Semiologia Médica II
Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC
Faculdade de Medicina – FAMED
Araguari – MG
Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro.
Introdução
• Coleta de informações
A seqüência de raciocínio
Poder diagnóstico
Sintomas Cardiovasculares







Dor torácica
Dispnéia
Tosse
Hemoptise
Síncope
Edemas
Palpitação

Fadiga
Rouquidão
Náuseas
Febre e calafrios
Perda de peso
Claudicação

Raynaud





Exame cardiovascular
1. Inspeção
Palpação cardiaca
Ausculta
Exame do Pulso Arterial
Exame do Pulso Venoso
Inspeção
Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateral
esquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo
de Louis).
Inspeção
-Atitude postural
--coloração da pele:
Cianose: Central x Periférica
Palidez:
Icterícia:
--Xantomas e xantelasmas
Objetivos
• PALPAÇÃO
• Ictus cordis
• Batimento do ventrículo direito
• Impulsões Sistólicas
Oco esternal
Artéria Pulmonar
Ictus Cordis



PALPAÇÃO
Depende da configuração torácica
O fato de ser impalpável não indica
anormalidade
Batimentos abdominais
Ictus Cordis
PALPAÇÃO
CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO
Localização
N ou desviado Desviado baixo e
Baixo e lateral
lateral
Extensão
N ou aumentado
Superior a 2 cm
Duração
Prolongado
Curta
Amplitude
Variável
Variável
Mobilidade
Causas
Normal
Normal
E Ao, HAS
Miocardiopatia H
I M, I Ao,
Miocardiopatia D
Batimento do Ventrículo Direito
PALPAÇÃO
• Localização - 3º ao 5º EICE LParaesternal
• Técnica - mão em garra – suave
• Objetivo - estima aumento do VD
• Causas - hipertensão pulmonar
• Respiração - varia com apnéia pós inspiratória
intensificando o batimento
• Diferencial - Retração do VE
Frêmito
PALPAÇÃO
É a sensação tátil de um conjunto de
vibrações que formam o sopro.
• Análise
• Posição
Aórticos: sentado com o tórax inclinado
Mitrais: Decúbito lateral esquerda
• Fase do ciclo cardíaco
• Local de intensidade máxima
• Direções de irradiação
• Duração
Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais
facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis
radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR
permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre, enquanto brônquios
podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.
Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais
facilmente
identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais
estruturas estão
abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de
menor calibre e que
estão presentes no interior do LPS, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da
superfície pleural.
Na radiografia perfil é possível observar que
a coluna aérea da traquéia e do brônquio
principal direito é limitada posteriormente
por uma linha fina e regular. Os cortes de TC
mostram que o pulmão direito projeta-se
posteriormente a estes segmentos das vias
aéreas, o que permite que se veja com nitidez
suas paredes posteriores nas radiografias.

Na radiografia frontal entre os botões aórtico (Ao) e pulmonar (AP) pode ser vista uma
concavidade que está relacionada à janela aortopulmonar (JAP). Ver a
correspondência com o corte de TC coronal



FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ciclo Cardíaco
Eventos que ocorrem desde o início de um batimento até
início do batimento seguinte.

Composição

Diástole- período de relaxamento cardíaco –


Sístole- período de contração

.
Início –
geração espontânea do potencial de ação no
Nodo Sinusal.





Propagação – através dos tecidos de condução
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Hidráulica – Pressão e Fluxo e Volemia
⇒Ejeção Ventricular:
– eleva a pressão na aorta para 120 mmHg, enquanto nas grandes veias está próximo da
P.atmosférica (zero) o que dirige o sangue das artérias para as veias. Obs: PAP = 1/7 (15 mmHg) da
PAM (100 mmHg).
⇒Pressão arterial
Pressão arterial – entre as ejeções cai de 120 mmHg para 80 mmHg.
⇒Volume de sangue no sistema vascular – 7% do peso corporal: 67% – veias e vênulas; 11% –
artérias; 5% – capilares.

Diástole Atrial e Ventricular

Período de relaxamento durante o qual o
coração de enche de sangue
(aproximadamente 110 a 120 ml )









Diástole ventricular
–75% passivo
–25% da sístole atrial
→
→ Átrio direito e ventrículo direito –
oriundo das veias
cavas superior e inferior.
→ Átrio esquerdo e ventrículo esquerdo
– oriundo das veias pulmonares
Obs:
75% do enchimento ventricular é passivo e
25% resultante da contração atrial.




Nodo Atrioventricular (retardo de condução)
→ Fornece tempo para que os átrios se esvaziem nos
ventrículos, antes da forte contração ventricular.
Canais iônicos rápidos de Na + e Canais de K

Sistema de Purkinje
Através do Feixe de Hiss

→ ramos D e E e (ventrículos )






velocidade de 1,5 a 4,0 m.s
(permite transmissão quase instantânea por todo o
sistema ventricular).
Músculo Ventricular
→ Conduz o estímulo a velocidade de
0,3 a 0,5 m.s
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Controle da Auto Excitação e Condução
Controle da Auto Excitação e Condução
→
→ NSA –
NSA – despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os
despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os
batimentos cardíacos).
batimentos cardíacos).
→
→ NAV –
NAV – despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não
despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não
receba estimulação).
receba estimulação).
→
→Fibras de Purkinje – despolariza 15 a 40 vezes por
minuto (caso não receba estimulação)
(caso não receba estimulação).
→
→ Marcapasso ectópico – outra parte do coração que
desenvolve freqüência de descarga rítmica mais rápida que o
NSA .
Bulhas
As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a
determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da
corrente sangüínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos.
Normalmente ocorrem 4 ruídos mas apenas 2 são normalmente audíveis.
Primeira Bulha B1
A primeira bulha é o som produzido pelo início da sístole
ventricular. Apesar do principal componente do som ser valvar (fechamento
da valva mitral e tricúspide), fazem parte da primeira bulha componentes
atriais, musculares (contração muscular ventricular) e vasculares (abertura
das valvas sigmóides). A duração do som é de 0,10 a 0,12s, tempo muito
curto para o ouvido humano distinguir os componentes do som.






Sístole ventricular
– Valvas Mitral e Triscúspide
→ Impedem o retorno do sangue dos
ventrículos para os átrios durante a
sístole.
→ 1ª bulha (ausculta) – som resultante
do fechamento das valvas
atrioventriculares (vibração de baixa
freqüência).
→ No 5º espaço intercostal esquerdo
(linha hemiclavicular), representa o
fechamento da mitral (Foco Mitral).
→ Na base do apêndice xifóide, à
direita, representa o fechamento da
valva tricúspide (Foco Tricúspide).
AO
P
T M
Intensidade – Hiperfonese
AUSCULTA
Fatores cardíacos:
• Estenose Mitral
Intensidade – Hipofonese
AUSCULTA
Fatores cardíacos:
• Depressão
contratilidade
miocárdica
• Miocardites – Miocardiopatias
• IAM
•
Semiologia Cardíaca - As Bulhas
Cardíacas
A Segunda Bulha
A segunda bulha ocorre ao final da sístole ventricular, resultando das vibrações
originárias do fechamento das valvas semilunares. A valva aórtica normalmente se fecha
primeiro, seguida da valva pulmonar. No entanto a intensidade dos 2 componentes é
dependente da pressão média aórtica e pulmonar. Assim o componente aórtico é mais
bem audível auscultado em todos os focos, mas o pulmonar menos intenso é melhor
audível no foco pulmonar e no 3º EIE. A separação entre os componentes A2 e P2 é
variável com a respiração chegando a ser coincidentes no final da expiração separandose de até 0,08s na inspiração com valor médio de 0,03 a 0,04s.
O desdobramento resulta de um maior retorno venoso provocado pela pressão negativa
intratorácica. O maior volume do VD exigirá maior tempo de ejeção, retardando o fim da
sístole direita e o componente pulmonar da 2º bulha. A inspiração também gera um
menor retorno de sangue ao coração esquerdo, acelerando a ejeção esquerda e
adiantando o componente aórtico. Este desdobramento é chamado de fisiológico.




Diástole ventricular – Valvas Aórtica e
Pulmonar → Impedem o retorno do
sangue das artérias aorta e pulmonar
para os ventrículos.
→ 2ª bulha (ausculta) – som resultante
do fechamento das valvas aórtica e
pulmonar (estalido relativamente
rápido).
→No 2º espaço intercostal direito
(borda esternal), representa o
fechamento da valva aórtica (Foco
Aórtico). No 2º espaço intercostal
esquerdo (borda esternal),
representa o fechamento da valva
pulmonar (Foco Pulmonar).
AO
P
T M
Intensidade – Hiperfonese
AUSCULTA
Fatores cardíacos: Aórtico
• Hipertensão Arterial
• Estados hiperdinâmicos – Anemia,
tireotoxicose
• Exercício físico
• Ansiedade
• Tetralogia de Fallot
Intensidade – Hiperfonese
AUSCULTA
Fatores extra cardíacos:
Diâmetro AP reduzido
• Exercício físico
• Febre
• Emoção
•
Intensidade – Hipofonese
Fatores cardíacos: Aórtico
AUSCULTA
• Hipotensão arterial
• Estenose e Insuficiência Aórtica
• Mobilidade valvar reduzida –
fibrose e calcificação
• ICC e IAM
Desdobramento


São audíveis no foco TRICÚSPIDE
Podem acontecer:
Distúrbios de condução
Alterações hemodinâmicas
Alterações mecânicas
AUSCULTA
Desdobramento
AUSCULTA
INSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
Aumento do gradiente de
pressão entre as porções
extra e intratorácicas das
grandes veias
Maior enchimento do
VD
etardo do componente tricúspide Alongamento do período
e pulmonar
de contração do VD
Desdobramento das bulhas

Terceira Bulha

Quarta bulha

Representação gráfica da 1º e
2º bulhas e sua relação com o
ECG















Ausculta com estetoscópio
•Abertura fisiológica das valvas não são audíveis pois
tem desenvolvimento lento, não produzindo som
•ESTENOSE
– quando patologicamente a valva não se
abra adequadamente, produz som semelhante a
SOPRO.
.
•Fechamento fisiológico das valvas
– apresenta vibração
dos folhetos gerando sons audíveis no tórax.
•INSUFICIÊNCIA
– quando patologicamente a valva não
se fecha adequadamente, produz som semelhante a um
SOPRO
Bulhas




Os sons destas bulhas podem ser
representados da seguinte forma:
Primeira – TUM
Segunda – TA
Terceira – TU
AUSCULTA
Bulhas
AUSCULTA
• QUARTA
• É um ruído telediastólico, de baixa freqüência,
originado da contração atrial e da distensão
da parede ventricular
• Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência
coronária e E.Ao.
GALOPE ATRIAL
Cliques
AUSCULTA
• São ruídos agudos, breves, de
alta
freqüência
e
notável
intensidade. São sistólicos e
podem ser chamados também
de Ruídos de Ejeção
Cliques – Tipos
• Protosistólicos
• Aórtico
AUSCULTA
Não se modifica com a respiração, é melhor
audível no 3º e 4º EICE LPE
Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e
sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS,
E.Ao e I.Ao
• Pulmonar
É mais precoce que o aórtico, varia com a
respiração no 2º e 3º EICE LPE
Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da
artéria pulmonar, EP e HP
Cliques – Tipos



AUSCULTA
Ruídos de valvas artificiais
Os vários tipos de válvulas prostéticas e
tissulares podem produzir sons na sua
abertura e no seu fechamento
A relativa intensidade destes sons varia de
acordo com o desenho da válvula
Estalidos
AUSCULTA
• São ruídos secos, de curta
duração, diastólicos, ocorrem
entre a 3ª e 4ª bulhas
Estalidos – Tipos
AUSCULTA
• Mitral
• Estalido de abertura da valva mitral é
protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º
EICE LPE, e deve ser diferenciado do
desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha
• Estenose Mitral
• Desaparece quando há acentuada calcificação
e/ou hipertensão pulmonar
Estalidos – Tipos
AUSCULTA
• Tricúspide
• É de tonalidade mais alta e menos forte que o
mitral, varia com a inspiração profunda
ficando mais nítido, é mais audível na borda
esternal esquerda
e ocasionalmente na
direita.
Deve
ser
diferenciado
do
desdobramento da 2ª bulha
• Estenose tricúspide
Sopros
AUSCULTA
• São um conjunto de vibrações
de maior duração que as
bulhas, se originam dentro do
próprio coração e/ou em um
de seus grandes vasos
Mecanismos
AUSCULTA
• Fluxo de sangue através de uma
obstrução parcial
• Fluxo de sangue através de uma
irregularidade valvar ou intravascular
• Aumento do fluxo de sangue através de
estruturas normais
• Fluxo de sangue dentro de uma câmara
dilatada
• Fluxo regurgitante através de uma valva
incompetente
Sopros – Análise
AUSCULTA
•
•
•
•
•
Situação no ciclo cardíaco
Localização
Irradiação
Intensidade
Manobras especiais
Situação no Ciclo Cardíaco
AUSCULTA
• Sistólico
e Diastólico – Estenose ou
insuficiência depende da valva
pesquisada
• Holo, Proto, Meso, Telesistólicos
ou diastólicos
• B1 e B2 são as referências
Intensidade




Grau
Grau
Grau
Grau
I – pouco percebido
II – Ausculta não deixa dúvidas
III – Frêmito
IV – Audível sem o estetoscópio
Sopros Inocentes


AUSCULTA
A grande maioria dos sopros funcionais
é sistólica
Ocasionalmente sopros diastólicos e
contínuos podem ser normais
Sopros Inocentes – Sistólico
AUSCULTA




Mais comuns na criança e no
adolescente
Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes
Curtos, podendo se estender até a
mesossístole
Mais audíveis na borda esternal média e
no foco pulmonar
Sopros Inocentes – Diastólico
AUSCULTA




Deve ser considerado anormal até
provar ao contrário
Jovens com hipercinese
Pacientes com Insuficiência renal crônica
Gestantes
Sopros Inocentes – Contínuo
AUSCULTA


Final da gestação na localização
mamária
Ruído venoso – campânula – jovens e
crianças
Atrito
É um ruído extra cardíaco
Pericardite serofibrinosa
• Análise
•
•
•
•
•
Situação no ciclo cardíaco
Localização
Irradiação
Intensidade
Timbre
AUSCULTA
Pulso Arterial
• É uma onda de pressão dependente
da ejeção ventricular, e é percebido
como uma expansão da parede
arterial síncrona com o batimento
cardíaco
Análise
•
•
•
•
•
•
•
•
Estado da parede arterial
Freqüência
Déficit de pulso
Ritmo
Amplitude
Tensão
Comparação com o lado homólogo
Tipos de onda
Tipos de Onda
• Diminuída
• Pequeno e célere
Pequeno com onda abrupta de percussão
seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV
• Anacrótico
Pequena onda inscrita na fase ascendente.
E.Ao
Tipos de Onda

Diminuída
Bisferens
Duplo impulso separado por uma pausa central
Duplo lesão aórtica
Filiforme
Mole
Coarctação da aorta e colapso circulatório
Tipos de Onda
• ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e Bisferens
Tipos de Onda
• Diminuída
• Parvus
Pequeno e de forma normal, indica que as
pressões sistólica e diastólica se aproximam
da média. Expressa volume minuto baixo.
Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P,
E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva,
derrame
pericárdico
sob
tensão,
miocardiopatia e insuficiência circulatória
Tipos de Onda
• ONDA DIMINUÍDA - Parvus
Tipos de Onda
• Aumentado
• Célere ou martelo d’água
• Caracterizado por uma ampla e súbita onda
de percussão e um colapso rápido
• I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação
periférica, PCA, insuficiência hepática cor
pulmonale, doença de Paget
Tipos de Onda
• ONDA AUMENTADA – Martelo d’água
Pulso Venoso
• O nível da pulsação varia com a
respiração seguindo passivamente as
mudanças da pressão intratorácica: cai na
inspiração e aumenta na expiração
• Aumenta com a compressão abdominal
• Varia com a mudança de postura, mais
alto na posição horizontal do que vertical
Pulso Venoso
• CARACTERIZAÇÃO
• O movimento é suave, difuso, ondulante
• É melhor vista do que palpada
• O nível da pulsação varia com a respiração
seguindo passivamente as mudanças da pressão
intratorácica: cai na inspiração e aumenta na
expiração
• Aumenta com a compressão abdominal
• Varia com a mudança de postura, mais alto na
posição horizontal do que vertical
Pulso Venoso
• COMPOSIÇÃO
•
•
•
•
•
Onda a - Contração atrial
Seio descendente x - Relaxamento atrial
Crista c - Fechamento da tricúspide
Crista v - Enchimento do átrio
Seio descendente y - Fase de enchimento
ventricular rápido











Propriedades intrínsecas do tecido cardíaco:
• Inotropismo – força de contração
• Cronotropismo –freqüência
• Batmotropismo –excitabilidade
• Dromotropismo –condutibilidade
• Lusitropismo –relaxamento
•Consumo de O
pelo Miocárdio:
•Pré-carga
•Pós-carga
•Contratilidade
•Freqüência Cardíaca
FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Débito Sistólico – Ejeção Ventricular
É regulado por três grandes variáveis:
→ Retorno venoso;
→ Contratilidade miocárdica;
→ Resistência à ejeção.
Eletrocardiograma
Derivação D- II
• braço D – E
• tórax
•Derivações :
•AVF
•AVR
•AVL
•D I /DII/DIII
•V1 a V6 (7)
Eletrocardiograma
Normal
Interva
lo
Q-T
longo
Eletrocardiograma






Taquicardia sinusal: FC > 90 bpm (adultos)
Bradicardia: FC mantida < 40 bpm (> 6 anos)
Assistolia: FC > 3 seg. (> 6 anos)
Taquicardia de QRS alargado: (> 0,12 s) ou
QRS estreito se 3 ou mais bat. e FC > 100 bpm
Fibrilação atrial: ritmo ventricular irregular
associado a onda p com tamanho, formato e posição variáveis
Extrassístoles ventriculares, bloqueio
atrio-ventricular (se for relevante)
Bradicardia Sinusal
•
•
•
Intervalo R-R normal
FC < 40 bpm (sustentada)
Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS
Ritmo
Sinusal
nl
bradicardi
sinusal
Valores Normais de FC em vigília
Taquicardia Sinusal



Intervalo R-R normal
FC > 90 bpm (sustentada)
Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS
Assistolia




Linha reta
Não se distingue p – QRS - onda T
Normal em atletas < 3 segundos (sono)
> 3 seg = anormal em indivíduos sintomáticos (AHA)
Taquicardia de QRS alargado



Complexo QRS > 0,12 seg.
> 3 batimentos
FC > 100 bpm
Fibrilação Atrial




Intervalo R-R irregular
FC atrial ~ 350 bpm
FC ventricular 60 – 100 bpm
Onda p irregular / linha de base caótica
Flutter Atrial



FC atrial regular (250 – 350 bpm)
FC ventricular regular ou irregular (< FC atrial)
Morfologia da onda p ~ dente de serra
Extrassístole Ventricular




Ritmo de base regular p – QRS - onda T
Onda com morfologia aberrante, usualmente com
QRS alargado
Batimento prematuro
 tempo de repolarização, onda T invertida
Bloqueio Atrioventricular


 intervalo p – R
(> 20 segundos)
FC atrial ‡ FC ventr.
Bloqueio Atrioventricular
Primeiro Grau


Intervalo p - R > 0,20 segundos
Uma onda p para cada QRS
Bloqueio Atrioventricular
Segundo Grau


FC atrial > FC ventricular
Morfologia regular de onda p - QRS
Mobitz I ou
Wenkebach
Mobitz II
Bloqueio Atrioventricular
Terceiro Grau



Intervalo p – R não mensurável
FC atrial > FC ventricular, mas regulares
Intervalo QRS normal ou alargado (0,12 seg)
Fibrilação Ventricular
Flutter Ventricular