Critical Care Medicine, 2004
Janaína Oliva Oishi
PAC mata?
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Estados Unidos...
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Pneumonia adquirida na comunidade é a
principal causa de morte entre as doenças
infecciosas
600.000 a 1.100.000 de internações.
Quando há necessidade de internação em
UTI, a mortalidade varia de 10 a 50%.
Vários Guidelines...
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American Thoracic Society (ATS)
British Thoracic Society (BTS)
Infectious Diseases Society of America
É muito grave, doutor?
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Avaliação clínica: superestima ou
subestima.
Fatores mais importantes:
É muito grave, doutor?
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Pneumonia Severity Index (PSI) –
mortalidade em 30 dias.
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Classe I e II: tratamento domiciliar.
Classe III e IV: internamento – UTI?
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20 variáveis e difícil de aplicar.
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BTS guidelines - CURB
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Confusão – Glasgow < 8
Uréia >50
Respiratory Rate > 30
Blood Pressure: Diastólica < 60 e/ou Sistólica< 90
Hipóxia, envolvimento multilobar no raio-x,
comorbidades e idade acima de 50 anos.
A presença de dois ou mais critérios indica
internação em UTI.
É muito grave, doutor?
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ATS
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1993: 10 fatores de risco e 01 pneumonia
grave – 98% S e 32% E.
2001:
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4 critérios maiores: VM, DVA...
5 critérios menores
78% S e 94% E
Qual é a utilidade em predizer que o paciente
está grave quando já esta com DVA ou em VM?
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Angus, 2002: comparação entre ATS,
BTS original e o PSI:
Nenhum é bom! Particularmente...
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27% admitidos em UTI com PSI I-III
A maioria dos pacientes graves foram
manejados fora da UTI.
Mas não tem um melhor?
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ATS: ventilação mecânica e necessidade
de UTI.
BTS: mortalidade
PSI: complicações e mortalidade.
A internação em UTI não deve ser um endpoint, pois não é feito com base em dados
objetivos.
Investigação
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Raio X: gravidade e complicações.
Hemoculturas: antes do início do
antibiótico. Não atrasar o início do
antibiótico!
Escarro com Gram, cultura e teste
sorológico para Legionella.
Diagnóstico Etiológico
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57% identificação do germe
42% mudança do tratamento:
descalonamento!
Não altera a mortalidade.
Agentes Etilógicos
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Considerando que...
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metade não se identifica o germe.
quando identifica é muito tarde.
Iniciar o tratamento empírico.
Variações regionais.
EOT: considerar Legionella e Pseudomonas.
Chlamydia pneumoniae piora o prognóstico?
Co-patógeno?
Pneumococo
H. Flu
Legionella
Tratamento
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S. pneumoniae
L. pneumophila
S. aureus
Enterococci
Atípicas
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O tratamento para Pseudomonas
depende dos fatores de risco e do
tempo de internação.
A mortalidade é menor quando se usa
macrolídeos.
Não há diferença entre os esquemas
mono ou terapias combinadas.
Diferença de mortalidade: tempo
“porta-agulha” < 8 horas!
Uso de Guideline...
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Reduzem o tempo de internamento.
Mortalidade.
Indicaria tratamento em UTI?
Não adianta traduzir ou importar guias.
Adaptado a realidade da região.
Concluindo...
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Otimização do tratamento.
Estudos para validar o uso de guidelines
e escores prognósticos.