Apresentação - Caso Clínico
Inchaço há 3 dias:
Insuficiência cardíaca
Fernanda Cardoso
Nancy Mendonça
Coordenadora: Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da
Saúde/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
Admissão (08/01/07) – Ala A do HRAS
1. IDENTIFICAÇÃO:
M.G.V. , sexo masculino, 12 anos, natural de
Brasília, procedente de Lago Azul - Novo
Gama. Informante: mãe
2. QUEIXA PRINCIPAL:
“ inchaço há 3 dias”
3. HDA:
Mãe relata que há aproximadamente 1 mês o
adolescente foi internado no HRPa (Hospital Regional do
Paranoá) com diagnóstico de hepatite( apresentou
icterícia, diarréia, vômitos, acolia e colúria). Após a alta,
começou a apresentar desconforto abdominal
( “sensação que estava sempre cheio”), dispnéia aos
pequenos esforços, astenia e dor em articulações
das mãos, cotovelos, ombros tornozelos e joelhos sem
sinais flogísticos, cumulativas, que dificultavam a
deambulação. Há 3 dias o paciente foi para a casa do pai
em São Sebastião, onde foi picado por mosquitos,
apresentando prurido e infecção secundária. Evoluiu com
edema em membros inferiores e tronco, e piora da
dispnéia e do desconforto abdominal. Nega alteração na
cor ou quantidade de urina.
4. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
Pré-natal com 8 consultas, gestação sem
intercorrências, nasceu de parto normal,
peso ao nascer=4500g. LME até os 6
meses e total até 1a e 2m. DNPM
normal. Vacinação completa. Dieta atual:
equilibrada.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Varicela aos 5 anos; piodermite de
repetição; pneumonia há 6 m; 1
internação(HRPa).
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mãe - 30 a refere picada por triatomíneo
aos 2 meses de idade mas a sorologia foi
negativa; é auxiliar de serviços gerais.
Pai - 31 a, comerciante, tem asma e é
fumante.
Irmãos - de 10a e 8a, saudáveis.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Avó materna tem asma e hipertensão.
7. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES
SOCIOECONÔMICAS:
Casa de alvenaria, com instalações hidrosanitária adequadas, com cão.
8. EXAME FÍSICO
Peso= 55.4 kg
BEG, hidratado, acianótico, hipocorado(++/4+),
anictérico, afebril, vigil.
Sinais Vitais: FR = 46 ipm, FC = 130 bpm
ACV: Ictus propulsivo três polpas digitais no 6° espaço
intercostal E, RCR 2T, BNF, SS +++/6+ audível em
focos mitral e tricúspide com irradiação para axila,
turgência jugular.
AR: MVF sem RA, sem tiragem.
Abdome: globoso, ascite, cicatriz umbilical retificada,
doloroso à palpação profunda difusa do abdome,
fígado a 7,5 com do RCD.
Edema em MMII +++/4+ e cacifo +, indolor, até a coxa,
área genital e tronco. Sem edema em face.
Lesões crostosas, algumas úmidas nos MMSS, MMII e
face.
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA
PROVAS INESPECÍFICAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
OUTROS EXAMES:
SOROLOGIAS:



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


12/01
Hep B: HBsAg não reagente, AntiHBc não reagente
Hep C: Anti-HCV não reagente
Hep A: Anti-HAV IgM não reagente
28/01
Chagas(enzimaimunoensaio): Não
reagente
Toxoplasmose: IgG 5 IgM negativo
CMV: IgG 89 IgM negativo
EXAMES DE IMAGEM:



07/01 RX tórax: acentuada cardiomegalia com
moderado derrame pleural à D
08/01 Ecografia abdominal: aumento difuso
da ecogenicidade hepática, que pode
corresponder à deposição gordurosa e/ou
hepatopatia
10/01 RX tórax: cardiomegalia global com
abaulamento do arco da pulmonar, discreto
derrame pleural à D com bloqueio do seio
costofrênico. Sinais de estase pulmonar leve.
EXAMES DE IMAGEM:


10/01 Ecodopplercardiograma:
miocardiopatia dilatada, sinais de
disfunção sistólica, imagem em folheto
anterior da mitral (vegetação? Cordoalha
rota?), insuficiência mitral moderada a
importante, insuficiência aórtica leve a
moderada, insuficiência tricúspide leve,
insuficiência pulmonar discreta.
15/01 Cintilografia cardíaca: acúmulo de
gálio em área cardíaca. Exame positivo
para cardite ativa
EXAMES DE IMAGEM:



31/01 RX tórax: Em comparação com o
exame do dia 10, mantém transparência
pulmonar normal, seios costofrênicos
livres e aumento da área cardíaca.
01/02 ECG: normal
07/02 ecografia de abdome:
hepatomegalia discreta, discreto
aumento da ecogenicidade. (Esteatose
hepática?). Demais aspectos sem
alterações.
hepatomegalia
edema
Dor abdominal
astenia
dispnéia
Sopro
sistólico
Turgência
jugular
Diagnóstico Sindrômico: IC
Diagnóstico etiológico?
As cardiopatias congênitas constituem a
causa principal de IC no primeiro ano de vida,
sendo posteriormente menos freqüentes. A partir
desse período, as cardiopatias adquiridas assumem
o lugar de importância na gênese da IC. São representadas principalmete pela cardiopatia reumática,
endocardite infecciosa, disrritmias e as
Endomiopericardiopatias.
Marcondes
Em crianças maiores as causas mais freqüentes de IC
São a febre reumática, glomerulonefrite, miocardite e
pericardite.
Gomes
Parecer da Gastroenterologia Pediátrica
Possibilidades diagnósticas:
 Hepatite aguda
piodermite
febre reumática
 Manifestações extra-hepáticas do vírus da hepatite
 Doenças auto-imunes como o lúpus
Sugestões:
- TAP
- Eletroforese de proteínas
- Sorologias
- Ceruloplasmina
- Controle enzimas hepáticas e bilirrubina
Diagnósticos Diferenciais
GNDA:
Fatores favoráveis
Fatores desfavoráveis
-
- hipertensão
- oligúria
- hematúria, proteinúria,
cilindros hemáticos
Edema
ASLO aumentada
C3 e C4 diminuídos
impetigo
Diagnósticos Diferenciais
Miocardite Viral
Fatores favoráveis
- História doença viral prévia
- Taquicardia desproporcional ao
quadro febril
- Aumento área cardíaca
- Aumento de PCR (60%)
- disfunção sistólica, dilatação de
câmaras ventriculares e atriais,
insuficiências mitral e tricúspide
- Cintilografia = cardite ativa
Fatores desfavoráveis
- Ausência de arritmias ou distúrbios
de condução
- CK, CKMB, e troponina normais
- Sorologias negativas (coxsackie não
foi feito)
Diagnósticos Diferenciais
Endocardite bacteriana
Fatores favoráveis
- artralgia, fadiga
- focos de infecção a
distância
- Vegetação no ecodoppler
Fatores desfavoráveis
- Febre prolongada
- Arritmias
- Hemoculturas negativas
- Nodos de Osler, manchas de
Roth
- Esplenomegalia
- Alfa 1 glicop. Normal
- VHS normal
Diagnósticos Diferenciais
Lúpus
Fatores favoráveis
Fatores desfavoráveis
- artralgia
- lesões de pele
- PCR aumentado
- Mulheres adultas
- artrite , dist.neurológ.
- anemia, leucopenia,
plaquetopenia
- hematúria/proteinúria
- TAP normal
Diagnósticos Diferenciais
Febre Reumática
Fatores favoráveis
-
Idade
ASLO
Cardite
Poliartralgia
Febre
PCR
Leucocitose neutrofílica
Fatores desfavoráveis
- Sintomas faríngeos
- VHS(ICC)
- Alfa 1 glicoproteina normal
- coréia, nódulos subcutâneos,
eritema marginado
Diagnóstico da Febre reumática
Critérios de Jones:
FEBRE REUMÁTICA
Introdução



É uma doença inflamatória sistêmica
aguda
Caracteriza
clinicamente
pelo
comprometimento
preferencial
do
coração, articulações, tecido subcutânio,
pele e SNC
Redução de sua incidência nos países
industrializados durante o séc. XX
PATOGÊNESE





A via faríngea de infecção é necessária para
iniciar o processo
O seu mecanismo consiste numa reação autoimune
Tal reação auto-imune provavelmente é
decorrente de um mimetismo molecular
Os anticorpos produzidos contra certos
antígenos estreptocócicos podem ter reação
cruzada com componentes de alguns tecidos
A reação auto-imune depende de linfócitos T e
B, bem como da produção e secreção de autoanticorpos
EPIDEMIOLOGIA




Geralmente em crianças e adolescentes
O baixo nível sócio-econômico e os ambientes
aglomerados
favorecem
a
infecção
estreptocócica
Característica de países subdesenvolvidos ou em
desenvolvimento
A probabilidade de desenvolvimento de FR
episódio de faringoamigdalite está em torno de
3%
QUADRO CLÍNICO


A FR manifesta-se com um quadro agudo
de febre, sintomas gerais e poliartrite
Cinco manifestações são tão
características , que são classificadas
como critérios maiores para o diagnóstico
da doença:
- Poliartrite
- Cardite
- Eritema marginatum
- Nódulos subcutâneos
- Coréia de Sydenham
CARDITE

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

É o principal determinante do prognóstico a
curto e a longo prazos
É uma pancardite
A atividade inflamatória aguda da cardite
reumática dura até 2 meses
O sinal que está presente na maioria dos casos
é o sopro cardíaco orgânico
A cardite reumática pode ser classificada em
leve, moderada e grave
POLIARTRITE




A artrite é a manifestação mais precoce e
comum entre os critérios maiores
É tipicamente poliarticular, assimétrica e
migratória
O quadro de poliartrite tem uma duração
total de 2-4 semanas
A resposta aos salicilatos é dramática
ERITEMA MARGINATUM

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

É um rash eritematoso máculo-papular,
que costuma se estender de forma
centrípeta
A lesão não é pruriginosa, nem dolorosa,
não produzindo sintomas
É a manifestação menos comum
Os locais preferenciais são o tronco e as
porções proximais dos membros
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS



São nódulos firmes, indolores, medindo
de 0,5 a 2 cm,solitários ou numerosos
Não apresentam sinais flogísticos e a
pele sobre eles é móvel
Localizam-se nas superfícies extensoras
distais dos membros, tendões ou
proeminências ósseas
CORÉIA DE SYDENHAM




Os movimentos geralmente começam nas mãos,
posteriormente acometendo os pés e a face,de
caráter simétrico ou não
As manifestações da Coréia costumam
desaparecer durante o sono e com a sedação
Manifestaçõs psiquiátricas são bastante
freqüentes
É auto-limitada
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

Os principais reagentes de
encontram-se bastante elevados:
- PCR, VHS, mucoproteínas
- Eletroforese de proteínas
fase
aguda

Enquanto o FAN e o fator reumatóide costumam
ser negativos, a pesquisa dos anticorpos antienzimas estreptocócicas é positiva.
- Anti-Estreptolisina O
- Anti-DNase B
- Anti-Hialuronidase
DIAGNÓSTICO



Confirmado pela existência de pelo
menos: 2 critérios maiores ou 1 critério
maior e 2 critérios menores
O diagnóstico da coréia não exige os
critérios de Jones, já que freqüentemente
ocorre de forma isolada
Na presença de história prévia de FR ,
apenas 1 critério maior ou 2 menores são
suficientes para o diagnóstico
TRATAMENTO
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

Antibioticoterapia
Agentes antiinflamatórios
Corticosteróides
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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
Harrisson. Tratado de Medicina Interna. 15° ed. Mc Graw Hill: Rio de
Janeiro, 2002
Morais MB, Campos SO, Silvestrini WS. Guias de Medicina
Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/ Escola Paulista de Medicina.
Pediatria. 1° ed. Manole: Barueri/SP, 2005.
Marcondes E. Pediatria Básica. 8. Ed. São Paulo, 1999.
Azevedo AC. Cardiologia Clínica. 1° ed. Sarvier: São Paulo, 1994.
Porto CC. Semiologia Médica. 4 ° ed. Guanabara Koogan: Rio de
Janeiro, 2001.
Chung EK. Doenças Cardiovasculares. 1° ed. Interamericana: Rio de
Janeiro, 2000.
Atualização Diagnóstica e Terapêutica da Miocardite, available at
http://educacao.cardiol.br/pec/aterosclerose/fasciculos/2003a2f3m2/art0
4.htm
OBRIGADA!!!!