Ibuprofeno oral versus venoso para o
fechamento do canal arterial:ensaio
controlado radomizado em recém-nascidos de
extremo baixo peso
Apresentação: Camila Venturim; Laura
Teixeira ; Sarah Ribeiro Issy
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Introdução:
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A persistência do canal arterial (PCA) em neonatos pré-termos contribui
para aumento da morbidade.
Opções de tratamento para a PCA: Cirúrgico ou farmacológico (inibidores
da COX).
O uso da indometacina está associado a redução da perfusão renal,
mesentérica e cerebral.
Recentemente o ibuprofeno foi aprovado para o fechamento da PCA em
prematuros.
O ibuprofeno não afeta o fluxo sanguíneo cerebral e tem menor efeito
sobre a hemodinâmica renal.
A disponibilidade e o menor custo do ibuprofeno oral levaram muitos
médicos a preferirem esse tratamento para o fechamento da PCA.
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Um estudo recente demonstrou que o ibuprofeno oral foi mais efetivo no
fechamento da PCA que o ibuprofeno venoso em crianças prematuras e
não houve complicações associadas com o tratamento oral.
Objetivo do estudo: comparar a eficácia e a segurança do ibuprofeno oral
com o ibuprofeno venoso no fechamento farmacológico da PCA em
recém-nascidos (RN) de extremo baixo peso.
Métodos:
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Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Zekai Tahir Burak Maternity
Teaching Hospital, em Ankata, Turquia;
Janeiro 2010 a Fevereiro 2011;
Foram incluídos 80 recém-nascidos pré-termos com IG < 28 semanas,
peso ao nascer < 1000g, idade pós-natal de 48h- 96h;
Ecocardiograma com diagnóstico de Persistência do Canal Arterial (PCA)
Critérios de exclusão: Cardiopatias congênitas
Infecção fatal
Hemorragia intraventricular grau 3 ou 4
Débito urinário < 1ml/kg/h nas últimas 8h
Creatinina sérica > 1,6mg/dl
Plaquetas < 60.000/mm3
Hiperbilirrubinemia requerendo
exsanguineotransfusão
Hipertensão pulmonar persistente
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Foi realizada avaliação de cada paciente nas 24 horas antes e após o
tratamento utilizando os seguintes exames:
Hemograma completo
Testes de função renal
(creatinina sérica, uréia nitrogenada, sódio sérico,
débito urinário)
Dosagem de bilirrubinas
Ultrassonografia de crânio
Ecocardiograma
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Os pacientes foram escolhidos para os grupos de tratamento de forma
randomizada;
Cada paciente recebeu ibuprofeno via oral ou intravenosa na dose inicial
de 10mg/kg seguida de 5mg/kg em 24h e 48h;
Ibuprofeno oral foi administrado via tubo orogástrico;
Ibuprofeno intravenoso foi infundido em bomba de seringa em 15
minutos;
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Os recém-nascidos receberam apenas leite materno como alimentação
enteral desde o 1° dia de vida e duranto o tratamento;
Um dia após a terceira dose, foi realizado o ecocardiograma pelo
cardiologista pediátrico cego aos grupos para determinar o suscesso do
tratamento e se haveria necessidade de um segundo curso.
Pacientes que atingiram o fechamento do canal arterial mas tinham sinais
e sintomas de reabertura foram reavaliados através do ecocardiograma e
tratados de acordo com os achados do exame associados às condições
clínicas apresentadas;
O principal resultado do estudo foi o fechamento do canal arterial no
controle ecocardiográfico após o curso completo tratamento
medicamentoso em recém-nascidos pré-termos de extremo baixo peso;
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Resultados secundários incluem:
Necessidade de um segundo tratamento ou tratamento cirúrgico;
Modo e duração da ventilação;
Aumento das taxas de bilirrubinas após tratamento;
Taxas de reabertura ductal;
Tratamento com surfactante;
Pneumotórax;
Hemorragia pulmonar;
Hipertensão pulmonar;
Doença pulmonar crônica;
Hemorragia intraventricular (grau I-IV);
Enterocolite necrosante;
Sangramento gastrointestinal;
Retinopatia;
Sepse;
Morte.
Resultados:
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Após o primeiro curso de tratamento a PCA fechou em 30 (83,3%) dos
pacientes do grupo do ibuprofeno oral versus 21 (61,7%) dos inscritos
no grupo ibuprofeno intravenoso (p = 0,04).
Seis pacientes (16,6%) no grupo do ibuprofeno oral exigiu um
segundo curso de terapia medicamentosa, em comparação com 13
(38,2%) no grupo do ibuprofeno intravenoso (p = 0,012).
De acordo com os resultados de uma análise de regressão logística, apenas
a via de aplicação da droga era um fator de risco para um segundo curso
de tratamento (OR = 3,2; 95% CI 1,06-9,8, p = 0,04).
Embora a taxa de fechamento primário ter sido maior no grupo do
ibuprofeno oral, a necessidade de um segundo curso de ibuprofeno
durante a internação foi semelhante entre os grupos: 11 de 36 no oral
versus 15 de 34 no grupo IV (p = 0,24) por causa da uma maior taxa de
reabertura no grupo oral.
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Não houve diferença na função renal dentro ou entre os grupos, antes e
depois do primeiro e segundo cursos de cada medicamento.
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Embora as taxas de doença pulmonar crônica (CLD) fossem semelhantes,
o único resultado que foi significativamente diferente entre os dois grupos
foi a necessidade de uso de esteróides pós-natal para CLD (22,2% no
grupo oral versus 50% no grupo venoso (p = 0,01).
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Discussão:
Devido à redução dos efeitos colaterais com o uso do ibuprofeno
demonstrada em metanálise, essa é a droga de escolha
A falta de disponibilidade da droga IV levou ao uso indiscriminado da
droga oral para PCA
Estudos são necessários em relação ao uso da droga oral;
2 ensaios randomizados recentes demonstraram maior eficácia da droga
oral em recém-nascido de baixo peso, porém apenas 10-25% eram
≤28sem
29% das Unidades de Neonatologia na Europa utilizam o ibuprofeno oral,
mas faltam dados em relação ao uso em recém-nascidos de extremo baixo
peso
O estudo demonstrou maior eficácia da droga oral no fechamento da PCA
no 1º curso de tratamento
Absorção mais lenta + maior tempo de meia vida prolongamento do
contato com o ducto maior resposta no seu fechamento
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Ambos os tratamentos mostraram-se seguros em relação à:
tolerância renal,
hiperbilirrubinemia,
perfuração ou sangramento gastrintestinal
enterocolite necrosante,
hemorragia intraventricular,
doença pulmonar crônica,
hipertensão pulmonar.
As taxas de fechamento do ducto arterial de ambas as formas da droga
foram as mesmas de estudos prévios
Estes reportaram falência renal em 6,8-57% com uso IV, mas nenhum
estudo detectou essa falência com o uso oral
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Gokmen et al detectaram aumento de cys-C após uso oral de ibuprofeno,
mas sem importância
Os autores do presente estudo defendem que durante o tratamento:
cuidadosa monitoração da função renal
uso cauteloso de medicamentos de excreção renal
Enterocolite necrosante, sepse, pneumotórax, doença pulmonar crônica e
retinopatia da prematuridade foram menos comum no uso de ibuprofeno
oral, mas sem significância estatística, similar aos estudos prévios
Preocupações com o uso oral: sangramento gastrintestinal, perfuração,
enterocolite necrosante 9ECN)
1 paciente desenvolveu perfuração espontânea após uso intravenoso (IV),
sem diferenças nos outros efeitos colaterais
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As taxas de ECN foram de 4,5-17% nos estudos prévios. Nesse estudo
foram 8,8% no uso IV e 5,6% no oral
Rao et al demonstraram, em estudo retrospectivo com 102 RN pré-termos,
8,8% de perfuração intestinal espontânea (PIE) com uso IV, concluindo
que RN pré-termo têm risco aumentado quando tratados precocemente
para PCA sintomática
Tatli et al demonstraram 2 casos de PIE após uso oral, mas não foi
especificado a osmolalidade e pH da droga
Em ensaios clínicos randomizados publicados não foi demonstrado
sangramento gastrintestinal com uso da droga IV enquanto em 151
pacientes que usaram a droga oral, 19 desenvolveram (12,6%)
Uma metanálise recente demonstrou relação entre uso oral para prevenção
da PCA e aumento do risco de sangramento gastrintestinal
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No atual estudo nenhum paciente desenvolveu sangramento, sendo
sugerida sua relação com a forma de administração da droga oral
1 paciente de cada grupo necessitou tratamento cirúrgico
Richards et al: 2º curso da droga IV pode ser efetivo inclusive em
prematuros extremos
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Tefft: incidência do tratamento cirúrgico nos RN de muito baixo peso
diminuiu após a utilização precoce do ibuprofeno
Estudo atual: comprovou que o uso de ibuprofeno reduz a taxa de
ligação cirúrgica inclusive em RN de extremo baixo peso
Apesar da taxa de doença pulmonar crônica ser indiferente entre os
grupos, houve menor necessidade do uso de corticóide nos que usaram
droga oral, demonstrando sua ação na diminuição da gravidade da doença
A indução do fechamento do ducto arterial pelo ibuprofeno melhora a
mecânica pulmonar e aumenta a superfície alveolar em animais
A menor duração de suporte ventilatório com fechamento do ducto no 1º
curso da droga oral pode ter afetado a dinâmica pulmonar
Mais estudos são necessários
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Limitações do estudo:
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Intervenção não foi completamente cega
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Não foi feito ensaio com placebo oral para o grupo IV e venoso para o
grupo oral
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Apesar disso o maior resultado-fechamento do ducto arterial- foi
avaliado por um cardiologista de forma cega
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Não foram investigados efeitos colaterais em relação ao sódio usado na
droga oral, apesar de não ter sido reportado nenhum efeito até hoje
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Conclusão:
Primeiro estudo comparando o uso do ibuprofeno oral e IV em recémnascido de extremo baixo peso
Oral: alternativa segura para fechamento da PCA em RN de extremo
baixo peso, além de potencial efeito na diminuição da gravidade da
doença pulmonar crônica
Estudos futuros sobre essa relação devem ser realizados.
Consultem também:
Eficácia e segurança do ibuprofeno oral versus ibuprofenoso
venoso nos recém-nascidos pré-termos de muito baixo peso
com persistência do canal arterial
Autor(es): Tulin Gokmen, Omer Erdeve, Nahide Altug, Serife Suna
Oguz, Nurdan Uras, and Ugur Dilmen. Realizado por Paulo R.
Margotto
O ibuprofeno oral é mais eficaz que o ibuprofeno
intravenoso para o fechamento ductal em recém-nascido de
muito baixo peso. O aumento no nível de cistatina C com
tratamento oral sugere que pacientes com função renal
limítrofe devem ser avaliados e acompanhados de perto.
Persistência do Canal arterial
Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de
Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto
Ddas Laura, Sarah e Camila; Enf. Dra. Vicença ;Dr. Paulo R. Margotto
ESCS!