O USO DE ANALGÉSICOS,
MEDICAMENTOS SEDATIVOS E
RELAXANTES MUSCULARES
NAS CRIANÇAS
Versão Original:
CHERI LANDERS, M.D.
Universidade de Kentucky
LYNNE W. COULE, M.D.
Medical College of Georgia
Versão Portuguesa:
Cláudia Monteiro, MD
Dulce Oliveira, MD
Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos e Neonatais – H G S António
Porto - Portugal
Porquê sedar uma criança?





Melhorar a tolerância do doente para
procedimentos, monitorização invasiva e
ambientes não familiares
Controlo da via aérea
Diminuir o esforço respiratório
Diminuir as necessidades de oxigénio
Reduzir a ansiedade e a dor
Exemplos

Procedimentos
–
–
–
–



Imagem radiológica
Aspiração da medula óssea
Procedimentos cirúrgicos minor
Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas
Diminuir a agitação durante a ventilação
mecânica
Facilitar as trocas gasosas na asma grave
Diminuir as necessidades de oxigénio no choque
séptico
Analgesia/Sedação mitos e
preocupações




As crianças não sentem a dor/ansiedade
como os adultos
Depressão respiratória
Compromisso hemodinâmico
“Adição”
Analgesia/ Sedação Mitos
As crianças SENTEM dor/ansiedade

–
Anatomia


–
Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem
impulsos eléctricos
Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas
fibras mielinizadas
Psicologia
Analgesia/ Sedação Preocupações
Depressão respiratória

–
–
–
Fenómeno baseado em receptores
Necessidade de titular a dose
No lactente com menos de 6 meses

Opióides podem causar apneia antes de aliviarem
a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)
Analgesia/ Sedação Preocupações

“Adição”
– Adição vs Tolerância vs Dependência
Adição



Um medo comum expresso pelos pais
Menos comum nos doentes hospitalizados
do que na população em geral
Inclui uma “necessidade” ou desejo
psicológico associado a sintomas de
privação se a medicação é suspensa
Tolerância


A mesma dose de medicação deixa de ter o
mesmo efeito que tinha quando foi iniciada
(necessidade de doses progressivamente
maiores para obter o mesmo efeito)
Ocorre mais frequentemente em doentes
com perfusões contínuas por longos
períodos de sedativos ou analgésicos e não
tanto com doses intermitentes
Dependência


Suspender a medicação resulta em
síndrome de abstinência
Para evitar o síndrome de abstinência pode
ser necessário reduzir lentamente
(“desmamar”) os sedativos ou analgésicos
se os doentes estiveram a cumprir
terapêutica mais de uma semana.
O que é a sedação?
Nível de consciência
Acordado ,
situação basal
Anestesia
Geral
Sedação
Consciente
Adormecido
Sedação
Profunda
Nível de Sedação Necessária

Em geral, quanto menor a idade da criança e
menor a capacidade cognitiva, necessitará
de sedação mais profunda para ser
efectuado o mesmo procedimento.
Sedação Consciente
 “ Um estado medicamente controlado
de depressão da consciência que
permite a capacidade reflexa para
manter patente as vias aéreas e permitir
respostas neurológicas apropriadas a
estímulos verbais”
Sedação Profunda
 “ Um estado medicamente controlado de
depressão de consciência ou inconsciência
do qual um doente não é facilmente
despertado. Pode ser acompanhado pela
perda de reflexos protectores e inclui uma
incapacidade para manter a via aérea
patente e responder apropriadamente a
estímulos.”
Benzodiazepinas



Ligam-se aos receptores GABA do
SNC
Relaxante músculo-esquelético
Amnésia
–


Anterógrada e retrógrada
Ansiolítico
Depressão respiratória
Midazolam (Versed)
Vantagens:

–
–
–
–
–
Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos
Amnésia retrógrada
Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal
Início de acção 2–6 minutos após
administração EV, 45-60 minutos de duração
de acção
Antídoto disponível

Flumazenil
Midazolam (Versed)

Desvantagens:
–
–
–
–
–
Sem efeito analgésico
Reacções paroxísticas
Maior probabilidade de depressão respiratória
se associado a opiáceos
RN: hipotensão e convulsões quando
administrado rapidamente
Pico dos níveis séricos aumenta com
itraconazol, eritromicina e claritromicina
Barbitúricos





Depressão geral do SNC
Indução de anestesia
Hipnose
Sedação
Depressão respiratória
Pentobarbital (Nembutal)
Vantagens

–
–
–
–
–
Bastante seguro
Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico
Início de acção curto (3-5 min administrado
ev) e curta duração (15-45min)
Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças
mais velhas
Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal

Maior tempo de início e duração de acção quando
administrado por outras vias que não a EV
Pentobarbital

Desvantagens
–
–
Aumenta a percepção da dor
Sem antídoto
Hidrato de Cloral

Vantagens
–
–
PO, rectal
Dose:


–
–
–
–
Inicial 25-100mg/kg
Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg
Ansiolítico; Sedativo; Controle motor
Em dose única a toxicidade é baixa
Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos)
Muitos Médicos familiarizados com este fármaco
Hidrato de Cloral

Desvantagens
–
–
–
–
–
–
Início da acção: 15-30min; Duração da acção:
1-2h
Menor sucesso em crianças mais velhas
Doses elevadas podem causar depressão
respiratória e arritmias
Sem controlo da dor
Sem agente reversível disponível
Doses repetidas causam a acumulação de
metabolitos com toxicidade desconhecida.
O que é a DOR?

Stress / Sofrimento físico ou mental
Os dois componentes da DOR


Estímulo físico
Resposta afectiva
Analgesia

«Não consigo pensar em qualquer outra
área na medicina na qual a preocupação
extravagante dos efeitos laterais limite tão
drasticamente o tratamento.»
M. Angell. The quality of mercy. NEJM,
1982;306.
O que é a Analgesia?
«Alívio da percepção da dor sem
produção intencional de um estado
sedativo. A alteração do estado mental
pode ser um efeito secundário das
medicações administradas para esse
propósito.»
Procedimentos para Anestesia Local

EMLA creme
–

Aplicar em pele intacta sob a forma de penso
oclusivo 30-60 min antes do procedimento.
Lidocaína spray
–
–
(1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%)
Máximo de dose de Lidocaína:


4,5 mg/kg sem epinefrina
7 mg/kg com epinefrina
Analgésicos Narcóticos
Activam os feixes descendentes do SNC
 Sedação
 Analgesia
 Depressão respiratória
 Ansiólise moderada

Fentanil


Opióide
Vantagens:
– Analgesia
– 100 vezes mais potente que a morfina
– Duração mais curta que a morfina

início em 2-3min; duração 30-60min
- Menos libertador de histamina que a morfina
- Agente reversível disponível

naloxona
Fentanil

Desvantagens:
– Sem amnésia
– Fenómeno “rigidez torácica”
 Mais comum com doses elevadas em bólus
 Tratamento com o antagonista do Fentanil ou
uso de paralizantes musculares
Morfina
Opióide
 Vantagens:

– Analgesia
– Menos dispendioso que o Fentanil.

Desvantagens:
– Sem amnésia ou ansiólise
– Libertador da Histamina – pieira, hipotensão
– Início mais tardio que os outros opióides.
Ketamina
Anestésico dissociativo
 Vantagens:

– Permite analgesia e amnésia
– Preserva os reflexos protectores de via aérea
– Causa broncodilatação
Ketamina

Desvantagens:
–
–
–
–
–
Aumenta a pressão intracraniana
Laringospasmo
Resposta hipersecretora
Pais perturbados por “olhar branco”
Fenómeno emergente de agitação.
Ketamine

Contra-indicações relativas:
– Traumatismo crânio-encefálico
– Anomalias das vias aéreas
– Procedimentos onde a faringe posterior seja
estimulada
– Glaucoma, lesão aguda do globo ocular
– Psicose
– Doença tiróidea
Pre-sedação
História







Saúde em geral
Factores de Risco para a Sedação
Hábitos medicamentosos actuais
Alergias
Reacções anestésicas prévias
Doente / História familiar
Porquê é que a sedação é necessária?
Medicação a usar
Estado Físico – ASA
Classe I: Doente saudável
Classe II: Doença sistémica
Classe III: Doença sistémica grave
Classe IV: Doença sistémica grave que
ameaça a vida
Classe V: Moribundo / Sem expectativa de
sobrevivência sem cirurgia
Em geral, considerar anestesia ou
cuidados intensivos nos doentes com
classe III – ASA ou superior a esta, e
que não estejam numa Unidade de
Cuidados Intensivos.
Pre-sedação
Exame Objectivo
 Exame
neurológico
 Exame das vias aéreas
 Estado respiratório
 Exame Cardiovascular
Responsabilidade do pessoal médico
 Avaliação
 Monitorização
 Conhecimento
da medicação
 Antecipação dos efeitos laterais da
medicação
 Reanimação
Monitorização - Considerações
Gerais






Frequências cardíaca e respiratória
Tensão arterial
Oximetria de pulso contínua
ECG
Perfusão
Avaliação neurológica:
– Estado de consciência
– Respostas pupilares
Alta após sedação para um
procedimento “minor”






Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão
espontânea do pescoço
Resposta verbal adequada à idade
Reflexos protectores da via área intactos
Estabilidade hemodinâmica
Ventilação espontânea/ oxigenação adequada
O doente retorna ao nível de função prévio à
sedação
Bloqueio Neuromuscular
Promove uma paralisia/
relaxamento profundo do músculo
estriado sem afectar a função do
córtex cerebral, músculo liso ou
miocárdio.
Bloqueio Neuromuscular
NUNCA proceder ao relaxamento
muscular de um doente sem assegurar
previamente uma adequada
sedação/analgesia
 Confirmar SEMPRE que o doente é
facilmente ventilado manualmente com
mascara facial antes do relaxamento
muscular

Monitorização – Relaxantes
musculares

Progressão do relaxamento:
– Músculos pequenos, de movimentos rápidos,
dos dedos e olhos
– Músculos cervicais, dos membros e tronco
– Músculos respiratórios

Recuperação ocorre de forma inversa; o
diafragma é o primeiro músculo a
recuperar.
Monitorização
Relaxantes musculares
Estimuladores nervosos:
Estimula o nervo causando a contracção do
respectivo músculo
Monitorização sequencial de 4:
1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos
receptores
Fadiga
Ausência de resposta muscular
Monitorização
Relaxantes musculares

Monitorização clínica:
Força inspiratória negativa
Flexão dos músculos cervicais
Lactentes:
Preensão palmar
Alteração da mímica facial
Flexão da articulação da anca
Relaxantes musculares


Causam fraqueza muscular seguida de
paralisia flácida
Relaxantes musculares despolarizantes
– Estimulam os terminais nervosos motores

Relaxantes musculares não despolarizantes
– Competem com o receptor na placa muscular

Todos causam paralisia diafragmática
Relaxantes Musculares –
Fármacos despolarizantes





Mimetizam o efeito da acetilcolina
Provocam fasciculações seguidas de paralisia
muscular
Previnem a repolarização da membrana
muscular
Inicio de acção rápido
A succinilcolina é o único relaxante muscular
despolarizante usado na prática clínica
Succinilcolina – Efeitos laterais
Bradicardia grave
 Hipercaliémia
 Aumento da pressão intracraniana e
ocular
 Reacções de hipersensibilidade
 Dores musculares
 Hipertermia maligna
 Rabdomiólise

Succinilcolina

Contra-indicações
–
–
–
–
Doentes com paraplegia
Após AVC ou queimaduras
Distrofias musculares, miotonias
Doentes com história familiar de hipertermia
maligna
Relaxantes Musculares –
Fármacos não despolarizantes
Competem inibindo a ligação da
acetilcolina na placa motora
 A maioria têm um componente esteróide

Pancurónio
Não despolarizante
 Provoca taquicardia e hipertensão devido ao
bloqueio colinérgico muscarínico
 Eliminação renal

Vecurónio
Não despolarizante
 Sem efeitos cardiovasculares
 Mais dispendioso que o pancurónio
 Eliminação hepática

Atracúrio e Cisatracúrio
Não despolarizante
 Curta duração de acção

– melhores resultados com perfusões contínuas

Eliminação Hofmann
– fármaco de eleição na falência hepatorrenal
Resumo

O hospital e em particular as UCIP são
locais temerosos para as crianças. Assim, o
uso de ansiolíticos e analgésicos para
facilitar determinados procedimentos e
terapêuticas, são a pedra basilar para um
correcto tratamento da criança.
Resumo

O manuseamento seguro de sedativos
requer por um lado conhecer bem o fármaco
utilizado e por outro lado monitorizar a
criança durante todo o período de alteração
do estado de consciência.
Resumo

Quando se induz farmacologicamente um
relaxamento muscular, é fulcral confirmar
previamente que a criança está
adequadamente sedada e que é possível a
ventilação manual com máscara facial de
forma eficaz.