DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE
Rh
Internato em Pediatria ESCS/SES/D
Hospital Regional da Asa Sul
Estudantes:Carlos Alberto Mauricio Júnior
João Paulo Campos Antunes.
Orientador: Dr. Paulo R. Margotto.
DOENÇA HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDADE Rh







RN de 32 semanas (VFS-Reg. 260173-2)
Mãe A negativa, Coombs indireto +
RN O + e Coombs Direto +
Apresentou intensa anemia e hidropsia no pós-parto
Feita exsanguíneotransfusão (ET) com concentrado de
hemácias (40 ml/Kg) e feita imunoglobulina
Com 24horas, foi feita uma ET pois a bilirrubina aumentou 6
vezes em relação ao controle pós-ET.
Criança teve alta hospitalar com 25 dias de vida.Não se
conseguiu realizar Potencial Evocado do Tronco Cerebral
DOENÇA HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDADE Rh
Idade (dias
de vida)
Bilirrubina
Total
Bilirrubina
Direta
Bilirrubina
Indireta
2 dias
18
3,79
14,21
3 dias
19,2
2,5
14,6
5 dias
20,6
13,2
7,6
5 dias
23,8
11,8
12
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Doença
DEFINIÇÃO:
hemolítica neonatal causada pela destruição
precoce dos eritrócitos do neonato, conseqüente à
passagem transplacentária de anticorpos maternos ativos
contra antígenos dos eritrócitos do neonato.
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

A
Epidemiologia:
doença hemolítica por incompatibilidade Rh é
particular por sua maior gravidade.
 A doença hemolítica por incompatibilidade ABO é
particular por sua maior freqüência.
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

 As
Epidemiologia:
incompatibilidades ABO e Rh são responsáveis por,
aproximadamente, 98% dos casos de doença hemolítica
neonatal.
 A associação das incompatibilidades ABO e Rh em um
mesmo binômio mãe-filho reduz o risco de
incompatibilidade Rh de 16 para 2%.
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

A
Epidemiologia:
doença hemolítica é um distúrbio que muito se
beneficiou com os avanços ocorridos nas últimas décadas
na medicina fetal, em especial o aprimoramento das
técnicas de ultra-sonografia, que permitiram uma
visualização mais segura do feto, propiciando o
aperfeiçoamento de procedimentos dirigidos a este.
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Epidemiologia:
Taxa de mortalidade perinatal: Manitoba, Canadá.
 50% → 25%: introdução da exsangüineotransfusão.
 25% → 13%: parto prematuro terapêutico e
amniocentese.
 13% → 2%: transfusões intraperitoneais e vasculares.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Epidemiologia:
Taxa de mortalidade perinatal: Hospital das Clínicas.
 42,8% → transfusão intraperitoneal (TIP)- 1985-1988.
 2% → transfusão intravascular (TIV)- 1995.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Definição:
Presença de anemia hemolítica conseqüente à ação de
anticorpos maternos anti-D (principalmente), do tipo IgG,
dirigidos aos antígenos presentes nos eritrócitos do feto e
ausentes nos eritrócitos maternos.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Etiopatogenia:
Os determinantes antigênicos Rh são transmitidos
geneticamente de cada um dos pais e determinam o tipo
Rh e dirigem a produção de vários fatores dos grupos
sanguíneos (C, c, D, d, E e e).
 Cada fator pode suscitar uma resposta de anticorpos
específicos: 90% dos casos decorrem do antígeno D.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Epidemiologia:
Antígeno D:
Existem diversas variações, incluindo um grupo
heterogêneo chamado variante Du
Esta variante pode ser falsamente tipada como Rhnegativa.
Importância clínica: eritrócitos Du-positivos podem
estimular a produção de AC anti-RH (D) em
indivíduos Rh-negativos
Resultado: pode levar a falhas na prevenção com a
imunoglobulina Rh (D)

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Etiopatogenia:
Quando o sangue fetal Rh-positivo (em geral mais de
1ml) entra na circulação materna durante a gravidez,
abortamento ou parto, a formação de anticorpos anti-D
pode ser induzida nas gestantes Rh-negativas nãosensibilizadas.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Etiopatogenia:
Uma vez ocorrida imunização, doses menores de
antígeno estimulam um aumento do título de anticorpos.
 Fração 19S → Fração 7S (IgG).

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Etiopatogenia:
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Fisiopatologia:
Os anticorpos (AC) maternos se fixam aos antígenos
(Ag) presentes na membrana celular dos eritrócitos fetais.
 No baço estes complexos Ag-AC aumentam a
quimiotaxia de macrófagos e estes promovem a ruptura da
membrana e modificação na forma dos eritrócitos
(esferócitos) causando hemólise.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

A
Fisiopatologia:
anemia fetal causa hipóxia tecidual, que por sua vez
estimula a eritropoiese medular e extramedular (fígado e
baço).
 A eritropoiese acelerada compromete a maturação
eritróide levando à formação de eritrócitos nucleados.
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

A
Fisiopatologia:
eritropoiese hepática causa alterações em sua
arquitetura, com hipertensão portal, comprometimento da
função celular e  produção de albumina.
Isso leva a  pressão coloidosmótica e desenvolve-se
edema generalizado.
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Fisiopatologia:
Fixação de AC aos antígenos
Das células fetais
esferócito
Maior fragilidade osmótica
↑ quimiotaxia de
macrófagos
Ruptura da
membrana
Adesão ao complexo
Ag-AC
Hemólise
Anemia
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Quadro Clínico:
Dependem da intensidade da hemólise. Segundo
Bowman:
 Leve: anemia ausente ou muito leve. Níveis de
hemoglobina maiores que 12-13g/dL e bilirrubina < 33,5mg/dL. Não é necessário exsanguineotransfusão
(EXT). Ocorre em cerca de 50% dos casos.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Quadro Clínico:
Moderado (25% dos casos): hiperbilirrubinemia intensa.
Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e níveis de
bilirrubina , em cordão umbilical, indicam ET imediata
e/ou icterícia precoce, com progressão rápida nas
primeiras horas de vida.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Quadro Clínico:
Grave : anemia progressiva e possibilidade de evolução
para edema generalizado, caracterizando a hidropsia fetal.
A hipoglicemia constitui um achado freqüente (hipertrofia
e hiperplasia das Ilhotas de Langherans). Manifestações
hemorrágicas também costumam ocorrer, provavelmente
devido a trombocitopenia.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Diagnóstico:
Fetal  detecção precoce no caso de antecedentes
maternos (perdas fetais anteriores, icterícia neonatal grave
em outros filhos, etc.).

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Diagnóstico:
Neonatal  verificação da tipagem sanguínea. A sensibilização
materna é indicada pela presença de AC anti-D (Coombs Indireto)
Ao nascer, a confirmação do tipo sanguíneo Rh+ do RN e negativo
da mãe, acompanhada da positividade do teste de Coombs direto
são elementos diagnósticos. Nos RN submetidos a transfusão intrauterina o Coombs direto negativo não afasta o diagnóstico

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

A
Diagnóstico:
intensidade poderá ser avaliada pelo grau de anemia e
hiperbilirrubinemia no período neonatal imediato, além da presença
de hepatoesplenomegalia, extensão do edema, petéquias e sufusões
hemorrágicas.
 No hemograma observam-se: anemia (Hb <13g;dL), ↑
eritroblastos e reticulócitos (a contagem de reticulócitos é superior
a 6%, podendo chegar a 30-40%)
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

Definição:
Síndrome neurológica causada pelo depósito de
bilirrubina indireta nas células do sistema nervoso central.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

Etiologia:
Hiperbilirrubinemia
Maior risco quando associada a asfixia perinatal, doença
hemolítica isoimune, deficiência de G6PD,
prematuridade, estados de hiperosmolaridade e
hipoalbuminemia (albumina: transportador da bilirrubina
lipossolúvel), pelo fato destes distúrbios lesarem a
barreira hematoencefálica e favorecerem a passagem do
pigmento para o SNC.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Tratamento – Período Neonatal:
Objetivo: diminuição da hemólise e dos níveis de
bilirrubina, além da correção da anemia e das alterações
hemodinâmicas presentes.
 A reanimação do RN deverá ser realizada por equipe
experiente, estabilizando o RN.
 Amostras de sangue do cordão devem ser enviadas para
realização de concentração de hemoglobina, contagem de
reticulócitos, tipagem sangüínea, teste de Coombs direto e
concentração de bilirrubinas totais e frações.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Tratamento:
Indicações de ET logo após nascimento:
-RN com sinais de hidropsia fetal
-Mães com antecedentes de perdas fetais ou neonatais por
DH-Rh
-Indícios de DH-Rh grave nesta gestação: Coombs
indireto + (mãe), Coombs direto + (RN) e bilirrubina
superior a 4,0mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 13g%.

DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Tratamento:
Indicações mais tardias de ET:
-↑ concentrações de bilirrubina superior a 0,5mg/dL/h nas primeiras 24h
de vida
-Níveis de bilirrubina correspondentes a 1% do peso de nascimento, para
RN com até 1800g ao nascimento
-Níveis de BI >18,0mg/dL em RN com peso > 1800g
-Imediatamente após ET, deve-se iniciar a fototerapia e monitorização de
bilirrubinas, hemoglobinas, plaquetas, glicemia e eletrólitos
-Repetir ET quando forem atingidas as indicações acima
-Administrar 1U de plaquetas imediatamente após a ET
-Suporte nutricional, manutenção do equilíbrio térmico e hidreletrolítico.

Estratificação do Risco de Encefalopatia Bilirrubínica
Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14
Diretrizes para Fototerapia
USAR A BILIRRUBINA TOTAL
Academia Americana de Pediatria
Diretrizes para Exsanguineotransfusão
USAR A BILIRRUBINA TOTAL
Academia Americana de Pediatria
Em resumo


Nível de Bil. Total
Nível de Bil. Total
Plasmática até 48 h
Plasmática ≥ 96 h
Risco
para
DNIB*
Os níveis de Bil Total Sérica que
definem intervenção em (mg%)
(mg%)
(segundo
RNPT (≥ AAP**)
35 sem)
Fototerapia
Exsanguineo
Fototerapia
Exsanguineo
Alto Risco para
DNIB em RN de
35 – 37 sem IG)
11
18
15
19
Moderado Risco
(35 – 37 sem IG
sem risco de DNIB)
13
20
18
22,5
Baixo Risco
(RN de termo sem
risco para DNIB)
15
22
21
25
DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco:
Anemia hemolítica iso-imune, deficiência de G6PD, letargia significativa,
sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico de
albumina < 3.0 g/dl
Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

Há evidência que é a BI livre que é neurotóxica
(altos níveis podem produzir kernicterus)


Na ausência de icterícia obstrutiva, a BI é melhor estimada pela
medida da BT
Calcular a BI descontando da BT a BD, pode ser enganoso
(altos níveis de BI pode aumentar em 10% a BD)
Diretrizes da AAP: BT tem sido relatado kernicterus em RN com:

BT de 18mg% e BD de 4,1mg%;

BT de 27mg% e BD de 8,7mg%
Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

RN com BD > de 3-4mg% - competição com BI na
albumina com aumento de BL (bilirrubina livre)
Assim, não descontar da BT a BD
(exceção: BD maior que 50% da total)
Relação BT/Albumina: correlação com a medida da
BL
A BL está em função da BT e Albumina e aumenta
assim que a relação BT/A aumenta
Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

considerar a bilirrubina total

Descontar a Bil. Direta somente nos casos em
que esta for ≥ 50% da bilirrubina total.

Se há necessidade de fototerapia, a presença
de hiperbilirrubinemia direta não deve constituir
uma contra-indicação.
Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?
RN
com Síndrome do Bebê Bronzeado cuja bil.
total está no nível de fototerapia intensiva e a
fototerapia não está diminuindo o nível
rapidamente, considerar exsanguineotransfusão.

A bil. direta não deve ser subtraída da bilirrubina
total na tomada de decisão para realizar
exsanguineotransfusão.
RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA
correlaciona-se
com a bilirrubina livre (bilirrubina indireta
não ligada à albumina) que é tóxica
deve ser usada como fator adicional na decisão de uma
exsanguineotransfusão

Relação B/A que deveria ser considerada para a
exsanguineotransfusão (AAP, 2004)

Relação B/A para a
Exsangüineotransfusão (AAP,
2004)

Categoria de Risco
Relação B/A
(BT em mg% / Albumina em mg%)
RN >=38 0/7 semanas
RN 35 0/7 – 36 6/7 semanas
8,0
7,2
Sem risco ou >=38 0/7 se alto risco para
doença isoimune ou deficiência de G6PD.

RN 35 0/7 – 37 6/semanas
Se alto risco ou doença hemolítica isoimune ou
deficiência de G6PD.

6,8
Outras Intervenções
Gamaglobulina endovenosa:

RN
COM SINAIS
DE ENCEFALOPATIA
BILIRRUBÍNICA
Bloqueio
de receptores
Fc do Sistema reticuloendotelial
↓velocidade de hemólise
Associar com fototerapia eficaz
 Devera ser submetido exsanguineotransfusão,
1g EV (única): ET (RR = 0,23 – Rh / 0,38 – ABO)
independente doFototerapia
nível de bilirrubina total
Usamos no RN com doença hemolítica com CD +
Fenobarbital:
 Considerar o uso de albumina 1g/Kg
Sem valor
Com
a fototerapia:de
nãochoque
mais eficaz
a fototerapia
(tratamento
naque
fase
aguda) isolada
Metaloporfirina:
Inibição competitiva da hemo-oxigenase
6 μmol/Kg/dose: Elimina a necessidade de foto em RN de risco
RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA

Devera ser submetido exsanguineotransfusão,
independente do nível de bilirrubina total

Considerar o uso de albumina 1g/Kg
(tratamento de choque na fase aguda)
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Uso da imunoglobulina humana Rh (D)
-a proteção ocorre pelo bloqueio ou ligação no local
antigênico das hemácias fetais Rh-positivas
-dose: 250-300mcg IM até 72 hs após o parto (90% das
imunizações acontecem no mento do parto), podendo ser
feita até 28 dias após o parto). Em grandes hemorragias
transplacentárias (1/1000 partos), devem ser usadas doses
maiores (600 até 900mcg.)
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Uso da imunoglobulina humana Rh (D)
Indicações:
-mãe Rh-negativa, Du-negativa, Prova de Coombs indireta negativa
-RN Rh-positivo ou Rh-negativo, Du-positivo
-Pesquisa de anticorpos anti-Rh no sangue do cordão umbilical (prova
de Coombs direta) negativa para o fator Rh
-Durante a gravidez (com 28 semanas): se o parceiro for Rh-positivo
ou Rh-negativo, Du-positivo
Teoria da avó: o feto Rh-negativo recebe hemácias da mães Rhpositiva (imunização intra-útero): administrar imunoglobulina Rh (D) a
toda menina recém-nascida Rh-negativa filho de mães Rh-positiva ou
gêmeo, cujo irmão for Rh-positivo
Bibliografia consultada
-Corrêa DM, Jr. Correa DM. Isoimunização materna-Visão do
obstetra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa
MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de
,
Janeiro 2006, p.303-309
-Leone CR, Sadeck LSR. Doença Hemolítica pelos sistemas Rh
e ABO – Visão do pediatra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves
JMS, Jr. Corrêa MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara
,
Koogan, Rio de Janeiro 2006, p.310-314
Bibliografia consultada
-Alves Filho N, Jr. Melo BR. Abordagem da hiperbilirrubinemia
neonatal. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa
MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de
,
Janeiro 2006, p.485-495
Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido
pré-termo
Autor: Vinod K. Buthani (EUA).Realizado
por Paulo R. Margotto
Prevenção da injúria cerebral pelo kernicterus
Autor: Vinod K Buthani (EUA).
Reproduzido por Paulo R. Margotto
Isoimunização Rh
Autor: Raquel Barreto Alencar
Feliz Natal e um ano de 2007 com muita luz!
Obrigado!