Sobrecarga flúida é associada com
deficiente oxigenação e morbidade em
crianças criticamente doentes
Pediatr Crit Care Med 2012;13:353-258
Apresentação: André Gusmão –UTI Pediátrica do Hospital Regional da
Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 27 de outubro de 2012
Introdução
• A sobrecarga de líquidos é comum em
doenças graves e pode contribuir para a falha
de oxigenação e aumento da mortalidade.
• A gravidade da doença, muitas vezes requer
mais fluido e não está claro se sobrecarga de
líquidos é um fator causador de morbidade ou
é simplesmente um indicador de gravidade da
doença
• A reposição hídrica vigorosa em patologias
associadas com disfunção endotelial, muitas
vezes conduzem ao desenvolvimento do
excesso de fluídos no paciente crítico.
• Dados recentes têm mostrado que os efeitos
prejudiciais do saldo positivo na fase de
recuperação após a estabilização
hemodinâmica é atingido por um impacto
negativo na função dos órgãos (Payen D et al,2008
al e Bouchard J eyt al, 2009)
• Já está enfatizado na literatura que em pacientes
adultos críticos com menor ganho de fluido e
“água no pulmão” tiveram mais dias fora da
ventilação mecânica e menor duração da
internação hospitalar (Brandstrup B et al, 2003 e
Schuller D et al, 1991)
• A infusão de albumina-furosemida como terapia
diurética demonstrou uma melhora rápida e
persistente na oxigenação (Martin Gs e tal, 2002)
• Dados na população pediátrica são escassos e
necessitam de maiores estudos.
• Pacientes com sobrecarga volumétrica (SV)
apresentaram maior tempo no início do
desmame ventilatório.
• Associação entre a necessidade de terapia
renal substitutiva e aumento da duração da
ventilação mecânica tem sido relatados,
sugerindo uma relação entre SV e a mecânica
pulmonar (Trachsel D et al, 2005 e Hayes LW et al, 2009)
• Há uma piora da morbimortalidade em pacientes
com insuficiência respiratória com SV?
Objetivo principal é determinar se um grau mais
elevado de SV está associada com a piora da
oxigenação independente da gravidade da
doença.
• Os objetivos secundários foram investigar a
associação entre o grau de SV e outras variáveis
clínicas importantes como: a sobrevivência, dias
de ventilação mecânica e dias de internação
hospitalar.
Métodos
• Desenho do estudo e pacientes: Estudo retrospectivo
em um único centro realizado em pacientes internados
na UTI Pediátrica do Hospital Infantil do Texas entre
Setembro de 2004 e maio de 2005.
• Critérios de inclusão: Necessidade de ventilação
mecânica durante mais de 24 horas e na presença de
um cateter arterial.
• Critérios de exclusão: Pacientes com cardiopatia
congênita ou aqueles que receberam suporte renal
(TRS) foram excluídos.
Coleta de dados
• Coleta de dados diária incluía:
1- Parâmetros ventilatórios( volume corrente, pico
pressão inspiratória, pressão expiratória final
positiva, FiO2, pressão média das vias aéreas).
2- Medições de gases sanguíneos (pH, PCO2, PO2,
HCO-3)
3- Aferição do balanço hídrico (BH) a partir da
admissão na UTI Pediátrica até os 14 dias.
Dados adicionais
• As características demográficas
• Diagnósticos de admissão
• Pediatric Risk of Mortality score,
• E os resultados com relação aos 28 dias
(mortalidade, duração da ventilação mecânica e
internação hospitalar.
Estudo da Sobrecarga Volumétrica
• Entrada: Todos fluídos enterais ou parenteral
administrados, incluindo sangue e seus derivados
e medicamentos intravenosos.
• Saída: Fezes, urina, drenagem nasogástrica,
perdas de sangue, ou qualquer outra drenagem a
partir de drenos cirúrgicos.
* Perdas insensíveis foram insignificantes uma vez
que todos os pacientes foram ventilados com
sistema de umidificação..
• O BH diário foi analisado desde o dia da
admissão na UTI Pediátrica até os dias
estudados, calculada de acordo com a
seguinte fórmula:
• FO% = ( Entrada em ml de líquido – Saída;
desde a admissão em UTIP) / peso da
admissão em kg.
(Goldstein e al, 2005 e Gosldstein SL et al, 2001)
Avaliação da Oxigenioterapia
• O índice de oxigenação (IO) (MAP × FiO2 x
100/PaO2) foi calculado diariamente como
uma medida substituta da disfunção
pulmonar, com valores maiores de IO
denotando piora da oxigenação.
• Os valores médio e máximo IO durante
admissão na UTI Pediátrica de cada paciente
foram registrados como medidas sumárias.
Avaliação da gravidade da doença
• PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) é um
escore de disfunção de órgãos desenvolvido e
validado para medição diária em pacientes
pediátricos, e inclui um total de 12 variáveis ​para
seis das principais disfunções orgânicas.
• Todos os parâmetros clínicos e laboratoriais
necessários para o cálculo da pontuação(PELOD)
foram coletados e os escores foram calculados na
admissão e diariamente.
Gerenciamento de Dados
• Foram avaliadas a SV e o IO de duas formas:
1- A primeira derivada de medidas sumárias dessas duas
variáveis ​ao longo do período de estudo, ou seja, pico
mais alto (SV% ocorrendo durante todo o período do
estudo) e pico de IO (maior IO registradas durante o
período do estudo).
**Foi examinada a associação entre essas duas
medidas sumárias por meio de análises multivariadas e
controle de fatores de confusão, como idade, sexo e
pontuação PELOD na admissão.
• Foi analisada a relação entre a SV de cada dia de estudo e
o IO utilizando medidas repetidas das análises
multivariadas ajustadas para as variáveis ​de confundimento
, que fornecem informação sobre se SV% foi associado com
IO em um determinado dia.
• Estudos anteriores revelaram que SV% acima de uma
determinada porcentagem variando entre 10% a 20% pode
estar associado com um aumento da mortalidade em
doentes pediátricos específicos(Sutherland SM et al, 2010 e
Foland JA et al, 2004)
• Valores de corte para a SV que variam de 2,5% a 20% foram
gerados e, em seguida, utilizado medidas repetidas das
análises multivariadas para determinar se a relação
independente entre SV% e IO se tornou mais forte com os
valores de corte crescentes.
Análise Estatística
• As variáveis ​contínuas foram apresentados como médias (DP) e mediana
(intervalo interquartil). As variáveis ​categóricas foram apresentadas como
proporções (%).
• Variáveis ​com distribuição assimétrica foram transformados em seus
logaritmos naturais para inclusão na análise multivariada e / ou testes de
significância paramétricos.
• As variáveis ​contínuas foram comparadas por testes t e análise de
variância.
• As proporções foram comparadas utilizando o teste qui-quadrado e teste
exato de Fisher ou z-test
• Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo
Consultem!
Estatística computacional: Uso do SPSS - o
essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
• Backward stepwise de regressão linear múltipla foi utilizada para
avaliar a associação independente entre o pico de SV% e pico IO,
controlando para fatores de confusão (p valor para a saída era 0,2).
• Regressões lineares múltiplas com equações estimativas foram
utilizadas para avaliar as medidas de associação diariamente entre
as SV% e IO controlando para outras variáveis ​de confusão.
• Backward stepwise de regressão logística múltipla foi usada para
determinar a associação entre o pico de SV% com a mortalidade,
controlando para idade, sexo, pontuação PELOD da admissão, IO na
admissão (valor p para a saída era 0,2).
• Regressão múltipla de Cox foi utilizado para avaliar o efeito
independente de pico SV em dia de internação e a duração da
ventilação mecânica.
• Todas as análises foram realizadas usando o software STATA
Resultados
Estatística Descritiva: 80 pacientes preencheram
os critérios de inclusão. Os homens composto
56% da amostra, e a média de idade foi de 58,7
± 73,0 meses (Tabela 1)
•
O diagnóstico na admissão mais comum foi
insuficiência respiratória (63%) seguido por
infecções não pulmonares (16%); os pacientes
foram ventilados para uma média de 12,9 ± 10,7
dias.
• A média de IO na admissão foi de 11,9 ± 12,3,
e pico IO durante o período de estudo foi de
19,2 ± 20,7 (mediana [interquartil intervalo] =
11,5 [17,6]).
• 74% de todos os pacientes atingiram pico de
SV% em ou antes do dia 7 ou admissão (Figura
1)
• Seis pacientes (7%) receberam VM de alta
frequência e os restantes 74 foram
submetidos à ventilação convencional.
Tabela 1. Características demográficas e variáveis de resultados da coorte
Fig. 1.Tempo de ocorrência do pico da SV% durante a admissão na UTI Pediátrica
FO%: PERCENTUAL DE SOBRECARGA VOLUMÉTRICA (SV%)
Sobrecarga de volume e IO
•
Pico SV % durante o período de estudo correlacionou-se significativamente, com
pico de IO (r = 0,26, p <.02) e com pontuação PELOD (r = 0,31, p = .05) (Figura 2)
•
Maior pico de SV% foi um preditor independente de maior pico de IO (p = 0,009),
mesmo quando controlados por idade, gênero e PELOD em análises
multivariadas (p = 0,027) (Tabela 2)
•
Em qualquer dia, SV% foi associado com IO naquele dia (p = 0,036),
independente do sexo, idade e pontuação PELOD desse dia (Tabela 2)
•
Ao examinar a relação diária entre os valores aumentados de corte entre SV% e
IO , evidenciou-se que SV >15% (SV grave) em um determinado dia foi associado
de forma independente com IO naquele dia, controlado para idade, sexo, e
diariamente na pontuação do PELOD.
•
81% dos pacientes com SV grave tinha atingido pico de FO > 15% no primeira
semana da admissão na UTI Pediátrica (Tabela 3)
Fig.2 Boxplot mostrando o SV% nos primeiros 5 dias de admissão na UTI Pediátrica,
estratificado pelo IO
Tabela 2.Regressão univariada e multivariada analisando a associação
entre nossos maiores resultados de interesse
Tabela 3. Relação entre percentual total de sobrecarga
de volume
e índice de oxigenação
Sobrecarga volumétrica
Mortalidade/ DIH
• Pico da SV foi independentemente associada com maior dias de
internação hospitalar (DIH) tanto na UTI Pediátrica (hazard ratio
[HR] 0,96, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,93-0,99, p = 0,008)
como no Hospital (HR 0,97, IC 95% 0,95-0,99, p = .02), controlada
por PELOD, idade e de gênero.
• Pico de SV, quando controlada para a admissão e diagnóstico
respiratório, também foi independentemente associada com a
maior duração de ventilação (HR 0,95, IC 95% 0,92-0,98, p = 0,004).
• Os pacientes que morreram apresentaram maiores valores de pico
de IO (não sobreviventes: 31,5 ± 29,6 vs sobreviventes: 16,6 ± 17,6,
p <.05). Embora os valores de SV também foram maiores em não
sobreviventes, essa diferença não alcançou significância estatística
(Tabela 4).
Tabela 4.Comparação entre sobreviventes e não sobreviventes
DISCUSSÃO
• Este é o primeiro estudo a examinar os efeitos negativos da SV em
crianças criticamente doentes não necessitando terapia de
substituição renal (TSR)
• O estudo evidenciou que a SV aumentada durante a estadia na UTI
Pediátrica foi associada com a piora da oxigenação.
• Como previsto, gravidade da doença também associou ao aumento
da SV.
• No entanto, quando controlada para a gravidade da doença, através
de escores PELOD, o balanço hídrico aumentado foi um preditor
independente de pior oxigenação, maior tempo no ventilador, no
tempo de UTI e internação.
• O grupo é bastante representativo de outras
crianças com insuficiência respiratória na
literatura em termos de parâmetros
respiratórios e de falência respiratória (Curley
MA et al, 2005 e Flori HR et al, 2005)
•
• A taxa de mortalidade relatada de 17,5%,
embora bastante elevado, é muito semelhante
a outros reportados em crianças com
insuficiência respiratória (Kneyber MC et al, 2008 e
Faria JÁ et al, 2004)
• O equilíbrio hídrico torna-se positivo rapidamente no
doente crítico, provavelmente devido à reanimação
inicial exigida e ao aumento da permeabilidade capilar
levando a SV intersticial em órgãos.
• A gravidade da doença também se correlacionou com a
oxigenação, sendo os pacientes mais críticos que têm
maior comprometimento da oxigenação.
• Muitos estudos têm tentado prever morbidade
respiratória e os resultados com base no IO, em
oposição a relação PaO2/FiO2, onde o IO se
correlaciona melhor com a mortalidade (Seeley E,et al,
2008)
• Em pacientes pediátricos com lesão pulmonar aguda
(LPA), o IO na admissão previu a mortalidade e a
duração da ventilação mecânica, com alta
especificidade e sensibilidade, bem como prevê o
desenvolvimento de doença pulmonar crônica em
recém-nascidos.
• A associação significativa entre a SV e piora da
oxigenação persistiu quando controlado pelo PELOD,
sugerindo que a SV tem impacto negativo sobre
oxigenação, independentemente da gravidade da
doença.
• Estratégia restritiva fluídica na LPA melhora a
oxigenação e função pulmonar sem afetar
negativamente o desfecho do choque (referência 8)
• Uma relação dose-resposta foi observada
quando, a SV aumentou para 15% ou superior, e
a associação com IO tornou-se mais forte,
sugerindo que há um valor de limiar para além do
qual a execução de intervenções para reduzir ou
prevenir a SV adicional poderia ser benéfico para
melhorar o resultado paciente (Goldstein SL et al,
2005 e Sutherland SM et al, 2010)
• Em todos os pacientes pediátricos com lesão
renal aguda (IRA) nos estudos acima referidos, o
aumento da mortalidade e da morbidade foram
observadas quando SV atravessou a 10 – 20% do
limiar antes de se iniciar TSR contínua (Goldstein SL
et al, 2010)
• As diretrizes atuais para tratamento de choque
séptico em crianças, chamam de intervenção a
remoção de fluido além do excesso (10% )com
diuréticos ou TSR intra ou extracorpórea.
• SV emergiu como um fator de risco previnível ou
tratável ​para pacientes criticamente enfermos
que se recuperaram da estabilidade
hemodinâmica.
• Ponto forte do estudo foi a inclusão de todos os
pacientes com insuficiência respiratória em vez
de restringir a inscrição para aqueles com lesão
pulmonar aguda.
• Acreditamos que a demonstração de um impacto negativo do
balanço hídrico sobre a morbidade pulmonar em uma população
geral de pacientes criticamente enfermos ressalta nossas
descobertas, tornando-os mais geral aplicável a prática na UTI
Pediátrica.
• Sugerimos que um balanço hídrico positivo maior que 15%
aumenta o risco de aumento da morbidade e disfunção pulmonar
em uma população de UTI Pediátrica geral.
• Existem várias limitações no estudo. Não foram capazes de verificar
o equilíbrio de fluídos antes da admissão na UTI Pediátrica, embora
essa omissão só provavelmente serve para subestimar o grau de SV.
• Balanço hídrico, registrado como ingestão diária de líquidos e saída
durante a internação na UTI, não é muito sensível e pode ser
propenso a erros, como foi sugerido anteriormente.
ABSTRACT
REFERÊNCIAS
MENSAGEM!
UM BALANÇAO POSITIVO APÓS ESTABILIZAÇÃO
HEMODINÂMICA PODE PREJUDICAR O
FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS E INFLUENCIAR
NEGATIVAMENTE NOS RESULTADOS NOS
PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES
CONSULTEM TAMBÉM!
Dr.Paulo R. Margotto
A Pressão venosa central (PVC) prediz a responsividade ao
fluido? (estudo em adultos)
Autor(es): Marik PE et al. Apresentação: Cecília Guimarães Vilella
• A PVC não deve ser usada para diferenciar os
pacientes responsíveis aos fluidos dos nãoresponsíveis durante ressuscitação volêmica
• As recomendações para ressuscitação
volêmica guiada pela PVC do Surviving Sepsis
Campaign devem ser revisadas
Vejam o r2: a PVC explica a volemia em 2%!
(estudo em adultos!)
Expansão de volume excessiva e morte neonatal nos recémnascidos prematuros de 27-28 semanas de gestação
Autor(es): Ewer AK et al. Apresentação: Freed Anunciação, Estevão
Borges, Rodrigo de Deus, Paulo R. Margotto
• Os dados demonstram que os bebês cujas mortes foram
consideradas “não inevitável”, baseado na condição de
nascimento, receberam uma substancial expansão
volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs 18,2 ml
/ kg, P <0,01).
• A indicação mais comum para o expansão de volume é a
hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é difícil
de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além estas crianças
hipotensos podem ter volume sanguíneo semelhantes aos
normotensos.
• Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros
durante as primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de
hipotensão arterial é a disfunção do miocárdio que
responde pior ao volume do que ao suporte com drogas
inotrópicas.
• Os autores desse estudo estimaram que os bebês
tiveram uma probabilidade 14 vezes maior de
desenvolver hemorragia intraventricular quando
receberam volume excessivo enquanto se
apresentavam
normotensos.
• Expansão de volume excessiva pode conduzir a um
maior comprometimento cardíaco com insuficiência
cardíaca e hipotensão arterial, que poderia, por sua vez,
levar a uma mais rápida administração de grandes
volumes.
• As conseqüências do comprometimento miocárdico
podem levar a manifestações como hemorragia
pulmonar, hemorragia intracraniana ou parada
cardiorrespiratória.
• Estas mortes representaram 75% de todas as mortes’
não inevitáveis ' e a maioria (nove em cada 12) dos
bebês que morreram a partir dessas condições
receberam > 30 ml / kg expansão volumétrica.
Obrigado!
Drs. André Gusmão e Paulo R. Margotto