Clube de Revista
Internato de Pediatria – ESCS/SES/DF
Mariana Aires Vieira
Mariana Ribeiro de Siqueira
Marina Barichello Cerqueira
Coordenação:Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Comparação da Sedação entre
Propofol e
Pentobarbital/Midazolam/Fentanil
para Ressonância Nuclear
Magnética craniana em crianças.
Introdução
 O propofol tem sido cada vez mais
procedimentos externos à sala cirúrgica
utilizado
para
 Existe pouca informação científica sobre o uso do propofol
para sedação de crianças que irão realizar ressonância
nuclear magnética
 Pentobarbital, barbitúrico de curta ação, já é reconhecido pela
sua segurança e eficácia quando associado à midazolam ou
fentanil em procedimentos de diagnóstico por imagem
Propofol
 Não foi encontrado nenhum estudo comparando a sedação
com propofol x fenobarbital
 Propofol é um hipnótico de curta ação (não barbitúrico ou
benzodiazepínico). Com circulação encefálica de 90 a 100
seg
 Lipofílico,
apresentando
rápida
distribuição
e
consequentemente rápida indução. Necessita de repetidos
bolos para manter a sedação ou anestesia.
 A depressão do SNC é dose dependente
Propofol
 3 a 12 anos: 2,5 a 3 mg/kg.
 Incidência de apnéia transitória em 21% dos casos. Todavia,
exames de imagem requerem baixas doses, sendo associada
à hipóxia ou depressão respiratória num intervalo de 0 – 10%
 Em doses subhipnóticas, o propofol induz sedação, amnésia
e ação anti-emética.
 Devido ao pequeno período de ação e manutenção da
ventilação espontânea é ideal para sedação em exames de
imagem.
Introdução
 Regimes de sedação utilizados neste centro:
Propofol X Pentobarbital/midazolam/fentanil.
 Pentobarbital é mais utilizado em RM enquanto propofol é
preferido em TC de curta duração.
Objetivos
1. Comparar o tempo de cobertura depois da sedação com
propofol ou pentobarbital em crianças submetidas à RNM
craniana
2. Medir tempo de indução, tempo total de sedação, tempo
para retornar ao estado basal, número de imagens repetidas,
qualidade das imagens obtidas, satisfação do acompanhante
com a sedação e freqüência de eventos adversos imediatos
ou tardios.
Material e Métodos
 Estudo prospectivo, randomizado, parcialmente cego
realizado no departamento de radiologia de um hospital
infantil terciário. Significância estatística de p: 0,05
 Foram alocados 60 pacientes de 1 a 17 anos de idade que
estavam agendados eletivamente para realizar RM craniana
e que necessitaram de sedação.
 Foram excluídos aqueles com avaliação física do ASA
avaliados em classe > 3, com trauma ou com alguma contraindicação às drogas avaliadas.
Material e Métodos
 Obtido consentimento esclarecido dos pacientes, pais ou
responsáveis.
 Pacientes foram alocados de forma randomizada para
receberem uma dose de propofol seguida por infusão
contínua da droga ou uma seqüência de doses de
midazolam, pentobarbital e fentanil até atingir 4 no escore de
Ramsay modificado.
 Midazolam (0,1mg/kg) até máx 5mg. Pentobarbital (2mg/kg),
doses adicionais de 1mg/kg até o máx de 6mg/kg. Se não
houvesse sedação satisfatória adicionava-se fentanil 1mg/kg
até máx de 100mg.
Material e Métodos
 Propofol: 0,5 mg/kg de lidocaína misturada na mesma seringa
para diminuir a dor provocada pela injeção EV da droga.
Dose inicial: 1 mg/kg administrada em 60 seg. Seguida de
doses subseqüentes de 0,5 mg/kg até sedação satisfatória.
Manutenção em bomba de infusão à 6mg/kg/h.
 Monitoração: FC, oxímetro, capnógrafo nasal, FR, PA de
5/5min.
 Pacientes receberam ventilação com O2 em máscara facial
até saturação de 95%.
Material e Métodos
 Avaliação da eficácia do evento:
 Eficaz: Perda da consciência, nenhum movimento durante o
procedimento, respiração espontânea e sem sinais de
esforço.
 Escala de sedação: Ramsay > 4
 Falha em obter sedação adequada mesmo após dosagem
máxima (ex: movimentos)
 Eventos adversos: Hipotensão, hipoxemia, agitação, apnéia,
depressão respiratória, laringoespasmo e bradicardia.
Resultados
 60 pacientes foram randomicamente separados em 2 grupos
similares:




quanto à idade
sexo
classe do ASA
deficiência de cognição
Resultados
Resultados
 Não foram observadas nenhuma falência na sedação e
nenhum efeito adverso significante
 Foram observados 11 efeitos adversos imediatos sem
grandes repercussões:
 8 no grupo que recebeu Propofol
 3 no grupo que recebeu Fenobarbital + Midazolam + Fentanil
Resultados
 Efeitos adversos imediatos observados com o uso do
propofol:
 4 casos de
periférica
da P.A - sem repercussão na perfusão
 e depressão respiratória no restante
• 2 crianças desenvolveram obstrução parcial de vias
aéreas (sem dessaturação), corrigidas com a elevação da
mandíbula
• 2 crianças apresentaram dessaturação (de 80 e 70% < 1
min) corrigidas com aspiração de vias aéreas e máscara
de O2 / ventilação com ambu < 1 min + O2 sob cateter
nasal
 Nenhum desses pacientes necessitou de intubação
Resultados
 O restante do exame desses pacientes correu sem
problemas
 Durante a sedação com Fenobarbital 3 casos de efeitos
adversos imediatos ocorreram:
 1 episódio de da P.A
 2 casos de agitação
 NENHUM PROCEDIMENTO TEVE QUE SER
INTERROMPIDO
Resultados
 Além disso,
 No grupo do Fenobarbital foram observados 7 casos de
efeitos adversos:
• 6 casos de sedação prolongada
• 1 de agitação tardia
 Contra nenhum do grupo que recebeu apenas o
Propofol
Resultados
 Os tempos de indução da sedação, de recuperação, total
do exame, e para retornar ao estado basal, associados
ao índice de satisfação do médico assistente mostraram
escores com significância estatística que favorecem o
uso do Propofol
Resultados
RT: Tempo de recuperação
IT: Tempo de Indução
TST: Tempo do exame
Resultados
Discussão
 Limitações do estudo:
 Amostra foi de conveniência
 O clínico responsável pela administração dos
medicamentos e supervisão do procedimento não era
cego (isso porém garantiu o seguimento estrito do
protocolo do trabalho)
 A alocação dos pacientes para a realização de RM
craniana limita a extrapolação dos resultados para outros
exames
Discussão
 Os tempos de indução, recuperação e tempo total do
exame foram menores com o uso do Propofol
 O que pode ter impacto econômico na realização de
ressonância magnética de crânio
Discussão
 Dose máxima de propofol foi de 15 mg/kg/h
 contra 9-10 mg/kg/h da literatura
 entretanto a dose inicial de 6 mg/kg/h corresponde ao
padrão utilizado
 Para os pacientes que se movimentaram durante o exame,
foi administrado alíquotas de 0,5 mg/kg
 Esta conduta foi mais conservadora em relação a estudos
prévios (1-2 mg/kg)
Discussão
 A dose máxima de Fenobarbital foi de 6 mg/kg
 coincidente com 2 trabalhos da literatura
 e maior que outros 2 trabalhos (5 mg/kg)
 Administrado em bolus de 2 mg/kg seguido de um
adicional de 1 mg/kg até ser alcançada a sedação
• alguns estudos usam 2mg/kg para doses adicionais
• outros usam entre 1 e 2 mg/kg
 Essa dose de incremento relativamente menor pode ter sido
um viés a favor do grupo do Propofol
Discussão
 A diferença da freqüencia de eventos adversos entre os 2
grupos não teve significância estatística
 Ao efeitos adversos observados coincidem com aqueles
encontrados na literatura
 Notamos depressão respiratória transitória em 4 pacientes do
grupo do Propofol contra nenhum que usou Fenobarbital;
porém essa diferença não teve significância estatística (p =
0.11)
 O índice de depressão respiratória encontrado reforça a
importância da presença de um profissional treinado em
suporte avançado de vida durante o procedimento
Discussão
 Os efeitos adversos encontrados no grupo do Fenobarbital
foram:
 sedação prolongada (N= 6; 20%)
 agitação após a sedação (N=2; 6.7%)
 O valor encontrado para a sedação prolongada coincide com
a literatura
*Porém, é importante ressaltar que essa observação foi feita
pelos familiares (cuidadores) por volta de 24- 48 horas de alta
hospitalar
 O índice de agitação com o uso do Fenobarbital coincide com
o da literatura, que é variável: 0%- 14%.
Conclusão
 Ao resultados apontam favoráveis índices de indução e
recuperação de pacientes sedados com Propofol
 Enquanto mostra comparável eficácia do regime baseado no
Fenobarbital
 Embora a redução absoluta do tempo de indução e
recuperação seja pequena, quando extrapolamos esses
resultados para outros procedimentos, o tempo e o
dinheiro economizados adquirem impacto significativo
Abstract




OBJECTIVE. Propofol and pentobarbital, alone or combined with other agents, are frequently used to
induce deep sedation in children for MRI. However, we are unaware of a previous comparison of these 2
agents as part of a randomized, controlled trial. We compared the recovery time of children after deep
sedation with single-agent propofol with a pentobarbital-based regimen for MRI and considered
additional variables of safety and efficacy.
METHODS. This prospective, randomized trial at a tertiary children's hospital enrolled 60 patients 1 to 17
years old who required intravenous sedation for elective cranial MRI. Patients were assigned randomly to
receive a loading dose of propofol followed by continuous intravenous infusion of propofol or to receive
sequential doses of midazolam, pentobarbital, and fentanyl until a modified Ramsay score of >4 was
attained. A nurse who was blind to group assignment assessed discharge readiness (Aldrete score > 8)
and administered a follow-up questionnaire. We compared recovery time, time to induction of sedation,
total sedation time, quality of imaging, number of repeat-image sequences, adverse events, caregiver
satisfaction, and time to return to presedation functional status.
RESULTS. The groups were similar in age, gender, race, American Society of Anesthesiology physical
status class, and frequency of cognitive impairment. No sedation failure or significant adverse events
were observed. Propofol offered significantly shorter sedation induction time, recovery time, total
sedation time, and time to return to baseline functional status. Caregiver satisfaction scores were also
significantly higher in the patients in the propofol group.
CONCLUSIONS. Propofol permits faster onset and recovery than, and comparable efficacy to, a
pentobarbital/midazolam/fentanyl regimen for sedation of children for MRI.
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