Caso Clínico: FEBRE
REUMÁTICA
Internato – Pediatria
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
Marcos Vinícius Melo de Assis
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br 27/7/2009
Caso clínico
D.S.S, 8 anos, sexo feminino, parda,
natural residente e procedente de
Formosa – GO, estudante
 Data de admissão no PSI: 11/06/2009
 QP: cansaço há 7 dias


HDA: Irmã refere que há um mês paciente iniciou
quadro de inapetência e astenia. Há uma semana
paciente evoluiu com piora do estado geral, febre
diária, odinofagia e dor abdominal. Foi levada ao
Hospital de Formosa, onde foi diagnosticado
faringoamigdalite, sendo prescrito cefalexina, há 1
semana. Sem melhora do quadro e referindo
taquicardia, procurou novamente atendimento e a
criança foi internada apresentando sopro sistólico e
suspeita de pneumonia. Realizado ECG, paciente
foi encaminhada para HBDF para avaliação da
cardiologia, que suspeitou de ICC, insuficiência
mitral e pneumonia e encaminhou paciente para
HRAS.
OBS.: irmã má informante.
Revisão de sistemas
Ap. Digestivo: refere diarréia líquida há um
dia;
 Artralgia inespecífica de grandes
articulações, sem flogose;

Antecedentes Patológicos

A criança nunca se consultou
previamente. Desconhece outros
antecedentes.
Antecedentes Fisiológicos

Irmã mal informante, refere condiçoes
normais de gestação e desenvolvimento
neuro-psico-motor. Cartão vacinal
completo.
Condições socioeconômicas e Hábitos de
Vida
Casa alugada, zona urbana.
(na verdade paciente não tem residência
fixa, pois as vezes reside com a irmã, as
vezes com o pai em chácara.)
tem cachorro em casa;
 Água filtrada

Exame Físico






REG, emagrecida, hipocorada (2+/4+), anictérica,
acianótica, hidratada, taquipnéica;
Orofaringe hiperemiada e edemaciada, s/ exsudato
ACV.: RC irregular, em 3 tempos, bulhas
hiperfonéticas com sopro holossistólico (4+/6+)
audível em todos os focos, com irradiação p/ axila;
B2 hiperfonética em FP; B1 diminuída e encoberta
pelo Sopro; presença de frêmito sistólico, FC: 72bpm
Ap. Resp.: MV rude, sem RA, FR: 44 irpm
Abd: plano, flácido, normotenso, RHA+ e normais,
indolor, sem visceromegalias ou tumoração palpável,
fígado palpável em RCD, a 2 cm (borda lisa);
Ext.: boa perfusão, sem edemas
Exames Laboratoriais – 11/06/2009
(Admissão)



Hemograma:
 Hb: 10,1
 HT: 30,4
 Hipocromia: +2
 Anisocitose: +2
 Leuc.: 9.300
 Neut.: 70
 Bast.: 1
 Linf.: 21
 Mono.: 4
 Eos.: 3
 Plaq.:630.000
VHS: 60
Glicose: 109











Uréia: 16
Creatinina: 0,5
TGO: 13
TGP: 5
Ca: 9,5
Na: 141
K: 4,7
Cl: 107
PCR: 6,05
Ferritina: 78,9
GAC: 301
Exames – 11/06/2009 (Admissão)

EAS:
 Densidade: 1.025
 pH: 6,0
 Proteína, glicose, acetona,
Hb, bilirrubina,
Urobilinogênio: ausentes
 CED: raros
 Leucócitos: raros
 Hemácias, cilindros:
ausentes
 Flora bacteriana:
ligeiramente aumentada
 Muco: presente

RX Tórax:
 Índice cárdio-torácico:
0,55
 Sinais de congestão
pulmonar
Exames Laboratoriais – 12/06/2009
 Hemograma
Hb: 10,0
 HT: 29,4
 Leuc.: 8690
 Neut.: 72
 Bast.:0
 Linf.:21
 Mono.:3
 Eos.: 4
 Plaq.:600.000




ASLO: 689
PCR: 4,08
VHS: 61
Exames Laboratoriais – 18/06/2009
Hemocultura + antibiograma
cultura negativa
Exames Laboratoriais – 26/06/2009



ASLO: 372
GAC: 135
PCR < 0,3

Hemograma
 Hb: 12,2
 HT: 35,9
 Leuc.: 14.100
 Neut.: 75
 Bast.: 2
 Linf.: 21
 Mono.: 2
 Eos.: 0
 Plaq.: 439.000
Exames Laboratoriais –
03/07/2009


PCR < 0,3
GAC: 111


ECG: Eixo: +60º; ritmo
sinusal, sobrecarga de átrio e
de ventrículo esquerdo
Infiltrado intersticial em 1/3
médio de ambos pulmões,
com aumento de AE e VE.
Ecocardiograma Transtorácico:
Regurgitação mitral acentuada. Disfunção de VE de
grau discreto.
Conduta:
 PSI (11/06/2009)

Dieta hipossódica, albendazol, Penicilina
Cristalina 700.000 UI, Furosemida,
Espironolactona, Pril, digoxina,
dobutamina dipirona e Ceftriaxone
posteriormente, prednisona, cálcio,
cabeceira elevada, medir diurese,
 À ala A

FEBRE REUMÁTICA
Conceito
Doença auto-imune que ocorre após
infecção orofaríngea causada por
Estreptococos Beta- Hemolíticos do Grupo
A (EBHGA) – cepas “reumatogênicas”.
Pode ocorrer acometimento cardíaco,
articular, nervoso, cutâneo e subcutâneo.
Epidemiologia
Antecedente de Infecção Orofaríngea por
EBHGA, tanto nos primeiros surtos como
nas recidivas
Freqüência: 0,5 – 3,0% após
faringoamigdalites estreptocócicas
Em portadores de FR: recidiva de 40-50%
após novas faringoamigdalites
estreptocócicas
Epidemiologia
O comprometimento cardíaco (cardite)
ocorre em 50 – 75% das crianças no
primeiro surto da doença
Em países subdesenvolvidos, a
cardiopatia reumática tem uma taxa de
prevalência de 18,6/1000, o que a torna
uma das principais causas de
morbimortalidade cardiovascular entre
crianças em idade escolar.
Etiopatogenia
Suscetibilidade genética (HLA de classe II
– DR7 e DR53)
 Sorotipos reumatogênicos do EBHGA
 Fatores ambientais:

Más condições de higiene/ moradia
Assistência médica precária
Desnutrição
Etiopatogenia
Patogênese não esclarecida
 Evidências sugerem que há uma resposta
imune celular e humoral dirigida contra
antígenos estreptocócicos semelhantes a
estruturas humanas
 Ex.: anticorpos anti-carboidrato do
estreptococo atacam a miosina cardíaca,
levando à lesão valvular

Quadro Clínico

Início: 2 semanas ( 1 a 5 semanas) a 6
meses após faringoamigdalite
estreptocócica, sintomática (60-70%) ou
assintomática.

Acomete preferencialmente crianças em
idade escolar, sem predomínio de sexos*.
* A coréia predomina no sexo feminino.
FARINGITE
FEBRE REUMÁTICA
CARDITE
ARTRITE
CORÉIA
ERITEMA MARGINADO
NODULOS
SUBCUTANEOS
Cardite
Em crianças é a manifestação mais
importante – mortalidade
 Início: 1 semana a 3 meses após infecção
orofaríngea por EBHGA
 Sopro cardíaco (insuficiência mitral):
holossistólico, alta frequência, irradiação
para axila

Cardite

Critérios diagnósticos:





Sopro orgânico anteriormente ausente: 95 –
100%
Aumento da área cardíaca: 50%
Insuficiência cardíaca: 5 – 10%
Pericardite (e pancardite): 5 – 10%
Duração: 1 – 6 meses (média 3 meses)
Cardite

Evolução:

Surto inicial




Cardite leve: 80% curam em 5 anos
Cardite grave com ICC: 30% curam em 5 anos
Doença cardíaca prévia: 100% com seqüelas
após 5 anos
Endocardite x Miocardite x Pericardite
Artrite

Comprometimento articular típico da febre
reumática:




Início: 1 - 3 sem. após infecção orofaríngea
por EBHGA
Poliartrite aguda, migratória, em grandes
articulações (joelhos, cotovelo, ombro)
Duração: 1 a 5 dias em cada articulação. A
duração total do surto articular varia de 1 a 3
semanas
TTO: AINE
Coréia
A freqüência de coréia tem aumentado,
variando de 20-40%.
 Predomina em meninas em idade escolar
e início da adolescência
 Período de latência prolongado (exames
laboratoriais sem evidências de
estreptococcia anterior)

Eritema Marginado

Bordas nítidas avermelhadas,
serpiginosas, com centro claro, não
pruriginosas, localização preferencial em
tronco ou porções proximais de membros.
Duram algumas horas ou mesmo minutos
e podem ocorrer durante meses
Nódulos Subcutâneos
Ocorre em menos de 3% das crianças, em
geral associado com cardite.
 Nódulos duros, indolores, imóveis,
localizados no couro cabeludo e nas
superfícies articulares sobre
proeminências ósseas.
 Regressão espontânea, com recorrências
freqüentes.

Exames laboratoriais


Hemograma: anemia/
leucocitose discretas
Provas de fase
aguda: VHS, PCR,
α1- glicoproteína
ácida, α2- globulina

Infec. estreptocócica
anterior: cultura de
orofaringe positiva
para EBHGA*, teste
rápido p/ detecção de
antíg. estreptocócico,
ASLO
* No início dos sintomas a cultura
é + em apenas 20 – 30% dos
casos.
Critérios para diagnóstico da febre reumática e da
doença reumática cardíaca (WHO, 2002-2003),
baseados nos critérios de Jones modificados, 1992
CRITÉRIOS

Sinais menores:


Sinais maiores:







Cardite;
Poliartrite;
Coréia;
Nódulos subcutâneos;
Eritema marginado;


Febre;
Poliartralgia;
Alteração das provas de
fase aguda;
Evidência de infecção
estreptocócica prévia nos
últimos 45 dias;
Alargamento do esp. P-R
no eletrocardiograma;
Critérios para diagnóstico da febre reumática e da
doença reumática cardíaca (WHO, 2002-2003),
baseados nos critérios de Jones modificados, 1992
DIAGNÓSTICO

Evidência de infecção
estreptocócica prévia
mais 2 sinais maiores
ou 1 sinal maior e 2
menores

??????????????
Tratamento

Artrite: AINE por 7-10 d., VO,
preferencialmente:


Erradicar EBHGA:
Penicilina benzatina
1.200.000 U (acima de
25kg)




Cardite: prednisona (1 a
2 mg/kg/dia),VO, máx. de
60mg/dia. Fracionar em 2
ou 3 tomadas diárias,
durante 15 dias; depois,
reduzir 20% a 25% da
dose, por semana.
Ácido acetil-salicílico (80100mg/kg/dia);
Naproxeno (10-20 mg/kg/dia);
Ibuprofeno (30-40 mg/kg/dia).
Coréia: haloperidol, VO, 1mg/
dia, 2 vezes por dia.
Aumentar 0,5 mg a cada 3
dias, até atingir boa resposta
(mais de 75% de remissão
dos movimentos) ou até dose
máxima de 5 mg/ dia.
Duração do tratamento por 3
meses.
Profilaxia


Profilaxia primária –
reconhecimento e tto adequados
de faringoamigdalites, causados
pelo EBHGA. A recomendação de
antibióticos é a mesma usada na
erradicação do agente quando do
tto.
Profilaxia secundária – uso
periódico de antibióticos que
mantenham concentrações
inibitórias mínimas para o
EBHGA, visando impedir recidivas
de febre reumática em pacientes
que já apresentaram um primeiro
surto da doença.
 Penicilina benzatina, IM, a
cada 21 dias, 1.200.000 U,
para crianças com peso maior
que 25 kg e 600.000 U para
crianças com peso até 25 kg.

Duração da profilaxia secundária:

Pacientes que não apresentaram
cardite – a profilaxia deve durar
até os 18 anos de idade ou até
cinco anos após o último episódio,
em caso de recidivas. A opção que
durar mais.

Pacientes que apresentaram
cardite – a profilaxia deve durar
até os 40 anos de idade ou até 10
anos após o último episódio, em
caso de recidivas. A opção que
durar mais
Referências bibliográficas
 LOPES, A.C.; Tratado de Clínica Médica.
In: Kiss, MHB. Febre Reumática. São
Paulo: Roca, 2009. v.I, p. 1616 – 1623.
 PEREIRA B.A.F.; Sociedade Brasileira de
Pediatria. Projeto Diretrizes – Febre
Reumática. 2002. Disponível em:
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_
diretrizes/051.pdf
Obrigado