Como ventilar o obeso mórbido
com injúria pulmonar aguda?
Módulo VI
Ventilação mecânica aplicada
III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
28 e 29 de março de 2008
Hotel Braston – São Paulo
Paula Werneck Steimback
Distúrbios respiratórios
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Drive e padrão respiratório alterados
Aumento do trabalho respiratório
Intolerância ao exercício
Distúrbio do sono
Aumento do risco de tromboembolismo
Aumento do risco de broncoaspiração
Aumento do risco da anestesia e
complicações respiratórias perioperatórias
Alterações Funcionais
IMC > 30 Kg/m2
Collins LC et al. Chest 107: 1298-1302, 1995.
Tenesse, EUA.
Efeito do IMC nos volumes pulmonares
Revisão de exames de pacientes brancos, hígidos com VEF1/CVF
normal
Medida de volumes por pletismografia em posição sentada
↑resistência da s vias aéreas
Alterações da caixa torácica
Jones RL et al. Chest 130: 827-833, 2006
Edmonton, Canada.
Efeito do IMC nos volumes
pulmonares, mecânica respiratória e
troca gasosa durante anestesia
Estudo prospectivo em 24 pacientes consecutivos e aleatórios
durante anestesia geral, antes da cirurgia
Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina
Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998.
Milão, Itália.
 Efeito mecânico direto pela
distribuição da gordura
 Redução em pelo menos 30% :
 Capacidade residual funcional
 Capacidade pulmonar total
 Aumento do trabalho respiratório
 Resistência da parede torácica
aumentada
 Resistência das vias aéreas
aumentada
 Posição diafragmática anormal
(deslocamento cefálico)
 “Obstrução” de vias aéreas
superiores
 Necessidade de altos volumes
minuto: PaCO2 
 Hipoxemia prévia
Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.
+
Obeso SEM ALI/ SDRA SEM VM
↓ capacidade residual funcional
Fechamento das vias aéreas periféricas
Limitação do fluxo expiratório
Obeso COM ALI/ SDRA
LESÃO
PULMONAR =
VILI
↑ Closing volume
Tidal recruitment
Stress por abertura e fechamento ciclico das via aéreas periféricas
Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.
O desafio da ventilação mecânica
na Injúria pulmonar aguda
Beach Chair Position
A posição em cadeira de praia foi obtida como uma posição em
Trendelenburg reverso (cabeceira a 30o) com as pernas erguidas até
o abdome
Basal
Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina
Pneumoperitônio
PEEP=10cmH2O
Preto= ZEEP
Branco= PEEP
Valenza F et al. Anesthesiology 107(5): 725-32, 2007.
Milão, Itália.
Trendelenburg Reverso




15 pacientes obesos em cirurgia para derivação
biliopancreática
Regime padronizado de anestesia
Monitorização em 4 fases sendo a terceira em posição
Trendelenburg reverso
Efeito transitório
Perilli V et al. Anesth Analg 91: 1520-5, 2000.
Posição Prona



10 pacientes obesos em cirurgia eletiva que necessitava
posição prona
Regime padronizado de anestesia
Medidas realizadas na posição supina e 15 e 30 minutos
após posição prona
Pelosi P et al. Anesth Analg 83: 578-83,1996.
Efeito da PEEP




Manobras executadas após termino da cirurgia e
transferência do paciente para UTI
IMC maior que Valenza et al
Tecido recrutável
Não realizado manobras de recrutamento durante a cirugia
Branco= ZEEP
Preto= PEEP 10
Pelosi P et al. Anesthesiology 91(5): 1221-31,1999.
Milão, Itália.
Efeito da Manobra de
Recrutamento





Manobras executadas durante a cirurgia
Podendo chegar a 4 RM no total, PaO2 não poderia cair
mais 25mmHg PaO2 máx atingida
Monitorização com NICO e PARATREND
Pacientes do grupo RM usaram mais aminas
Efeito transitório – desaparecia após extubação
2 min
Whalen FX et al. Anesth Analg 102: 298-305, 2006.
Mayo Clinic, EUA
Obeso com ALI
O’Brien JM et al.
ARDSnetwork
Ann Intern Med 140: 338-345, 2004
Demografia
ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.
Critérios de inclusão e exclusão
ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.
Prognóstico de acordo com IMC
ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.
Volume corrente
 6ml/ kg de peso corrigido
ARDSnetwork. NEJM 342: 1301-12, 2000.
PEEP
Koutsoukou A et al. Acta Anaesth Scand 48: 1080- 1088, 2004.
Manobra de Recrutamento
• Evidências nos trabalhos de anestesia
• A literatura é controversa para pacientes não
obesos.
Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.
Posição Prona
• Relato de caso:
homem,
56 anos,
insuficiência respiratória
e quadro febril
P/F 83 (FiO2 100%)
SUPINA
Chergui K et al. Anethesiology 106: 1237-9, 2007.
PRONA
Recomendações do senso comum
para ventilação do obeso com IPA
•
Posição em Trendelenburg reverso ou semi-sentado (cadeira
de praia)
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Manobras de recrutamento para homogeneização da história
pulmonar
•
Titulação da PEEP – mínimo = 10 cmH2O
•
Volume corrente 6ml/kg de peso corrigido
•
Pressão limitada 30cmH2O