Como podemos melhorar a qualidade
da assistência ao paciente ventilado?
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. Pneumologia e Semiologia – Faculdade de Medicina – UFJF
UTI – Hospital Universitário - UFJF
Como podemos melhorar a qualidade
da assistência ao paciente ventilado?
• Aplicando as melhores evidências
científicas disponíveis nas tomadas de
decisões
Evidence-Based Medicine. BMJ, 1996
Recomendações do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
A
B
C
D
Total
DPOC
0
0
0
11
11
Asma
0
8
5
5
18
SDRA
7
3
0
2
12
J Bras Pneumol 2007;33(supl2s)
Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes
1998
2004
p
29,6%
4,4%
7,5%
19,6%
<0,001
<0,001
SDRA
PEEP>10 cmH2O
PEEP<5 cmH2O
28%
26%
40%
22%
<0,001
0,42
Desmame
SIMV isolado
SIMV+PSV
11%
26%
1,6%
15%
<0,001
<0,001
SDRA
VT>10 mlkg
VT<6 ml/kg
Esteban. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:170
Implementação de estratégias reconhecidamente eficazes no dia-a-dia
Estudo de corte de prevalência (1 dia)
• 454 UTIs, 310 hospitais – Alemanha
• 3.877 pacientes – 415 sepse –
198 LPA/SDRA
• Teoria:
• 79,9% dos médicos disseram
ser aderentes à estratégia de
baixos VT
• Prática:
• 2,6% dos pacientes VT<6 ml/kg
Brunkhorst. Crit Care Med 2008;36:2719.
Como podemos melhorar a qualidade
da assistência ao paciente ventilado?
• Monitorar os resultados da UTI
• Identificar os problemas
• Adotar estratégias para resolvê-los: adesão a
medidas comprovadamente eficazes
Modelo de melhora de qualidade
Escolha de
objetivos
Planejar Testar
Medidas de
avaliação
Atuar
Analisar
Implantação de
intervenções
Associates in Process Improvement, 2008.
O caso UTI-HU-UFJF
Problemas identificados
• Pneumonia associada à ventilação mecânica
• Adequação dos parâmetros ventilatórios
• Sedação
Melhora da qualidade da assistência ao paciente ventilado
UTI – Hospital Universitário - UFJF
Escolha dos
Medidas de
Implantação de
objetivos
avaliação
intervenções
• Identificados pelas
necessidade locais
• Mensuráveis
• Estabelecidos no
tempo
• Observações
• Baseadas em
seqüenciais (antes-
evidências
depois)
científicas
• Medidas já
• Equilibradas entre
validadas
impacto-factível
• Progressivas
• Redução da
• Incidência de PAV
• Recomendações do
incidência de PAV
por 1.000 dias de
CDC com melhores
em 50% em 1 ano
ventilação
evidências
mecânica
Recomendações de higienização das mãos
Desinfecção com álcool
Lavagem das mãos
• Antes e após contato direto
• Visivelmente sujas
com paciente
• Antes e após colocação de luva
estéril
• Contaminadas com sangue
ou fluidos
• Após contato com fluidos,
mucosas, pele não intacta,
curativos
• Cuidado ao paciente com C.
difficile
• Ao mudar de local de contato
com paciente
• Após contatos com objetos
próximos ao paciente
CDC – APIC – SHEA, 2006
Eficácia de programa para aumentar aderência à higienização das mãos
Hospital Universitário – Genebra (Suíça) – 1994-1997
Pittet et al. Lancet 2000;356:1307-12
Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF
Conhecimento teórico, impressão pessoal e realidade
Conhecimineto
Impressão pessoal
Real
100
83
80
69
66
60
%
40
31
34
17
20
0
Correto
Errado
Higienização das mãos na UTI do HU-UFJF
Adesão às técnicas adequadas antes e após programa de educação
100%
p<0,001
83%
80%
67%
60%
SIM
NÃO
40%
20%
33%
17%
0%
ANTES
DEPOIS
PAV por 1.000 dias de VM
Incidência de PAV na UTI-HU-UFJF
100
80
63
66
62
60
48
45
4
5
40
39
20
0
1
2
3
Momentos de medida
6
“Ventilator bundle” – “Pacote para ventilação mecânica”
The 100.000 Lives Campaign
• Elevação da cabeceira a 30-45o
• Suspensão diária da sedação e avaliação sobre possibilidade
de desmame
• Profilaxia de lesão aguda de mucosa gastroduodenal
• Profilaxia de trombose venosa profunda
Berwick et al. JAMA 2006;295:324-327
PAV por 1.000 dias de VM
Redução da incidência de PAV em uma
UTI de trauma com a implantação de “ventilator bundles”
Memorial Hermann Hospital – Houston
90th
50th
25th
1/02
2/02 3/02 4/02
5/02
6/02
7/02
8/02 9/02 10/02 11/02 12/02 1/03 2/03 3/03
4/03 5/03
6/03
Cocanour et al. J Trauma 2006;61:122-130
PAV por 1.000 dias de VM
Redução da incidência de PAV em uma
UTI clínica com a implantação de “ventilator bundles”
St. Joseph’s Regional Medical Center – New Jersey
Blamoun et al. Am J Infect Control 2008
“Pacote para ventilação mecânica”
UTI – HU – UFJF
• Elevação da cabeceira a 30-45º – II
• Drenagem periódica do condensado, com destinação
adequada do mesmo – IB
• Retirada dos nebulizadores para limpeza e desinfecção após
o uso – IB
IB: fortemente recomendado, baseados em estudos clínicos ou
epidemiológicos, ou forte fundamentação teórica
II: sugerido para implementação, baseado em estudos clínicos ou
epidemiológicos sugestivos, ou fundamentação teórica
CDC, 2004
“Pacote para ventilação mecânica”
UTI – HU – UFJF
100%
91%
81%
76%
80%
60%
40%
24%
20%
19%
9%
0%
Cabeceira elevada
Destinação do
condensado
Retirada do
nebulizador
Adequação dos parâmetros ventilatórios
Aumentar a adesão às melhores evidências
Discussões sistematizadas dos casos com equipe multidisciplinar
• Planejamento diário (por escrito)
• Objetivos claros
• Definição das condutas
• Monitoração da execução
• Vantagens
• Melhora
• Melhora
• Melhora
• Melhora
a documentação
a comunicação entre os profissionais
os cuidados ao paciente
a comunicação com o paciente ou com a família
Institute for Healthcare Improvement, 2008
Pressão de platô em pacientes com SDRA/LPA
Registro e adesão à estratégia protetora
100%
98%
92%
*
78%
80%
**
85%
60%
*p<0,05
40%
**p=0,07
20%
0%
Semana
Descrição
Fim-de-semana
Adesão a <35 cmH2O
Heterogeneidade nos cuidados: dia vs. noite vs. fim-de-semana
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation
507 hospitais – jan/2001 a fev/2007
86.748 eventos de PCR
Peberdy et al. JAMA 2008;299:785-792
Sedação durante a ventilação mecânica
• Necessidade
• Reduzir ansiedade, agitação
• Aceitar estratégias ventilatórias não fisiológicas
• Auxiliar na interação com a ventilação mecânica
• Facilitar os cuidados
• Reduzir o consumo de oxigênio
• Riscos
• Prolongamento da ventilação mecânica
• Prolongamento da internação na UTI
• Confusão diagnóstica com alterações do SNC
Interrupção diária da sedação
Kress et al. NEJM 2000;342:1471-1477
Interrupção diária da sedação
Girard et al. Lancet 2008;371:126-134
Interrupção diária da sedação
G intervenção
G controle
p
(n=167)
(n=168)
Dias fora VM
14,7
11,6
0,02
Dias de UTI
9,1
12,9
0,01
Dias de hospital
14,9
19,2
0,04
Mortalidade 28 d
28%
35%
0,21
Mortalidade 1 ano
44%
58%
0,01
Dias em coma
2
3
0,002
Dias em delirium
2
2
0,50
Auto-extubação
10%
4%
0,03
Traqueostomia
13%
20%
0,06
Girard et al. Lancet 2008;371:126-134
Interrupção
diária
Protocolo
Dias VM
Dias UTI
D hospital
Dias sem
VM (28d)
Algoritmo
Interrupção
diária
p
3,9
8
12
23,1
6,7
15
23
16,1
0,0003
<0,0001
0,01
0,004
Critical Care, 2008
Proposta inicial de sedação
Paciente apresentando desconforto
Conversar, dar conforto e segurança
Avaliar a presença de causas reversíveis
(posicionamento,dobras de lençol,
tração de sondas e cateres) e
dissincronia com o ventilador
Avaliar dor com escala (visual analógica,
numérica ou verbal)
Avaliar a agitação com escala
para este fim (RASS)
Se não há resolução, iniciar ou ajustar
infusão contínua de sedativos para
manter o paciente desperto, calmo e
confortável (RASS 0 a -3)
Corrigir posicionamento, sondas e
cateteres
Ajustar modo e parâmetros ventilatórios
Tratar a dor:
Fentanil 25-100g a cada 5-15 min até
alívio
Morfina 2-5mg a cada 5-15 min até alívio
Midazolam 2-5 mg a cada 5-15 min até
controle do evento
Haloperidol 2,5-10mg a cada 20 min até
controle do evento
Melhora da qualidade em ventilação mecânica
Conclusões
•
Monitorar desfechos
Estratégias
•
Comparar com padrões de
•
Seguras
qualidade
•
Implementadas em tempo
•
Identificar falhas
hábil
•
Implementar soluções
•
Efetivas
•
Medir adesão
•
Eficientes
•
Avaliar resultados
•
Com eqüidade
Continuamente......
•
Centradas no paciente