PERSISTÊNCIA DO CANAL
ARTERIAL
Suzanne Carri Farias
R4 UTI PED-HBDF
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
Brasília, 4 de dezembro de 2012
www.paulomargotto.com.br
DEFINIÇÃO/
PREVALÊNCIA
- 25% dos RNPT com PN entre 1-1,5Kg
apresentarão PCA com 72horas de vida e 70%
destes requerem tratamento.
- 65% dos RNPT com PN < 1kg apresentam
PCA com 72 horas de vida e 85% necessitam
de tratamento
HPPN
FISIOPATOLOGIA
- O CA permanece patente graças aos
elevados
níveis
de
prostaglandinas
circulantes, principalmente PGE2.
- Problemas associados com prematuridade
em RN que se recuperam da doença da
Membrana Hialina com oxigenioterapia
QUADRO CLÍNICO
- RNPT que evolui bem da MH com difícil
desmame de O2 e da VM (4-7º ddv)
- Crises de apnéia e bradicardia episódica em
RNPT fora da VM
- Sinais clássicos: taquicardia, sopro contínuo
em BEE ou SS em ápice, pulsos amplos,
precórdio hiperdinâmico, hipotensão no PMT,
hepatomegalia
HEMODINÂMICA DO PCA E
SUAS COMPLICAÇÕES
- O PCA pode desviar até 30% do fluxo
sistêmico para o pulmão.
- Solicitar ecocardiograma em todos os RN
com IG < 30sem nas primeiras 72horas de
vida
EXAMES
- ECG
- Rx tórax
- Ecocardiograma
TRATAMENTO
- Canal sem sintomas: seguir clinicamente por 6 meses
(fechamento espontâneo)
- Canal sintomático:
• Tto. Clínico/ farmacológico: manter Hto> 35%; evitar
sobrecarga de volume e acidose metabólica.
Fechamento farmacológico com indometacina/
ibuprofeno oral
INDOMETACINA
• Peso de Nascimento > 1250 g: 3 doses de
0,2 mg/kg; administrar a segunda dose 12
horas após a primeira e a terceira dose 24
horas após a segunda.
• Peso de Nascimento entre 1000 e 1250 g:
primeira dose de 0,2 mg/kg; administrar 0,1
mg/kg após 12 h e a terceira dose 0,1 mg/kg
24 horas após a segunda.
•
INDOMETACINA
Causa redução do ritmo de FG (27%)
Redução da excreção de sódio (26 – 80 %)
Aumento na creatinina sérica (8%)
Diminuição da depuração da água (33 a 65%)
Diminuição progressiva do fluxo sangüíneo
cerebral.
INDOMETACINA
Contra-indicações: Sangramento ativo: GI ou
outro (Hemorragia Intraventricular não é uma
contra-indicação)/ Cr ≥ 2 mg/dL/ DU < 1
mL/kg/h/ Plaquetas < 50.000/ Cardiopatia
congênita/ Malformação intestinal ou renal
IBUPROFENO
Dose: 10mg/kg/dose VO.
Em seguida, 5mg/kg/dose com 24 e 48h.
Metanálise de Cochrane evidenciou maior risco
de dependência de O2 aos 28ddv no grupo do
ibuprofeno,
porém
sem
diferenças
significativas quanto à dependência de O2 com
36sem de IGPC.
IBUPROFENO
Em abril de 2002, o grupo indiano de
Hariprasad e cl avaliou a resposta ao
ibuprofeno oral em 13 RN pré-termos com
persistência do canal arterial (10mg/Kg-dose
de ataque e 5mg/Kg- 2 doses com intervalo de
12 horas); 11 crianças mostraram fechamento
do canal arterial nos ecocardiogramas após o
tratamento, não sendo observados efeitos
colaterais significativos como oligúria ou
sangramentos
IBUPROFENO
Estudo Heyman e cl, de 2003, utilizando
10mg/kg, seguido de 2 doses de 5mg/kg de
ibuprofeno oral para o fechamento do CA,
evidenciou que 95% dos RN com PN 979g
e IG média de 27semanas, responderam à
terapêutica (mais da metade responderam
com 1 dose da medicação).
IBUPROFENO
Em 2007,Cherif et al utilizaram o iburofeno
oral em 40 recém nascidos muito prematuros
(idade gestacional: 29,4 +/- 1 a 2 semanas
[intervalo: 26 a 31,5 semanas]; peso:1237,2
+/- 198 g [intervalo: 650-1770 g]) com canal
arterial e doença respiratória. Os RN
receberam, entre 48 e 96 horas de idade, o
ibuprofeno via oral numa dose de 10 mg/kg
seguida, se necessário, após 24 horas de
intervalo, de uma ou duas doses adicionais de
5 mg/kg cada.
IBUPROFENO
Nos resultados iniciais não há nenhum caso de
insuficiência renal, não há diferenças
significativas nos níveis de creatinina
sérica. No presente estudo, o ibuprofeno
oral foi eficaz e bem tolerado para o
tratamento do fechamento do canal arterial
em pacientes muito prematuros.
IBUPROFENO
• Estudo realizado na Unidade de Neonatologia
do HRAS por Oliveira FM, em 2008, incluindo
16 RN com PCA diagnosticado por
ecocardiograma, que receberam ibuprofeno oral,
14 (80%) fecharam o canal arterial 4 (20%)
não fecharam o canal. Dos 16 bebês que
fecharam o canal, 12 deles (75%) receberam
somente um ciclo de ibuprofeno, 2 bebês
(12,5%) receberam dois ciclos e outros 2
(12,5%) houve necessidade do 3º ciclo
IBUPROFENO
Todos os bebês que iniciaram o tratamento
com menos de 10 dias de vida fecharam o
canal arterial e necessitaram apenas de 1
ciclo. Aqueles menores de 30 semanas de
idade gestacional necessitaram somente de
um ciclo para fechamento do canal, enquanto
que alguns recém-nascidos maiores de 30
semanas de idade gestacional tiveram que
repetir os ciclos.
IBUPROFENO
• Não houve nenhum caso de enterocolite
necrosante ou perfuração intestinal e apenas
um paciente apresentou sangramento
gastrointestinal após o uso da medicação.
Também não houve caso de hipertensão
pulmonar e a incidência de displasia
broncopulmonar foi maior naqueles que
não tiveram sucesso com o tratamento
IBUPROFENO
Apesar do número pequeno de pacientes
envolvidos nesta série, os resultados
obtidos são semelhantes aos dados descritos
na literatura, sugerindo que o Ibuprofeno
oral possa ser uma alternativa terapêutica
na Persistência do Canal Arterial em
recém-nascidos prematuros.
IBUPROFENO
Uma revisão do Cochrane publicada em Abril
de 2010 que tem como objetivo determinar a
efetividade e segurança do Ibuprofeno venoso
comparado com placebo ou conduta
espectante no fechamento de PCA em
prematuros e neonatos de muito baixo peso ,
conclui que Ibuprofeno é tão efetivo quanto ao
Indometacina como tratamento clínico do
canal arterial , porém diminui o risco de
enterocolite e insuficiência renal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicado em casos de:
• Falência do tratamento medicamentoso
• Repercussão hemodinâmica com contraindicação ao uso de indometacina
• Presença de PCA e Enterocolite
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Estudo francês retrospectivo envolvendo RN < 28
semanas conduzido por Jaillard et al, evidenciou
que naqueles submetidos à intervenção cirúrgica
precoce, ou seja, com menos de 21 dias de vida,
tiveram menor retardo na instituição de dieta
oral plena (p<0,01) e maior ganho ponderal com
IGPC de 36 semanas (p<0,05) em comparação
aos que tiveram fechamento tardio (> 21 dias).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os critérios para indicação de correção
cirúrgica foram: falha de tratamento
medicamentoso, repercussão hemodinâmica
e PCA > 3 mm, não houve diferença
significativa quanto à incidência de
displasia broncopulmonar
Consultem também:
Persistência do Canal arterial
Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de Cássia
Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto
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Segundo Benitz, embora os dados não provem que o tratamento do canal arterial prévio
nunca seja necessário, mas, no entanto indica que muitos RN com persistente canal
arterial pérvio, particularmente aqueles com peso acima de 1000g podem ter um
conduta expectante, porque evoluem bem, sem tratamento especificamente
intencionado para o fechamento do canal arterial. Muitas das complicações
relacionadas ao canal arterial pérvio podem ser devidas à prematuridade por si só ou
devido a antecedentes, como infecção intra-uterina e nestes, o fechamento do canal
arterial poderá ser esperado alterar o resultado. Nemerofsky et al têm sugerido uma
excelente estratégia inicial: frear o tratamento completo nos RN com peso ao nascer>
1000 g e adiar o tratamento até pelo menos a segunda semana após o nascimento para os
bebês menores. Os dados disponíveis indicam que isso vai reduzir substancialmente o
número de crianças submetidas a potenciais efeitos adversos do tratamento, sem incorrer
em um maior risco de resultados adversos a longo prazo. Segundo Benitz, seria irrealista
pensar que uma prática tão profundamente enraizada na cultura da medicina neonatal
será imediata ou rapidamente abandonada. O pragmatismo dita aumento de movimento
naquela direção.
Segundo Kaempf et al, a terapia agressiva de fechamento do PCA é em grande parte
desconhecido sem claros benefícios para o bebê prematuro. O uso de indometacina e a
ligadura cirúrgica podem ser reduzidos, sem aumento significativo da mortalidade ou
morbidades individuais.
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Canal arterial patente:da fisiologia ao tratamento
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R.
Margotto
Resumindo, o tratamento específico para crianças com alto risco de PCA persistente há evidências
para se fazer isto, pois evita a hemorragia intraventricular, a baixa pressão arterial, hemorragia
pulmonar.
Como especificar o tratamento: idade gestacional <25 semanas, falta de uso de corticóide antenatal,
necessidade de ventilação mecânica (25-28 semanas com doença da membrana hialina), uso de
critérios ecocardiográficos (tamanho do canal maior que 1,5mmm em 24 hs), os padrões de fluxo
pelo canal arterial. Na nossa Unidade, na Austrália, recomendamos (indometacina): primeiros 7 dias
de vida: 0,2, 0,1 e 0,1 mg/kg a cada 12 hs. Após 7 dias e >1500g: 0,2 e 0.2 (duas doses cada 12 hs).
Uso profilático: 0,1mg/kg a cada 24 hs por 3 dias.
Gostaria de concluir dizendo a todos que seria uma abordagem simplista demais dizer que devemos
tratar todos os PCA ou nenhum. Precisamos entender os efeitos fisiológicos da PCA em cada criança.
Temos que nos adaptar aos bebês e não tratá-los como se todos fossem iguais. Para este objetivo,
temos que ser capazes de classificar os efeitos que irão permitir a identificar os canais arteriais
pérvios através da ecocardiografia ou desenvolver tratamentos específicos que nos proporcionem os
melhores benefícios sem causar dano às crianças. Este é mais um motivo para aprender a usar o US:
para que possamos avaliar a relevância da PCA para tomarmos uma decisão mais bem informada se
devemos tratar ou não os nossos pacientes. Mais estudos são necessários, principalmente na área
farmacocinética e farmacodinâmica dos tratamentos que hoje dispomos.Concluindo, o raciocínio
lógico para nós seria primeiramente identificar um grupo de crianças que tem PCA grande que
mais se beneficiarão com o tratamento. Então parece ser a direção a ser seguida: tentativa de
identificar este grupo de bebês que terão benefícios e não expor este outro grupo a efeitos
colaterais
0BRIGADA