Caso Clínico
Doença Reumática
Hospital Regional da Asa Sul
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato em Pediatria
Marcelo Alves
Leonardo Rodrigues da Cruz
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
 JSM, feminino, 14 anos, negra, natural de Santa Maria da
Vitória (BA), residente e procedente de Águas Lindas(GO),
estudante.
 QP: “Dor no joelho há 3 meses”.
 HDA: Criança apresentou início súbito de dor e edema em
joelho direito há cerca de 3 meses.Quadro álgico era restrito à
articulação, intenso, contínuo, piorando à movimentação, o
que impedia a deambulação, e melhorando discretamente
com uso de dipirona.Nega eritema local. Associou no mesmo
período febre não aferida, intermitente, sem período de
predominância, cedendo também com dipirona.
Caso Clínico
Nega odinofagia, lesões cutâneas, dispnéia, dor
torácica.Procurou em diversas ocasiões o serviço local, sendo
prescritos sintomáticos ou mesmo nada sendo feito em
virtude da indisponibilidade de médicos. Persistiu com o
quadro por 2 meses, quando há cerca de um mês, em
consulta ambulatorial no HBDF, verificou-se INR de 6,34 e
manutenção da artrite. Optou-se por internação, sendo
tratada com oxacilina e ceftrixone, além de AINEs.Ocorreu
melhora expressiva do quadro.Durante a internação,
constatou-se também taquicardia persistente, sopro cardíaco
e alteração de provas de atividade inflamatória. Paciente foi
então encaminhada ao HRAS para continuar o tratamento.
Caso Clínico
Revisão de Sistemas: nada digno de nota
Antecedentes Fisiológicos
• Pré-natal: ??
• Nascida de parto normal (em domicílio), a termo,
gestação sem intercorrências.
• Apgar: ? Peso ao nascer: ? Comp:? PC:?
• Aleitamento materno exclusivo até 2 meses de idade
(total de 1 ano).
• Nega alergia medicamentosa.
• Desenvolvimento neuropsicomotor normal na
infância.
• Vacinação completa
Caso Clínico
Antecedentes Patológicos
• Varicela aos 8 anos
• Artrite aos 9 anos
• Pneumonia aos 11 anos
Antecedentes Familiares
• Pais saudáveis
• Três irmãos, todos mais novos, saudáveis
• Nega consangüinidade
Caso Clínico
Hábitos de vida
• Mora em casa de alvenaria com mais 4
pessoas, em local asfaltado, com rede elétrica
e de esgotos. A família possui um cachorro.
• Renda familiar: R$ 300,00
• Alimentação variada. Não há tabagista na
casa.
Caso Clínico
• Exame Físico
• PA: 110X50 mmHg FR: 24irpm FC: 80bpm
• BEG, hipocorada (+\4+), hidratada, orientada, afebril
ao toque
• AR: MVF, sem ruídos adventícios
• ACV: RCR 2T, 1ª bulha metálica em todos os focos,
sopro diastólico em focos aórtico e aórtico acessório
(3+\6+) irrradiando pra região axilar
• Abdome: plano, normotenso, RHA presentes,
palpação indolor,ausência de VMG
• Extremidades: perfusão adequada, sem edema
Caso Clínico
Hemograma
• Hb: 9,4 Ht: 29,1% Leuc: 6600 Segm: 61%
Bast:--- Plaq: 511000
• PCR: 15,4 VHS: 90
Hemocultura: negativa
Hipóteses diagnósticas
 Artrite
Monoartrite
Poliartrite
Monoartrite
 Artrite séptica ( flogose intensa, toxemia)
 Artrite tuberculosa ( curso indolente)
 Artrite fúngica ( semelhante à tuberculosa)
 Artrite reativa ( Reiter) : tríade de conjuntivite,
uretrite, artrite
Hematológicas: hemoglobinopatias, hemofilia
 Artrite neoplásica ( artralgia migratória, queda do
estado geral, próxima ao início da doença, fugaz
 AIJ pauciarticular (pico entre 2-3 anos, FR
negativo, FAN pode ser positivo, uveíte anterior
Poliartrite
 Febre reumática ( artrite, cardite,nódulos,
eritema marginatum, coréia, infecção
estreptocócica)
 Artrites virais ( simétrica, efêmera; fase
prodrômica ou principal da doença; rubéola,
parvovírus B19, hepatite B)
 Outras infecções ( bascterianas e parasitoses)
 LES juvenil ( distal, migratória , simétrica)
Caso Clínico
Cintilografia
“Limítrofe para presença de cardite em
atividade.”
Ecodoppler
“Derrame pericárdico mínimo.”
DOENÇA REUMÁTICA
Definição
 Seqüela não supurativa da infecção das vias
aéreas superiores por estreptococo betahemolítico do grupo A
Epidemiologia
 Mais freqüente na faixa de 5 a 15 anos de
idade
 Em adultos, surge pela final da 2ª e início da
terceira décadas de vida
 Acomete 3% dos indivíduos com faringite
estreptócica sem tratamento
 Associada baixas condições sócio-econômicas
Fisiopatologia
 Obrigatoriedade de faringoamigdalite
estreptocócica
 Reação auto-imune
 Mimetismo molecular
 Resposta mediada por linfócitos T e B com
resposta Th1 e Th2
 Suscetibilidade em indivíduos com HLA DR4 e
DR2
Manifestações Clínicas
Sintomas gerais
Sintomas geralmente se iniciam após 2 a 4
semanas da infecção estreptocócica
Febre
Artralgia
Astenia
Prostração
Poliartrite migratória
 Acomete 70% dos pacientes com FR
 Assimétrica,
ocorrendo
em
grandes
articulações
 Surge de 2-4 semanas após infecção
 Duração de 2 a 4 semanas
 Resposta dramática a salicilatos
Cardite
 Presente em 50% dos acometidos
 Determina o prognóstico da doença
 Mais comum em pré-escolares
 Trata-se de uma pancardite (endocardite,
miocardite, pericardite).
Cardite
 Cardite
leve
–
taquicardia
sinusal
desproporcional à febre, hipofonese de B1,
sopro discreto em FM, aumento do Δ PR
 Cardite moderada – acrescentam-se sinais de
pericardite, sopros intensos, aumento de área
cardíaca, sobrecargas ventriculares(ECG)
 Cardite grave – sinais de ICC
Eritema Marginatum
 Presente em menos de 5% dos pacientes
 Rash máculo-papular, de extensão centrípeta,
bordas eritematosas e centro claro, não
pruriginoso
 Acomete tronco e partes proximais de
membros
 Caráter migratório
Nódulos subcutâneos
 Incomuns, tendo associação com cardite
grave
 Surgem cerca de 3 semanas após a cardite
 Nódulos firmes, de diâmetro entre 0,5 a 2cm,
localizados em faces extensoras, sobre tensão
e couro cabeludo
 Duração de 1 a 2 semanas
Coréia de Sydenham
 Manifestação tardia da FR (1 a 6 meses)
 Mais comum na faixa de 5-15 anos e sexo
feminino
 Tríade clássica: movimentos involuntários,
labilidade emocional e hipotonia
 Associação com distúrbios psiquiátricos
 Duração de 3 a 4 meses
Coréia de Sydenham
 Coréia: movimentos involuntários, bruscos e
sem propósito, presentes em extremidades e
face
 Iniciam-se em mão e progridem para pés e face
 Hemicoréia
 Exame neurológico: hipotonia, mão em
ordenha, disgrafia, miofasciculações e reflexos
pendulares
Diagnóstico
 Clínico-laboratorial
 Não há exame específico
Diagnóstico
 Achados laboratoriais:
 VHS
 PCR
 Mucoproteínas
 Provas imunológicas:
• ASLO, Anti-DNase B
• FAN, fator reumatóide
Diagnóstico
 Ecocardiograma
 ECG
 Radiografia de tórax
Tratamento
 Erradicação do estreptococo β hemolítico do
grupo A
 Tratamento das manifestações clínicas
Tratamento
 Penicilina G benzatina, via IM, dose única
 Adultos: 1200000U
 Crianças < 25kg: 600000U
 Alternativas:
 Penicilina V oral 250/500mg, VO, 8/8 horas
por 10 dias
 Eritromicina 40mg/kg/dia (2 a 3 tomadas) por
10 dias
Tratamento
 Poliartrite, febre e sintomas gerais:
 Agentes antinflamatórios (Salicilatos)
 AAS 80 a 100mg/kg/dia
 Mantido em dose plena até cessação dos
sintomas
 Redução em 2/3 da dose até normalização do
VHS e PCR
Tratamento
 Cardite
 Prednisona 1 a 2mg/kg/dia, VO, dose
fracionada ( dose máxima: 60mg/dia)
 Dose plena por 15 dias
 Redução de 20 a 25% por semana
 Cardite grave: pulsoterapia com
metilprednisolona + drogas inotrópicas
Tratamento
 Coréia de Sydenham
 Haloperidol 1mg/dia
 Aumentar 0,5mg a cada 3 dias até boa
resposta
 Dose máxima: 5mg/dia
 Tratamento por 3 meses
 Alternativa: ácido valpróico( 30mg/kg/dia)
Profilaxia
 Primária
 Mesmas drogas usadas na erradicação do
estreptococo
 Swab de orofaringe de contatos próximos
Profilaxia
 Secundária
 Penicilina G benzatina 1200000U(ou
600000U) IM de 21/21 dias
Exposição de alto risco - intervalo de 15/15
dias
 Alternativas ( diariamente)
• Eritromicina
• Sulfadiazina
Profilaxia
Referências Bibliográficas
• Braunwald et al, Harrinson Medicina Interna,
2002
• Serrano Jr et al, Cardiologia prática, São
Paulo, 2007
• Manual de Condutas clínicas cardiológicas,
Benedito Maciel e José Marin Neto, São Paulo,
2005
• Diretriz de Febre reumática da sociedade
brasileira de pediatria, 2002