Febre reumática
Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro
CCBS - Disciplina Cardiopulmonar
Streptococus
pyogenes
Orofaringe
Proteina M
Região N terminal
Peptídeo
proteina M
Região C Terminal
Streptococcus
Antígenos Produzidos Pelos Estreptococos Β – Hemolíticos - I
Estreptolisina S – Não antigênico, hemolítico; ligada a superfície do
estreptococo.
Estreptolisina O – Oxigênio lábil, antigênico; prova imunológica de
infecção estreptocócica.
Estreptoquinase – Pró ativador do plasminogênio, trnsforma-o em
plasmina que destrói a fibrina.
Hialuronidase – Despolimeriza o ac. hialurônico do tec. conjuntivo.
Ac são mais freqüentes nas nefrites estreptocócicas.
Desoxiribonuclease – Ac anti- B mais elevados em inf. de pele.
Antígenos Produzidos Pelos Estreptococos Β – Hemolíticos - Ii
NADase – Maior resposta em GNDA induzidas por inf. de faringe.
Proteinase – Digere a proteina M (produz lesões miocárdicas).
Toxinas eritrogênicas – Produz rash cutâneo da escarlatina, necessita
de fagos para produziremtal toxinas.
Fator mitógeno – Responsável pela blastogênese do linfócito
periférico.
Estreptocina A – Bacteriocina produzida pelo estreptococo βhemolítico do grupo A.
Reação Cruzada Entre Antígenos E Tecidos Do Hospedeiro
Cápsula de Hialuronato – Articulação.
Camada externa da parede celular (Ptns. M,T,R) –Miocárdio.
Camada média da parede celular (carbohidratos
acetilglicosamina e ramnose) – Endocárdio valvular.
do
grupo
Memb. Celular – (proteinas – lipidios) – Endocárdio valvular, vaso
sangúíneo.
Camada
Interna
da
parede
celular
–
(mucopepitídeo,
acetilglicosamina,acetil-ácido murâmico, ácido murâmico, alanina,
glicina) – pele.
Comprometimento De Órgãos
Miocárdio, Endocárdio (Formações verrucosas), Pericárdio.
Coronárias,
Articulações.
Sistema nervoso - Coréia.
Pele e Tecido Subcutâneo – nódulos.
Vasos sangüíneos – Formações verrucosas.
Pulmão - Pneumomite Reumática.
Válvulas a) Estenose Mitral – Lesão crônica mais comum.
b) Insuficiência Mitral - Lesão aguda mais
comum.
c) Insuficiência Aórtica – F. Reumática é a causa
mais comum.
d) Estenose Aórtica.
Comprometimento cutâneo – Eritema marginado.
10 % dos casos.
Eritema marginado ou anular - linhas delgadas, eritematosas, não
pruriginosas no tronco, regiões proximais das superfícies flexoras
dos braços e coxas.
Circulares, ovais ou em crescente, com centro claro, parecendo pele
normal.
Surgem e desaparecem espontaneamente, podendo coalescer-se.
Pode manter-se intermitentemente por meses após a remissão clínica.
Comprometimento cutâneo – Nódulos subcutâneos
Nódulos subcutâneos – duros, móveis não dolorosos. Surgem em
superfícies ósseas, , tendões, aponeuroses, e capsulas articulares.
Surgem na região occiptal, vértebras e pequenas articulações das mãos
e pés.
São simétricos e quando surgem surgem acompanhamndo quadro
grave e/oucardite.
Desaparecem em 1 ou 2 semanas, podendo persistir por 1 ou mais
meses.
Comprometimento articular
75 – 85 % dos casos
Precede em poucos dias o quadro de cardite
Grandes articulações, podendo atingir interfalangeanas e têmporomandibular e esternoclaviculares, 25 % monoarticular.
Artrite múltipla, migratória, não cumulativa.
Remissão espontânea em menos de 7 dias.
Exames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumática - I
VHS
Pode ser normal em surtos leves
Elevada durante o todo período. inflamatório.
Remite espontaneamente muito tempo após o desaparecimento da
proteina C-reativa.
Normaliza-se após alguns dias de uso de antiinflamatórios.
Normal ou baixa em casos com insuficiência cardíaca
congestiva.
Tende a elevar-se quando antiinflamatórios não atingem níveis
não supressivos.
Pode manter-se elevada mesmo após o desaparecimento dos
sinais clínicos e laboratoriais
Normal na Coréia pura e na cardite persistente.
Exames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumática – Ii
PROTEINA C REATIVA
Aparece no soro mesmo em surtos leves.
Tende a desaparecer espontaneamente no início da terceira
semana.
Desaparece rápido do soro com uso de ntiinflamatórios.
Não desaparece em insuficiência cardíaca congestiva,
podendo aparecer em conseqüência desta.
Pode manter-se negativa mesmo em níveis não supressivos
de aspirina ou corticosteróides.
Permanece negativa após seu desaparecimento inicialdo
soro, só reaparecendo em rebotes ou em
novos surtos de
atividade reumática.
Exames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumática – III
MUCOPROTEINAS
Elevam-se mais tardiamente que a VHS e após o aparecimento da
Proteina C reativa, guarda proporção com a gravidade da
doença.
Tendem a manter-se elevadas enquanto persistirem a agressão
tecidual e as alterações proliferativas da substância
fundamental.
Normalização mais lenta de seus níveis após o uso de esteróides.
Podem raramente permanecer elevadas durante meses ou anos
após a completa remissão das demais evidências de atividade
reumática.
Elevam-se em portadores de insuficiência renal e nas 24-48
horas que se seguem às injeções intramusculares de penicilina
Exames Complementares Na Fase Aguda Da Febre Reumática – IV
ELETROFORESE DE PROTEINAS
Redução discreta da albuminemia.
Elevação precoce, fugaz e inconstante das alfa-1-globulinas
(>0,45 g %).
Elevação precoce das alfa-2-globulinas independentemente do
local acometido e da gravidade do quadro inflamatório (>0,80
g %).
As alfa-2-globulinas tendem a permanecer elevadas enquanto
perdura o processo inflamatório. Apesar de parcialmente
influenciados pelos esteróides, os seus níveis elevados
constituem o melhor índice de inflamação reumática
persistente (cardite persistente).
Elevação inconstante e discreta das gamaglobulinas (>1,8 g %)
Diagnóstico De Febre Reumática Fase Aguda Critério De Jones
Revisado: Circulation - 1965.
GRANDES SINAIS
PEQUENOS SINAIS
Cardite
Febre
Poliartrite
Artralgia
Coréia
Elevação do VHS ou presença da Proteína
C-reativa
Eritema marginado
Espaço PR prolongado
Nódulos subcutâneos
História prévia de surto reumático ou
presença de valvulopatia crônica reumática.
. Além de história recente de infecção estreptocócica: história recente
de escarlatina; isolamento de estreptococos do grupo A da faringe;
elevação dos títulos de AEO ou de outros Ac antiestreptocócicos.
Diagnóstico De Febre Reumática Fase Aguda Critério De
Jones Revisado. Circulation, 1965.
CRITÉRIO: Associação de dois grandes sinais ou
de um grande e dois pequenos torna altamente
provável o diagnóstico de febre reumática, se
houver evidências de infecção estreptocócica
recente.
ARS, 13/07/1993, RX normal
ARS, normal, 13/07/93
Tratamento Anti-estreptococcia
MEDICAMENTO
VIA
POSOLOGIA
Penicilina G Potássica
IM
50000 U/kg dose
única ou 1200000 U
quando >25 kg
Fenoximetil penicilina
VO
40000 U/kg/dia em 4
tomadss por 10 dias
máximo 400000 UI
(250 mg) cada 6 horas
Eritromomicina
(pacientes alérgicos a penicilina)
VO
40 mg/kg/dia em
4 tomadas por 10
dias, máximo 250 mg
cada 6 horas.
500 mg VO 4 tomadas
diárias.
Tratamento das infecções estreptocócicass
Medicamento
Lincomicina
Via
IM
Posologia
300 a 600 mg IM a
cada 12 horas
Indicação De Repouso Durante A Fase Aguda – Comprometimento
cardíaco
Repouso
Absoluto
Suspensão
Cardite Leve
2 – 4 Semanas
Gradual Por 4
Semanas
Cardite
Moderada
4 – 6 Semanas
Gradual Por 6
Semanas
Cardite Grave Até Controle Da
Insuficiência
Cardíaca
Lento E Gradual
Profilaxia Da Febre Reumática
MEDICAMENTO
VIA
POSOLOGIA
Penicilina G Benzatina Im
1 200 000 Ui Dose Única A Cada 21
Dias
Fenoximetilpenicilina
Vo
200 000 Ui 12 – 12 Horas - Crianças
< 25 Kg.
250 000 Ui 12 –12 Horas - Crianças >
25 Kg
Sulfadiazina
(Alérgicos A
Penicilina)
Vo
Eritromicina
VO
0,5 G Dose Única Diária - Crianças <
25 Kg.
1,0 G, Dose Única Diária – Crianças
> 25 Kg
250 mg Dose Única ou a cada 12
horas
Tratamento anti-inflamatório da Febre Reumática
Comprometimento Droga
Artrite
Dose
Ácido Acetil- 75 – 100 mg/kg, até cessar a
Salicílico
febre e sint. artic.-2/3 da
dose até normalização de r.
de fase aguda, ½ da dose
até o final do tratam.; ou
após 2ª sem., reduzir 1/5 da
dose/sem. por 4 sem.
Predinisona
0,5 mg/kg por 2 sem.,
reduzir 1/5 da dose /sem. até
4 sem.
Tratamento anti-inflamatório da Febre Reumática.
Comprometimento
Droga
Posologia
Cardite leve
Corticosteróide
(predinisona)
1 – 2 mg/kg/dia,
max. 40-60 mg.
Cardite moderada
Corticosteróide
(predinisona)
Cardite grave
Corticóide
(predinisona)
1 – 2 mg/kg/dia,
max. 40 – 60 mg
Pulsoterapia(metilpredinisolona)
1 g diluido em 200
ml de SG 5%, em
jejum, por 2 a 3 dias
ou 10-40
mg/kg/dose.
Dose inicial de corticosteróide deve ser mantido por 15 a 21 dias.
Reduzir a dose gradualmente, 20% a cada semana por 6 a 12 sem.