, recomenda-se a realização semanal de exames hematológicos durante os
179
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
primeiros dois meses de tratamento. Havendo estabilização da contagem de
neutrófilos periféricos, a avaliação hematológica pode ser espaçada para cada duas
semanas, durante mais dois meses e, a seguir, mantida mensalmente até o final do
tratamento. A periodicidade de realização dos exames deve ser reavaliada a cada
consulta, de acordo com os resultados laboratoriais.
Crianças com toxoplasmose congênita comprovada deverão ser
submetidas a avaliações oftalmológicas semestrais até a idade escolar, mantendose exames anuais a seguir, pois podem surgir novas lesões de retina ou ocorrer
recidiva de lesões cicatrizadas em qualquer momento da vida.
180
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
RN Assintomático
Toxoplasmose materna
comprovada ou provável
Toxoplasmose materna
possível
Sorologias maternas
inconclusivas
INICIAR TRATAMENTO
- Elisa IgG e IgM (RN e mãe)
- Fundoscopia ocular
- US e CT do crânio
- LCR
- Hemograma
- Função hepática
- Avaliação auditiva
Resultados normais
Repetir sorologias da
criança a cada 2-3
meses
Sorologias, US, CT ou
fundoscópia e/ou LCR
alterados
CRIANÇA INFECTADA
Tratamento durante 1 ano
Estabilização ou aumento nos títulos IgG
CRIANÇA NÃO INFECTADA
- Elisa IgG e IgM (RN e mãe)
- Fundoscopia ocular
- US do crânio
- Hemograma
Quebra
progressiva nos
títulos IgG até
negativação
Sorologias, US ou
fundoscópia alterados
- CT do crânio
- LCR
- Hemograma
- Função hepática
- Avaliação auditiva
CRIANÇA INFECTADA
Tratamento durante 1 ano
Suspender ou manter tratamento
Repetir sorologias a cada 2 meses
2 Sorologias subseqüentes negativas
Na descontinuidade do tratamento pela negativação dos anticorpos IgG, repetir a sorologia em 1
mês.Em crianças que receberam tratamento, confirmar soronegativação 6 meses após a
suspensão dos medicamentos.
Figura 40 - Fluxograma geral de decisão inicial frente ao RN com suspeita de
toxoplasmose congênita e assintomática
Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais
de Saúde. Intervenções comuns, icterícia e infecções.Vol.2/ Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde.-Brasília: Ministério da Saúde,2011.
3.7 Prevenção
181
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Considerando-se o risco elevado de sequelas tardias nos indivíduos
acometidos, mesmo quando tratados, tem sido enfatizada a necessidade de
instituição de medidas para controle da toxoplasmose congênita. A abordagem mais
eficaz para prevenção da doença deve incluir ações em diversas etapas:
Identificação de mulheres suscetíveis à toxoplasmose por meio da
realização de testes sorológicos antes e durante a gestação.
Nas gestantes suscetíveis, isto é, aquelas com sorologias
negativas para toxoplasmose, fornecimento de orientação a respeito das medidas
preventivas (prevenção primária) e, idealmente, repetição periódica dos testes
sorológicos para identificar a ocorrência de toxoplasmose aguda durante a gestação.
Identificação dos casos de toxoplasmose aguda gestacional e
implementação precoce de tratamento.
Diagnóstico e tratamento da infecção fetal.
Diagnóstico e tratamento da infecção no RN e lactente.
A maneira mais simples de diminuir a ocorrência da toxoplasmose
congênita é orientar as gestantes, especialmente as soronegativas, como evitar a
aquisição da doença.
As orientações pré-natais parecem ser efetivas para adequar os
hábitos alimentares e de higiene dessas mulheres e reduzir a ocorrência de soro
conversão gestacional, mas o impacto de diferentes estratégias educacionais ainda
não está bem estabelecido.
Orientações às gestantes para prevenção da toxoplasmose aguda
gestacional:
Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou mal passada.
Não consumir água que não seja filtrada ou fervida.
Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo.
Evitar contato com fezes de gato.
Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas caso
necessário).
182
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Higienizar muito bem as mãos após manipular alimentos (carnes
e vegetais), terra e antes de comer.
Evitar acesso de insetos à cozinha.
Lavar muito bem facas e outros utensílios de cozinha logo após o
uso.
4 Dengue
A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo
espectro clínico, incluindo desde formas inaparentes até quadros graves, podendo
evoluir para o óbito. Entre estes, destaca-se a ocorrência de hepatite, insuficiência
hepática, manifestações do sistema nervoso, miocardite, hemorragias graves e
choque. Na dengue, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a
40ºC) de início abrupto, associada à cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias, dor
retro-orbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas,
vômitos e diarréia podem ser observados por 2 a 6 dias. Alguns pacientes podem
evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da
dengue, principalmente quando a febre cede, que precedem as manifestações
hemorrágicas graves.
As
manifestações
hemorrágicas,
como
epistaxe,
petéquias,
gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a
plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de
dengue. É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da
dengue é o extravasamento plasmático, que pode ser expressado por meio da
hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.
4.1 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue
A suspeita clínica e a notificação de dengue podem ser feitas por
profissional médico, enfermeiro ou auxiliar/técnico de enfermagem, de acordo com
os critérios clínicos a seguir:
Paciente com febre há menos de 7 dias, acompanhados de pelo
menos dois dos seguintes sintomas:
183
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Cefaléia.
Dor retro-orbitária.
Mialgia.
Artralgia.
Prostração.
Exantema.
A classificação clínica inicial dos casos suspeitos, a solicitação de
exames, a orientação do paciente em relação a sinais de alerta, importância da
hidratação adequada e a prescrição de sais de re-hidratação oral podem ser feitas
por profissional enfermeiro ou médico. A interpretação dos resultados de
hemograma e plaquetas deve ser realizada por profissional médico.
4.2 Aspectos clínicos na criança
A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma
síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da
alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de 2 anos de
idade, especialmente em menores de 6 meses, os sintomas
como
cefaléia,
mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e
irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias, podendo
confundir com outros quadros infecciosos febris, próprios desta faixa etária. As
formas graves sobrevêm geralmente em torno do terceiro dia de doença,
acompanhadas ou não da defervescência da febre.
O início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser
identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento geralmente é
súbito, diferente do adulto, no qual os sinais de alarme de gravidade são mais
facilmente detectados. O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo
apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou
tardiamente.
4.3 Etapas a serem seguidas no atendimento inicial ao paciente com suspeita
de dengue
184
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Pesquisar situações que aumentam o risco de evolução
desfavorável e ficar atento ao diagnóstico diferencial.
Pesquisar sinais e sintomas de alerta durante a anamnese e
exame físico.
Medir:
• Pressão arterial em duas posições(deitado/sentado e em pé).
• Frequência e pulso.
• Temperatura axilar.
Realizar prova do laço.
Quando necessário, coletar sangue para a realização de
hemograma e plaquetas na urgência.
Coletar sangue para sorologia e /ou isolamento viral no momento
apropriado.
Preencher o cartão da dengue.
Notificar em ficha de Investigação Epidemiológica, todo caso
suspeito,
em
duas
vias
(uma
para
a
epidemiologia
e
uma
para
o
laboratório/sorologia). Em caso de solicitação de isolamento viral preencher 3ª via
para o laboratório.
4.4 Considerações gerais sobre o quadro clínico e diagnóstico diferencial
Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico, as
principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses,
doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso,
mononucleose infecciosa, exantema súbito, citomegalovirose e outras), hepatites
virais, abscesso hepático, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (febre amarela,
Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infecção urinária,
meningococcemia, leptospirose, malária, salmonelose, riquetsioses, doença de
Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura auto-imune, farmacodermias e
alergias cutâneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação
epidemiológica da região.
185
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4.5 Sinais e sintomas de alerta
Dor abdominal intensa e contínua
Vômitos ou diarréia persistentes.
Hipotensão arterial.
Hipotensão postural( queda maior que 20mmHg na PA sistólica
ou 10 mmHg na PA diastólica em um intervalo de até 3 minutos após o paciente se
colocar de pé).
Lipotímia.
Hepatomegalia dolorosa.
Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena).
Prostração intensa, sonolância e/ou irritabilidade.
Diminuição da diurese.
Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia.
Aumento repentino do hematócrito.
Queda abrupta de plaquetas.
Desconforto respiratório.
Pulso fino.
Taquicardia (RN: maior que 160 bpm; Crianças de 1 a 10 anos:
maior que 120 bpm; crianças acima de 10 anos: maior que 100bpm).
4.6 Sinais de choque
Hipotensão arterial.
Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg).
Extremidades frias, cianose.
Pulso rápido e fino.
Enchimento capilar lento (> 2 segundos).
4.7 Classificação dos casos suspeitos de dengue
186
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 27 – Classificação dos casos suspeitos de dengue
Grupo
A
Grupo B1
Grupo B2
Grupo C
Grupo D
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
>
1000.000
ou não
realizada
Não
Não
Sim
Choque
Entre 50.000
e 1000.000
< 50.000
Independente do
valor
Hematócrito
Normal ou
não
realizada
Normal ou
elevação em
até 10% do
basal
Elevação
maior que
10% do
basal
Independente do
valor
Independente do
valor
Leucócitos
1.000 ou
não
realizada
> 1.000
< ou =
1.000
Independente do
valor
Independente do
valor
Manifestações
Hemorragia
leve/prova do laço
Sinais de alerta
Plaquetas
Independente do
valor
Os valores de plaquetas e leucócitos estão apresentados em células/mm³.
Fonte: BELO HORIZONTE. Prefeitura do Município. Protocolo de Atendimento aos Pacientes com
Suspeita de Dengue.2010.
4.8 Valores de referência de hematócrito em crianças
1 mês: 51%.
1 mês: 43%.
2 a 6 meses: 35%.
6 meses a 2 anos incompletos: 36%.
2 a 6 anos incompletos: 37%.
6 a 12 anos: 38%.
4.9 Prova do laço
A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os
casos suspeitos de dengue durante o exame físico:
Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma área ao redor
da falange distal do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou
sentada.
Calcular o valor médio: (PAS+PAD)/2;
187
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por
cinco minutos em adulto (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de
petéquias ou equimoses.
Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva
se houver 10 ou mais em crianças.
A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de
dengue, pois é a única manifestação hemorrágica do grau I de FHD representando
a fragilidade capilar.
4.9.1 Profissionais responsáveis pela realização da prova do laço
Pode ser realizada por profissional médico ou enfermeiro. O auxiliar/
técnico de enfermagem pode realizar o procedimento desde que adequadamente
treinado e supervisionado, mas a interpretação deve ser realizada por profissional
médico ou enfermeiro.
4.10 Verificação de sinais vitais e avaliação da dor
4.10.1 Valores normais de temperatura
Oral - 36,4 a 37,4º C.
Retal - 36,2 a 37,8º C.
Axilar - 35,9 a 36,7º C.
4.10.1.1 Variações anormais de temperatura
Hipotermia - Abaixo de 36º C.
Febre - 37,8 a 39º C.
Estado febril - 37,5 a 37,7º C.
Hiperpirexia - 39,1 a 42º C.
4.10.2 Freqüência do pulso normal
Recém-nascido - 120 a 170 bpm (90 a 160 bpm).
Lactente - 80 a 160 bpm.
Criança de 1 a 5 anos - 80 a 110bpm
188
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Criança 6 a 10 anos – 90 bpm.
Adolescentes - 60 a 90 bpm.
Fonte: TRALDI, 2004
4.10.3 Frequência cardíaca
Quadro 28 – Frequência cardíaca
Fonte: TRALDI, 2004
4.10.4 Frequência respiratória
Quadro 29 – Frequência respiratória
Fonte: TRALDI, 2004
4.10.5 Verificação de Pressão arterial
189
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Atenção!
Diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao
choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na pressão arterial
sistólica (menor que 90 mmHg, em adultos), poderá haver um fenômeno de
pinçamento da pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial sistólica
e a diastólica será menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando a pressão arterial
convergente.
A verificação do tempo do enchimento capilar é mandatório em
todos os casos atendidos como suspeitos de dengue. O enchimento capilar se faz
normalmente em um tempo de até dois segundos. Para sua verificação pode se
comparar o tempo de enchimento do paciente com o do examinador.
Quadro 30 – Pressão arterial
Fonte: Pediatric Advanced Life Support, 1997; Murahovschi, J. 2003.
Em crianças, usar manguito apropriado para a idade e peso.
Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula aproximada:
Para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5.
190
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4.10.6 Escala de intensidade
da dorde 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5.
Para crianças
Figura 41 – Escala de intensidade de dor
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão.Dengue:
manual de enfermagem – adulto e criança / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Diretoria Técnica de Gestão. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 48 p. (Série A. Normas e Manuais
Técnicos).
4.10.6.1 Escala de dor visual-numérica
Figura 41 – Escala de dor visual-numérica
5 Cartão de dengue
191
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Figura 42 – Cartão da dengue (frente)
Figura 43 – Cartão da dengue (verso)
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão.Dengue:
manual de enfermagem – adulto e criança / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Diretoria Técnica de Gestão. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 48 p. (Série A. Normas e Manuais
Técnicos).
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do “Cartão
de Identificação do Paciente com Dengue”, que é entregue após a consulta
192
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
ambulatorial e onde constam as seguintes informações: dados de identificação,
unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço,
hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alarme e local de
referência para atendimento de casos graves na região.
6 Condução dos casos do grupo A
6.1 Caracterização
Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais
e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária,
exantema,
mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível.
Prova
do
laço
negativa
e
ausência
de
manifestações
hemorrágicas espontâneas.
Ausência de sinais de alarme.
6.2 Solicitação de exames
Pacientes com suspeita clínica de dengue devem realizar exames
para confirmação diagnóstica, de acordo com a orientação a baixo:
Todos os casos suspeitos de dengue: solicitar sorologia para
dengue a partir do 6º dia de início dos sintomas.
Casos suspeitos de dengue com prova de laço positiva ou
manifestações hemorrágicas: solicitar isolamento viral nos primeiros 4 dias de início
dos sintomas.
A realização do hemograma completo está recomendado pela
Secretaria de Vigilância em Saúde/MS à lactentes (menores de 2 anos), com coleta
no mesmo dia e resultado em até 24 horas.
6.3 Conduta terapêutica
6.3.1 Orientação para hidratação oral de pacientes com suspeita de dengue
Importante: Deve-se realizar hidratação oral dos pacientes com suspeita de dengue
ainda na sala de espera, enquanto aguardam consulta médica.
193
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
6.3.1.1 Volume da hidratação oral
Crianças (menores de 13 anos de idade): orientar paciente e o
cuidador para hidratação, de preferência por via oral com volume de líquidos
estimados de acordo como peso( Regra de Holliday-Segar):
100 ml/Kg/dia até 10Kg de peso corporal.
1.000 ml mais 50 ml/Kg para cada Kg entre 10 e 20 KG.
1.500 ml mais 20 ml para cada Kg de peso corporal acima de 20
Kg.
Observação: acrescentar 50 a 100 ml (crianças menores de 2
anos) ou 100 a 200 ml (crianças maiores de 2 anos de idade) para eventuais perdas
por vômitos e diarréia.
Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO ou soro
caseiro) e o restante através da oferta de água, sucos e chás.
Especificar em receita ou no cartão da dengue o volume a ser
ingerido por dia.
Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24 - 48
horas após a defervescência da febre.
A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação,
mas administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento materno
deve ser mantido e estimulado.
Orientar sobre sinais de alarme e de desidratação.
6.3.2 Sintomáticos
Os usos destas drogas sintomáticas são recomendados para
pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.
6.3.2.1 Antitérmicos e analgésicos.
Dipirona - Crianças: 10 - 15 mg/kg/dose até de 6/6 horas
(respeitar dose máxima para peso e idade).
Paracetamol - Crianças: 10 – 15 mg/kg/dose até de 6/6 horas
(respeitar dose máxima para peso e idade);
194
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar
sangramentos.
Os
antiinflamatórios
não
hormonais
(ibuprofeno,
diclofenaco,
nimesulida) e drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.
6.3.2.2 Antieméticos
Metoclopramida - Crianças < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose até 3 doses
diárias.
Bromoprida - Crianças: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias.
Parenteral: 0,03 mg/kg/dose.
Dimenidrinato - Crianças: 5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia, via
oral.
6.3.2.3 Antipruriginosos
O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é
autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica
antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as
medidas a seguir: banhos frios, compressas com gelo, pasta d’água, etc.
6.3.2.4 Drogas de uso sistêmico
Dexclorfeniramina - Crianças: 0,15mg/kg/dia até de 6/6 horas.
Cetirizina - Crianças de 6 a 12 anos: 5ml(5mg) de 12/12 horas, via
oral.
Loratadina - Crianças: 5mg uma vez ao dia para paciente com
peso ≤ 30 kg;
Hidroxizine - Crianças (acima de 2 anos): 2mg/kg/dia de 8/8
horas.
7 Condução dos casos do Grupo B
7.1 Caracterização
195
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Todos os pacientes do grupo B( prova do laço positiva ou
manifestações hemorrágicas leves( PETÉQUIAS, EPISTAXE, GENGIVORRAGIA)
devem realizar hemograma e plaquetas e o resultado deve ser avaliado no mesmo
dia.
Enquanto o paciente aguarda o resultado de hemograma e
plaquetas, deve ser hidratado preferencialmente na unidade de saúde por via oral,
de acordo com as recomendações da situação clínica A. Em caso de intolerância à
hidratação oral, deve-se hidratar por via venosa, com soro fisiológico 0,9%.
A classificação em B1 ou B2 será definida a partir da chegada do
resultado dos exames. Caso o paciente apresente sinais de alerta e/ou choque
durante este período, conduzir como grupo C ou D.
7.2 Grupo B1
Caso o hematócrito esteja normal ou até 10% acima do valor basal,
as plaquetas estejam acima de 50.000cels/mm³ e os leucócitos acima de
1.000cels/mm³, preencher “cartão da dengue”, liberar para o domicílio com
prescrição de paracetamol( e/ou dipirona) e orientações sobre hidratação oral
vigorosa conforme grupo A e oferecimento de leite materno, o que ajuda muito na
recuperação da criança.
Fornecer as seguintes orientações:
• Procura imediata de serviço de urgência em caso de sinais de
alerta.
• Retorno diário para avaliação médica até o 7º dia de doença.
• Orientar sobre limpeza domiciliar de criadouros do aedes
aegypt.
Prencher ficha de notificação. E avisar imediatamente a Vigilância
Epidemiológica, por telefone.
Repetir hemograma com plaquetas nas consultas de retorno, de
acordo com a avaliação clínica.
Dar alta após 7º dia de doença se ausência de sinais de alerta.
196
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
7.3 Grupo B2
Caso o paciente apresente elevação do hematócrito acima de 10%
do valor basal ou plaquetas abaixo de 50.000cels/mm³ ou leucócitos abaixo de
1.000cels/mm³, conduzir conforme grupo C.
8 Indicações para internação hospitalar
Presença de sinais de alarme.
Recusa na ingesta de alimentos e líquidos.
Comprometimento
respiratório:
dor
torácica,
dificuldade
respiratória, di-minuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
Plaquetas < 20.000/mm³, independentemente de manifestações
hemorrágicas.
Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
Co-morbidades
descompensadas
como
diabetes
mellitus,
hipertensão arterial, insuficiência cardíaca,uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.
Outras situações a critério médico.
9 Infecções Respiratórias Agudas
9.1 Vias Aéreas Superiores
9.1.1 Resfriado Comum
O resfriado comum é uma doença viral na qual os sintomas de
rinorréia e obstrução nasal são proeminentes, há também tosse, mas não há tiragem
ou retração subcostal ou taquipnéia. Sintomas sistêmicos como mialgia ou febre
estão ausentes ou são leves. É um quadro autolimitado.
9.1.1.1 Etiologia
Rinovírus principalmente. Também podem ser coronavírus, vírus
sincicial respiratório e mais raramente influenza, adenovírus e enterovírus.
197
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
9.1.1.2 Epidemiologia
Ocorrem durante todo o ano, mas a incidência é maior do início do
outono até o final do inverno. Crianças (lactentes) podem apresentar em média 6 a 7
resfriados por ano, cerca de 10 a 15% têm pelo menos 12 infecções por ano.
Crianças que freqüentam creche durante o primeiro ano de vida apresentam 50%
mais resfriados do que as crianças que são criadas somente em casa.
9.1.1.3 Patogênese/Transmissão
Contato direto e gotículas de saliva.
9.1.1.4 Quadro Clinico
Início dos sintomas 1 a 3 dias após infecção viral. Frequentemente
garganta irritada ou “arranhando“ acompanhado por obstrução nasal e rinorréia.
Tosse - ocorre em 30% dos resfriados. Pode ocorrer febre. Duração em torno de 1
semana (auto-limitado).
9.1.1.5 Diagnóstico
História + exame clínico. Fazer diagnóstico diferencial.
9.1.1.6 Achados laboratoriais
Não são úteis.
9.1.1.7 Tratamento
É basicamente sintomático:
Febre: antipirético.
Obstrução nasal e rinorréia: limpeza nasal com soro fisiológico.
Garganta irritada: não é severa, se necessário analgésicos.
Tosse: sua supressão não é necessária.
9.1.1.8 Complicações
198
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Otites: 5 a 30% dos casos de crianças resfriadas podem evoluir
para esta complicação.
Sinusite: ocorre em 0,5 a 2% nos adultos; 5 a 13% nas crianças.
Exacerbação da asma.
9.1.2 Sinusites
A sinusite é uma doença que se manifesta quase sempre como
complicação de infecção de vias aéreas superiores.Existem dois tipos de sinusite
aguda: viral e bacteriana, sendo que, é difícil estabelecer o diagnóstico diferencial
entre elas. Os seios etmoidal e maxilar estão presentes ao nascimento, porém
somente os seios etmoidais estão pneumatizados. Os seios maxilares não estão
pneumatizados até os quatro anos de idade. Os seios esfenoidais surgem por volta
dos 5 anos de idade, enquanto os seios frontais começam a se desenvolver entre os
7-8 anos de idade e não estão completamente desenvolvidos até a adolescência.
Os seios paranasais normalmente são estéreis, mantidos pelo sistema de limpeza
mucociliar.
9.1.2.1 Classificação
Agudas: sintomas por 6 a 8 semanas.
Crônicas: mais de 12 semanas de sintomas.
Recorrentes: mais de 3 episódios em um ano.
9.1.2.2 Etiologia
Patógenos bacterianos:
Streptococcus pneumoniae - 30%;
Haemophylus influenzae não tipificável - 20%;
Moraxella catarrhalis - 20%;
Outros:
Staphylococcus
aeureus,
outros
estreptococos
e
anaeróbios.
Observação: Cerca de 25% das infecções por S. pneumoniae são resistentes à
penicilina.
199
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
9.1.2.3 Epidemiologia
Fatores predisponentes incluem: infecções virais de trato respiratório
superior, rinite alérgica e exposição à fumaça de cigarros.
9.1.2.4 Patogênese
A infecção viral prévia do trato respiratório superior, produz uma
rinossinusite viral. As IVAS provocam edema da mucosa respiratória, obstruindo a
ventilação sinusal, ao mesmo tempo que dificulta a drenagem das secreções e
alteram o sistema de defesa da mucosa, facilitando a instalação de uma infecção
bacteriana.
9.1.2.5 Quadro Clínico
Incluem: queixas inespecíficas de congestão nasal, secreção nasal
(unilateral ou bilateral), febre e tosse.
Sintomas menos comuns são: diminuição da sensação dos odores,
halitose e edema periorbital. Queixas de dor facial e cefaléia são raras em crianças,
mas comum em adolescentes e adultos.
9.1.2.6 Diagnóstico
O diagnóstico clínico é habitualmente baseado nas evidências
clínicas e na duração dos sintomas. Sintomas persistentes de infecção de trato
respiratório superior, incluindo secreções nasais e tosse, por mais de 10 a 14 dias,
ou severos sintomas respiratórios, incluindo temperatura de 39°C e secreção
purulenta nasal por 3 a 4 dias consecutivos, são sugestivos de sinusite bacteriana
aguda. Na sinusite crônica, a tosse noturna ou diurna, secreção nasal ou congestão
nasal e cefaléia duram 12 semanas ou mais de 90 dias. A radiografia de seios da
face não é necessária para o diagnóstico, e em crianças principalmente pela
dificuldade de sua interpretação.
A radiografia fica reservada para os casos de dúvida, se
interpretada, em conjunto com o quadro clínico. Incidências:
200
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Caldwell (fronto-placa): seios frontais e etmoidais.
Waters (mento-placa): seios maxilares.
Hirtz (axial): seios etmoidais e esfenoidais.
Perfil (lateral): seios esfenoidais, frontais e etmoidais.
A cultura do aspirado dos seios é o único método preciso de
diagnóstico, mas não é prática para o uso de rotina. Tomografia computadorizada é
um excelente meio para avaliar os seios da face, mas como é um método caro e de
maior tempo de exposição à irradiação, está indicado, principalmente, em três
situações:
Sinusite
aguda
que
não
responde
ao
tratamento
com
antibióticos.
Avaliação pré-operatória dos pacientes com indicação cirúrgica.
Presença de possíveis complicações da sinusite, sejam
orbitárias ou intracranianas.
Ressonância magnética está indicada em suspeita de sinusite
fúngica ou de neoplasia de seios da face. Observação: episódios repetidos de
sinusite sugerem a existência de fatores associados que devem ser corrigidos:
hipertrofia de adenóides, hipertrofia de cornetos, polipose nasal, corpo estranho e
rinopatia alérgica.
9.1.2.7 Tratamento
As rinosinusites agudas podem ser tratadas inicialmente com
amoxicilina (40 mg/kg/dia) sendo efetiva e segura na maioria dos casos. É
importante lembrar que a sinusite aguda na criança apresenta resolução espontânea
em 40% a 50% dos casos. Outros tratamentos para pacientes alérgicos à penicilina
ou casos mais graves ou recidivantes ou alta prevalência de germes produtores de
ß-lactamase:
Amoxicilina com clavulanato.
Sulfametoxazol-trimetropim.
Cefaclor.
201
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Cefuroxime axetil.
Cefprozil.
Cefixima.
Claritromicia.
Azitromicina.
O tempo de tratamento utilizado é em torno de 10 a 14 dias, e os
índices de cura giram em torno de 90%.
9.1.2.8 Complicações
Celulite periorbitaria e celulite orbitária.
Intracranianas: meningite, trombose de seio cavernoso, empiema
subdural, abscesso cerebral.
Outras: osteomielite do seio frontal (tumor de Pott-puffy).
9.1.3 Otite
É uma infecção do ouvido, que afeta primariamente lactentes e
crianças pequenas, sendo menos freqüente em crianças maiores e adolescentes e
relativamente infrequente nos adultos.
9.1.3.1 Classificação
Otite média aguda: quadro prévio de IVAS arrastando-se há alguns dias e
subitamente o aparecimento de otalgia (que é o sintoma mais comum); temperatura
maior que 38° C, irritabilidade, vômitos e anorexia.
Otite média secretora: inflamação da orelha média em que há uma coleção líquida
no seu espaço. Este líquido pode apresentar-se com aspecto seroso, mucoso ou
purulento. A membrana timpânica está intacta; A queixa principal da criança é a
diminuição da audição ou a sensação de ouvido “entupido”. A perda de audição é
percebida pelos pais ou pela professora.
Otite média recorrente: caracteriza-se por três episódios de otite média aguda em
seis meses ou quatro episódios em 12 meses; a recorrência e cronicidade da otite
202
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
média aguda e também da otite média secretora levam a efeitos adversos na fala,
linguagem e desenvolvimento cognitivo; provavelmente causados por uma perda
flutuante de audição.
9.1.3.2 Etiologia
Streptococcus pneumoniae - 40%.
Haemophilus influenzae - 25%.
Moraxella catarrhalis - 12%.
Outros:
Streptococcus
beta-hemolítico
do
grupo
A
e
Staphilococcus aureus.
A porcentagem de Streptococcus pneumoniae resistentes vem
aumentando.
Não esquecer que a vacina com H. influenzae é dirigida à prevenção
do tipo b (que dificilmente causa otite).
9.1.3.3 Epidemiologia/fatores de risco
A otite média é uma doença de alta prevalência, com morbidade
elevada e baixa mortalidade. Cerca de 70% das crianças terão pelo menos um
episódio de otite média antes de completar 5 anos de idade. É mais comum em
população urbana do que rural. Quanto à variação sazonal, a incidência da otite é
mais alta no inverno e mais baixa no verão.
9.1.3.4 Fatores de risco
Infecção (viral ou bacteriana de vias aéreas superiores).
Fatores anatômicos (disfunção da tuba auditiva, fenda palatina).
Curta duração do aleitamento materno.
Deficiência imunológica (principalmente primárias).
Alergia/atopia (pouco).
Fatores ambientais e sociais (creche, fumante passivo).
Refluxo gastroesofágico.
Hipertrofia e infecção das adenóides.
203
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Posição da alimentação com a mamadeira (tuba auditiva é menor
e mais horizontalizada).
9.1.3.5 Quadro Clínico
O diagnóstico da otite média na criança é determinado pela história
e exame físico.
9.1.3.5 Diagnóstico e exames complementares
Na otoscopia, a membrana timpânica está em posição neutra, é
transparente, de cor pérola-acinzentada, podendo ficar hiperemiada com o choro da
criança.
Na otite média aguda, a membrana timpânica está hiperemiada,
opaca, abaulada e com aumento da vascularização e diminuição da mobilidade da
membrana timpânica. De todos estes sinais, o abaulamento é o mais importante.
A perfuração da membrana timpânica, quando presente, é pequena e de difícil
visualização devido ao edema e presença de secreção (normalmente purulenta),
que ocorre na otite média aguda supurada.
Na otite média secretora, a membrana timpânica (MT) está
retraída, geralmente opaca, com protrusão do cabo do martelo. Quando
transparente, pode-se perceber um nível líquido, nível hidroaéreo ou bolhas de ar.
Exames audiométricos e impedanciometria são utilizados para avaliação auditiva na
otite média secretora.
9.1.3.6 Tratamento
A amoxicilina é a droga de escolha para o tratamento da otite média
aguda, por 10 a 14 dias. Sua única desvantagem é a fragilidade diante das ßlactamases produzidas por algumas cepas de H. influenzae e M. catarrhalis. Obs: o
pneumococo não é produtor de ß-lactamase. Se a criança é alérgica à penicilina,
pode-se usar os derivados sulfadiazídicos ou os macrolídeos. A adição de ácido
clavulânico estende o espectro da amoxicilina, inclui cepas H. influenzae, M.
204
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
catarrhalis e S. aureus produtores de ß-lactamase e também anaeróbios. As
cefalosporinas de 1ª geração não devem ser utilizadas no tratamento da otite média.
As cefalosporinas de 2ª geração são eficazes contra S. pneumoniae,
H. influenzae e M. catarrhalis, inclusive os produtores de ß-lactamases.
Otite média recorrente (OMR): vários estudos sugerem que a quimioprofilaxia é
eficaz em crianças com OMR, porém alguns aspectos devem ser avaliados antes de
indicar quimioprofilaxia. Seguir alguns critérios:
Três episódios de OMA em 6 meses ou 4 episódios em 1 ano.
Amoxicilina e trimetropim/sulfametozaxol são escolha.
A dosagem é metade da dose terapêutica, 1 vez ao dia, ao deitar.
Tempo: realizar nos meses frios (maior chance de infecções do
trato respiratório).
Reavaliação a cada 4 a 6 semanas.
Infecções agudas devem ser tratadas com antibiótico de grupo
diferente do profilático.
Otite média secretora: a maioria das crianças com otite média secretora cura
espontaneamente, portanto, a melhor conduta a seguir em crianças assintomáticas é
a observação. Existem situações em que a miringotomia com colocação de tubo de
ventilação é o mais adequado.
9.1.4 Faringoamigdalites
Processo inflamatório que acomete as amígdalas e que se estende
pela parede da orofaringe. É um processo inflamatório da região com eritema,
exsudato ou ulceração, sendo a dor de garganta um sintoma universal.
9.1.4.1 Etiologia
Pode ter etiologia viral, geralmente em menores de 3 anos, ou
bacteriana, em crianças maiores. A diferenciação se faz através de critérios clínicos
e exame físico.
205
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Agente bacteriano mais comum é o estreptococo ß-hemolítico do
grupo A, sendo menos comum outros agentes como estreptococos dos grupos C, G
e H. Influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, S. aureus, bacteróides anaeróbios
em geral. Entre os vírus, os mais comuns são: parainfluenzae, vírus sincicial
respiratório, influenzae A e B, adenovírus tipos 1 a 3 e 5, rinovírus e coxsackie. O
Epstein Baar vírus causa a mononucleose infecciosa e faringite exsudativa em
adultos jovens.
9.1.4.2 Quadro Clínico
As manifestações clínicas são variadas, podendo apresentar desde
sintomas
e
sinais
clássicos
até
uma
infecção
leve
ou
inaparente.
Após período de incubação de 1 a 4 dias, a doença inicia-se de modo abrupto,
principalmente em crianças de 5 a 11 anos de idade, com febre, dor de garganta,
mal estar geral e cefaléias. Essas queixas acompanham-se de náuseas, vômitos e
dor abdominal.
Ao exame físico observa-se presença de exsudato sobre as
amígdalas, em 50% a 90% dos casos, e gânglios linfáticos cervicais anteriores
edemaciados e dolorosos.
A diferenciação entre faringoamigdalite viral e bacteriana, através de
parâmetros clínicos situa-se ao redor de 50%. O quadro viral apresenta
sintomatologia mais leve que a bacteriana e pode se acompanhar de tosse, rinorréia
e conjuntivite. A presença de vesículas, ulcerações e pústulas no palato sugere a
etiologia viral.
Em crianças menores de 3 anos, a faringite exsudativa é raramente
devida ao estreptococo do grupo A.
9.1.4.3 Diagnóstico
No leucograma o número de leucócitos pode estar aumentado nas
infecções virais, mas uma contagem baixa torna pouco provável a infecção
estreptocócica. A cultura de material de orofaringe é o “padrão ouro” para o
206
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
diagnóstico, mas em nosso meio é pouco utilizado. A diferenciação como já dito se
faz através de critérios clínicos e exame físico.
9.1.4.3 Tratamento
A penicilina benzatina permanece como a droga de escolha, desde
as últimas 4 décadas. Podendo também ser usada a penicilina oral por 7 a 10 dias.
A penicilina também é o tratamento de escolha na profilaxia das infecções recorrente
pelo estreptococo e nos portadores de febre reumática. A eritromicina, os novos
macrolídeos e as cefalosporinas são úteis nos casos de falha terapêutica ou de
alergia à penicilina.
9.1.5 Laringite
É um processo inflamatório agudo da laringe com edema subglótico
e
conseqüente
obstrução
local
ao
fluxo
aéreo
(componente
inspiratório,
basicamente).
9.1.5.1 Etiologia
Os agentes virais são responsáveis pela maioria dos casos. Em
ordem decrescente de freqüência: Vírus Parainfluenzae tipo 1; Parainfluenzae tipo 3
1 e 2;Vírus Sincicial Respiratório. Influenzae tipo A e B; adenovírus e Mycoplasma
pneumoniae.
basicamente).
9.1.5.2 Patogênese e fisiopatologia
Existe um tropismo viral pelo epitélio ciliado e após a infecção do
epitélio respiratório ocorre resposta inflamatória ao vírus com influxo de células
inflamatórias e conseqüente edema e congestão vascular. Com a cronicidade da
inflamação, o epitélio infectado pelo vírus é destruído e pode ocorrer ulcerações da
superfície e exposição das terminações nervosas com conseqüente espasmo
muscular. Pacientes com história de laringite espasmódica (recorrente) podem
apresentar posteriormente hiper-reatividade das vias aéreas.
207
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
9.1.5.3 Quadro clínico
A doença viral pode envolver a laringe (laringite), laringe e
traquéia (laringotraqueíte) ou também os brônquios (laringotraqueobronquite - LTB).
Há antecedentes de IVAS com febre baixa alguns dias antes (3-4 dias),
desenvolvendo a seguir tosse rouca (“de cachorro”), estridor inspiratório com ou sem
febre.
9.1.5 Epiglotite
Doença causada principalmente pelo Haemoplylus influenzae tipo
(Hib). Atualmente rara desde a introdução da vacina anti Hib. Diferencia-se da
laringite viral por ser um quadro agudo (menor que 24 h de doença) com toxemia
importante, febre alta, disfagia e sialorréia, afonia (raramente rouquidão).
Deve-se manusear o paciente o mínimo possível para não precipitar a obstrução das
vias aéreas e consequente parada cardiorespiratória (não tentar visualizar a epiglote
e manter o paciente sentado); administrar oxigenioterapia, encaminhá-lo à UTI
Pediátrica e iniciar antibioticoterapia (Ampicilina + Cloranfenicol ou Ceftriaxona).
10 Anemia ferropriva
Causada por um defeito na síntese de hemoglobina, a
conseqüência do déficit de ferro é a anemia mais comum em crianças, freqüente em
atenção primária.
A idade mais freqüente de apresentação da anemia ferropriva é
entre 06 e 24m, devido ao aumento da necessidade de ferro pelo crescimento e
incorporação de alimentos sólidos que, em muitas dietas, carecem de ferro, sendo a
etiologia carêncial a mais prevalente.
Numerosos estudos demonstram que crianças pequenas com
anemia ferropriva apresentam resultados inferiores no desenvolvimento corporal,
cognitivo e motor.
A associação de Anemia ferropriva e o déficit cognitivo incentivam
a idéia de prevenção da Anemia ferropriva nas crianças, mediante a administração
profilática de ferro.
208
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Segundo o Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria
(A.A.P), há recomendação:
Administração preventiva de 1 mg/kg/dia de ferro ate no máximo
15 mg/dia, em crianças nascidas a termo dos 04 meses aos 02 anos de idade.
Nas crianças com baixo peso ao nascer, a dose recomendada é
de 02 mg/kg/dia, iniciando aos 02 meses terminando aos 12 meses.
A dose aumenta para 3 mg/kg/dia se pesarem entre 1 kg e 1,5kg
ao nascer e para 4 mg/kg/dia para crianças que pesarem 1kg.
Além dessa profilaxia, recomendam-se as seguintes medidas gerais
de prevenção:
Estimular o aleitamento materno exclusivo ate o sexto mês e
manter o aleitamento ate pelo menos dois anos de idade.
Na introdução dos alimentos sólidos, oferecer aqueles ricos em
ferro (fígado, gema de ovo, grão de bico, espinafre, feijão e carnes vermelhas).
Em relação à administração de ferro nas crianças é melhor
administrá-lo longe das refeições, onde sua absorção é maior. Outra observação
importante é orientar mudança da coloração das fezes.
11 Anemia falciforme13
11.1 Diagnóstico laboratorial das doenças falciformes em neonatos
Realizado através da triagem neonatal (teste do pezinho fase II),
seguido de aconselhamento genético, avaliação familiares e orientações clínicas.
Não há tratamento específico das doenças falciformes. Assim,
medidas gerais e preventivas no sentido de minorar as conseqüências da anemia
crônica, crises de falcização e susceptibilidade às infecções são fundamentais na
terapêutica destes pacientes. Estas medidas incluem boa nutrição; profilaxia,
13
Fonte:Manual deDiagnóstico e Tratamento de Doenças Falciformes.Agência Nacional de Vigilância
Sanitária Brasília - 2002
209
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
diagnóstico e terapêutica precoce de infecções; manutenção de boa hidratação e
evitar condições climáticas adversas.
Além disso, acompanhamento ambulatorial 2 a 4 vezes ao ano e
educação da família e paciente sobre a doença são auxiliares na obtenção de bemestar social e mental.
É importante também orientar pacientes e mães da necessidade de
procurar tratamento médico sempre que ocorrer febre persistente acima de 38,3ºC;
dor torácica e dispnéia; dor abdominal, náuseas e vômito; cefaléia persistente,
letargia ou alteração de comportamento; aumento súbito do volume do baço;
priapismo.
Exames de rotina como, urina I, protoparasitológico, R-X de tórax,
eletrocardiograma e se possível ecocardiograma, creatinina e clearance, eletrólitos,
ultra-som de abdome, proteinúria, provas de função hepática e visita ao
oftalmologista com pesquisa de retinopatia devem ser realizados anualmente e
repetidos sempre que necessário. Hemograma deve ser realizado pelo menos duas
vezes ao ano, pois redução nos níveis basais de hemoglobina podem indicar
insuficiência renal crônica ou crise aplástica.
11.2 Profilaxia contra infecções
11.2.1 Penicilina profilática
Penicilina
profilática
previne
80%
das
septicemias
por
S.
pneumoniae (Pneumococo) em crianças com anemia falciforme até 3 anos de idade.
O impacto da profilaxia é enorme e deve ser iniciado aos 3 meses
de idade para todas as crianças com doenças falciformes.
A terapêutica deve continuar até 5 anos de idade. Pode-se utilizar a
forma oral (Penicilina V) ou parenteral (Penicilina benzatina), na seguinte posologia:
11.2.2 Penicilina V
210
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
125 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças até 3 anos de idade ou
15 kg.
250 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças de 3 a 6anos de idade
ou com 15 a 25 kg.
500 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças com mais de 25 kg.
11.2.3 Penicilina benzatina
Administrar IM a cada 21 dias:
300.000 U para crianças até 10 kg.
600.000 U para crianças de 10 a 25 kg.
1.200.000 U para indivíduos com mais de 25 kg.
Em casos de alergia à penicilina, administrar 20 mg/kg de
eritromicina etilsuccinato via oral, 2 vezes ao dia.
11.3 Imunização
A imunização deve ser realizada como em qualquer outra criança,
contra agentes virais e bacterianos. Entretanto, particular ênfase deve ser dada à
vacinação contra Pneumococo, Haemophilus influenzae e Hepatite B .
Desde que septicemia por Pneumococo e H. influenzae tipo B são
freqüentes na doença.
Falciforme, a imunização deve ser precoce.
Entretanto, a vacina contra Pneumococo atualmente no mercado
não é imunogênica antes de dois anos de idade.
Já a vacina contra hepatite B pode ser realizada ao nascimento.
Assim, para estes agentes, recomenda-se o seguinte esquema de
vacinação:
11.3.1 Hepatite B
Deve ser administrada em 3 doses de 1 ml (20 µg/dose), ao
nascimento, 1 mês e 6 meses de vida. Os reforços podem ser feitos a cada 5 anos
211
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
após término do esquema ou quando os títulos estiverem abaixo do nível de
proteção.
11.3.2 Haemophilus
A idade mínima para administração é de 2 meses.
Até 6 meses de idade: devem ser administradas 3 doses em
intervalos de 2 meses.
7 meses a 1ano de idade: administrar 2 doses com intervalos de 2
meses.
Em ambos os casos, o reforço deve ser administrado com 1ano e
3 meses de idade
A partir de 1 ano até 18 anos de idade: administrar em dose
única.
11.3. Pneumococos
A idade mínima para administração é de 2 anos com reforço a
cada 5 anos. Não realizar reforços em intervalos menores do que 5 anos pois os
efeitos adversos da vacina podem ser exacerbados.
É indiscutível o impacto da doença falciforme no crescimento e
desenvolvimento da criança e do adolescente. As anormalidades incluem déficits
precoces no peso e estatura (significativos já no primeiro ano de vida), atraso na
maturação sexual e prejuízo no desempenho escolar.
A etiologia destas alterações envolve vários fatores como função
endócrina, nutrição , taxa metabólica basal e níveis de hemoglobina fetal.
A demanda metabólica, pelo aumento da taxa de eritropoese e do
trabalho cardíaco devido à anemia crônica, aumenta as necessidades de proteína,
energia e minerais. Além disso, mesmo nos períodos sem crises ou complicações
(Steady-state), a hemólise crônica contínua bem como a vasooclusão subclínica
resultam em alteração de provas de fase aguda, aumento no metabolismo protéico e
balanço nitrogenado negativo. Tudo isso faz com que a taxa metabólica basal do
paciente com anemia falciforme seja 20% maior que na população normal.
212
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Portanto, mesmo com uma ingestão alimentar adequada quando
comparada
com
controles
normais,
o
paciente
falciforme
é
considerado
relativamente subnutrido.
213
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO VII
AIDIPI
1 Considerações iniciais
Neste capítulo serão expostas as estratégias adotadas no programa
Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) para o período
neonatal.
A AIDPI, dirigida a crianças de 2 meses a 5 anos, foi lançada em
1994 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Organização Pan-Americana de
Saúde (OPAS) e Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef ). Tem sido
utilizada no Brasil desde 1996 como uma das estratégias para a redução da
mortalidade infantil. No ano de 2000, com o objetivo específico de contribuir para a
redução da mortalidade no período neonatal, foi incorporado ao programa o
componente neonatal, dirigido a crianças de zero a dois meses de idade.No Brasil,
as primeiras oficinas de AIDPI neonatal ocorreram em 2005, no estado do Pará,em
cujos municípios os profissionais têm recebido, desde então, um contínuo processo
de capacitação, e a partir de 2009 passaram a ocorrer também em outros estados,
sobretudo das regiões Norte e Nordeste.
1.1 Princípios da AIDPI neonatal
Esta estratégia compreende um conjunto integrado de ações de
promoção da saúde, prevenção de doenças e manejo dos agravos que, realizadas
por profissionais de saúde que atuam no nível primário e comunitário, proporcionam
atenção de qualidade às crianças, suas famílias e comunidades.
O processo de atenção integrada de casos envolve a detecção de
casos por meio da observação de sinais clínicos simples, classificação adequada e
tratamento em tempo hábil.
214
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Os tratamentos são indicados com base em classificações dos
casos (em lugar de diagnósticos exatos), que abrangem as doenças mais prováveis
representadas em cada classe.
Os
modelos
oferecem
instruções
sobre
como
avaliar
sistematicamente uma criança por meio da observação de sinais gerais de doenças
frequentes. A avaliação consiste em entrevista com a mãe ou o responsável,
reconhecimento dos sinais clínicos, escolha do tratamento apropriado e orientações
com relação à prevenção.
Em cada agrupamento de sinais clínicos, o profissional de saúde
deve seguir o processo de atenção integrada de casos, que consiste em avaliar,
classificar e tratar:
Avaliar a criança, detectando em primeiro lugar sinais de risco,
mediante formulação de perguntas, exame da criança e avaliação da nutrição e do
estado de vacinação.
Classificar as doenças conforme tabelas de classificação.
Tratar de acordo com a classificação.
Com relação ao tratamento, há 3 possibilidades, de acordo com o
nível de complexidade dos casos:
Tratamento e encaminhamento urgente para assistência de maior
complexidade.
Tratamento médico específico com orientação.
Orientação sobre o tratamento que pode ser realizado em casa.
Se uma criança requer encaminhamento urgente, deve-se, sempre
que possível, tomar algumas medidas iniciais antes de transferi-la, como administrar
primeira dose do antibiótico nos casos classificados como doença grave, para não
atrasar o início do tratamento.
Quando houver possibilidade de tratamento domiciliar, deve ser
elaborado um plano integrado de tratamento, com administração da primeira dose
215
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
dos medicamentos sob orientação e supervisão do profissional de saúde. Se estiver
indicada vacinação, devem-se administrar as vacinas prontamente.
É importante dar instruções práticas para o tratamento. Deve-se
orientar a mãe ou o responsável pela criança como administrar os medicamentos
por via oral, como alimentar e oferecer líquidos durante a doença, e como tratar
infecções localizadas em casa.
Além de avaliar, classificar e tratar, cabe ao profissional de saúde:
Agendar retorno, solicitando ao responsável pela criança que
retorne para seguimento em uma data marcada e orientá-lo como reconhecer os
sinais de perigo, que indicam que a criança deve retornar imediatamente ao serviço
de saúde (Quadro 31).
Avaliar a alimentação, incluindo as práticas relativas ao
aleitamento materno, e oferecer orientação para resolver qualquer problema
identificado. Deve-se aproveitar a oportunidade para orientar a mãe sobre sua
própria saúde.
O programa AIDPI almeja, também, que as famílias incorporem boas
práticas para proporcionar às crianças um desenvolvimento saudável, por meio de
medidas preventivas, e que elas ofereçam cuidados adequados às crianças em
casa, quando estão doentes e, o mais importante, que detectem oportunamente os
sinais de perigo que requerem encaminhamento urgente da criança a um serviço de
saúde (Quadro 31).
Se a família não souber reconhecer os sinais de perigo que
requeiram atendimento imediato da criança, a possibilidade de morte é maior. Por
isso, é importante orientar a família sobre os sinais de perigo, o momento e o local
onde buscar assistência adequada e oportuna.
216
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 31 - Medidas preventivas em relação às quais os pais/responsáveis
devem ser orientados
Medidas
• Iniciar a amamentação logo após o nascimento e manter aleitamento materno
exclusivo, à vontade, oferecendo as mamas em torno de 8 a 10 vezes ao dia.
Deixar o bebê mamar até esvaziar bem a primeira mama para então trocar de
mama. Na mamada seguinte oferecer primeiro a mama que ofereceu por último na
mamada anterior.
• Lavar as mãos antes de tocar o bebê.
• Limpar o umbigo com álcool 70%, 3 vezes ao dia. Não cobrir e não aplicar outras
substâncias no umbigo.
• Dar banho diariamente.
• Vestir o RN com roupas limpas e confortáveis, de acordo com o clima.
• Colocar o bebê para dormir de barriga para cima.
• Proporcionar afeto, conversando, sorrindo e acariciando o bebê.
• Caso a criança não esteja em aleitamento materno exclusivo, ensinar a mãe
como preparar outros leites e limpar os utensílios para prevenir problemas de
infecção e/ou nutrição.
• Orientar líquidos adicionais além do leite materno nos episódios de diarreia para
prevenir desidratação.
• Levar o bebê para as consultas de rotina.
• Obedecer ao calendário de vacinação.
• Aprender a reconhecer os sinais de perigo.
• Não fumar dentro de casa.
Sinais de perigo em crianças menores de 2 meses
• Peso ao nascer abaixo de 2.500 g.
• Sucção do seio materno débil ou ausente.
• Dificuldade respiratória.
• Secreção purulenta no umbigo.
• Apatia (estar pouco reativo, “largado” ou “não estar bem”).
• Diarreia ou fezes com sangue.
• Febre ou hipotermia.
• Vômitos em grande quantidade.
• Icterícia.
• Cianose.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coes Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
1.2 Risco ao nascer
Antes do parto, é fundamental obter da mãe informações
relacionadas a sua saúde e às condições da gestação para melhor avaliar o risco de
problemas ao nascimento. O Quadro 32 lista as principais informações para a
classificação do risco ao nascer.
217
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 32 - Informações utilizadas para classificar o risco ao nascer
Perguntar
Observar
• Gestação a termo?
• Líquido amniótico claro?
• Houve
ruptura
prematura
de
membranas? Há quanto tempo?
• A mãe teve ou tem febre?
• A mãe teve doenças durante a
gravidez? (*TORCHS, hipertensão,
infecção urinária, diabetes, doença
sistêmica grave)
• O RN necessitou procedimentos de
reanimação?
• Cor
• Respiração
• Choro
• Vitalidade
• Anomalias congênitas
• Sinais
de
infecção
intrauterina
(*TORCHS - microcefalia, petéquias,
equimoses,
catarata,
hepatomegalia,
esplenomegalia, etc.)
• Lesões graves decorrentes do parto
Determinar
• Peso e idade gestacional
• Temperatura axilar
• Frequência respiratória
*TORCHS - toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, HIV, sífilis.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coes Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
Com base nessas informações, é possível classificar o grau de risco
e, assim, determinar as medidas mais adequadas a serem adotadas em relação ao
RN (Quadro 33).
Quadro 33 - Classificação do risco ao nascer
Avaliar os sinais
Se estiver presente ao
menos um dos seguintes
sinais:
• Peso ao nascer < 2.000 g
ou > 4.000 g.
• Idade gestacional < 35
semanas.
• Temperatura axilar < 36
ou > 37,5° C.
• Dificuldade respiratória,
frequência respiratória > 60
ou < 30 irpm.
•
Febre
materna
ou
corioamnionite.
• Ruptura prematura de
membranas > 12 horas ou
mais antes do parto.
Classificar
como
Medidas a serem tomadas
ALTO
RISCO
AO
NASCER
• Encaminhar urgentemente para um
hospital de acordo com as normas de
estabilização e transporte (Atenção à
Saúde do RN,Guia para profissionais de
saúde-volume 1).
• Favorecer o contato pele a pele quando
as condições da criança e da mãe
permitirem.
• Iniciar a amamentação, se possível,
exceto se mãe HIV+.
• Manter o RN aquecido.
• Se a ruptura prematura de membranas
tiver ocorrido mais de 12h antes do
parto, iniciar a primeira dose dos
antibióticos recomendados (Atenção à
saúde do RN,Guia para profissionais de
saúde-volume 1).
218
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
• Palidez ou pletora (bebê
muito vermelho).
•
Infecção
intrauterina
(TORCHS).
• Anomalias congênitas
maiores.
• Lesão grave devido ao
parto.
•
Reanimação
com
ventilação com pressão
positiva
ou
massagem
cardíaca.
• Verificar o cumprimento dos cuidados
de rotina em sala de parto (Atenção à
saúde do RN,Guia para profissionais de
saúde-volume 1).
• Orientar a mãe sobre os motivos da
transferência.
Se estiver presente ao
menos um dos seguintes
sinais:
• Peso ao nascer entre >
2.000 g e < 2.500 g.
• Idade gestacional entre >
35 e < 37 semanas.
• Idade gestacional ≥ 42
semanas.
• Anomalias congênitas
menores.
•
Procedimentos
de
reanimação
sem
necessidade de ventilação
com pressão positiva ou
massagem cardíaca.
MÉDIO
RISCO
AO
NASCER
Se o RN apresentar:
• Respiração regular.
• Choro forte.
• Pele e mucosas rosadas
• Boa atividade.
• Peso ao nascer > 2.500 g
e < 4.000 g.
• Idade gestacional > 37 e <
42 .
BAIXO
RISCO
AO
NASCER
• Encaminhar para consulta médica
especializada.
• Colocar o RN em contato pele a pele
com a mãe.
• Iniciar amamentação na primeira hora
de vida, se possível, exceto se mãe
HIV+.
• Orientar a mãe a manter o RN
aquecido.
• Verificar o cumprimento dos cuidados
de rotina em sala de parto (Atenção à
saúde do RN,Guia para profissionais de
saúde-volume 1).
• Orientar a mãe quanto a medidas
preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato (Quadro 31).
• Consulta de seguimento em 3 dias.
• Colocar o RN em contato pele a pele
com a mãe.
• Iniciar amamentação na primeira hora
de vida, se possível, exceto se mãe
HIV+.
• Orientar a mãe a manter o RN
aquecido.
• Verificar o cumprimento dos cuidados
de rotina em sala de parto (Atenção à
saúde do RN,Guia para profissionais de
saúde-volume 1).
• Orientar a mãe sobre os cuidados com
o RN em casa.
• Orientar a mãe quanto a medidas
preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato (Quadro 31).
• Agendar consulta de seguimento em 3
dias.
• Indicar vacinação de acordo com o
esquema do Ministério da Saúde.
219
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
Um dos parâmetros utilizados para classificação do risco ao nascer
é a idade gestacional do RN. O cálculo utilizando a data da última menstruação
(DUM) muitas vezes não é possível, por falta dessa informação. O profissional pode
estimar a idade gestacional utilizando-se da avaliação de sinais físicos e
neurológicos. O método de Capurro³ é prático e baseia-se na observação de cinco
características físicas e duas neurológicas para estimar a idade gestacional do RN.
É bastante adequado para bebês com 29 semanas de gestação ou mais. Na
determinação da idade gestacional para classificar o risco ao nascer, caso a DUM
não seja conhecida, utiliza-se o método de Capurro somático, avaliando-se somente
as cinco características físicas do método (Quadro 34).
Quadro 34 - Avaliação da idade gestacional pelo método de Capurro
Forma da
orelha
Tamanho
da
glândula
mamária
Formação
da aréola
mamária
Textura
da pele
Pregas
plantares
Chata,
disforme.
Pavilhão
não
encurvado
Pavilhão
parcialmente
encurvado
na borda
superior
Pavilhão
encurvado
em toda a
borda
superior
Pavilhão
totalmente
encurvado
0
Não
palpável
8
Palpável:
menor
que 5 mm
16
Palpável:
entre 5 e 10
mm
24
Palpável:
maior que 10
mm
0
Apenas
visível
5
Diâmetro
menor que
7,5 mm.
Aréola lisa e
chata
0
Muito fina
e
gelatinosa
5
Fina e lisa
0
Sem
pregas
5
Marcas mal
definidas na
metade
CÁLCULO =
Somar os
pontos das 5
características e
acrescentar a
constante 204.
Dividir o
resultado por 7
= Idade
gestacional em
semanas
10
15
Diâmetro
Diâmetro
maior que 7,5 maior que 7,5
mm. Aréola
mm. Aréola
ponte aguda
ponte aguda
e borda não
e borda
elevada
elevada
10
15
Algo mais
Grossa,
Grossa,
grossa.
marcas
enrugada, com
Discreta
superficiais, marcas profundas
descamação descamação
superficial
nas mãos e
pés
10
Marcas bem
definidas na
metade
15
Sulcos na
metade
anterior
20
Sulcos em mais
da 1/2 anterior
220
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
0
anterior
anterior.
Sulcos no 1/3
anterior
5
10
15
20
Forma da orelha: observar a curvatura do pavilhão da orelha.
Tamanho da glândula mamária: utilizar fita métrica, palpar e medir o tecido mamário.
Formação da aréola: com uma fita métrica medir o diâmetro da aréola mamária.
Textura da pele: examinar a pele e verificar a presença de descamação.
Pregas plantares: observar pregas e sulcos nas plantas dos pés.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
1.3 Reconhecimento de doença grave ou infecção localizada
É
importante
saber
reconhecer
as
crianças
que
estão
desenvolvendo doença grave ou infecção localizada. Os sinais clínicos podem variar
desde o mais sutil, como “o bebê não vai bem” ou “não quer sugar o seio” até sinais
evidentes como convulsões ou insuficiência respiratória.
Em estudo multicêntrico, publicado em 2008, foram avaliadas 3.177
crianças de 0 a 6 dias e 5.712 crianças de 7 a 59 dias, sendo encontrados os
seguintes sinais clínicos como preditores de doença grave nessa faixa etária:
Dificuldade de alimentação.
Convulsões.
Movimentação só com estímulo.
Frequência respiratória > 60 irpm.
Tiragem intercostal acentuada.
Temperatura retal maior ou igual a 37,5º C ou menor que 35,5º C.
Enchimento capilar lento.
Alguns sinais clínicos que podem ser observados no exame físico e
que são mais específicos no RN são descritos a seguir.
1.3.1 Convulsão14
14
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
221
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Os RN muitas vezes não apresentam convulsões típicas como as
crianças maiores, podendo manifestar apenas tremores muito finos de um braço ou
de uma perna, piscar persistente de olhos ou movimentos repetidos de sucção. A
convulsão pode passar despercebida se não houver perspicácia na busca e
observação desses sinais.
1.3.2 Apneia
O RN tem padrão respiratório irregular e apresenta, com frequência,
pequenas pausas respiratórias. Considera-se apneia quando há pausa respiratória
de 20 segundos ou mais, ou inferior a 20 segundos, quando acompanhada de
repercussão sistêmica (frequência cardíaca menor que 100bpm e/ou cianose
central, ou seja, de lábios, mucosa oral, língua, tórax ou cianose generalizada).
1.3.3 Icterícia
A icterícia é clinicamente visível quando os níveis séricos de
bilirrubina estão acima de 4-5 mg/dL. Sua gravidade está relacionada ao momento
do aparecimento e a sua intensidade. A icterícia que aparece antes de 24 horas de
vida (precoce) deve ser considerada patológica e necessita de avaliação rigorosa.
Se aparecer após 24 horas de vida (tardia) e a área acometida restringir-se à face e
tórax, pode tratar-se de icterícia fisiológica, sendo necessária reavaliação periódica
para observar se a área ictérica se estendeu além do umbigo ou para as
extremidades.
A Figura 43 mostra a classificação do grau de icterícia, baseada na
inspeção do RN. Auxilia na estimativa empírica dos níveis de bilirrubina no sangue e
pode ser útil principalmente nos locais onde não há disponibilidade de dosagens
laboratoriais.
222
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Figura 43 – Zonas de icterícia de Kramer
1.3.4 Candidíase oral
A presença de placas esbranquiçadas na mucosa oral do RN é
geralmente devida a infecção por Candida albicans, e é conhecida como candidíase
oral ou monilíase oral.
1.4 Doença grave versus infecção localizada
Para determinar se existe possibilidade de doença grave ou infecção
localizada em crianças menores que 2 meses, deve-se utilizar as informações
contidas no Quadro 35. O risco deve ser identificado e, a seguir, classificado e
estabelecidas às condutas de acordo com o Quadro 36.
Quadro 35 - Investigação de doença grave ou infecção localizada
Perguntar
• Pode sugar o seio ou tomar
leite?
• Tem vômitos?
• Tem dificuldade para
respirar?
• Tem febre ou hipotermia?
• Tem convulsões?
Observar se existem
• Letargia, inconsciência, flacidez, ou se o bebê “não
vai bem”.
• Vômitos.
• Tiragem subcostal acentuada.
• Apneia.
• Batimentos de asas nasais.
223
• Gemido, estridor ou sibilância.
• Cianose, palidez ou icterícia.
• Pústulas ou vesículas na pele.
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
• Equimoses, petéquias ou hemorragia.
• Secreção purulenta no umbigo, olhos ou ouvidos.
• Distensão abdominal.
• Movimentos anormais.
• Presença de placas esbranquiçadas na boca.
• Outros problemas (ex: anomalias congênitas).
Determinar
• Peso.
• Frequência respiratória.
• Temperatura axilar.
• Enchimento capilar.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coes Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
Quadro 36 - Determinação de presença de doença grave ou infecção localizada
Avaliar os sinais
Se houver ao menos um
dos seguintes sinais:
• Bebê “não vai bem”.
• Recusa alimentar.
• Vômitos repetidos.
• Temperatura axilar < 36° ou
> 37,5° C.
• Convulsões.
• Letargia/inconsciência ou
flacidez.
•Tiragem
subcostal
acentuada.
• Apneia.
• Batimentos de asas nasais
•Gemido,
estridor
ou
sibilância.
• Cianose central.
• Palidez intensa.
• Icterícia até região abaixo
do
umbigo
ou
de
aparecimento antes de 24
horas de vida.
•
Manifestações
de
sangramento:
equimoses,
petéquias e/ou hemorragias.
• Secreção purulenta no
umbigo (com eritema que se
estende para a pele) ou
secreção
purulenta
no
Classificar
como
Medidas a serem tomadas
DOENÇA
GRAVE
• Encaminhar urgentemente ao
hospital segundo as normas de
estabilização
e
transporte.
(Atenção à saúde do RN, Guia
para profissionais de saúde-volume
1. Apêndice A desta obra).
• Administrar a primeira dose dos
antibióticos
recomendados
(Atenção à saúde do RN, Guia
para profissionais de saúde-volume
1. Apêndice A desta obra), exceto
em anomalias congênitas sem
exposição de vísceras e no RN
com peso < 2.000 g.
• Administrar oxigênio se houver
cianose central.
• Prevenir hipoglicemia (Atenção à
saúde
do
RN,
Guia
para
profissionais de saúde-volume 1.
Apêndice A desta obra).
• Dar acetaminofen para febre >
38° C Atenção à saúde do RN,
Guia para profissionais de saúdevolume 1. Apêndice B desta obra).
• Prevenir hipotermia (Atenção à
saúde
do
RN,
Guia
para
profissionais de saúde-volume 1.
Apêndice A desta obra).
• Recomendar à mãe que continue
224
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
ouvido.
• Distensão abdominal.
• Peso < 2.000 g.
• Frequência respiratória > 60
ou < 30 irpm.
• Pústulas ou vesículas na
pele (muitas ou extensas).
• Enchimento capilar lento (>
2 segundos).
•Anomalias
congênitas
maiores.
Se houver ao menos um
dos seguintes sinais:
•Secreção
purulenta
conjuntival.
•Umbigo eritematoso com
secreção
purulenta
sem
estender-se para a pele.
• Pústulas na pele (poucas ou
localizadas).
• Placas brancas na boca.
Se não houver nenhum dos
sinais anteriores.
a amamentação,
possível.
sempre
que
•
Prescrever
antibiótico
ou
nistatina, quando indicados.
• Tratar os mamilos e aréola da
mãe em caso de monilíase
(Atenção à saúde do RN, Guia
para profissionais de saúde-volume
1. Apêndice B desta obra).
•
Aplicar
tratamento
local
(antibiótico tópico).
• Orientar a mãe a tratar as
INFECÇÃO
infecções locais em casa (Atenção
LOCALIZADA à saúde do RN, Guia para
profissionais de saúde-volume 1.
Apêndice B desta obra).
• Orientar a mãe quanto a medidas
preventivas e sinais de perigo que
requerem
retorno
imediato
(Quadro 31).
• Aconselhar a mãe a prosseguir
com
o
aleitamento
materno
exclusivo, sempre que possível.
• Reavaliar a criança em 2 dias
• Aconselhar a mãe a prosseguir
com
o
aleitamento
materno
exclusivo, sempre que possível.
SEM DOENÇA
• Nenhum tratamento adicional.
GRAVE
• Orientar a mãe quanto a medidas
OU
preventivas e sinais de perigo que
INFECÇÃO
requerem
retorno
imediato
LOCALIZADA
(Quadro 31).
• Orientar a mãe quanto ao retorno
para nova consulta.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coes Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
Caso haja suspeita de que uma criança com menos de 2 meses de
idade possa ter doença grave ou infecção localizada, a recomendação do programa
225
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
AIDPI é (1) não perder tempo fazendo exames ou outros procedimentos; (2) iniciar o
tratamento com antibiótico parenteral e medicação de urgência, quando indicado; e
(3) transferir o RN para um centro especializado.
2 Diarreia em menores de 2 meses
Para que se faça adequado diagnóstico de diarreia nos dois
primeiros meses de vida, é importante lembrar que bebês que recebem aleitamento
materno exclusivo e que se encontram clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8
evacuações líquidas ao dia. Essas fezes características são consideradas normais
para a criança que recebe só leite materno.
A mãe, em geral, reconhece quando há mudança no padrão habitual
das evacuações da criança. Nas diarreias que causam desidratação, na maioria das
vezes, há fezes líquidas. Em uma criança menor que dois meses a diarreia aguda
pode provocar desidratação e levar à morte. Já a diarreia prolongada pode
ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a mortalidade. A diarreia com
sangue, nesta faixa etária, pode ser consequência de doença hemorrágica do RN
secundária à deficiência de vitamina K, de outros problemas de coagulação, como a
coagulação intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras vezes,
o sangue nas fezes pode ser secundário a fissuras anais ou alergia ao leite de vaca.
A lavagem das mãos, o aleitamento materno exclusivo e o
tratamento rápido e adequado são medidas importantes.
Para orientar o diagnóstico e a conduta em caso de criança menor
que 2 meses com diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 37.
Quadro 37 - Investigação de diarreia
Perguntar
• A criança evacua quantas vezes
ao dia?
• Qual é a consistência das fezes?
• Há quanto tempo?
Observar se a criança apresenta sinais de
desidratação
• Letargia, inconsciência ou irritabilidade
• Olhos fundos
• Sinal da prega cutânea
226
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
• Há sangue nas fezes?
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
Com as informações obtidas, deve-se classificar e orientar o
tratamento conforme o Quadro 38.
Quadro 38 - Avaliação, classificação e tratamento da criança com diarreia
Avaliar os sinais
Classificar
como
Medidas a serem tomadas
Se houver ao menos
dois dos seguintes
sinais:
• Encaminhar urgentemente para um
•
Letargia
ou
hospital, com a mãe e/ou profissional
inconsciência.
de saúde oferecendo soro oral com
•
Inquietude
ou
frequência durante o caminho.
DESIDRATAÇÃO
Irritabilidade.
• Dar líquidos para desidratação grave:
• Olhos fundos.
Plano C (Figura 36).
• Sinal da prega
• Aconselhar a mãe a continuar
cutânea.
oferecendo o peito, se possível.
• Sucção débil ou
ausente.
• Dar líquidos para prevenir a
desidratação em casa: Plano A
(Quadro 39).
• Orientar em que situações deverá
voltar para reavaliação imediata.
Se não há sinais
• Orientar a mãe quanto a medidas
suficientes
para
NÃO TEM
preventivas e sinais de perigo que
classificar
como DESIDRATAÇÃO
requerem retorno imediato.
desidratação.
• Orientar a mãe a reconhecer os
sinais de perigo e as medidas
preventivas (Quadro 31).
• Se a diarreia continuar, retornar em
dois dias.
227
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Se tem diarreia há 7
dias ou mais.
Se tem sangue nas
fezes.
DIARREIA
PROLONGADA
DIARREIA
COM SANGUE
•
Encaminhar
urgentemente
ao
hospital, com a mãe e/ou profissional
de saúde, oferecendo soro oral no
caminho.
• Aconselhar a mãe a continuar dando
o peito, se possível.
•
Encaminhar
urgentemente
ao
hospital, com a mãe e/ou profissional
de saúde, oferecendo soro oral no
caminho.
• Aconselhar a mãe a continuar
amamentando, se possível.
• Administrar uma dose de 1mg de
vitamina K por via intramuscular.
• Administrar, via parenteral, a primeira
dose.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
Após o quadro clínico diarreico ter sido classificado, pode-se optar
basicamente por duas condutas terapêuticas: tratamento da diarreia em casa (Plano
A - Quadro 39) ou tratar rapidamente a desidratação grave (Plano C - Figura 36).
Observação: Não existe plano B para tratamento de diarreia no programa AIDPI
neonatal. O plano B deve ser a aplicado apenas a crianças maiores.
2.1 Tratamento da diarreia em casa - Plano A
A melhor maneira de administrar mais líquidos à criança menor que
dois meses e continuar a alimentação é amamentar com maior frequência e por
mais tempo em cada mamada. A solução de reidratação oral (SRO) e a água
potável são líquidos adicionais que podem ser oferecidos. Se a SRO for
administrada em casa para uma criança menor que dois meses, é importante
mostrar à mãe a quantidade que deve ser oferecida após cada evacuação diarreica
e lembrá-la de que deve interromper a administração de SRO quando a diarreia tiver
cessado.
228
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Quadro 39 - Tratamento da diarreia no domicílio - Plano A
Orientar a mãe sobre as regras do tratamento no domicílio: aumentar a ingestão de
líquidos, continuar oferecendo o seio, observar sinais e sintomas que indiquem
necessidade de retorno imediato e retornar para reavaliação na data agendada.
1. Aumentar a ingestão de líquidos (tanto quanto a criança queira tomar):
• Amamentar a criança com frequência e durante mais tempo em cada mamada
• Se a criança é exclusivamente amamentada, oferecer SRO e água pura além do
leite materno.
• Se a criança não é exclusivamente amamentada, continuar oferecendo o peito,
oferecer SRO e água pura e orientar a alimentação.
ENSINAR A MÃE COMO PREPARAR E ADMINISTRAR O SRO.
DISPONIBILIZAR À MÃE 2 PACOTES DE SRO PARA USAR EM CASA.
Mostrar à mãe a quantidade de SRO que deve ser dada à criança além do leite
materno: 50 a 100 ml depois de cada evacuação.
Orientar a mãe a:
• Oferecer a solução à criança com um copinho, em goles pequenos e freqüentes.
• Se a criança vomitar, esperar 10 minutos. Continuar depois, porém mais
lentamente.
• Seguir oferecendo mais líquidos que o usual até que cesse a diarreia.
2. Continuar alimentando a criança.
3. Retornar.
• Imediatamente, se a criança apresentar sinais de perigo (Quadro 38).
• Em 2 dias para reavaliação.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coes Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
2.2 Tratamento imediato da desitratação - Plano C
O tratamento de reidratação mediante líquidos por via intravenosa
ou por meio de sonda orogástrica (SOG) é recomendado somente para crianças
com desidratação. O tratamento dessas crianças depende:
Do tipo de equipamento que está disponível em seu serviço de
saúde.
Da capacitação do pessoal de saúde.
Da capacidade da criança de ingerir líquidos.
229
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Pode dar o líquido
intravenoso (IV) de
imediato?
SIM
NÃO
Reavaliar a criança a cada 1- 2 horas. Se não melhorar o
estado de hidratação, repetir a primeira etapa.
Dê também o SRO (5 mg/Kg/hora) tão logo a criança
possa beber.
Existe tratamento IV
em local próximo,
distante
até
30
minutos do local da
origem?
Reavalie a criança após 6 horas. Classifique a
desidratação e escolha o plano adequado (A ou C) para
continuar o tratamento.
Envie o paciente URGENTEMENTE ao
hospital para tratamento intravenoso.
Se a criança aceitar o soro oral, dê a
mãe SRO e mostre-lhe como oferecer à
criança goles freqüentes durante a
viagem.
SIM
NÃO
Tem
pessoal
capacitado para usar
uma
sonda
orográstica
(SOG)
para hidratação?
SIM
NÃO
A
criança
beber?
pode
NÃO
Comece a solução intravenosa de imediato. Se a criança
pode beber, administre SRO enquanto se instala o soro
venoso.
Dê 100 ml/Kg de ringer lactato ou soro fisiológico:
- Primeiro: 30 ml/Kg em 1 hora.
- Depois: 70 ml/Kg em 5 horas.
SIM
Comece a reidratação por sonda (ou via oral) com SRO.
Dar 20 ml/Kg/hora durante 6 horas (total 120 ml/Kg).
Reavaliar a criança a cada 1- 2 horas.
Se os vômitos se repetem ou há maior distensão
abdominal, administre a solução mais lentamente.
Se o Estado de hidratação não melhorar depois de 2
horas, envie a criança para que receba terapia
intravenosa.
Envie a criança
URGENTEMENTE ao
hospital para
tratamento IV ou SOG.
NOTA: Toda criança menor que dois meses, com desidratação, deve ser referida para um hospital
ou ficar em observação por, no mínimo 6 horas após a reidratação, para se ter a segurança de
que mãe/cuidador possa manter a hidratação da criança em casa, oferecendo-lhe SRO.
230
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Figura 44 - Esquema de tratamento desidratação grave- Plano C
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
3 Nutrição
A identificação e o tratamento de crianças com baixo ganho ponderal
ou peso em declínio, assim como com problemas na alimentação, contribuem para
prevenir muitas doenças graves e morte.
O Quadro 40 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da
criança menor que dois meses. A seguir deve-se utilizar quadro de classificação que
orienta o tratamento (Quadro 41).
Quadro 40 - Avaliação do estado nutricional da criança menor que dois meses
Perguntar
Observar e determinar
A criança:
• O peso para a idade usando as curvas de
• Tem alguma dificuldade para se crescimento propostas pelo Ministério da Saúde
alimentar?
• A pega e a posição na amamentação
• Deixou de comer? Desde
quando?
• Mama ao seio? Quantas vezes
por dia?
• Recebe outros alimentos? Quais
e com que frequência?
• Toma outro tipo de leite? Qual?
Como é preparado esse leite?
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
Quadro 41 - Classificação do problema de nutrição ou de alimentação
Avaliar os sinais
Classificar como
Medidas a serem tomadas
• Encaminhar urgentemente ao
hospital segundo as normas de
Se:
estabilização e transporte (Atenção à
• Perda de peso
saúde do RN,Guia para profissionais
PROBLEMA GRAVE
maior que 10% na
de saúde-volume 1. Apêndice A.
DE NUTRIÇÃO
primeira semana de
• Prevenir hipoglicemia (Atenção à
vida.
saúde do RN,Guia para profissionais
de saúde-volume 3. Apêndice A
• Prevenir hipotermia (Atenção à
231
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Presença de, ao
menos, um dos
seguintes sinais:
• Tendência de
crescimento.
horizontal ou em
declínio ou baixo
ganho ponderal
• Peso/idade abaixo
de -2 escores Z (ou
P3).
• Pega o peito com
dificuldade.
• Não mama bem.
• Alimenta-se ao
peito menos de 8
vezes ao dia.
• Recebe outros
alimentos
ou
líquidos.
• Recebe outro leite.
PROBLEMA DE
NUTRIÇÃO
OU DE
ALIMENTAÇÃO
Se:
• Peso/idade normal
e sem problemas
de alimentação.
•
Tendência
ascendente
da
curva
de
crescimento.
NÃO HÁ
PROBLEMA DE
NUTRIÇÃO OU DE
ALIMENTAÇÃO
saúde do RN,Guia para profissionais
de saúde-volume 4. Apêndice A
• Se peso/idade na curva de peso está
abaixo de -2 escores Z (ou P3), com
tendência horizontal, em declínio ou
com
baixo
ganho
ponderal,
encaminhar
para
consulta
especializada.
• Aconselhar a mãe que dê o peito
sempre que a criança quiser e pelo
tempo que quiser, de dia e de noite, ao
menos 8 vezes ao dia.
• Se a criança tem pega incorreta ou
não mama bem, orientar a mãe quanto
à pega e posição corretas.
• Se recebe outros alimentos ou
líquidos, aconselhar a mãe a dar o
peito com maior frequência e reduzir a
oferta dos outros alimentos e líquidos
até
eliminá-los
completamente
Orientar a não usar mamadeira.
• Se a criança não se alimenta ao
peito, encaminhar para orientação
sobre aleitamento materno e possível
relactação.
• Iniciar suplemento vitamínico quando
recomendado.
• Caso necessário, orientar a mãe
sobre o preparo correto dos outros
leites e a usar o copinho.
• Reavaliar a criança em 2 dias.
• Pesar novamente a criança em 7 dias
• Se a mãe apresentar algum problema
nas mamas, indicar e orientar o
tratamento.
• Orientar a mãe quanto a medidas
preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato (Quadro
31).
• Elogiar a mãe por estar alimentando
bem seu filho.
• Fazer uma visita de seguimento
segundo normas estabelecidas para
vigilância do crescimento e do
desenvolvimento.
• Orientar a mãe quanto a medidas
preventivas e sinais de perigo que
requerem retorno imediato (Quadro
31).
232
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
3.1 Causas de perda de peso
A criança normalmente perde até 10% de seu peso de nascimento
nos primeiros dias de vida, mas deve, até o 10º dia, ter recuperado esse peso. Isso
ocorre devido à eliminação de líquidos e diminuição de edema. Influem muito na
perda de peso a idade gestacional, o peso ao nascer, o tipo e modo de alimentação
da criança e outros fatores associados à morbidade nos primeiros dias de vida. Uma
perda maior que 10% do peso de nascimento após o 10º dia de vida deve ser
considerada como problema grave de nutrição ou desidratação e a criança deve ser
referida urgentemente a um hospital.
É necessário avaliar a alimentação de todas as crianças menores de
2 meses de idade, e em especial daquelas:
Que não estejam recebendo aleitamento materno exclusivo.
Que estejam recebendo outros alimentos.
Que tenham peso baixo para sua idade.
Apêndice A
Encaminhamento urgente
O quadro TRATAR resume os passos prévios ao encaminhamento
urgente, que devem ser realizados na unidade básica de saúde, incluindo
administração parenteral intramuscular de medicamentos, medidas para impedir a
hipoglicemia e frequência e dosagem dos medicamentos que a criança necessite,
caso não possa ser levada ao hospital.
1 Antibióticos para doença grave
A combinação de penicilina (G procaína ou G cristalina) ou
ampicilina com aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) está indicada como
terapia inicial para infecções neonatais suspeitas ou comprovadas. A via
233
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
intramuscular pode ser usada em locais onde não existe pessoal capacitado para
obtenção de acesso venoso nessa faixa etária. (Quadro 42).
Uma criança menor que dois meses de idade classificada como
tendo doença grave deve ser encaminhada após receber a primeira dose de
antibióticos. Caso não seja possível encaminhá-la, continuar administrando o
antibiótico seguindo o esquema apresentado no Quadro 42, preferencialmente pela
via endovenosa. No RN, a medicação intramuscular deve ser aplicada no músculo
vasto lateral da coxa.
Quadro 42 - Antibióticos, doses, vias de administração, apresentações,
frequência e doses para crianças de 2 a 5 kg
Penicilina G Cristalina
Dose: 100.000 UI/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de 5.000.000 UI adicionar 8 ml de água destilada = 10 ml, logo
1 ml = 500.000 UI
Dose (ml)
Frequência
Peso (kg)
a
b
c
2,0
0,2
0,13
0,1
2,5
0,25
0,16
0,12
3,0
0,3
0,2
0,15
a. < 1 semana a cada 12 horas.
b. 1 - 3 semanas a cada 8 horas.
3,5
0,35
0,23
0,17
c. > 3 semanas a cada 6 horas.
4,0
0,4
0,26
0,2
4,5
0,45
0,3
0,22
5,0
0,5
0,33
0,25
Ou Ampicilina
Dose: 100mg/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de 500 mg, adicionar
Para um frasco de 1g, adicionar
5 ml de água destilada = 5 ml, logo
10 ml de água destilada = 10 ml, logo
1 ml = 100 mg
1 ml = 100 mg
Dose (ml)
Frequência
Peso (kg)
a
b
c
2,0
1,0
0,7
0,5
2,5
1,25
0,85
0,6
3,0
1,5
1,0
0,75
a. < 1 semana a cada 12 horas.
b. 1 - 3 semanas a cada 8 horas.
3,5
1,75
1,2
0,9
c.
> 3 semanas a cada 6 horas.
4,0
2,0
1,4
1,0
4,5
2,25
1,5
1,1
5,0
2,5
1,6
1,25
Penicilina G Cristalina
Dose: 50.000 UI/kg/dia IM
Para um frasco de 400.000 UI adicionar 1,6 ml de água destilada = ml, logo
234
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
1 ml = 200.000 UI
Dose (ml)
Frequência
0,5
0,6
0,7
A cada 24 horas
0,9
1,0
1,1
1,2
Associado a Gentamicina
Dose: 4 mg/kg/dia IM
Para uma ampola 80 mg (2 ml),
Para uma ampola 40 mg (1 ml),
adicionar
adicionar
2 ml de água destilada = ml, logo
1 ml de água destilada = 2 ml, logo
1 ml = 20 mg
1 ml = 20 mg
Dose
(ml)
Frequência
Peso (kg)
2,0
0,4
2,5
0,5
3,0
0,6
< 37 semanas a cada 36 horas.
> 37 semanas a cada 24 horas.
3,5
0,7
4,0
0,8
4,5
0,9
5,0
1,0
Ou Amicacina
Dose: 15 mg/kg/dia IM
Para uma ampola 100 mg (2 ml),
Para uma ampola 500 mg (2 ml),
1 ml = 50 mg
1 ml = 250 mg
Dose (ml)
Frequência
Peso (kg)
50 mg/ml
250 mg/ml
2,0
0,6
0,12
2,5
0,7
0,15
3,0
0,9
0,18
< 37 semanas a cada 36 horas.
> 37 semanas a cada 24 horas.
3,5
1,0
0,21
4,0
1,2
0,24
4,5
1,35
0,27
5,0
1,5
0,3
Peso (kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
2 Prevenção de hipoglicemia
A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversível. Para sua
prevenção recomenda-se:
Se a criança não consegue sugar o peito vigorosamente:
Orientar a mãe dar o peito com uma frequência maior.
235
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Se a criança não consegue sugar o peito mas pode deglutir:
Dar leite materno ordenhado ou outro leite.
Se não for possível, dar à criança de 30 a 50ml de água com
açúcar antes de ser transferida. Para preparar a água com açúcar, dissolver 4
colheres de chá de açúcar (20g) em um copo com 200ml de água.
Se a criança não consegue deglutir:
Dar 50ml de leite ou água com açúcar por sonda orogástrica.
Se for possível, administrar solução endovenosa com soro
glicosado a 10% (80-100ml/kg/dia).
Observação: Quando não tiver disponível soro glicosado a 10%, este pode ser
preparado misturando-se 89 ml de soro glicosado a 5% com 11 ml de glicose a 50%
= 100 ml de soro glicosado a 10%.
3 Prevenção da hipotermia
Vestir conforme o clima. O RN deve ser transportado em incubadora
de transporte. Caso não seja possível, colocar em contato pele a pele com a mãe ou
aquecer com ataduras, touca e meias. O RN prematuro pode ser transportado
dentro de um saco plástico, dentro da incubadora para prevenir maior perda de calor
e hipotermia.
4 Encaminhamento ao hospital
O encaminhamento ao hospital deve ser sempre realizado em
veículo apropriado, com pessoal de saúde qualificado, segundo as normas de
transporte.
Caso não seja possível, é importante seguir as seguintes
orientações:
A transferência somente deverá ser feita se a criança for receber
melhor atenção em outro estabelecimento. Em alguns casos, dar à criança a melhor
atenção que está à disposição no local é melhor que submetê-la a uma viagem
236
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
longa a um hospital que talvez não possua os medicamentos necessários ou
pessoal com experiência para assisti-la.
Passos necessários para enviar uma criança ao hospital:
• Explique para a mãe a necessidade de transferir a criança ao
hospital e obtenha seu consentimento. Se você suspeita que ela não quer levá-lo,
identifique suas razões, ajude-a a acalmar seus temores e resolva outras
dificuldades que possa ter.
• Faça um laudo de encaminhamento para que a mãe o
apresente no hospital, em que constem:
O nome e a idade da criança.
A data e a hora do encaminhamento.
A descrição dos problemas da criança.
O motivo para a transferência da criança ao hospital
(sintomas e sinais de classificação grave).
O tratamento que você já administrou.
Qualquer outra informação que o hospital necessite para o
cuidado da criança, como as vacinas que sejam necessárias.
Seu nome e de seu serviço.
• Encaminhe a criança acompanhada de profissional de saúde
orientado para atendê-la com observação criteriosa dos itens abaixo:
a) Manter o ambiente térmico neutro, para prevenir a hipotermia
Explique à mãe e ao profissional de saúde do transporte como
manter a criança aquecida durante a viagem. Podem ser utilizados o contato pele a
pele, campos aquecidos, fonte de aquecimento, incubadora ou outro método seguro
(ataduras, touca e meias). O RN prematuro pode ser transportado dentro de um
saco plástico, dentro da incubadora, para prevenir maior perda de calor e hipotermia.
b) Previna a hipoglicemia
237
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Oriente a mãe a continuar amamentando, caso a condição da
criança permita. Podem ser usados leite materno ou água açucarada, solução
intravenosa com soro glicosado a 10% (80-100 ml/kg/dia, em equipo de µgotas;
correr 3 a 4 µgotas/kg por minuto).
Se a criança tem desidratação leve ou grave e pode ingerir líquidos,
entregue SRO ao profissional de saúde que acompanhará o transporte, para que a
criança beba ou para que seja administrada pela sonda orogástrica com frequência
no trajeto ao hospital.
c) Mantenha a oxigenação adequada (segundo disponibilidade e necessidade)
por meio de:
Hood, cânula nasal ou máscara, ventilação com balão e máscara ou
ventilação mecânica.
d) Administre a primeira dose dos medicamentos indicados nos quadros:
Antibiótico parenteral, sais de reidratação oral (SRO) ou vitamina K.
e) Outros cuidados importantes:
Se a criança tem distensão abdominal, colocar uma sonda
orogástrica e deixá-la aberta, em drenagem espontânea.
Toda criança com dificuldade respiratória deve ser transportada com
sonda orogástrica aberta. Se a criança tem alguma doença como exposição de
vísceras ou mielomeningocele, envolvê-las com filme plástico transparente de PVC.
Se a criança tem uma fratura ou trauma, imobilizar a extremidade
afetada.
Apêndice B
Medicamentos de administração oral
238
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
O êxito do tratamento em casa depende da maneira com que você
se comunica com a mãe ou com a pessoa responsável pela criança. Ela necessita
saber como administrar o tratamento, assim como compreender a importância do
mesmo.
1 Febre e dor
Dar paracetamol (acetaminofen) se houver febre (>38º C) ou dor de
ouvido (Quadro 43).
Quadro 43 - Dose de acetaminofen (paracetamol), apresentação, frequência e
dose para crianças de 2 a 7 kg
Peso
(Kg)
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
100 mg/ml
4
6
8
12
14
16
Acetaminofen
Dose: 12mg/Kg/dose
Dose (gotas)
200 mg/ml
300 mg/ml
2
1
3
2
4
3
6
4
7
5
8
6
Frequência
A cada 8 horas
A cada 6 horas
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Ações Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
2 Infecção localizada
As infecções localizadas são aquelas que se iniciam na pele e/ou
mucosas e que não oferecem risco à vida da criança, a menos que se disseminem.
Há 4 tipos de infecções localizadas que a mãe ou a pessoa
responsável pela criança pode tratar em casa:
Onfalite: umbigo avermelhado ou com presença de pus (quando
não se acompanha de outros sinais de perigo).
Pústulas de pele (quando poucas e localizadas).
Conjuntivite.
Candidíase oral.
239
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Essas infecções são tratadas com antibiótico oral ou tópico ou
nistatina (Quadro 44)
Quadro 44 - Antibióticos de uso oral e antifúngico tópico, dose, apresentação,
e frequência e dose para crianças de 2 a 5Kg
Cefalexina
Dose: 50 mg/Kg/dia.
Apresentação: 250 mg/5 ml
(1 ml = 50 mg)
Peso
(Kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Dose
(ml)
0,5
0,6
0,7
0,9
1,0
1,1
1,2
Frequência
A cada 6 horas
Nistatina
Dose: 100.000 UI/ml de 6/6 horas
Apresentação: 100.000 ml/5 ml
(1 ml = 100.000 UI)
Peso Dose
Frequência
(Kg)
(ml)
2,0
0,5
2,5
0,6
3,0
0,7
A cada 6 horas
3,5
0,9
4,0
1,0
4,5
1,1
5,0
1,2
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coes Programáticas e
Estratégicas. Atenção à Saúde do RN: Guia para profissionais de saúde. Volume 1, 2011.
a) Orientar a mãe como tratar as infecções localizadas:
Explicar como se administra o tratamento.
Observá-la enquanto administra a medicação pela primeira vez no
serviço de saúde.
Orientá-la para que administre a medicação 4 vezes ao dia.
Orientá-la a voltar imediatamente com a criança ao serviço de
saúde se a infecção piorar.
b) Para tratar pústulas de pele ou infecção de umbigo a mãe deve:
Lavar as mãos antes e após manipulação do bebê.
240
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Lavar suavemente com água e sabão para tirar o pus e as
crostas.
Secar o local.
Aplicar o antibiótico tópico prescrito com cotonete, 3 vezes ao dia.
Evitar o uso de pós, cremes, corantes e loções.
c) Para tratar as infecções dos olhos a mãe deve:
Lavar as mãos antes e após manipulação do bebê.
Limpar os olhos da criança com um pano limpo, 3 vezes ao dia.
Abaixar a pálpebra inferior da criança para aplicar o antibiótico
tópico prescrito, 3 vezes ao dia, em ambos os olhos.
Aplicar o antibiótico até que desapareça a secreção purulenta.
d) Para tratar candidíase oral a mãe deve:
Lavar as mãos antes e após manipulação do bebê.
Limpar a boca da criança com um pano suave enrolado em um
dedo e umedecido com água e sal ou bicarbonato de sódio.
Agitar bem o frasco antes de aplicar a nistatina na boca da
criança; não misturar com o leite.
Aplicar 1 (um) conta-gotas de nistatina a cada 6 horas na boca da
criança.
Observar e aplicar, sempre, nistatina no mamilo e aréola de 6/6
horas.
241
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO VIII
PREVENÇÃO DE ACIDENTES NA INFÂNCIA
1 Regras que norteiam a prevenção de acidentes na infância
A prevenção de acidentes na infância é uma responsabilidade das
mais importantes dos pais e responsáveis, tantos são os riscos e perigos com que
convivemos diariamente.
Os acidentes estão entre as cinco principais causas de morte e
podem
deixar
importantes
seqüelas
físicas
e
psíquicas,
comprometendo
irremediavelmente o futuro e o desenvolvimento da criança.
Ao contrário do que muitos pensam, os acidentes não são fatalidades
nem obras do destino. Noventa por cento deles podem ser perfeitamente evitados.
Existem três regras básicas que norteiam a prevenção de acidentes
na infância, que o profissional de saúde pode orientar à família.
Regra n° 1: Desenvolver senso de realidade.
Não deixar que a família se entregue ao pensamento mágico de que o
seu filho é imune a este tipo de problema. Oriente-os a ficar sempre atento a todos
os possíveis riscos e evitá-los.
Regra n° 2: Manter o ambiente seguro.
Orientar a família a retirar do ambiente em que a criança vive todos os
possíveis riscos. Guardar, em lugar inacessível, objetos pontiagudos e cortantes,
produtos químicos de limpeza, remédios, objetos pequenos que possam ser
ingeridos ou inalados, objetos que possam cair, sacos plásticos, cordões e fios
capazes de sufocá-la, e tampe as tomadas acessíveis com os dispositivos
apropriados.
Regra n° 3: Vigilância constante e responsável.
242
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Ajude a família a antecipar os movimentos da criança. Mantenha-a
sempre sob suas vistas. Não delegue responsabilidade a pessoas incapacitadas de
efetiva vigilância, como crianças ou pessoas idosas.
2 Principais acidentes por faixas etárias, que ocorrem no dia-a-dia, e quais são
as maneiras de evitá-los
2.1 De 0 a 6 meses
Quadro 45 - Principais acidentes e maneiras de evitar
Acidentes
Afogamento
Intoxicação
Queimadura
Como ocorre
Ocorre
durante
o
banho
Ingestão
de
medicamentos,
antissépticos
e
inseticidas domésticos
Temperatura quente
da água durante o
banho
- fósforo e cigarro
Sufocação e
Engasgo
Criança deitada no
berço e durante a
amamentação.
- aspiração de talcos
ou pós- cosméticos
Trauma
Queda do colo, do
leito e do carrinho
Ingestão e
aspiração de
Brinquedos pequenos,
que se soltam com
Cuidados
-Nunca deixe a criança sozinha na
banheira.
-Manter medicamentos e inseticidas
domésticos longe do alcance das
crianças. Não reaproveitar embalagens
que confundam o seu conteúdo.
-Testar a temperatura com o cotovelo.
-Fumar longe de crianças. Manter
cinzeiros e fósforos fora do alcance
das mesmas.
-Após as mamadas, colocar o bebê
para arrotar, amamentar sempre no
colo.
-No berço mantê-lo em decúbito
dorsal.
-Observar o tamanho do furo do bico
da mamadeira.
-Evitar uso de chupetas, na insistência
da família, orientar quanto ao tamanho
para não ter perigo de engasgar.
-Transportar em bebê conforto ou
conversível, no banco de trás dos
carros;
- Redobrar atenção no manuseio do
bebê.
-Evitar brincadeiras de jogar ou sacudir
o bebê.
- colocar grades protetoras ou outro
tipo de proteção.
-Brinquedos grandes para não ser
engolidos, fortes, difíceis de quebrar,
243
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
corpos estranhos facilidade
não devem ter pontas duras e nem
cortantes; serem laváveis e não
tóxicos
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Município. Saúde da Criança: protocolo/.Prefeitura do Município.
Autarquia Municipal de Saúde-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
2.2 De 6 meses a 1 ano
Quadro 46 - Principais acidentes e maneiras de evitar
Acidentes
Afogamento
Intoxicação
Queimadura
Como ocorre
Ocorre
durante
o
banho
Substancias tóxicas ao
alcance da criança ao
engatinhar
Líquidos
muitos
quentes ou produtos
químicos ao alcance
da criança
Sufocação e
Engasgo
Alimentação
deitada
ou
devido
a
brinquedos
inadequados.
Trauma
Queda do colo, do leito
e do carrinho
Ingestão e
aspiração de
corpos
estranhos
Choque
Quedas
Hábito da criança levar
tudo na boca, podendo
engolir
ou
aspirar
objetos pequenos
Tomadas
sem
proteção
e
fios
desprotegidos
Durante o engatinhar,
tentar ficar de pé,
Cuidados
-Nunca deixe a criança sozinha durante
o banho.
-Manter medicamentos e produtos de
uso doméstico em lugares altos, fora do
alcance da criança
-Manter produtos de uso domésticos
(sodacáustica,solventes...) protegidos
em lugares altos e fechados
-Após as mamadas colocar o bebê para
arrotar, amamentar sempre no colo.
-No berço mantê-lo em decúbito dorsal.
- Evitar uso de chupetas, na insistência
da família, orientar quanto ao tamanho
para não ter perigo de engasgar.
-Não deixar a criança sozinha com a
mamadeira introduzida na boca; pode
ocorrer engasgo e aspiração, podendo
provocar pneumonia por aspiração.
-Colocar grades protetoras no berço ou
cama ,ou outro tipo de proteção.
-Redobrar atenção no manuseio do
bebê.
-Evitar brincadeiras de jogar ou sacudir
o bebê.
-Transportar em bebê conforto ou
conversível, no banco traseiro do carro.
-Brinquedos grandes para não ser
engolidos, fortes, difíceis de quebrar,
não devem ter pontas duras e nem
cortantes; laváveis e não tóxicos.
-Colocar protetor de segurança em
tomadas, não deixar fios soltos no chão
ou ligados em aparelhos elétricos.
Evite móveis que possam cair sobre a
criança.
244
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
rolando no leito sem -manter objetos fora do alcance de
proteção
crianças.
-Colocar grades e porteiras em escadas
mantendo-as sempre trancadas.
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Município. Saúde da Criança: protocolo/.Prefeitura do Município.
Autarquia Municipal de Saúde-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
2.3 De 1ano a 3 anos
Quadro 47 - Principais acidentes e maneiras de evitar
Acidentes
Como ocorre
Risco passa a ser em
Afogamento
piscinas,
praias,
rios,lagoas
Ingestão
de
medicamentos,antisépticos e inseticidas
Intoxicação
domésticos que tiver ao
alcance da criança e até
plantas
Fogo, choque e ácidos
Queimadura
ou
substâncias
corrosivas
Insetos,
aranhas
e
Picadas
escorpiões dependendo
venenosas
do ambiente onde a
criança vive
Cadeiras,
escadas,
Quedas e
janelas Colisões com
colisões
obstáculos variados.
Tomadas descobertas,
fios
desencapados,
Choque
aparelhos elétricos em
geral
Ingestão ou aspirações
Ingesta e
de corpos estranhos e
aspirações de
introdução de objetos
corpos estranhos pequenos em nariz e
ouvido.s
Cuidados
-Vigiar sempre a criança quando
estiver na água, seja em piscina, praia,
rio ou lagoa.
-Manter todos os produtos químicos
bem fechados e fora do alcance das
crianças. Plantas venenosas devem
ser retiradas do alcance das crianças
-Manter produtos de uso domésticos (
soda cáustica, solventes...) protegidos
em lugares altos e fechados.
-Vigilância do ambiente, dedetização
segura.
-Colocar grades de proteção em todas
as janelas, dificultar acesso a escadas
e portões.
-Colocar protetor de segurança em
tomadas, não deixar fios soltos no
chão ou ligados em aparelhos elétricos
-Brinquedos grandes para não ser
engolidos, fortes difíceis de quebrar,
não devem ter pontas duras e nem
cortantes, laváveis e não tóxicas.
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Município. Saúde da Criança: protocolo/.Prefeitura do Município.
Autarquia Municipal de Saúde-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
245
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
2.4 De 3 anos 7 anos
Quadro 48 - Principais acidentes e maneiras de evitar
Acidentes
Afogamento
Intoxicação
Queimadura
Picadas
venenosas
Quedas e
colisões
Choque
Ferimentos
Mordeduras
Acidentes de
trânsito
Como ocorre
Cuidados
-Vigiar sempre a criança quando estiver
Em piscinas, praias,
na água, seja em piscina, praia, rio ou
rios, lagoas
lagoa.
Ingestão
de
medicamentos,
anti-Manter todos os produtos químicos bem
sépticos e inseticidas
fechados e fora do alcance das crianças.
domésticos que tiver
Plantas venenosas devem ser retiradas
ao alcance da criança
do alcance das crianças
e
até
plantas
venenosas.
Fogo, choque e ácidos
-Manter produtos de uso domésticos
ou
substâncias
(soda cáustica, solventes...) protegidos
corrosivas, além do
em lugares altos e fechados e cuidados
risco de fogos de
com fogos de artifícios e fogueiras
artifícios e fogueiras
Insetos, aranhas e
escorpiões
e -Vigilância do ambiente, dedetização
pendendo do ambiente segura.
onde a criança vive
Em casa, na rua, na -Orientar criança quanto aos cuidados
escola, etc
primários.
Tomadas descobertas,
-Colocar protetor de segurança em
fios
desencapados,
tomadas, não deixar fios soltos no chão
aparelhos elétricos em
ou ligados em aparelhos elétricos
geral
Agressão,
uso
de -Manter objetos cortantes e armas fora
objetos cortantes e do alcance das crianças em lugares
armas
fechados.
Evitar que crianças brinquem com
Cães em geral
animais que ela não conheça e que
podem ser agressivos.
Transporte
inadequado da criança Uso adequado do cinto de segurança,
(carro,
moto
e capacete em motos e bicicletas com
bicicleta).
cadeiras e equipamentos de proteção.
- Falta de orientações - orientações de segurança no trânsito.
de trânsito
Fonte:LONDRINA.Prefeitura do Município. Saúde da Criança: protocolo/.Prefeitura do Município.
Autarquia Municipal de Saúde-1.ed.- Londrina,PR,(S.M),2006.
246
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
3 Transporte de criança no trânsito
Segundo a Resolução 277/08 do Contran:
As crianças com até um ano de idade deverão utilizar,
obrigatoriamente, o dispositivo de retenção denominado “bebê conforto ou
conversível”.
Figura 45 – Bebê conforto
Fonte: Resolução CONTRAN 277/2008. Disponível em :HTTP//www.denatran.gov.br
As crianças com idade superior a um ano e inferior ou igual a
quatro anos deverão utilizar, obrigatoriamente, o dispositivo de retenção
denominado “cadeirinha”.
Figura 46 – Cadeirinha
247
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Fonte:Resolução CONTRAN 277/2008. Disponível em :HTTP//www.denatran.gov.br
As crianças com idade superior a quatro anos e inferior ou igual
a sete anos e meio deverão utilizar o dispositivo de retenção denominado “assento
de elevação”.
Figura 47 – Assento de elevação
Fonte:Resolução CONTRAN 277/2008. Disponível em :HTTP//www.denatran.gov.br
As crianças com idade superior a sete anos e meio e inferior ou
igual a dez anos deverão utilizar o cinto de segurança do veículo.
Figura 48 - Cinto de segurança veicular
Fonte:Resolução CONTRAN 277/2008. Disponível em :HTTP//WWW.denatran.gov.br
248
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
CAPITULO IX
VIOLÊNCIA NA INFÂNCIA
1 Considerações
A rede de serviços do SUS constitui-se num espaço privilegiado para
a identificação, acolhimento, atendimento, notificação, cuidados e proteção de
crianças e adolescentes em situação de violência, bem como para a orientação às
famílias, independente de raça/etnia, sexo, diversidade cultural e religiosa, e
orientação sexual, dando igual tratamento às pessoas com deficiências, dentre
outras peculiaridades.
Alguns grupos sociais são mais vulneráveis à ocorrência de
violência. Este capítulo chama a atenção para as especificidades dessas pessoas,
buscando alertar os profissionais para vulnerabilidades, riscos e possibilidades de
prevenção, cuidados e proteção.
Sabe-se que a violência pode gerar problemas sociais, emocionais,
psicológicos e cognitivos capazes de impactar fortemente a saúde das pessoas ao
longo de sua existência. Isso reforça a importância de orientar as ações e pactuar
estratégias para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas
famílias em situação de violência de acordo com as diretrizes da Política Nacional de
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, da Política Nacional de
Promoção da Saúde e da Política Nacional de Atenção Básica entre outras.
Essas ações e diretrizes são articuladas com as políticas sociais e
de direitos humanos e são pactuadas entre as instâncias colegiadas da gestão do
SUS, nas três esferas de governo, por intermédio do Conselho Nacional dos
Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional dos Secretários
249
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Municipais de Saúde (CONASEMS), e no âmbito estadual, municipal e do Distrito
Federal nos conselhos locais.
Em que pesem os avanços na atenção integral à saúde de crianças
e adolescentes, ainda são grandes os desafios para lidar com questões complexas
que envolvem aspectos relativos à moral, à ética, à ideologia e à cultura, exigindo do
profissional e dos gestores da saúde outras habilidades não adquiridas durante sua
formação acadêmica.
Considera-se a violência na infância um problema grave e
prevalente na convivência com outras crianças, no relacionamento familiar e ao
contato com estranhos. Crianças que sofrem maus tratos ou negligência, geralmente
são tímidas, sem iniciativas, com medo e tem sua alta estima diminuída.
2 Classificação etária segundo Estatuto da Criança e do Adolescente e
segundo Ministério da Saúde
Classificação etária da infância e da adolescência para o ECA, a
criança é a pessoa até 11 anos de idade e o adolescente entre 12 e 18 anos. O
Ministério da Saúde considera criança a pessoa de 0 a 9 anos e o adolescente de 10
a 19 anos. A divisão em ciclos de vida, adotada pelo Ministério da Saúde, visa
atender as especificidades nas fases de crescimento e desenvolvimento da criança
e o início da puberdade.
3 Prevenir a violência na família e na comunidade
Prevenir a violência contra a criança é possível e quanto mais cedo
se inicia a prevenção maiores são as chances de proteger os membros da família
deste problema. Desde o pré-natal, é possível criar Vínculos seguros que facilitam a
formação da auto-estima, da resiliência e da visão positiva do mundo. Vínculos
pouco amorosos ou inseguros conduzem a problemas emocionais posteriores. O
vínculo seguro significa amor com sensibilidade, aconchego, sintonia, reparar
250
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
rupturas, negociar caminhos de vida atravessando adversidades e superando
obstáculos.
Outra forma de prevenir a violência é identificar as situações
familiares que podem gerar maior vulnerabilidade às práticas violentas, pelas
dificuldades e desgaste que ocasionam. Situações como perda de emprego, uso
abusivo de álcool e outras drogas, separação conjugal, morte de um de seus
membros requerem atenção redobrada à família no sentido de ajudá-la a lidar com
tais adversidades e a minimizar a busca da violência como forma de enfrentá-las.
A violência sexual também deve ser trabalhada preventivamente,
junto aos familiares, crianças e adolescentes. É possível abordar, com linguagem
apropriada às faixas etárias, a questão da sexualidade e dos toques corporais
socialmente adequados e inadequados entre uma criança e alguém mais velho
do que ela ou adulto.
Há ainda a possibilidade de fazer prevenção evitando que as
violências que já ocorreram voltem a acontecer, seja nas relações atuais ou se
perpetuando pelas gerações futuras (violência intergeracional- diz respeito à
reprodução e transmissão da violência através de gerações familiares). Inicia-se
pela adoção de medidas preventivas à ação violenta, demonstrando com a
necessária firmeza que crianças são sujeitos de direitos e, portanto, a sociedade não
tolera que sejam alvos de violações. Nessa perspectiva, a ação dos profissionais
ganha um papel crucial e para isso é indispensável proporcionar a educação
permanente dos técnicos que atuam nos serviços.
A identificação da violência fetal permite a intervenção e a
prevenção precoces da violência. É aquela praticada pela gestante contra o feto
(gestante drogadita, alcoolista e/ou negligente com o pré-natal, tentativa de aborto e
outros), assim como quando a gestante sofre alguma forma de violência física por
outra pessoa, através de pontapés, socos na barriga e outras formas de agressões,
inclusive, a negligência” (CURITIBA, 2008, p. 33).
251
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4 Promoção da saúde e prevenção de violências - atuação do profissional de
saúde
Propiciar troca de experiências entre pais que já passaram ou
estão passando pela mesma fase da criação dos filhos;
Criar espaços e grupos nos quais os pais e cuidadores possam
compartilhar as experiências e tirar dúvidas. Ouvir os relatos de situações difíceis e
as formas de enfrentá-las ajuda a perceber que suas dificuldades já foram vividas e
superadas por outras famílias.
Orientar as famílias sobre a ressignificação das relações
familiares em prol da tolerância e da formação de vínculos protetores;
Acompanhar e apoiar as famílias no processo de construção de
novos modos de agir e de educar as crianças e adolescentes;
Buscar apoio de outros profissionais, quando julgar pertinente, e
articular as ações desenvolvidas no serviço com a rede de cuidados e de proteção
social no território.
A prevenção da violência também pode ser feita ao se buscar
reduzir os efeitos deletérios e suas consequências.
Espera-se do profissional habilidades para analisar cada caso e
construir junto à família e à equipe de sua unidade um projeto terapêutico para a
criança ou adolescente e para o autor da agressão.
Finalmente, estratégias desenvolvidas no espaço do território
também se mostram eficientes. Destacam-se as voltadas para a organização de
redes e de mobilização da comunidade e pessoas (vizinhos, amigos outros
familiares), tendo como principal meta seu fortalecimento; a utilização e mentores
(orientadores) para as crianças e adolescentes em situação de risco; e a promoção
de atividades de recreação. Outras ações de prevenção na comunidade implicam a
atuação de outros atores da rede de atenção, cuidado, defesa e garantia dos direitos
de crianças e adolescentes e, por serem de importância fundamental para minimizar
a violência, o profissional de saúde deve buscar meios para acioná-las. Um exemplo
de medida preventiva desse tipo é a redução da presença ou do acesso às drogas,
ao álcool e às armas.
252
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
4.1 Vulnerabilidades às violências e proteção de crianças
O conceito de vulnerabilidade enfatiza o contexto de vida social e
histórico dos grupos sociais e está estreitamente relacionado ao esforço de
superação por meio das práticas preventivas de saúde apoiadas no conceito e risco.
Considera a chance de exposição das pessoas ao adoecimento e a outros agravos
sociais como resultante de um conjunto de aspectos individuais, coletivos e
programáticos (BRASIL, 2009b).
Assim, o conceito de vulnerabilidade permite repensar as práticas de
saúde, de maneira crítica e dinâmica, para contribuir na busca de mudanças
políticas, culturais, cognitivas e tecnológicas, por meio do trabalho trans-disciplinar
com diferentes setores da sociedade, que promovam impacto nos perfis
epidemiológicos (SÁNCHEZ; BERTOLOZZI, 2007).
Desde a gestação, a criança precisa de tempo, espaço e condições
favoráveis para se desenvolver bem. As características do ambiente que convive
são decisivas para favorecer ou dificultar o alcance de todo seu potencial de
desenvolvimento. Igualmente, algumas circunstâncias da vida, as características do
lugar onde vive, de sua família e da própria criança ou adolescente podem deixá-los
mais vulneráveis, dando margem para que a violência ocorra; ou, ao contrário,
podem torná-los mais protegidos, dificultando o acometimento da violência.
Durante a gestação, o bebê é capaz de sentir-se amado e seguro, o
que o torna mais fortalecido e protegido. O acompanhamento pré-natal e da saúde
materno-infantil é o recurso que mais pode oferecer apoio, suporte e proteção para a
criança e sua família.
Nesse período, a desvinculação da mãe com o bebê que está sendo
gestado ao lado do relacionamento hostil ou agressivo entre os pais e as atitudes
agressivas ou indiferentes em relação ao bebê são os fatores que mais sinalizam
para o profissional sobre o risco da ocorrência de violência atual e no futuro. Se
essas condições permanecem após o nascimento da criança, é grande a sua
vulnerabilidade à violência. Outras situações que sinalizam nesse mesmo sentido
podem ser a dificuldade excessiva para a maternagem ou paternagem, a recusa em
253
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
amamentar, o desmame precoce sem motivos aparentes, o cansaço e a
insegurança persistentes, as queixas exageradas às demandas da criança e a
suposição injustificada de doenças.
4.2 Alguns sinais de risco ou vulnerabilidades durante a gravidez
Gravidez decorrente de violência sexual.
Não aceitação da gravidez.
Não reconhecimento da paternidade.
Falta dos preparativos habituais para o acolhimento do filho.
Retardo no reconhecimento da gravidez e, em casos mais graves,
do bebê.
Dificuldades constantes ou desinteresse no acompanhamento do
pré-natal.
Não seguimento dos tratamentos ou recomendações médicas
propostos.
Referências negativas ao filho, visto como causador de dor,
cansaço.
O cuidado, a atenção e o carinho são aspectos protetores essenciais
durante todo o período da infância e da adolescência. Além disso, a proteção da
gestante também é importante, especialmente quando se trata de crianças e
adolescentes grávidas, algumas vezes, em decorrência de violência sexual, situação
na qual passam por momentos difíceis e com isso podem ter sentimentos negativos
em relação ao bebê e à maternidade. O serviço de saúde precisa estar preparado
para acolher e oferecer espaço para que elas possam expressar seus sentimentos e
esclarecer suas dúvidas.
Na infância, a aquisição da linguagem e a crescente percepção do
mundo possibilitam à criança absorver com maior intensidade os estímulos que
recebe. Nessa fase, aspectos relativos à família são os principais responsá-veis pela
segurança e proteção da criança, evitando assim a exposição às situações de
vulnerabilidades para a violência.
254
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Até o terceiro ano de vida, a criança tem pouca capacidade de
entendimento do relacionamento ou cuidado que lhe é dispensado, não conseguindo
se opor a atitudes violentas como formas de convivência. Como depende do mundo
adulto para sobreviver, reage a ele pelo que lhe é ensinado, pelo que recebe e pelo
que percebe. Mas, independente da idade, a criança e o adolescente costumam agir
com os outros do mesmo modo que as pessoas agem com eles, reproduzindo a
violência ou o afeto que recebem.
Fatores protetores caracterizam-se por atributos pessoais, familiares
ou sociais que minimizam ou neutralizam o impacto do risco. Quanto mais atuantes,
maior é o seu efeito positivo na vida das crianças e dos adolescentes (ASSIS;
AVANCI, 2009).
O apoio às mães e às famílias se reflete em respostas positivas às
solicitações da criança e em maior afetividade.
O cuidado caloroso, afetuoso e respeitoso dado à criança é um
privilegiado fator protetor no desenvolvimento de potencialidades fundamentais,
como auto-estima, sentimento de confiança (em si e no mundo), autonomia,
aprendizado dos limites e potencial de superação de problemas, os quais são
também importantes fatores de proteção à situação de violência.
Ser menino ou ser menina também pode significar risco ou proteção
a determinadas formas de violência. Crianças do sexo masculino estão mais sujeitos
a sofrerem violência física, ao passo que as do sexo feminino correm mais risco de
sofrerem violência sexual (BRASIL, 2009a).
O ambiente familiar é o que mais pode proteger ou expor crianças e
adolescentes à violência. Em muitas famílias, a violência é uma forma de
comunicação, com este padrão de convivência vindo inclusive de gera-ções
anteriores. Este cenário é muito prejudicial ao desenvolvimento da criança e do
adolescente.
É papel do profissional orientar as famílias sobre outras formas de
educar e se comunicar com seus filhos, e acompanhá-las com respeito e atenção.
255
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Contudo, há aspectos do contexto social e econômico que
transcendem o comportamento individual ou familiar, atuando em toda uma
comunidade ou grupo social e agindo sobremaneira na vida de crianças e
adolescentes e de suas famílias. É fundamental o papel das redes sociais de apoio
como frentes importantes para o trabalho e a interação com a família na perspectiva
da proteção, defesa e garantia dos direitos das crianças e dos adolescentes. A
ausência de políticas de geração de renda, habitação, saneamento básico, dentre
outras, são fatores determinantes de uma maior exposição à violência.
A presença ativa do Estado em prol da defesa e da proteção da
população e o monitoramento no cumprimento de leis de proteção aos direitos da
criança e do adolescente pelos órgãos responsáveis e pela sociedade civil são
exemplos de ações protetoras geralmente presentes em comunidades unidas por
forte “vínculo” social.
5 Conceito de violência
O Ministério da Saúde adota o conceito de violência utilizado pela
Orga-nização Mundial da Saúde, segundo o qual:
Violência é o uso intencional da força física ou do poder, real ou em
ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma
comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte,
dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (KRUG et al., 2002,
p.5).
Para a violência que acomete crianças e adolescentes, o Ministério
da Saúde define:
Quaisquer atos ou omissões dos pais, parentes, responsáveis,
instituições e, em última instância, da sociedade em geral, que redundam em dano
físico, emocional, sexual e moral às vítimas (BRASIL, 2001).
256
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Para realçar os aspectos e as relações entre os diferentes tipos e
natureza da violência, será utilizado o modelo proposto pela Organização Mundial da
Saúde (KRUG et al., 2002). Esta proposta classifica a violência em três grandes
categorias, divididas em tipos de violência mais específicos, segundo a violência
praticada contra si mesmo (auto provocada), por indivíduos ou grupos (interpessoal),
e por organizações maiores (coletiva) praticada por estados, grupos armados,
milícias e grupos terroristas. Esses tipos são relacionados à sua natureza física,
sexual e psicológica, além da negligência/abandono, conforme o Quadro abaixo.
Quadro 49 – Tipos de violência
257
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
A seguir, são apresentadas as violências segundo sua natureza:
5.1 Violência física
Caracterizada como todo ato violento com uso da força física de
forma intencional, não acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou
pessoas próximas da criança ou adolescente, que pode ferir, lesar, provocar dor e
sofrimento ou destruir a pessoa, deixando ou não marcas evidentes no corpo, e
258
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
podendo provocar inclusive a morte (BRASIL, 2004). Pode ser praticada por meio de
tapas, beliscões, chutes e arremessos de objetos, o que causa lesões, traumas,
queimaduras e mutilações. Apesar de subnotificada, é a mais identificada pelos
serviços de saúde.Exemplo:
5.1.1 Síndrome do bebê sacudido
É causada por violenta movimentação da criança, segurada pelos
braços ou tronco. Esta ação provoca o choque entre a calota craniana e o tecido
encefálico deslocado, ocorrendo desde micro hemorragias, por rupturas de artérias e
veias, até hemorragias maciças e rompimento de fibras do tecido nervoso.
5.1.2 Síndrome de Munchausen por procuração
É caracterizada pela simulação ou criação, por um dos responsáveis
ou cuidador (com grande frequência a mãe), de sinais ou sintomas que caracterizam
doenças em seus filhos. É considerada uma forma de violência física por exigir dos
profissionais da área da saúde a execução de uma série de exames e investigações
extremamente penosos para a criança. Esses responsáveis chegam a falsificar o
material colhido para exames, induzindo o médico a tratamentos desnecessários ou
investigações cada vez mais complexas e agressivas.
5.2 Violência psicológica
É toda ação que coloca em risco ou causa dano à auto-estima, à
identidade ou ao desenvolvimento da criança ou do adolescente. Manifesta-se em
forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança exagerada,
punições humilhantes e utilização da criança ou do adolescente para atender às
necessidades psíquicas de outrem (BRASIL, 2004).
5.3 Violência sexual
É todo ato ou jogo sexual com intenção de estimular sexualmente a
criança ou o adolescente, visando utilizá-lo para obter satisfação sexual, em que os
autores da violência estão em estágio de desenvolvimento psicossexual mais
adiantado que a criança ou adolescente. Abrange relações homo ou heterossexuais.
259
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Pode ocorrer em uma variedade de situações como: estupro, incesto, assédio
sexual, exploração sexual, pornografia, pedofilia, manipulação de genitália, mamas
e ânus, até o ato sexual com penetração, imposição de intimidades, exibicionismo,
jogos sexuais e práticas eróticas não consentidas e impostas e “voyeurismo”
(obtenção de prazer sexual por meio da observação) (BRASIL, 2004).
É predominantemente doméstica, especialmente na infância. Os
principais perpetradores são os companheiros das mães, e, em seguida, os pais
biológicos, avôs, tios, padrinhos, bem como mães, avós, tias e outros que mantêm
com a criança uma relação de dependência, afeto ou confiança, num contexto de
relações incestuosas.
5.4 Negligência
Caracteriza-se pelas omissões dos adultos (pais ou outros
responsáveis pela criança ou adolescente, inclusive institucionais), ao deixarem de
prover as necessidades básicas para o desenvolvimento físico, emocional e social
de crianças e adolescentes (BRASIL, 2004).
Inclui a privação de medicamentos; a falta de atendimento à saúde e
à educação; o descuido com a higiene; a falta de estímulo, de proteção de
condições climáticas (frio, calor), de condições para a frequência à escola e a falta
de atenção necessária para o desenvolvimento físico, moral e espiritual (BRASIL,
2004).
O abandono é a forma mais grave de negligência. A negligência não
está vinculada às circunstâncias de pobreza, podendo ocorrer em casos em que
recursos razoáveis estão disponíveis para a família ou o responsável. Cabe lembrar
que uma criança ou um adolescente pode ser afetado por mais de um tipo ou
natureza de violência, especialmente, em situações crônicas e graves, inclusive
porque muitas dessas situações se relacionam.
Por exemplo, a violência física ocorre quase sempre junto com a
psicológica; e uma criança que sofre violência sexual e psicológica em casa pode
também ser envolvida em situação de exploração sexual.
260
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
6 Alerta para os sinais e sintomas de violência contra crianças e adolescentes
Os sinais da violência se traduzem em consequências que podem
ser distintas segundo a etapa do desenvolvimento. Quanto mais precoce, intensa ou
prolongada a situação de violência, maiores e mais permanentes serão os danos
para a criança e o adolescente. Nesse sentido, a idade, o grau de desenvolvimento
psicológico, o tipo de violência, a frequência, a duração, a natureza, a gravidade da
agressão, o vínculo afetivo entre o autor da violência e a vítima, a representação do
ato violento pela criança ou pelo adolescente, ou ainda as medidas em curso para a
prevenção de agressões futuras, determinam o impacto da violência à saúde para
esse grupo etário.
Algumas crianças podem, em uma observação superficial ou
imediata, demonstrar um estado de aparente calma logo após a violência, o que não
significa que não houve sequelas. Especial atenção deve ser dada aos casos de
bebês e crianças muito pequenas, abaixo de 3 anos, nos quais as consequências e
a exteriorização do sofrimento dificilmente acontecem de imediato. É importante
saber que, em qualquer idade, nem sempre os sintomas são bem definidos. O que
ocorre é que eles irão se acumulando e se potencializando a medida que progride a
violência e/ou a ausência de tratamento.
É preciso lembrar que a infância é a fase de absorção de valores
básicos, na forma de conceitos morais e éticos que determinarão a formação e a
estruturação da personalidade. A violência contra a criança e o adolescente, quando
não reconhecida nem tratada, deixa marcas e imprime valores distorcidos. Seus
danos poderão influenciar as reações, os impulsos e as escolhas para o resto da
vida, e se perpetuar pela reprodução da violência na relação com as gerações
futuras.
6.1 Violência psicológica
A violência psicológica na infância pode desencadear sintomas
agudos de sofrimento e, progressivamente, vir a bloquear ou a impedir o curso
261
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
normal do desenvolvimento, num processo crônico que deixará sequelas em vários
níveis de gravidade. Surgem como sinais de angústia e ansiedade que acabam por
determinar problemas comportamentais, que fogem ao padrão habitual e motivam a
procura dos serviços de saúde.
Há que se considerar, no entanto, que as outras formas de violência,
seja ela física, sexual ou negligência, habitualmente, também desencadeiam
sofrimento, determinando sinais gerais comuns a todas elas. Os sinais deste
sofrimento podem ser notados mesmo quando ainda não existe o controle da
linguagem pela criança, que reage de acordo com as suas possibilidades de
entendimento, absorção e elaboração da situação. Mais precisamente a partir dos 5
anos de idade, os sinais gerais de violência e, mais especificamente, da violência
psicológica, vão depender se as agressões iniciaram nessa idade ou se representam
uma continuidade de situações de violência sofridas anteriormente ou, ainda, se
decorrem de sequelas de violências anteriores não tratadas. Nas duas últimas
situações, os sintomas apresentados serão crescentes e cumulativos, levando ao
maior prejuízo pela ação negativa que desvia, bloqueia ou impossibilita o
desenvolvimento atual, tanto pela agressão em si como também pelas faltas ou
falhas das etapas evolutivas anteriores.
Sintomas de depressão, ansiedade e agressividade são muito
comuns em crianças e adolescentes que vivem situações de violência. Esses
sintomas são mais facilmente identificados na adolescência, embora ocorram com
frequência na infância, sendo importante que os profissionais de saúde estejam
atentos para sua ocorrência.
Dentre os problemas de saúde mental decorrentes da violência,
destaca-se também o transtorno de estresse pós-traumático, o qual comumente é
desencadeado por uma situação violenta. Esse transtorno envolve intenso medo,
impotência ou horror, com revivência do episódio violento através de recordações e
sonhos aflitivos, sofrimento intenso e fuga de situações relacionadas àquele evento.
262
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
6.2 Violência física15
De acordo com o tipo de instrumento utilizado, intensidade, local do
trauma e distribuição da lesão, é possível identificar sinais gerais e específicos dos
traumas secundários à violência física.Contudo, é preciso, inicialmente, afastar a
possibilidade de que as lesões ou cicatrizes apresentadas pela criança sejam
consequentes de traumatismos não intencionais. São mais propensas ao risco de
lesões não intencionais as áreas de extensão e de maior proeminência (que primeiro
chegam ao chão ou são atingidas por qualquer objeto acidentalmente), como fronte,
nariz e queixo, palma de mãos, área de extensão de braço e cotovelo, região
anterior de perna, ponta do pé.
O atraso na procura de atendimento ao trauma deve ser interpretado
como um sinal, no mínimo, de negligência e/ou de tentativa de ocultação da
violência ou, ainda, de manter a lesão sem tratamento para provocar maior dor.
Histórias inconsistentes ou conflitantes entre os responsáveis, ou
entre eles e a criança, para explicar o trauma, ou mesmo que vão sendo contadas
de formas diferentes com o decorrer do tempo, devem sempre indicar necessidade
de maior investigação da situação.
Além dos sinais gerais de danos emocionais citados anteriormente,
há que se suspeitar de violência física quando a criança ou adolescente apresentar
os seguintes sinais gerais físicos:
Lesões ditas como “acidentais” não compatíveis com a idade ou
desenvolvimento psicomotor da criança: fraturas de crânio em crianças abaixo de 4
meses, que ainda não têm capacidade de rolar ou se arrastar, com história de queda
acidental do trocador ou berço.
Lesões que não podem ser explicadas pelo acidente relatado:
fraturas de fêmur em crianças abaixo de 4 anos, referidas como consequência de
15
Fonte: PFEIFFER; WAKSMAN, 2004.
263
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
queda de bicicleta quando ela não teria capacidade de andar em bicicleta tão alta da
qual a queda poderia provocar um trauma tão intenso a ponto de provocar uma
fratura.
Lesões em vários estágios de cicatrização ou cura: evidências de
traumas sucessivos, como a presença de hematomas em áreas diversas e com
colorações diferentes, ou o encontro de fraturas recentes e antigas.
Lesões bilaterais ou simétricas: indicação de menos dois traumas
sucessivos ou um planejamento para provocar a lesão. É o caso de lesões bioculares, fraturas de crânio bilaterais, fraturas simétricas de costelas, se
acontecimento de grandes traumatismos, como acidentes de trânsito.
Lesões em áreas habitualmente cobertas ou protegidas do corpo:
regiões laterais de tronco, interna de braços ou coxas, região perineal ou genital,
pescoço, axilas.
6.2.1 Como sinais específicos de violência física
Lesões de pele: diagnosticadas com maior frequência, havendo
características próprias que as diferenciam das lesões não intencionais, como:
• Lacerações, eritemas,
hematomas
ou queimaduras
que
reproduzem o instrumento agressor (marcas de fios, cinto, mãos, cigarro).
• Lesões circulares, como em pulseira, tornozeleira ou colar,
indicando possíveis amarras.
• Queimaduras por líquidos quentes cuja distribuição na pele não
respeita a ação da gravidade.
• Queimaduras em forma de luvas (nas mãos) ou meias (nos
pés).
• Queimaduras em região de nádegas ou períneo: castigo
aplicado em crianças que não conseguem controlar esfíncteres.
Fraturas: constituem o segundo achado mais comum da violência
física. Certos tipos de fraturas são fortemente suspeitas de lesão intencional, como:
• Fraturas em região próxima às articulações.
264
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
• Fraturas em alça de balde, que são fraturas metafisárias por
arrancamento em ossos longos.
• Fraturas em espiral.
• Fraturas de costela em crianças abaixo de 2 anos.
• Fraturas de arcos costais posteriores.
• Fraturas bilaterais de clavícula.
• Fraturas de escápula e esterno.
• Fraturas de vértebras, sem história de trauma não intencional
de alto impacto.
• Fraturas diversas em estágios diferentes de cicatrização ou
cura.
Lesões crânio-encefálicas: podem deixar sequelas permanentes
no sistema nervoso central e comumente levam à morte, por contusões, lacerações,
micro-hemorragias, hematomas e grandes sangramentos.
Especialmente na criança abaixo de 2 anos é possível encontrar a
Síndrome do Bebê Sacudido, causada por violenta movimentação da criança,
segurada pelos braços ou tronco. Esta ação, em face à fragilidade da musculatura
do pescoço e ao grande volume cerebral, provoca o choque entre a calota craniana
e o tecido encefálico deslocado, ocorrendo desde micro-hemorragias por rupturas
de artérias e veias até hemorragias maciças e rompimento de fibras e tecido
nervoso.
Há comprometimento grave do sistema nervoso central, com
convulsões ou paralisias, sem sinais infecciosos ou inflamatórios que os justifiquem,
acompanhado de hemorragia de retina (essa última está presente em apenas 3%
dos traumas cranianos consequentes a outros tipos de lesões).
Lesões de face:
• Lesão bi-ocular, especialmente quando sem lesão de nariz,
indicando dois momentos de trauma.
265
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
• Hemorragia de conduto auditivo, sem sinais de corpo estranho
ou otites perfuradas, indicando barotrauma por socos ou fortes pancadas, com
possível fratura de osso esfenóide.
• Lesões de orelha, por torções ou grandes puxões, levando
desde a lacerações até arrancamentos e fraturas da cartilagem (orelha em couveflor).
• Lesões dentárias, como quebras ou arrancamentos.
Lesões abdominais: são mais frequentes na criança maior, que se
mantém em pé ou já anda, e no adolescente. Habitualmente, são provocadas por
socos ou pontapés. Representam uma importante causa de mortalidade por
violência na infância. Podem levar a:
• Sangramentos e ruptura de vísceras maciças.
• Hemorragia digestiva.
• Hematoma de parede de intestino delgado, levando a
síndromes de oclusão intestinal.
• Hemorragias
de
pâncreas,
podendo
desencadear
a
insuficiência do órgão e diabetes.
Envenenamentos e intoxicações: imposição ou administração à
criança ou ao adolescente de substâncias tóxicas, cáusticas, ácidas ou
medicamentosas, na tentativa de controlá-la, maltratá-la ou mesmo levá-la à morte.
As crianças e adolescentes com doenças crônicas ou com
deficiências são de alto risco para violência, pois seus responsáveis têm disponíveis
vários tipos de medicamentos receitados pelo médico.
6.2.2 Sinais de envenenamento ou de intoxicações intencionais
Indícios de grande ingestão de produto tóxico ou cáustico, que,
em casos de ingestão acidental, não seriam tomados em grande volume pela
criança devido ao gosto ser ruim ou pela dor que provoca.
Caso agudo ou crônico de origem obscura e sintomas complexos,
que envolve comprometimento de vários órgãos ou sistemas, como sistema nervoso
266
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
central, dos mecanismos de coagulação, digestório, ou acompanhado de sinais de
depressão respiratória, sem que se possa enquadrá-los em doença conhecida.
Criança
trazida
pelos
responsáveis
com
queixa
de
envenenamento acidental, mas com relato do acidente confuso e discordante entre
os pais, habitualmente associado à ausência de preocupação pela identificação do
agente tóxico, com sinais de uso de grandes quantidades.
Demora na procura do atendimento após envenenamento dito
como “acidental”, sem demonstração de preocupação dos responsáveis pelo tempo
perdido para tratamento.
O profissional de saúde deve dar especial atenção aos quadros de
crises convulsivas, especialmente quando nunca foram presenciados por mais de
um familiar ou pessoa da convivência diária, ou ainda perante uma evolução não
esperada para o quadro apresentado. Essas situações podem ser indícios de
Síndrome de Munchausen por Procuração.
6.3 Negligência
A negligência e a omissão de cuidados é mais comum em crianças,
mas também pode ocorrer na adolescência e caracteriza-se:
Pelo descaso com o bem-estar e a segurança da criança ou do
adolescente, com a afetividade, a educação ou a detecção de atrasos de
desenvolvimento sem causa orgânica aparente. São indícios de que se deve realizar
uma investigação detalhada da situação familiar.
Pela recusa dos pais em aceitar as orientações do calendário
vacinal, tratamentos medicamentosos, orientação educacional e preventiva.
6.3.1 Indicativos de negligência – omissão de cuidados
Comportamentos dos pais/responsáveis:
• Descaso com a higiene e o aspecto pessoal da criança.
• Descuido na guarda, no preparo ou na oferta dos alimentos à
criança.
267
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
• Ausência
de
acompanhamento
ou
preocupação
dos
responsáveis com o rendimento escolar.
• Culpabilização da criança e do adolescente ou ainda da
unidade educacional quanto às dificuldades apresentadas por ela.
• Descuido com a segurança da criança e ocasionalmente do
adolescente e ausência de medidas na prevenção de acidentes.
• Descaso no acompanhamento e seguimento do calendário
vacinal, de higiene e nutrição.
• Demora inexplicável na procura de recursos médicos diante de
sinais de doença, não seguimento de recomendações ou escolha por tratamentos
inadequados para a criança e o adolescente.
• Falta
ou
acompanhamento
irregular
dos
tratamentos
medicamentosos ou de habilitação ou reabilitação da doença crônica ou da
deficiência.
• Falta de proteção ou defesa contra acidentes e/ou violência
praticada por outros.
• Ausência de preocupação na escolha ou com a segurança dos
locais onde a criança e/ou o adolescente é deixado ou com os escolhidos como seus
cuidadores – terceirização do cuidado.
Atenção!
Os profissionais devem ficar atentos para as internações frequentes,
seja por doenças agudas ou crônicas e que evoluem de forma diferente da esperada
para a doença, seja por enfermidades ou acidentes que poderiam ser evitados.
Sinais de ausência de cuidados que podem ser identificados na
criança e, ocasionalmente, em adolescentes
• Doenças parasitárias ou infecciosas frequentes.
• Lesões de pele frequentes ou dermatite de fraldas de repetição
(sem tentativas eficientes de tratamento).
• Cáries dentárias (sem procura ou persistência no tratamento).
268
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
• Déficits de crescimento e desenvolvimento sem problema de
saúde que os justifiquem.
• Desnutrição sem doença básica aparente.
• Obesidade por descuido ou imposição nutricional.
• Uso de roupas inadequadas à idade, ao sexo, ao clima ou à
condição social.
• Atraso no desenvolvimento psicomotor e ou relacional.
• Faltas frequentes à unidade de educação infantil, ensino
fundamental e médio.
• Dificuldade
de
aprendizagem,
sem
demonstração
de
apreensão dos responsáveis em encontrar causa e/ou soluções.
• Atraso na escolaridade, por não procura ou por fracasso.
• Problemas de adaptação social.
6.4 Violência Sexual
Provoca sinais e sintomas físicos e psíquicos. Em geral, o ato sexual
com penetração acontece depois de algum tempo de sedução do adulto em relação
à vítima
6.4.1 Sinais indiretos de erotização precoce
A falta de preocupação dos pais com a exposição da criança às
intimidades do casal.
A exposição a atitudes de exibicionismo, como falas inadequadas
à idade sobre atitudes sexuais pessoais e de outros.
Imagens ou outros materiais eróticos ou pornográficos.
Incentivo ao desenvolvimento precoce sexual, através de
vestimentas que expõem o corpo, brinquedos ou jogos que objetivam aguçar a
curiosidade sexual, dentre outros.
6.4.2 Sinais indiretos mais frequentes de violência sexual em crianças e
adolescentes
Atitudes sexuais impróprias para a idade.
269
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Demonstração
de
conhecimento
sobre
atividades
sexuais
superiores à sua fase de desenvolvimento, através de falas, gestos ou atitudes.
Masturbação frequente e compulsiva, independente do ambiente
em que se encontre.
Tentativas
frequentes
de
desvio
para
brincadeiras
que
possibilitem intimidades, a manipulação genital, ou ainda que reproduzem as
atitudes do abusador com ela.
Mudanças de comportamento.
Infecções urinárias de repetição.
Para o profissional de saúde, apesar de, na maioria das vezes, não
existir evidências físicas diretas da violência sexual, alguns sinais são relevantes:
Existem dificuldades para se firmar este diagnóstico em crianças e
adolescentes, visto estarem muitas vezes à mercê do autor de violência e dele
depender física e psiquicamente.
6.4.3 Sinais da violência sexual em crianças e adolescentes
Edema ou lesões em área genital, sem outras doenças que os
justifiquem, como infecções ou traumas acidentais evidenciáveis.
Lesões de palato ou de dentes anteriores, decorrentes de sexo
oral.
Sangramento vaginal em pré-púberes, excluindo a introdução pela
criança de corpo estranho.
Sangramento, fissuras ou cicatrizes anais, dilatação ou flacidez de
esfíncter anal sem presença de doença que o justifique, como constipação intestinal
grave e crônica.
Rompimento himenal.
Doenças sexualmente transmissíveis.
Gravidez.
Aborto.
270
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
7 Como atuar
7.1 Anamnese inicial
Tem como finalidade estabelecer uma boa relação entre o
profissional e os responsáveis.
Não acusar, nem censurar, no intuito de proteger a criança de
novas agressões.
A abordagem deve trazer empatia, já que o atendimento tem
como um dos objetivos a reorganização dos vínculos familiares.
O registro dos dados é muito importante, principalmente do ponto
de vista legal.
Agir com ética, privacidade, confidencialidade e sigilo.
7.2 Notificação
A notificação deve ser realizada como um instrumento importante de
proteção e não de denúncia e punição. É um direito da criança, do(a) adolescente e
da família viver em um ambiente que promova o bem-estar físico, social e emocional
livre de qualquer forma de violência, opressão ou negligência.
No dia a dia de trabalho, o profissional de saúde muitas vezes
desconfia ou mesmo identifica que aquela criança ou adolescente está sofrendo
violências, seja na sua família, seja na comunidade onde vive. Essa situação pode
deixar os profissionais com sentimento de impotência e perplexos pelo medo que a
violência promove, por isso temem identificar a situação, bem como comunicar ao
Conselho Tutelar. Portanto, é importante que esses contem com o apoio da equipe
de saúde da qual pertence ou dos serviços que fazem parte da rede de cuidados e
de proteção social no território.
Independente das condições socioeconômicas das famílias, quando
houver negligência ou qualquer outra forma de violência por parte dos pais ou
responsáveis, é necessário realizar a notificação e a tomada de decisão a favor da
proteção da criança ou do(a) adolescente. O Conselho Tutelar e os serviços que
271
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
compõem a rede de cuidados e de proteção social acionada podem ajudar a família
e proteger a criança.
A notificação é uma das dimensões da linha de cuidado, cabendo ao
serviço de saúde, por meio da equipe, avaliar qual o melhor momento de registro na
ficha de notificação, da responsabilização pelo preenchimento, bem como o seu
encaminhamento ao Conselho Tutelar.
Mesmo se a família não quiser ou não aceitar a notificação, o
profissional de saúde deverá informá-la de que irá notificar o caso aos órgãos
competentes, amparado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (artigos 13 e
245). Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças e
adolescentes, a notificação é obrigatória e deve ser feita em três vias, sem prejuízo
de outras providências legais (Portaria MS/GM nº 1.968, de 25/10/ 2001).
Para que os profissionais dos serviços que estão estreitamente
envolvidos com as comunidades se sintam mais seguros quanto à notificação,
recomenda-se que busquem o apoio da Equipe de Saúde da Família (ESF) ou dos
serviços definidos pelo gestor como unidade de referência para atenção integral às
vítimas de violência que integram a rede de cuidados e de proteção social, de modo
a tornar mais “neutra” as ações necessárias para a proteção da criança ou do
adolescente.
A partir de 2006, o Ministério da Saúde estruturou o Sistema de
Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS), em dois componentes: (i) vigilância de violência doméstica, sexual e/ou
outras violências interpessoais e auto provocadas (Viva-Contínuo), e (ii) vigilância de
violências e acidentes em emergências hospitalares (Viva - Sentinela). A
implementação do sistema de Vigilância de Violências e Acidentes, em seu
componente do Viva Contínuo, é responsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde
(SES), em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e com o apoio
do Ministério da Saúde. O registro dos dados no módulo do Sinan-Net é atribuição
da Vigilância em Saúde/Epidemiológica do município ou outra área/setor que o
gestor local definir. A sistematização dos dados permite caracterizar os tipos e a
272
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
natureza das violências cometidas contra crianças e adolescentes, o perfil das
vítimas e dos(as) prováveis autores(as) de agressão.
8. O que mais fazer além de notificar?
Os profissionais de saúde não devem deixar para depois as
medidas emergenciais (suturas, analgésicos, etc), sendo de grande importância
avaliar o risco imediato de recorrência dos maus tratos.
Todos os casos devem receber atenção especial, mantendo-se o
acompanhamento por uma equipe multiprofissional.
Dar seguimento na rede de cuidado e de proteção social
Referenciar a Maternidade Escola Santa Mônica para a
continuidade do cuidado, de acordo com a necessidade apresentada, de forma a
instituir medidas profiláticas em tempo oportuno.
9 Seguimento na rede de cuidado e de proteção social
Para dar continuidade ao acompanhamento, é preciso que os
serviços de saúde e profissionais estejam capacitados para os cuidados clínicos e
psicológicos de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência,
com protocolos e fluxos definidos, e rede de saúde organizada nos três níveis de
atenção.
A organização do serviço pressupõe a existência de fluxo interno de
deinterconsultas, frequência dos retornos, realização e avaliação dos resultados de
exames complementares, reuniões da equipe de saúde e intersetorial para avaliar a
evolução e o prognóstico clínico e social do caso, entre outras ações para as
crianças/adolescentes/família, para garantir eficácia nas ações de proteção, de
cuidados e de prevenção.
Durante todo o acompanhamento do caso, as discussões em equipe
são fundamentais para:
273
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Avaliar a adesão/aceitação da família aos atendimentos feitos
pelos diferentes serviços e profissionais.
Analisar as necessidades específicas de cada caso e elaborar as
estra-tégias indicadas.
Favorecer a capacitação da equipe de saúde para abordagens e
intervenções.
Definir as responsabilidades na divisão de tarefas entre os
profissionais.
Contribuir para o processo de análise dos dados das entrevistas
com-partilhando impressões.
Promover a articulação com profissionais de outros setores ou
insti-tuições engajados na defesa dos direitos da criança e do adolescente e planejar
a alta do acompanhamento.
Planejar a organização de grupos de acolhimento e de orientação
aos pais e responsáveis, contribuindo para otimizar a atenção.
Fortalecer os vínculos dos serviços com as famílias, possibilitando
que os retornos possam coincidir com outras atividades e ações programadas para
as crianças, os adolescentes e suas famílias, evitando o abandono do tratamento e
a descontinuidade dos cuidados.
Nos municípios onde os serviços de saúde de média e alta
complexidade estão organizados regionalmente, a Secretaria Municipal de Saúde
deve-rá pactuar ações de co responsabilização para evitar a descontinuidade da
atenção.
Nos casos de violência sexual, algumas medidas podem ser
implemen-tadas na Atenção Primária, visando prover os cuidados necessários para
a proteção das DST virais e bacterianas, profilaxia HIV e hepatite B e prevenção da
gravidez, tais como:
Capacitar profissionais de saúde para atuar como referência dos
cui-dados profiláticos e tratamentos de situações de violência sexual no município.
274
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Estabelecer fluxos de forma regionalizada para os atendimentos
rela-cionados à interrupção de gravidez decorrentes de violência sexual e situações
de abortamento.
Embora o atestado pericial não seja uma atribuição dos profissionais
de saúde, mas de peritos médicos legistas, os profissionais da saúde podem
contribuir encaminhando à Delegacia de Polícia, diretamente ou por meio do
Conselho Tutelar (o Boletim de Ocorrência é pré-requisito para a realização do
exame de corpo de delito), ou até mesmo realizando o exame corpo de delito,
quando o serviço dispuser do médico capacitado para esse fim. É importante
destacar que não há obrigatoriedade de se fa-zer exame de corpo de delito para
comprovação da violência sexual para fins de permissão do abortamento legal. O
procedimento médico deve ser feito independente de ter ou não o procedimento
policial (boletim de ocorrência), que tem por objetivo punir o culpado pela violência
(BRA-SIL, 2005). É necessário tomar todos os cuidados para que a criança ou o
adolescente não seja re vitimizado no serviço se saúde.
No caso de o município não contar com o IML e nem dispor de
médico que passou por capacitação, é possível adotar algumas alternativas tais
como:
Estabelecer parceria com a Secretaria de Segurança Pública do
município mais próximo que dispõe de IML.
Solicitar a presença de um legista para realizar os exames no
serviço de saúde que prestou o atendimento, principalmente quando se tratar de
crianças e adolescentes; ou ainda identificar médicos no serviço de saúde, com o
apoio do Ministério Público e do Gestor da Saúde local, para fazer cursos de
perícia habilitando-os para realizar o exame de corpo de delito no caso de
violência.
Estabelecer parceria com outros serviços de saúde, assistência
social, educação, Conselho Tutelar ou outras autoridades, bem como organizações
não governamentais que atuam no município.
Cabe destacar que a saúde, por excelência, é um setor que favorece
o primeiro contato com as pessoas que sofrem violência, seja no territ-rio, por
275
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
intermédio dos Agentes Comunitários de Saúde, ou pela busca do atendimento nos
serviços de saúde. No entanto, a complexidade da violência exige que os serviços
de saúde, assistência social, educação, segurança, defesa e proteção atuem de
forma articulada e intersetorial, permitindo a flexibilidade e a ampliação do fluxo em
todas as dimensões do cuidado: acolhimento, atendimento (diagnóstico, tratamento
e cuidado), notificação e seguimento na rede de cuidado e de proteção social, de
forma a promover a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas
famílias em situação de violências.
É função do gestor local pactuar e organizar o fluxo intersetorial do
seguimento da criança, adolescente e suas famílias em situação de violências.
As informações relativas ao fluxo da rede de cuidados e de proteção
social devem ser divulgadas e afixadas em locais públicos de fácil acesso, serviços
de saúde, assistência social, escolas, shoppings, rodoviárias, hotéis e outros locais
de grande circulação. No caso de famílias em situação de violência, essas
informações deverão ser fornecidas por escrito, com endereços, horário de
atendimento, formas de acesso aos serviços da rede no território. Nas situação em
que a criança ou adolescente esteja desacompanhado, essas mesmas orientações
devem ser passadas ao Conselho Tutelar ou às autoridades responsáveis.
Em todas as situações o profissional de saúde deve estabelecer
previamente contato com o serviço para o qual encaminhou a família, comunicando
o encaminhamento e enviando relatório sobre o caso com a descrição dos
procedimentos já adotados.
10 Rede intersetorial
Além dos serviços de saúde, existem outros serviços no território
que atendem crianças e adolescentes em situação de violência que devem
estabelecer um fluxo referenciado, dialógico e permanente de informações com
todos os serviços disponíveis no município e, na ausência desses, recomenda-se
276
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
buscar interlocução com serviços de municípios vizinhos para fazer parte da rede de
cuidados e de proteção social.
No espaço do território o Sistema Único de Saúde (SUS) dialoga
com os sistemas de proteção social, justiça e direitos humanos, segurança pública,
entre outras políticas, a fim de planejarem, conjuntamente, as ações que melhor
atendem as necessidades desse público. A seguir destacam-se alguns dos
equipamentos que compõem a rede intersetorial no território que atende crianças e
adolescentes.
10.1 Sitema Único da Assistência Social (SUAS)
O Suas integra uma política pactuada nacionalmente, que prevê
uma organização participativa e descentralizada da assistência social, com ações
e serviços voltados para o fortalecimento da família. Entre eles, dois são
fundamentais para o cuidado e a proteção social de crianças, adolescentes e suas
famílias em situação de violências:
10.1.1 Centros de Referência de Assistência Social (CRAS)
É uma unidade pública da política de assistência social, de base
municipal, integrante do SUAS, localizado em áreas com maiores índices de
vulnerabilidade e risco social. Destina-se à prestação de serviços e programas
sócio-assistenciais de proteção básica às famílias e aos indivíduos, e à articulação
desses serviços no seu território de abrangência à ação intersetorial na perspectiva
de potencializar a proteção social. Algumas ações da proteção social básica devem
ser desenvolvidas necessariamente nos Cras, como o Programa de Atenção Integral
as Famílias (Paif), entre outras ações.
10.1.2 Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS)
Constitui-se numa unidade pública e estatal onde se ofertam
serviços especializados e continuados a famílias e indivíduos nas diversas situações
de violação de direitos. Como unidade de referência, deve promover a Rede de
cuidado e de proteção social para a atenção integral às crianças, adolescentes e
suas famílias em situação de violências.
277
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
O
Creas
deve articular os serviços de média complexidade e
operar a referência e a
Contra referência com a rede de serviços sócio-assistenciais da
proteção social básica e especial, com as demais políticas públicas setoriais e com
os demais órgãos do Sistema de Garantia de Direitos.
10.2 Sistema de justiça e de direitos humanos
O Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu art. 145, dispõe
que “os estados e o Distrito Federal poderão criar varas especializadas e exclusivas
da infância e da juventude, cabendo ao Poder Judiciário estabelecer sua
proporcionalidade por número de habitantes, dotá-las de infra-estrutura e dispor
sobre o atendimento, inclusive em plantões”.
Em alguns estados existem Delegacias Especializadas para apurar
crimes contra crianças e adolescentes, bem como Varas da Infância e da Juventude
que atuam na proteção e defesa dos direitos de crianças, adolescentes e suas
famílias.
O Conselho Tutelar (CT) “é órgão permanente e autônomo, não
jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da
criança e do adolescente” (art. 131) e tem como atribuições, entre outras, requisitar
serviços públicos nas áreas de saúde, educação, serviço social, previdência,
trabalho e emprego, exercendo função importante na interlocução com a autoridade
judiciária para o efetivo cumprimento destes direitos (arts. 98, 101, 131 e 136,
ECA/90).
10.3 Sistemas de ensino
O sistema de ensino é formado pela rede de educação federal,
estadual, distrital e municipal complementada pelo sistema privado. São equipamentos desse sistema os Centros de Educação Infantil (creches e pré-escola),
Escolas de Ensino Fundamental e Médio e Instituições de Ensino Superior.
278
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
Na Rede de Cuidados e de Proteção Social, a comunidade escolar
é, sobretudo, um espaço de prevenção e de promoção da cultura de paz. Vem
sendo chamada, também, a contribuir com a identificação, a notificação e o
encaminhamento de casos de violação de direitos de crianças e adolescentes, em
cumprimento ao que determina o Estatuto da Criança e do Adolescente (art. 13, 56 e
245) e a Lei de Diretrizes e Bases da Educação, Lei nº 9.394/96, que estabelece: “O
currículo do ensino fundamental incluirá, obrigatoriamente, conteúdo que trate dos
direitos das crianças e dos adolescentes, observada a produção e distribuição de
material didático adequado”.
10.4 Sistema Único de Segurança Pública (SUSP)
O SUSP foi criado para articular as ações federais, estaduais,
municipais e do Distrito Federal na área da segurança pública e da justiça criminal,
de forma a integrá-los na prática, sem interferir na autonomia dos órgãos de
segurança no âmbito local. Os estados podem participar do SUSP por meio da
assinatura de um protocolo de intenções entre governo do Estado e Ministério da
Justiça. São alguns dos órgãos que compõem este sistema no território: Delegacia
Especial de Proteção à Criança e ao Adolescente, Delegacia de Atendimento
Especializado à Mulher, Delegacias de Polícia Civil e Militares, Postos da Polícia
Rodoviária Federal, Guardas Municipais, Instituto Médico Legal (IML).
10.5 Sociedade civil organizada
A sociedade civil também deve compor a rede intersetorial. Essa
participação se dá por meio dos Conselhos de Direitos da Criança e do Adolescente,
presentes em todos os estados da federação, no Distrito Federal e na maioria dos
municípios brasileiros. Os conselhos são órgãos paritários com representação do
governo e da sociedade civil organizada e desempenham papel importante no
processo de formulação, deliberação, acompanhamento e avaliação de políticas
voltadas para esse público.
As representações são de vários seguimentos da sociedade: ONGs,
Comissão de Direitos Humanos, centros de ensino e pesquisa, instituições
279
Protocolo Clínico e Assistencial de Atenção à Saúde da Criança
religiosas, lideranças comunitárias, associação de moradores, pastoral da criança,
entre outras.
Figura 49 – Ficha de notificação de violência
280