TCAR x RX em Silicose
Estudo comparativo da Tomografia
Computadorizada de Alta Resolução
com a Radiografia de tórax no
diagnóstico da Silicose
em casos incipientes
Dissertação
apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Pública
/Epidemiologia- UFMG
Aluna:
Ana Paula Scalia Carneiro
Orientador: Prof René Mendes
Co-orientadora: Profª Arminda Siqueira
TCAR x RX em Silicose
Equipe

Ana Paula S. Carneiro

Mestranda

René Mendes

Orientador

Arminda Siqueira

Co-orientadora

Cid Sérgio Ferreira

Realização e laudo das TCAR

Thaís A. de Castro

Realização e laudo de RX

Eduardo Algranti

Laudo Radiológico

Jorge Kavakama

Laudo de TCAR

Maria Luiza Bernardes

Laudo de TCAR
TCAR x RX em Silicose
Pneumoconioses: Definição

“Doenças causadas pelo acúmulo de poeira nos
pulmões e as reações tissulares causadas pela
presença da poeira”
(OIT)

SILICOSE: causada pela inalação de poeira
contendo sílica livre na forma cristalina
(termo usado desde 1870)

Doença descrita desde Antiguidade

Reconhecida na Legislação Brasileira
(Decreto 3.048/99)
TCAR x RX em Silicose
Silicose: Diagnóstico



Diagnóstico é Radiológico- padrões da OITassociado a história clínica e ocupacional
compatíveis
RX - técnica padronizada e laudo por método
comparativo com coleção de modelos
radiológicos da OIT
A profusão dos micronódulos varia em 12
subcategorias ordenáveis em ordem crescente:
0/-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, 3/+
TCAR x RX em Silicose
Diagnóstico por imagem : RX
TCAR x RX em Silicose
Sensibilidade do RX em Silicose
comparado a autópsia

HNIZDO, 1993 África do Sul, autópsias
de 557 ex-mineiros
RX 0/1 sensibilidade: 0,60
RX 1/0
“
especificidade: 0,78
: 0,50
“
0,89
HURWITZ, 1959 África do Sul, autópsias
de 700 ex-mineiros
RX “lesões mínimas” sens.: 0,66 espec.: 0,99

RX “lesões leves”
sens.: 0,46
espec.: 0,99
TCAR x RX em Silicose
Diagnóstico por imagem: TCAR
TCAR x RX em Silicose
Literatura
TCAR x Anátomo-patológico em Silicose
OLIVETTI, 1993
42 expostos à sílica com RX categoria 0 ou 1
35 com biópsia positiva para Silicose

RX
0/1 sensibilidade = 57%
TCAR 0/1 sensibilidade = 86%
TCAR x anátomo-patológico em outras DPID
 PADLEY e cols. 1993 sensibilidade dos métodos

RX =80%
TCAR= 94%
PADLEY e cols. 1991 especificidade dos métodos
RX =82%
TCAR= 96%
TCAR x RX em Silicose
Literatura: TC em Silicose

BERGIN, 1986
17 silicóticos (vários estágios), 6 controles
“boa correlação de RX e TC”, “TC foi melhor para enfisema”

BEGIN, 1987
(52 casos vários estágios, 6 controles)
Silicose: RX + =52,
TC + = 46
“TC foi melhor para conglomerados e enfisema”

BEGIN, 1988
94 expostos (vários estágios)
“TC melhor para conglomerados- função pulmonar”

KINSELA, 1990 30 pacientes (vários estágios) - estudou
enfisema em Silicose
“TC foi melhor para enfisema”,
4 casos com categoria TC menor que RX
TCAR x RX em Silicose
TCAR x RX em Silicose
TCAR x RX em Silicose
Literatura: TCAR em Silicose

BEGIN, 1991- 49 expostos : RX 0 ou 1
TCAR  40% casos novos em relação RX e  15%
melhor para confluência e enfisema

(p<0,001)
COWIE, 1993 - 70 expostos: RX vários estágios
TCAR = RX em 37 casos; TCAR < RX em 30; TCAR > RX em 3
TCAR  13% de casos novos e  16% em relação ao RX
teste TAU: baixa concordância

TALINI, 1995 - 27 expostos RX vários estágios
TC= RX em 10 casos; TC>RX: 9 casos;
teste de concordância: Kappa= 0,65
TC<RX: 8 casos
TC: melhor correlação com PFP e melhor reprodutibilidade

GEVENOIS, 1998 - 35 expostos à sílica, 48 ao carvão
RX + (> 1/1) 32%;
TC + (> 1/1) 55%
p<0,0002
TCAR x RX em Silicose
Estudos de concordância de RX-OIT
em Silicose
WELCH, 1998: 3 “B readers” e 3 do “Canadian Painel”
. dicotômicas < 0/1 ou > 1/0
Kappa: 0,41- 0,73
. 4 categorias (0, 1, 2 ,3)
Kappa: 0,36- 0,58

KREISS, 1996: 3 “B readers”
. dicotômicas < 0/1 ou > 1/0
. dicotômicas < 1/0 ou > 1/1
Kappa: 0,58 - 0,70
Kappa: 0,75 - 0,80
MUSH, 1984: 3 leitores
. 4 categorias de classificação
Kappa: 0,20 - 0,36


TCAR x RX em Silicose
Estudos de concordância de TCAR
em Silicose



BEGIN, 1991: 2 “B readers” e 1 do “Canadian Painel”
Concordância para as categorias 0 e 1
. RX
Kappa: 0,39
. TCAR
Kappa: 0,61
TALINI, 1995: 2 leitores para RX e TCAR
27 expostos em vários estágios
. RX
Kappa: 0,29
. TCAR
Kappa: 0,49
DANILOFF, 1997: 2 leitores para TCAR, 1 leitor para RX
57 expostos ao Berílio, em vários estágios
. TCAR (micronódulos)
Kappa: 0,53
TCAR x RX em Silicose
HIPÓTESE
A TCAR poderia agregar acuidade à
detecção radiológica das lesões de Silicose
em casos iniciais (limítrofes ou duvidosos) ?

OBJETIVO
Comparar os resultados da TCAR com os
do RX de tórax, no diagnóstico de Silicose
em fases iniciais

TCAR x RX em Silicose
Metodologia
Desenho do estudo: transversal, de comparação de
dois instrumentos de detecção (1997-1999)
RX
4500
1500
130
62
?
68
TCAR
+
?
-
TCAR x RX em Silicose
Instrumentos: Métodos de imagem

RX de tórax padrão OIT (qualidade 1 ou 2) classificado
por três leitores em separado, e sumarizados pela
mediana das leituras

TCAR

TCAR: Técnica: Aparelho Siemens- Somatom Plus-4,
Cortes de 1mm de espessura; Tempo de duração de
cada corte 1 seg.; Janela nível -700 a -800 UH, abertura
1000 a 1600 UH; algorítmo de reconstituição de alta
resolução espacial; Kvp 140; mA 240; Formatação em 6
imagens por filme (36 x 44 cm); Matriz de reconstituição
512 x 512
2 leitores, em casos de divergência 3 leitores
Indicações: RX classificado como < 1/0
TCAR x RX em Silicose
Instrumentos: Métodos de Imagem
Proposta de Classificação da Silicose pela TCAR
DEFINIÇÃO
CATEGORIA


0
1

Ausência de micronódulos

Micronódulos presentes, porém sem
borramento dos vasos

2

Micronódulos presentes, com algum
borramento dos vasos

3

Micronódulos presentes com
acentuado borramento dos vasos
Adaptado de BEGIN, 1991
TCAR x RX em Silicose
Estudo Piloto
Teste de concordância de leituras de RX e TCAR
30 RX de tórax-OIT: Kappa ponderado

interindividual . 1x2 leitores: 0,87
. 1x3
0,80
. 2x3
0,67
(0,76; 0,97)
(0,68; 0.93)
(0,49; 0,84)

intraindividual . 1 leitor
. 2 leitor
. 3 leitor
(0,86;
0,98)
(0,76;
(0,88;
0,93)
1,00)
0,92
0,76
0,95
20 TCAR: Kappa ponderado
 interindividual . 1x2 leitores: 0,68
. 1x3
: 0,33
. 2x3
: 0,50
(0,35; 1,00)
(-0,20; 0,87)
(0,02; 0,98)
TCAR x RX em Silicose
Descrição de achados de TCAR no
grupo C, n=68

Enfisema: 19 casos (centrolobular =55%)

Calcificação linfonodal: 19 (“egg shell”=5)

Linfonodomegalia: 18

TBC: 12

Espessamento de paredes brônquicas: 14

Micronódulos compatíveis com Silicose: 10

Confluência de micronódulos: 2

Opacificação tipo “vidro fosco”: 7

Nódulo pulmonar solitário: 3

Massa compatível com neoplasia: 2
TCAR x RX em Silicose
Análises dos dados
Comparação da TCAR com RX

Comparação de proporções: Teste de McNemar

Análises de concordância: . Kappa ponderado
. Modelos log-lineares
TCAR x RX em Silicose
Distribuição dos diagnósticos de Silicose através das
medianas de leituras de cada método:
TCAR e RX de tórax (teste de McNemar p=0,58)
Silicose
TCAR
(Micronódulos)
RX
Positivo Negativo Total
Positivo
5
8
13
Negativo
5
50
55
Total
10
58
68
Teste de McNemar entre leitores:
L. 1 RX x L. 1 TCAR= 0,0010;
L. 1 RX x L. 2 TCAR= 0,2295
L. 2 RX x L. 1 TCAR= 0,0000;
L. 2 RX x L. 2 TCAR= 1,0000
L. 3 RX x L. 3 TCAR= 1,0000;
L. 3 RX x L. 2 TCAR= 0,0000
TCAR x RX em Silicose
Distribuição dos diagnósticos de enfisema através
das medianas de leituras de cada método:
TCAR e RX de tórax, n=68
TCAR
Enfisema
RX
Positivo
Negativo
Total
Positivo
3
2
5
Negativo
16
47
63
Total
19
49
68
Teste de McNemar p= 0,0013
TCAR x RX em Silicose
Distribuição dos diagnósticos de seqüela de TBC
através das medianas de leituras de cada método:
TCAR e RX de tórax , n=68
TCAR
TBC
RX
Positivo Negativo
Total
Positivo
4
1
5
Negativo
8
55
63
Total
12
56
68
Teste de McNemar p= 0,0391
TCAR x RX em Silicose
Estimativa exata e IC de 95% para o coeficiente Kappa
na avaliação da concordância entre os leitores de RX e
TCAR de tórax (intramétodo)
Grupo (n)
Grupo A (130)
Método
(nº de categorias)
RX (12)
1e2
0,89
Leitores
1e3
0,88
2e3
0,80
Grupo A (130)
RX (4)
0,84
0,84
0,74
Grupo B (62)
RX (12)
0,80
0,79
0,67
Grupo B (62)
RX (4)
0,74
0,76
0,59
Grupo C (68)
RX (12)
0,45
0,26
0,26
Grupo C (68)
RX (4)
0,45
0,30
0,15
Grupo C (68)
TCAR (4)
0,14
0,16
0,33
TCAR x RX em Silicose
Classificação cruzada de RX e TCAR de tórax: mediana
de classificação
Silicose
TCAR
(Micronódulos)
RX
+
-
Total
+
5
8
13
-
5
50
55
Total
10
58
68
81% de concordância entre as classificações
coeficiente Kappa ponderado: 0,32 (0,04; 0,61)
TCAR x RX em Silicose
Limitações do coeficiente Kappa

Dependência em relação a prevalência da
característica em estudo
(ruim para tabelas “desbalanceadas”)

Sensível ao número de categorias de classificação e
ao sistema de peso utilizado

Perda de informação ao resumir a concordância em
uma única medida
MUIR e cols., 1992;
SILVA e PEREIRA, 1998
TCAR x RX em Silicose
Freqüência das combinações de classificações por
radiografia e TCAR de tórax
1
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
Leitores
Radiografia
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
2
0
2
0
TCAR
4
5
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
0
1
0
2
0
1
1
1
Freqüências
24
13
1
6
9
2
3
1
1
2
3
1
1
1
TCAR x RX em Silicose
Modelos log-lineares hierárquicos

1- Independência: nenhuma estrutura de concordância

2- Concordância global entre leitores: assume que há
concordância se todos leitores classificam na mesma categoria

3- Quase-concordância entre leitores: pelo menos r-1=4
leitores classificam na mesma categoria

4- Concordância global entre métodos: 2 leitores de RX
concordam com 2 leitores de TCAR

5- Concordância entre métodos com categorias
heterogêneas: 2 leitores de RX concordam com 2 leitores de
TCAR levando em consideração a categoria de classificação

6- Concordância entre pares de leitores de radiografias
com categorias heterogêneas: leva ainda em consideração os
pares de leitores de RX
TCAR x RX em Silicose
Resultados dos modelos log-lineares
Modelo
(1) Independência
14,93
Graus de
liberdade
60
(2) Concordância global entre
14,76
59
5,33
58
14,34
58
(5) Categorias Heterogêneas
3,65
57
(6) Concordância entre pares de
2,57
56
Deviance
leitores
(3) Quase- concordância entre
leitores
(4) Concordância global entre
métodos
leitores com categorias
heterogêneas
TCAR x RX em Silicose
Fluxograma dos modelos hierárquicos com os valores p
usados na comparação entre eles
1-INDEPENDÊNCIA
p=0,517
QUASE-INDEPENDÊNCIA
2-CONCORDÂNCIA
GLOBAL
4-CONCORDÂNCIA
ENTRE MÉTODOS
p=0,001
p=0,680
p=0,002
3-QUASECONCORDÂNCIA
p=0,004
5-CATEGORIAS
HETEROGÊNEAS
p=0,299
6-PARES COM CATEGORIAS
HETEROGÊNEAS
TCAR x RX em Silicose
Limitação: falta de padrão ouro
TCAR
Positivo Negativo
RX
Positivo
Negativo
Total
5
5
10
8
50
58
Total
13
55
68

Assumindo TCAR como “padrão ouro”
RX sensibilidade= 50%; especificidade= 81%

Assumindo RX como “padrão ouro”
TCAR sensibilidade= 39%; especificidade= 91%
TCAR x RX em Silicose
Conclusões (1)

Em casos incipientes ou duvidosos de Silicose foi
demonstrado, através dos modelos log-lineares, existir
boa concordância entre RX e TCAR em classificações
na categoria 0, ou seja para excluir o diagnóstico os
dois métodos foram semelhantes

Não foi demonstrada boa concordância na categoria 1,
o que na ausência de padrão ouro, não permite
concluir pela superioridade da TCAR. Existem
dificuldades técnicas nos dois métodos

A realização de leituras múltiplas é fundamental, uma
vez que existe variabilidade interindividual nas leituras
TCAR x RX em Silicose
Conclusões (2)

O método tradicional que resume as leituras em uma
única medida de tendência central, por exemplo a
mediana, pode causar perda de informação. Esta
dificuldade estimula o uso de métodos de análise
apropriados, como os modelos log-lineares

O coeficiente Kappa, apesar de amplamente usado
apresenta limitações

Em relação a TBC e Enfisema, a TCAR mostrou maior
número de casos que o RX: importante para
diagnósticos diferenciais
TCAR x RX em Silicose
Conclusões (3)

A literatura ainda é carente de estudos comparativos de
TCAR com achados anátomo-patológicos. Dessa forma,
a correlação dos achados imagenológicos com variáveis
clínicas, ocupacionais e funcionais pode ser de grande
importância na avaliação indireta do desempenho dos
métodos

Há necessidade de criação de protocolos com
padronização de conceitos, classificações, utilização de
leituras múltiplas e de modelos visuais de TCAR

Há necessidade de estabelecimento de critérios para
indicação da TCAR, com criação de algoritmos ou
fluxogramas
TCAR x RX em Silicose
TCAR x RX em Silicose
TCAR x RX em Silicose
TCAR x RX em Silicose
TCAR x RX em Silicose
TCAR x RX em Silicose