APPLICATION FORM/ FORMULAIRE D’APPLICATION / APLICAÇÃO
Science without Borders (SWB)/ Sciences sans frontières / Ciência sem Fronteiras
Personal Information/ Renseignements personnels / Informações Pessoais
Family name/ Nom de famille / Sobrenome:
Given name/ Prénom / Nome próprio:
Date of birth/ Date de naissance / Data de nascimento :
Gender/ Sexe / Sexo
_ _/_ _/_ _ _ _ (mes/dia/ano)
Male/ Masculin / Masculino:
Female / Féminin / Feminino:
First language/ Langue maternelle / Língua materna:
City of birth & country of citizenship/ Ville de naissance et
pays de citoyenneté / Cidade de nascimento & Pais da
cidadania:
Second Language/ Langue seconde / Segunda língua:
Passport number/ Numéro de passeport / Número de
passaporte:
Mother’s given and maiden name/ Prénom et nom de jeune
fille de la mère / Nome próprio e nome de solteira da mãe:
______________________________________________
__________________________________________________
ID Number/ Numéro de carte d'identité/ CPF :
______________________________________________
Father’s given name/ Prénom du père / Nome do pai:
Expiration date/ Date d'expiration / Data de vencimento
(mes/dia/ano):
_________________________________________________
_____/____/_____
Contact details in Brazil/ Coordonnées au Brésil /
Informações de contato no Brasil:
Emergency contact/ Personne avec qui communiquer en cas
d’urgence / Contato de emergência:
Address/ Adresse / Morada:
Full Name/ Nom au complet / Nome completo:
Phone/ Téléphone / Telefone:
Phone/ Téléphone / Telefone :
Mobile/ Cellulaire / Celular:
Relationship with you/ Lien avec vous / Relação com você:
Email address/ Courriel / Correio eletrónico:
Marital status/ Etat civil / Estado civil:
Single/ Célibataire / Solteiro
Name of spouse, if applicable/ Nom du conjoint ou de la
conjoite, le cas échéant / Nome do ou da cônjuge, se for o
caso:
Married/ Marié(e) / Casado/a:
Family name/ Nom de famille / Sobrenome:
Given name/ Prénom / Nome próprio:
Telephone/ Téléphone / Telefone :
Email/ Courriel / Correio eletrónico :
Program Choice(s)/ Programme(s) choisi(s) / Programa(s) Escolhido(s)
What program are you applying for? / À quel programme vous postulez? / Para qual programa você está aplicando?
1) Example/ Exemple / Exemplo: Engineering/ Génie / Engenharia
Current Institution/ Établissement actuel / Instituto Atual
Name of Brazilian institution/ Nom de l'établissement au Brésil / Nome do instituto no Brasil:
Address/ Adresse / Morada:
From / À partir de / Desde: __ / 20_ _ to/ à / até ___/ 20_ _
Present year of study/ Année d'études en cours / Presente ano de estudo:
(Example/ Exemple / Exemplo: 3rd year/ 3e année / 3º ano ou Módulo V)
Certificate, diploma, degree obtained or expected/ Certificat, diplôme, diplôme obtenu ou en voie d’obtention /
Certificado, diploma, grau obtido ou esperado:
Education Background/ Formation scolaire / Formação Acadêmica
Degree or
qualification/
Diplôme ou certificat
/ Grau ou diploma
Federal Institutes/
Collège oublic /
Instituto Federal
Diploma
awarded?/ Diplôme obtenu /
Diploma
concedido
Years attended/ Années d'études /
Anos de
frequentação
Language of
instruction/ Langue
d'enseignement /
Língua de ensino
Example / Exemple /
Exemplo –
Bachelor’s Degren in
Economy/
Baccalauréat en
économie / Diploma
em Ciências
Econômicas
IF Sao Paulo
Yes/ Oui / Sim
2010-2012
Portuguese/ Portugais /
Português
Language Test/ Test de langue / Teste de Linguagem
Have you completed an English test?/ Vous a‐t‐on fait passer un test d’anglais? / Você já passou a prova de
lingua Inglêsa?
Yes/ Oui / Sim
No/ Non / Não
________________________________________________
Results (attach certified certificate)/ Résultats (joindre une
attestation certifiée) / Resultados (anexar o certificado
de certidão):
Have you completed a French test?/ Vous a-t-on fait passer
un test de français? / Você já passou a prova de lingua
francesa?
Yes/ Oui / Sim
No/ Non / Não
________________________________________________
Date of IELTS or TOEFL test/ Date du test d'IELTS ou de
TOEFL / Data da prova de IELTS ou TOEFL:
(mes/dia/ano): _ _ /_ _ /20_ _
Note: Prior to coming to Canada for ESL, the minimum score for the Internet-based TOEFL score is 70. The applicant must have
achieved this minimum prior to coming to Canada to study. The IELTS minimum score prior to coming to Canada is 6.0.
N.B. : Avant de venir suivre les cours d’anglais langue seconde (ESL) au Canada, le ou la candidat(e) doit obtenir, au minimum, le
résultat de 70 dans le TOEFL sur internet. Le résultat minimal dans l’IELTS est de 6,0.
Nota: Antes de vir para o Canadá para os cursos de língua inglêsa ESL, o candidato deve ter alcançado o resultado
mínimo de 70no TOEFL na Internet. . O resultado mínimo no IELTS é de 6,0.
Language of Study within Canada / Langue d’étude au Canada / Língua de estudo no
Canadá
Would you prefer to study at an English or French college? / Préférez-vous étudier dans un collège de langue anglaise ou
française? / Você prefere estudar numa faculdade de língua Inglêsa ou francesa?
English/ Anglais / Inglês
French/ Français / Francês
Accommodation Expectations/ Attentes en matière d’hébergement / Expectativas de
alojamento:
The following questions will help in organizing your placement in a college./ Les questions suivantes aideront à organiser
votre placement au sein d’un collège. / As perguntas a seguir vão ajudar na organização da sua colocação numa
faculdade.
Do you prefer living in a city or a smaller community? / Préférez-vous demeurer dans une ville ou au sein d’une
collectivité plus petite? / Você prefere viver numa cidade ou numa comunidade menor?
City/ Ville / Cidade
Smaller community/ Petite communauté / Comunidade menor
Do you want to live in a college residence, hotel, individual apartment or family? / Souhaitez-vous résider dans une
résidence de collège, un hôtel, un appartement ou avec une famille? / Você quer viver numa residência de faculdade ,
num hotel, apartamento individual ou com uma família?
College Residence / Résidence de collège / Residência de Faculdade
Hotel / Hôtel / Hotel
Individual Apartment/ Appartement / Apartamento individual
Family Homestay/ Famille / Família
Do you have a medical condition that requires special needs? / Souffrez-vous d’un problème de santé exigeant des soins
particuliers? / Você tem problemas de saúde que requerêm cuidados especiais?
Yes/ Oui / Sim
No/ Non / Não
Please specify./ Veuillez les préciser. / Por favor especifique.:
Do you have any allergies (foods, pets, etc.)?/ Souffrez-vous d’allergies (aliments, animaux, etc.)? / Você tem algum
tipo de alergia (alimentos, animais, etc.)?
Yes/Sim
No/Não
Please specify./ Veuillez les préciser. / Por favor especifique.:
Do you require a host with similar religious beliefs?/ Voulez-vous être placé(e) dans une commuanuté ayant les mêmes
croyances religieuses que vous? / Você precisa viver numa comunidade com as mesmas convições religiosas que
você?
Yes/ Oui / Sim
No/ Non / Não
Please specify./ Veuillez les préciser. / Por favor especifique.:
Will you live with a cat and/or dog?/ Avez-vous l’intention de vivre avec un chat ou un chien? / Você vai viver com um
gato ou um cachorro?
Yes/ Oui / Sim
No/ Non / Não
Please specify./ Veuillez les préciser. / Por favor especifique.:
Will you live in a house with children and/or teenagers?/ Allez-vous vivre avec des enfants ou des adolescents? / Você
vai viver com crianças ou adolescentes?
Yes/ Oui / Sim
No/ Non / Não
Do you smoke? / Fumez-vous? / Você fuma?
Yes/ Oui / Sim/
No/ Non / Não
What are your hobbies and interests? / Queles sont vos passe-temps et vos intérêts? / Quais são os seus
passatempos favoritos e interesses?
SUPPORTING DOCUMENTS/ DOCUMENTS À L’APPUI / DOCUMENTOS ANEXOS/
1. Original transcripts of certificate–in English or French depending on what language you are
applying to study in./
Transcriptions officielles des certificats en anglais ou en français selon la langue que vous faites
une demande pour étudier en /
Transcrições originais do certificado – em Inglês ou Francês, dependendo do idioma
que você está se candidatando para estudar em.
2. Proof of citizenship: a copy of your valid and current passport identity page, including
personal information/
Preuve de citoyenneté : une photocopie de la page d’un passeport valide vous identifiant et
comprenant vos renseignements personnels /
Prova de cidadania: uma cópia da página de identidade dum passaporte válido e atual,
incluindo informações pessoais
3. Statement of marks/transcript in Portuguese from your institution/
Relevé de notes / transcription de votre établissement en portugais /
Certificado acadêmico / transcrição em Português do seu instituto
4. Program description and class descriptions, if available/
Description du programme et des cours, le cas échéant /
Descrição do programa e das aulas, se for disponível
5. Résumé, if available: The résumé should include all the relevant information about your
academic career. We encourage you to include academic presentations, awards, relevant work,
etc.
Curriculum vitae, le cas échéant : Le CV devrait comprendre toutes les informations relatives à
votre cheminement de carrière dans votre domaine d’études. Vous êtes invité à inclure des
présentations scolaires, à mentionner des prix et d’autres postes que vous avez occupés, etc.
Currículo, se for disponível: O currículo deve ter todas as informações sobre a sua
carreira na profissão que você escolhou. Incentivamos-lhes a incluir apresentações
acadêmicas, prêmios, outros empregos pertinentes, etc.
Please send all the scanned documents mentioned above to [email protected] and
[email protected] by June 28 2013.
Veuillez acheminer tous les documents numérisés précités à [email protected] ou
[email protected] d’ici au 28 2013 Juin.
Por favor, envie todos os documentos digitalizados supracitados para
[email protected] e [email protected] antes do 28 de junho 2013.
For more information, you can reach Mehdi Abdelwahab at [email protected] or by phone at 001613-746-2222 ext. 3161.
Pour un complément d’informations, n’hésitez pas à communiquer avec Mehdi Abdelwahab à
[email protected] ou en composant le 001-613-746-2222, poste 3161.
Para mais informações, você pode escrever a Mehdi Abdelwahab ([email protected]) ou
chamá-lo: 001-613-746-2222, extensão telefónica 3161.