Aspectos da Manutenção
do Doador de Órgãos
Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico
Paciente em Coma Profundo
Não
Investigação Diagnóstica
Diagnóstico Conhecido ??
Há Condições de Exceção ??
Sim
Conduta Expectante ( Reavaliar )
Choques, hipotermia, drogas depressoras SNC
Exame Neurológico
Não
Tratar
Ausência de funções corticai e do tronco
Requer confirmação por Exames Complementares ??
Por razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de Órgãos
Observação por tempo adequado??(24h)
Sim
Sim
Confirmação de Morte Encefálica ??
Sim
ÓBITO
Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
A) “Tempestade Autonômica” :
# atividade parasimpática exagerada (autolimitada)
Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL.
# Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas.
Aumento na RVS e PAM
Aumento do trabalho cardíaco
Queda no DC
Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões)
Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de
capilares pulmonares, resultando em Edema Pulmonar Neurogênico.
Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
A) “Tempestade Autonômica” :
# Ao Nível Celular :
- Queda na produção de ATP (substrato energético celular);
- Liberação de radicais livres;
- Manifestações difusas nos vários órgãos :
*Coração : infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares;
*Pulmões : perda de integridade do endotélio capilar pulmonar;
*Rins : necrose celular difusa;
*Fígado : grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão.
Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário :
-
Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus;
-
poliúria, ↑ Na, ↓Ca, ↓K e ↓ Mg;
-
↑ na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, ↑Na, ↓K;
-
Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia;
-
Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão;
-
Disfunção na porção anterior da Hipófise ↓ a secreção de outros hormônios :
cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ).
↓ T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão mitocondrial
irreversível.
Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos
C) Alterações no Sistema de Coagulação :
- Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do
plasminogênio;
- > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da
função plaquetária;
Morte Encefálica – Implicações
The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts.
Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002
- Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias;
- Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF);
- Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e
estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV;
- A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco
na ausência de rejeição celular;
- A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina)
influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6.
Morte Encefálica
Detecção do potencial doador
Avaliação
Manutenção
Transplante
Processo
De Doação
Diagnóstico de
Morte encefálica
Consentimento familiar
Remoção de
órgãos e tecidos
Aspectos da logística
de captação
Documentoação de
morte encefálica
Morte Encefálica
Causas de não efetivação de potenciais doadores:
Falta de notificação
# desconhecimento
# falta de credibilidade no transplante
# dificuldade na realização do diagnóstico de ME
Recusa familiar
# duvidas no diagnóstico
# desconhecer a vontade prévia do familiar em doar
# causas religiosas
# entrevista inadequada
# dificuldades de interação com equipe que o assistiu.
Morte Encefálica
Causas de não efetivação de potenciais doadores:
Parada Cardíaca
# parada cardíaca irreversível durante o processo de doação
Contra-indicação médica
# 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias +
Problemas logísticos
# 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) /
falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de
transporte do doador
Morte Encefálica – Manutenção
Monitoramento:
Cardíaco contínuo;
Saturação de oxigênio;
Pressão arterial;
Pressão venosa central;
Equilíbrio hidroeletrolítico;
Equilíbrio ácido-base;
Débito urinário;
Temperatura corporal.
Morte Encefálica – Manutenção
Cuidados imediatos:
Reposição de volume;
Infusão de drogas vasoativas;
Oxigenação adequada;
Manutenção do equilibrio ácido-base;
Manutenção da temperatura (>35°C);
Prevenir ou tratar infecções.
Morte Encefálica
Exames para avaliação do doador:
Avaliar
Exame
Tipagem sanguínea
Grupo ABO
Sorologias
Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, Anti-HBc, AntiHBs, Anti-HCV, CMV, Chagas, Toxo, Lues
Hematológicas
Hemograma, plaquetas
Eletrólitos
Na, K
Pulmão
Gasometria arterial, Rx tórax, circunferência
torácica
Coração
CPK, CKmb, ECG, cate e ECO
Rim
Uréia, creatinina, urina I
Fígado
TGO, TGP, gama GT, bilirrubinas
Pâncreas
Amilase, glicemia
Morte Encefálica – Manutenção do Doador
Antibióticos de Amplo Espectro
Uso de Corticóides
(metilprednisolona)
Controle da Hipotermia
Ajuste da Volemia e
Manutenção da Pressão
Correção de Alterações Gasimétricas
e Alterações Metabólicas
Otimização
dos
Enxertos
Manutenção da Função Renal
Controle da Glicemia e do
Diabetes Insipidus
Reposição Hormonal
Correção da Anemia e
Controle do Sangramento
Morte Encefálica – Manutenção
1. Antibiótico
Largo espectro
2. Controle de Hipotermia
Colchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecido
3. Ajuste da volemia
PVC 6-10 mmHg
4. Controle de gases
pO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > 30-35 mmHg
5. Controle metabólico
pH / Na / Ca / Mg / glicemia
6. Controle da anemia
Ht < 30% e Hb < 10
Morte Encefálica – Manutenção
Reposição Hormonal
T3 – 4 µg + infusão de 3 µg/h
T4 – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min
(SG 5% 500ml + 200 µg de T4)
Objetivo:- a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano
é recomendada na recuperação de doadores limítrofes.
Morte Encefálica – Manutenção
Emprego de Corticosteróides
Metilpredinisolona 15 mg/Kg EV
Dose única
Morte Encefálica – Manutenção
Diabetes insípido
Polaciúria (> 7mL/Kg/h)
Vasopressina (pitressina)
10 u em 250 ml de SG – 5 u/h
Desmopressina (DDAVP)
2-6 µg a cada 6 ou 8h
Doação – Retirada de Órgãos
Seqüência de atuação das equipes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Coração e pulmões;
Fígado;
Pâncreas;
Intestino delgado;
Rins;
Enxertos vasculares (artérias e veias);
Córnea, pele e outros tecidos.
Morte Encefálica
Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão:
Órgão
Tempo de isquemia fria
Coração
4 horas
Pulmão
4 – 6 horas
Fígado
12 horas
Pâncreas
Até 20 horas
Intestino
6 a 8 horas
Rins
Até 24 h (sol. Euro Collins) e 36 h (sol. UW)
Vasos
Até 10 dias (sol. UW)
Doação – Retirada de Órgãos
Seqüência de retirada:
1. Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico;
2. Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos
órgãos intratorácicos;
3. Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede
abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e
reparo dos vasos para posterior perfusão;
4. Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos
intratorácicos e retirada;
5. Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções;
6. Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intraabdominais.
Doação – Retirada de Órgãos
Seqüência de retirada:
7. Preparo dos vasos para canulação e perfusão:
1. Dissecção e reparo da aorta infra-renal
2. Dissecção e reparo da mesentérica superior ou inferior
8. Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa);
9. Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos;
10. Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais;
11. Retirada dos órgãos.
Doação – Retirada de Órgãos
Soluções de preservação:
Coração e Pulmão:
Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol);
Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual
a do plasma (Perfadex).
Órgãos intra-abdominais:
Solução de Wisconsin (UW);
Solução de Euro Collins.