Hipercalemia não oligúrica nos
neonatos: um estudo caso
controle
Non-oliguric Hypercalemia in neonates: A case
controlled study
Yaseen H
United Arab Emirates
Am J Perinatol. 2009 Mar;26(3):185-9
Hospital Regional da Asa Sul – DF
Unidade de Neonatologia
Programa de Residência Médica em Neonatologia
Elba Tânia Ramos Oliveira (R3)
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 18 de outubro de 2010
UTI Neonatal-HRAs
INTRODUÇÃO
*K+:

Hipercalemia é comum durante os primeiros dias após o
nascimento em prematuros com idade gestacional
inferior a 28 semanas.

Hipercalemia não oligúrica (NOHK) é definida por
potássio sérico (SK)> 7 mmol /l* nas primeiras 72 horas
de vida na presença de diurese de mais de 1 ml / kg / h.

A incidência de NOHK em prematuros está entre 11% e
52%. Isto pode ser parcialmente devido a um
deslocamento de potássio do espaço intracelular para o
espaço extracelular associada com uma imaturidade da
atividade da Na/K ATPase.
mEq/l = mmol/l
INTRODUÇÃO

A prematuridade extrema é considerada como o
principal fator de risco para NOHK; outros
fatores de risco não foram identificados neste
estudo.

Corticoterapia ante-natal mostrou que pode
reduzir a hipercalemia precoce e arritmia
cardíaca neonatal.

Hiperpotassemia neonatal pode resultar em
arritmias cardíacas e foi causalmente associada
com o desenvolvimento de leucomalácia
periventricular, hemorragia cerebral e morte
súbita.
INTRODUÇÃO

O tratamento da hipercalemia em crianças varia
entre as instituições e inclui: infusão de
bicarbonato de sódio, terapia com resina de
troca catiônica, infusão de glicose e insulina,
diálise peritoneal e salbutamol.
INTRODUÇÃO

Em uma recente revisão sistemática sobre
intervenções terapêuticas para NOHK, Vemgal e
Ohlsson encontraram informação limitada em
estudos de qualidade incerta.

Existem muitos estudos investigando a
epidemiologia da NOHK, mas poucos estudos
controlados.
INTRODUÇÃO

Conseqüentemente, este é um estudo
prospectivo controlado com o objetivo de
determinar a incidência, fatores de risco e
morbidades associadas com NOHK em
prematuros.
METODOLOGIA

Estudo prospectivo de caso-controle que
foi realizado na Unidade Neonatal no
Hospital Al Qassimi entre setembro de
2000 e maio de 2007.
METODOLOGIA
Critérios de Elegibilidade:
Recém-nascidos (RN) nascidos no Serviço, e que
apresentaram NOHK diagnosticada por K sérico
>= a 7 mmol/l durante as primeiras 72h e com
débito urinário >= a 1 ml/kg/h.
Critérios de exclusão:
Má formação congênita severa; insuficiência
renal; falha na aferição da diurese;aqueles que
receberam transfusão sanguínea ou medicações
que pudessem afetar a função renal nas
primeiras 72h de vida.
METODOLOGIA
Grupo 1 (casos)
- RN de até 72 horas de vida
- K ≥ 7 mmol / L
- Diurese ≥ 1 ml / kg / hora
- RNs nascidos no Hospital Al Qassimi
Grupo 2
-
RNs saudáveis com idade gestacional >= uma semana
de diferença em relação ao 1º grupo.
METODOLOGIA
CONSENTIMENTO
-
-
Consentimento informado não foi
considerado necessário, pois os protocolos
clínicos seguidos eram uma prática
corrente e padrão de atendimento naquele
hospital.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética do Hospital.
OBJETIVO
Determinar a incidência, dos fatores de
risco e as morbidades associadas NOHK
no período neonatal.
DESENHO DO ESTUDO

Os dados de todas as crianças nascidas durante
o período de estudo com o diagnóstico de NOHK
e
seus
controles
foram
coletados
prospectivamente.

Os RN foram inicialmente colocados em
incubadoras aquecidas, pesados na admissão e
a cada 24 horas sem retirá-los das incubadoras.
DESENHO DO ESTUDO

O uso de soluções intravenosas livres de
K+, com ou sem alimentação enteral
mínima foi padronizado para todas as
crianças como 80, 100 e 120 ml / kg / dia
nos dias 1, 2 e 3 pós-natal,
respectivamente.

Nesta unidade a NPT é
iniciada no 3º dia de vida.
geralmente
DESENHO DO ESTUDO

Durante os 3 primeiros dias de vida foram
colhidos eletrólitos, uréia, creatinina e glicemia a
cada 12 horas para os RNs com hipercalemia e
a cada 24 horas para os RNs do grupo controle.
A infusão de líquidos e o débito urinário também
foram controlados neste período.

RNs com hipercalemia K ≥ 6,5 mmol /l o
potássio sérico foi medido a cada 4 horas até K
<6 mmol / l em duas estimativas.
DESENHO DO ESTUDO
Tratamento de hiperpotassemia:
Inclui três opções:
1 - K ≥ 6,5 e <7 mmol / L: gluconato de
cálcio 10% IV = 0,5 ml / kg + bicarbonato
de sódio para corrigir acidose.
2 - K ≥ 7 mmol / L: kayexalate-enema ou
infusão salbutamol.
3 - Insulina + glicose.

DESENHO DO ESTUDO

O tratamento foi considerado bem
sucedido quando K+ mantido abaixo de 7
mmol / L após o tratamento.

A hipocalcemia foi definida como níveis
séricos de cálcio <1,74 mmol / L e exigiu
um aumento na manutenção do cálcio por
via intravenosa por mais de 30 mg / kg /
dia de cálcio elementar.
DESENHO DO ESTUDO
Acidose precoce foi definida como pH
<7,20 durante as primeiras 12 horas de
vida.
 Hiperglicemia precoce foi definida como a
glicose sérica> 10 mmol / L nas primeiras
12 horas.
 Na fase inicial poliúrica foi definida como
débito urinário> 3 ml / kg / h durante 24
horas.

DESENHO DO ESTUDO

O sofrimento fetal foi diagnosticado por
bradicardia fetal associada a acidose
perinatal e índice de Apgar <5 no 5º
minuto de vida.

A urina foi coletada em sacos coletores de
plástico e toda perda foi estimada pelo
peso da fralda o mais rapidamente
possível após a micção espontânea.
DESENHO DO ESTUDO

O tratamento precoce com indometacina
não foi utilizado durante o período do
estudo.

Todas as crianças foram observadas com
a saturação de oxigênio contínuo e
monitores de pressão arterial.
DESENHO DO ESTUDO

O traçado
taquicardias
detectadas.
do ECG foi obtido se
ou
arritmias
fossem

O Eco-transfontanela foi realizado em
todos os pacientes que desenvolveram
hipercalemia e rotineiramente em todos os
RN com Idade gestacional (IG) menor que
32 semanas.
DESENHO DO ESTUDO

Os dados registrados foram: sexo, peso ao
nascer, idade gestacional, tipo de parto,
índice de Apgar, peso diário e diurese.
CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO

Os fatores de risco para NOHK
investigados, comparando os dois grupos
em seus principais eventos perinatais
foram: tipo de parto, uso de esteróide,
sofrimento fetal, índice de Apgar e acidose
metabólica.
CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO

A morbidade por hiperpotassemia foi
monitorada comparando os dois grupos:
-
Clínico: hemorragia cerebral
Distúrbios hidroeletrolíticos associados.
-
CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO

Os dados estatísticos foram analisados
com o teste t para variáveis contínuas e
por X ² para variáveis categóricas.

P<0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS
Características dos dois grupos
RESULTADOS
Comparação do desfecho entre os
dois grupos
RESULTADOS
Eletrólitos, Uréia e Creatinina
DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que NOHK afeta
principalmente RN menores de 34
semanas com maior prevalência em RNBP.
 Corticóide ante-natal parece proteger
contra mas NOHK foi associada com alta
morbidade, mortalidade e distúrbio
eletrolítico significativo.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que mais de 80%
dos RN com NOHK foram RN-MBP e com
Idade gestacional menor que 28 semanas.

Uma função imatura bomba de Na / K
ATPase nos prematuros pode explicar a
alta incidência de NOHK nessa faixa etária.
DISCUSSÃO

O sofrimento fetal agudo, baixos escores
de Apgar e acidose neonatal precoce
foram significativamente mais
proeminente em RNs com NOHK.

Outros pesquisadores também
encontraram uma associação entre
hipercalemia em RN PT e acidose perinatal
com pH <7,2.
DISCUSSÃO

Corticóide ante-natal foi significativamente
menos comum no grupo NOHK. Esta
observação foi confirmada por Omer e
outros.

Episódios de hiperglicemia nas primeiras
12 horas de vida foram mais comuns no
grupo com hipercalemia.
DISCUSSÃO

Hipercalemia induzida por glicose foi
atribuída a uma combinação de
hipertonicidade e deficiência de insulina
com efluxo de potássio das células.

A fase poliúrica precoce com débito
urinário > 3 ml / kg / h nas 24 horas de
idade foi significativamente mais comum
no grupo hipercalemia.
DISCUSSÃO

O aumento do débito urinário foi
associada com aumento dos níveis de
uréia e creatinina e durou no mínimo até
as primeiras 72 horas de vida.

O clearance de creatinina e o aumento
dos níveis de uréia nos RNs com NOHK foi
observado por vários pesquisadores.
DISCUSSÃO

Para explicar essas alterações, Stefans et
al sugeriu uma associação da contração
do volume plasmático e azotemia prérenal associada NOHK.

Entretanto, esta hipótese não pôde ser
confirmada neste estudo, durante os
primeiros 3 dias de vida, sem uma medida
precisa do peso diário.
DISCUSSÃO
Crianças com NOHK tiveram um aumento
significativo do fósforo e diminuição os
níveis de cálcio, isso reflete um maior
número que necessita de gluconato de
cálcio IV.
 Fukuda et al constatou que a
hipocalcemia foi mais comum em RN PT
que tinham K> 7 mmol / L.

DISCUSSÃO

Eles concluíram que, NOHK podem ser
atenuados por uma administração precoce
de cálcio profilático.

A patogênese da combinação de
hipocalcemia e o aumento dos níveis de
fosfato sérico aumenta a possibilidade de
hipoparatireoidismo transitório
DISCUSSÃO

13% dos RNs com hipercalemia
desenvolveram taquicardia com taxa de
mortalidade de 50%.
DISCUSSÃO
Hung et al encontraram uma incidência de
12% de arritmia cardíaca em RN PT com
NOHK.
 NOHK foi significativamente associada
com alta mortalidade.
 Os dados indicam que NOHK dos RN PT é
uma situação de emergência e que requer
uma pronta terapia, logo que K =7mmol /
L.

DISCUSSÃO
As limitações deste estudo foram:
1 – Os controles não foram selecionados
aleatoriamente.
2 - A origem do aumento dos níveis séricos
de uréia e creatinina não foram
identificados porque o clearence de
creatinina não foi calculado e o peso diário
foi efetuado na amostra.

CONCLUSÃO
NOHK afeta principalmente os RN
prematuros que sofreram estresse ao
nascimento, baixos índices Apgar e
acidose metabólica.
 Corticóide ante-natal tem efeito preventivo
contra NOHK.
 NOHK foi associada com outros distúrbios
eletrolíticos (cálcio, fósforo) e
anormalidades do níveis séricos de uréia e
creatinina.

CONCLUSÃO

O pronto reconhecimento e ações para
normalizar a calemia e considerada como
urgência para minimizar o aumento da
morbidade e mortalidade.
Referências Bibliográficas

















Apitz C, Wirbelauer J. Circulatory failure due to severe cardiac arrhythmia as a result of hyperkalemia in a very low birth weight infant.
Klin Pediatr 2006; 218: 16-19.
Brion LP, Schwartz GJ, Campbell D., and Fleichman AR. Early hyperkalemia in very low birth weight infants in the absence of oliguria.
Arch Dis Child 1989; 64: 270-272.
Mildenberger E, Versmold HT. Pathogenesis and therapy of non-oliguric hyperkalemia of the premature infant. Eur J. Pediatr 2002; 161:
415-422.
Stephano JL, Norman ME, Morales MC. Decreased erythrocyte Na+, K+-ATPase activity associated with cellular potassium loss in ELBW
infants with non oliguric hyperkalemia. J. Pediatr 1993; 122: 276-284.
Omar S., DeCristofaro J, Agarawal B, La Gomma E. Effect of prenatal steroids on potassium balance in extremely low birth weight
neonates. Pediatrics 2000; 106:561-567.
Naoki U, Yuko N, Tetsuya I. Antenatal steroid treatment prevents severe hyperkalemia in very low birth weight infants. Pediatrics
International 2003; 45:656-660.
Shortland D, Trounce JQ, Levene MI. Hyperkalemia, cardiac arrhythmia and cerebral lesions in high risk neonates. Arch Dis Child 1987;
62, 1139-1143.
Malone TA. Glucose and insulin versus cation-exchange resin for the treatment of hyperkalemia in VLBW infants. J Pediatr 1991; 118:
121-123.
Yaseen H. Khalaf M. Darwich M. Salbutamol versus Kayxalate for the treatment of non-oliguric hyperkalemia in preterm infants. Am. J
Perinatol 2008, 25: 193-197.
Vemgal P and Ohlsson A. Interventions for non-oliguric hyperkalemia in preterm neonates. Cochrane data base of systemic reviews
2007, issue 1, Art no: CD005257.
Singh BS, Sadiq HF, Naguchi A, Keenan WJ. Efficacy of albuterol inhalation in treatment of hyperkalemia. J Pediatr 2002; 141: 16-20.
Lornez JM, Kleinman LI, Markarian K. Potassium metabolism in extremely low birth weight infants in the first week of life. J Pediatr 1997;
131: 81-86.
Bindhya S, Farouk S, Akihiko N, William K. Efficacy of albuterol inhalation in treatment of hyperkalemia in premature neonates. J Pedatr
2002; 141: 16-20.
Fukuda Y, Kojima T, Ono A. Factors causing hyperkalemia in premature infants. Am J Perinatol 1989; 6:76-79.
Shaffer SG, Killbride HW, Hayen. Hyperkalemia in very low birth weight infants. J Pedatr 1992; 121: 275-279.
Iijima S, Uga N, Kawase Y. Prophylactic calcium administration for hyperkalemia in extremely low birth weight infants. Am J Perinatol
2005; 12: 211-216.
Hung KC, Su BH, Lin TW. Glucose-insulin infusion for the early treatment of non-oliguric hyperkalemia in ELBW infants. Acta pediatr
Taiwan 2001; 42: 282-286.
Vejamos outras explicações para a
HIPERCALEMIA NOS RECÉMNASCIDOS PRÉ-TERMOS
EXTREMOS
SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉMNASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por
Paulo R. Margotto

Segundo Martin Kluckow (Austrália), no 3°
Simpósio Internacional de Neonatologia,
(Rio de Janeiro - 31/8 a 1/9/2002):
A hipercalemia no RN pré-termo extremo
pode ser uma das complicações do baixo
fluxo sanguíneo sistêmico (FSS).

Medidas longitudinais do fluxo sangüíneo
sistêmico (FSS) demonstram queda do
FSS nas primeiras 6-12 horas após o
nascimento, freqüentemente menos do
que a metade do normal, com um retorno
gradual ao normal por volta de 24-48
horas de vida.

Este baixo FSS nem sempre é reconhecido
pela avaliação da pressão arterial.
Restabelecimento do FSS:
- Uso de inotrópicos
- Adaptação do miocárdio às condições pósnatais.

Cerca de 30% dos pré-termos têm uma
evidência de baixo débito ventricular, devido:
- presença de ductus arteriosus
- ventilação mecânica c/ pressão positiva, pode
diminuir o retorno venoso e, assim, diminuir o
débito cardíaco.
DC baixo é raro após 2º dia de vida.

A identificação e o apropriado tratamento
da redução do FSS pode prevenir algumas
das complicações da prematuridade, entre
os quais a hemorragia intraventricular
(HP/HIV) e a hipercalemia.
Hipercalemia e Baixo fluxo Sanguíneo

Ocorre em
prematuros;
30%
nos
RN
extremamente

RN com oligúria, particularmente nas primeiras
horas 24 horas, são os de maior risco;

A hipercalemia pode resultar de um aumento da
carga de K+, diminuição da secreção renal de K+
ou um desvio de íons K+ do intra para o
extracelular, além da redução da taxa de
filtração glomerular ou disfunção tubular.

O termo hipercalemia não oligúrica tem sido
usado para descrever RN que apresentam
hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos
primeiros 2-3 dias de vida (Gruskay e cl. J
Pediatr 1988; 113:381-6).

O débito urinário diminui apenas nas primeiras
24 h e depois a diurese se estabelece (2-3 dias
de vida). É possível que esta fase oligúrica inicial
não seja detectada por muitos estudos.

Outro mecanismo potencial para a
hipercalemia seria a redução do débito
cardíaco que prejudicaria o fluxo renal,
resultando em hipercalemia, seguido de
recuperação nas 24 horas seguintes.
-
Amostra: 119 pré-termos (idade gestacional <30
semanas);
-
Fluxo da veia cava superior (VCS) como medida
do FSS da metade superior do corpo, não
corrompido por shunt sistêmico à circulação
pulmonar (pelo ductus arteriosus ou forame
ovale).
-
K+ sérico medido em cada gasometria e o
débito urinário (pesagem de fraldas) em
ml/Kg/h nas primeiras 48 horas de vida.
-
Hipercalemia (K+ 6,5mEd/l): encontrada em 17
RN.

O débito urinário nas primeiras 24 h foi
significativamente < no grupo hipercalêmico:
47% dos RN hipercalêmicos morreram ( 8 de 17
RN) versus 14% dos RN normocalêmicos ( 14
dos 102 RN) .

A redução do fluxo na VCS freqüentemente
ocorreu muitas horas antes do subseqüente
aumento do K+ sérico e foi associado com
oligúria.

Isto sugere que a redução do fluxo na VCS pode
ser o reflexo da redução do fluxo sanguíneo
sistêmico e subsequentemente, da taxa de
filtração glomerular.

Associação entre hipercalemia e HP/HIV:
-
Os RN com maior nível de K+ foram os
que mais tiveram HP/HIV grau 2 ou mais.
- A HP/HIV e a hipercalemia são ambos
consequência de um estado precedente de
baixo fluxo sanguíneo sistêmico.
Hipercalemia e Hemorragia intraventricular
Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo veia cava superior (BFVCS)
126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g
- HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS)
5 e 12 h
BFVCS
8 parto vaginal
- HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4
BFVCS antes
Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV
- A severidade da HP / HIV
severidade / duração do BFVCS
- a HP / HIV altamente associada com BFVCS e
ocorre assim que a perfusão melhora
Margotto,PR
Tratamento da hipercalemia
-
Objetivo: evitar níveis de K+ que ameaçam
a vida.
-
Screening de eletrólitos com 6hs para RN
-
Prevenir perda de líquido excessiva,
evitando a desidratação
falência renal
( usar ambiente umidificado)
< 26 semanas
Tratamento da hipercalemia
-
gluconato de
cardíacas;
cálcio:
evitar
arritmias
-
glicose + insulina regular
-
salbutamol EV ou nebulização contínua
(resultados não muito claros para estes
RN).
Consultem também:
Hidratação venosa no recém-nascido:
distúrbio hidreletrolítico
Autor(es): Paulo R. Margotto, Ana Maria
C.Paula
Hipercalemia em recém-nascidos de
muito baixo peso: incidência e fatores
associados
Autor(es): Nader PJH e Procianoy RS.
Apresentação:Akalenni Quintela Bernardino,
Mauro Bacas
Obrigado!
Dra. Márcia Pimentel, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Elba Tânia Ramos de Oliveira