Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz
Lisabelle Mariano Rossato
Maria Luiza Gonzalez Riesgo
Sônia Junqueira
Evidências em dor
???
Aguda?
Crônica?
Que síndrome dolorosa?
Que intervenção?
.......
Em que situação?
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
Visão geral da pesquisa e divulgação
de conhecimento em dor
MEDLINE - últimos 5 anos
Dor - 51.448
Dor e enfermagem - 1.924
Dor crônica - 7.577
Dor e terapêutica - 12.341
Dor e avaliação - 6.328
ABEn/ CEPen - caderno de
teses e Dedalus - 43 estudos
DEDALUS
Dor - 668
Dor e enfermagem - 161
Dor crônica - 17
Dor e terapêutica - 13
Dor e avaliação - 58
LILACS - 1982 a 1999
Dor - 756
Dor e enfermagem - 0
Dor e terapêutica - 2
Dor e avaliação - 1
Não
se
conhecem
claramente
os
mecanismos e os elementos envolvidos na
gênese, apreciação, expressão e cronificação da
dor.
Questiona-se
a
prevalência,
as
características e a distribuição das diversas
síndromes dolorosas na população.
Os conceitos sobre dor e dor crônica são “vagos”
Problemas relacionados à pesquisa em dor
• Origem dos estudos
• Características do fenômeno
subjetivo - avaliação inferencial
multidimensional
• Placebo
• Tipo de estudo
epidemiológico
ensaio clínico
Origem dos estudos
Centros/ Clínicas de Dor - produtores de pesquisa na área
Doentes
- altamente selecionados
clínico - especialista - clínica de dor
que doente é encaminhado?
- diferenciam-se dos demais
mais lesões relacionadas ao trabalho
maior número com dor persistente
grande incapacidade
De que modo esses aspectos afetam os achados ?
Variabilidade dos achados e resultados
Depressão - doentes com dor
5% - 87% (Merskey, 1994; Ward, 1992)
Dor pélvica - achados patológicos
8% - 84% (Steege et al, 1993)
Intervenções nos centros especializados
relato de melhores resultados
?
Os achados das clínicas de dor podem ser estendidos
a outros centros?
Características do fenômeno
Subjetivo
- avaliação inferencial
- multidimensional
 instrumentos de avaliação
auto-relato
índices de validade e confiabilidade
unidimensionais e multidimensionais
adaptação cultural dos instrumentos
 influência de fatores emocionais, socioculturais e
cognitivos na apreciação e expressão do fenômeno
complexidade da avaliação e fator de confusão nos relatos
Placebo
Importância no tratamento e pesquisa da dor
(Turner, Deyo, Loeser, Von Korff, Fordyce, 1996)
Os efeitos placebo influenciam os resultados
de qualquer tratamento, incluindo cirurgia.
Magnitude do efeito placebo - 15% - 58% (Beecher, 1955)
DOR
- 56% - 100% (Spiro, 1986)
Na maioria das situações de tratamento e
pesquisa em dor, efeitos inespecíficos são
subestimados e parcela dos doentes melhoram,
provavelmente, independe do tratamento.
Placebo
 Definição de placebo
Intervenção planejada para simular terapia,
que o investigador ou clínico não acredita ser
específica para a condição-alvo.
 Resposta placebo
Qualquer mudança no comportamento ou
condição do paciente após a administração de um
placebo.
 Importância do placebo
Avaliar o efeito específico de um tratamento.
Melhora clínica de qualquer agravo
Efeitos específicos do tratamento
Efeito Hawtorne
Efeitos placebo
Regressão à média
História natural da doença
(Fletcher et al. 1996)
Fatores que influenciam a resposta placebo
 Doente
há personalidade propensa ?
expectativa, ansiedade
 Profissional
cordialidade, amizade, empatia, prestígio, atitudes
expectativas
 Tratamento
reputação, custo, crença
 Situação - condicionamento
associação entre estímulos eficazes e neutros
 Efeitos das endorfinas ?
Desenhos de pesquisa
Na
ausência
de
estudos
controlados,
randomizados e cegados, as causas da melhora da dor
permanecem desconhecidas.
Dar placebo não é o mesmo que não fazer nada
Grupo tratado
Grupo placebo
Grupo não tratado
Difícil criar controles-placebo que pareçam tratamentos ativos
Estudos epidemiológicos
 Corte transversal - “surveys”
 Estudos longitudinais
 Estudos de caso-controle
Corte transversal - “surveys”
Determinar a prevalência e distribuição de um fenômeno
DOR
Variações
conceito de dor (tempo)
faixa etária, local
características
intensidade, local
impacto nas AVD
aspectos emocionais
e socioculturais
incapacidade resultante
...
Estudos longitudinais
Observar mudanças ao longo do tempo
Há remissão da dor crônica, ao longo dos anos,
em parcela de doentes.
Não se sabe em quantos e nem as razões.
 antes de o evento ocorrer
risco de o evento ocorrer/ cronicidade
efeitos do envelhecimento
efeitos específicos de ações preventivas
 após a ocorrência do evento
mudanças ao longo do tempo
efeitos específicos das ações curativas
Estudos de caso-controle
Estudar a etiologia da doença
• comparar características de pessoas com dor com as
de pessoas sem dor
• amostra sem o agravo ou de início recente e amostra
de controles
• determinar que fatores distinguem os grupos
Dificuldades - obter grupos controle adequados
estudos demorados, onerosos
Ensaio clínico
Estudar os efeitos de um tratamento
Randomizado
“Cegado”
Seleção do grupo de tratamento
Seleção do grupo controle
Especificação das intervenções
Aferição dos desfechos
Efetiva
Placebo
adequação do método
avaliador “cegado”
Estrutura de um ensaio clínico
Fletcher et al., 1996
Desfechos
Intervenção
experimental
População
de doentes Amostra
com a
condição

Melhora
Não melhora
Tempo
Intervenção de
comparação
Generalizações

Melhora
Não melhora
Tratamento estatístico
Ensaios clínicos em dor - problemas frequentes
Mascaramento - “Cegamento”
pacientes
profissionais de saúde
coleta de dados
Adequação
Grupo controle/ placebo
tempo de seguimento
medida de resultados
Pesquisa em dor
- limites e perspectivas Aspectos intrínsecos ao fenômeno
Incompleta compreensão da dor
Multidimensionalidade da experiência dolorosa
Subjetividade do fenômeno - avaliação inferencial
Susceptibilidade ao efeito placebo
Pesquisa em dor
- limites e perspectivas Aspectos metodológicos
Populações heterogêneas
Amostras pequenas
Poucos estudos randomizados
Muitos estudos sem grupo controle
Necessidade de cegar o doente e o avaliador
Dificuldade em definir o placebo adequado
Pesquisa em dor
- limites e perspectivas Aspectos metodológicos
Mistura de vários tratamentos
Diversidade nos critérios de eficácia/efetividade
Sem seguimento a médio e longo prazo
Tendência a publicar estudos com resultados positivos
Pequeno número de metaanálises
Metaanálises com falhas metodológicas
Meta-análise sobre intervenções analgésicas
(Jadad, McQuay 1996) n = 80
 A maior parte das metaanálises referiu-se a
intervenções farmacológicas.
 2/3 foi publicada após 1990.
 90% das metaanálises apresentaram problemas
metodológicos que limitam sua validade.
 Metaanálises de baixa qualidade produziram
conclusões mais positivas.
 Metaanálises sobre a mesma intervenção
produziram resultados contraditórios.
Metaanálise: qualidade da conclusão
, 1996) n = 80
(Jadad, McQuay
Escore geral de qualidade
1
2
3
4
5
6
7
Conclusão
positiva
negativa
11
12
6
11
8
8
4
1
0
1
1
3
9
4
Metaanálise: qualidade e tipo de intervenção
(dados expressos por número de estudos)
(Jadad, McQuay 1996) n = 80
INTERVENÇÕES
Abaixo da
mediana
14
Mediana
5
Acima da
mediana
23
Psicológica
12
4
1
Física
2
1
7
Outras
3
1
7
Diagnóstica
1
1
1
Complementar
0
0
2
Neurocirúrgica/invasiva
1
1
0
Multidisciplinar
1
0
1
Cirúrgica
0
0
1
Incerta
1
0
0
Farmacológica
Meta-análise sobre meios físicos
Diversas modalidades (Feine, Lund, 1997)
período 1976 -1996
n = 68
 Fortes evidências de que a dor melhora a curto
prazo com qualquer modalidade de tratamento,
incluindo placebo.
 Pequenas evidências de que alguma terapia faça
diferença a médio prazo.
 Nenhuma terapia mostrou- se melhor que o placebo.
 Qualquer terapia foi melhor que o não tratamento.
 O grupo que recebeu mais intervenções ou durante
mais tempo obteve melhores resultados.
Diversas modalidades físicas
(Feine, Lund, 1997)
Desenho
do estudo
n = 68 estudos
RESULTADO
Tratamento >controle Tratamento=controle
Grupo controle
sem tratamento
15
1
Grupo controle
tratamento placebo
7
15
Diversas modalidades físicas
(Feine, Lund, 1997)
Desenho
do estudo
n = 68 estudos
RESULTADO
Sem diferenças
Diferenças
entre os grupos
entre os grupos
Igual número
de intervenções
9
1
Diferente número
de intervenções
5
10
Meta-análise sobre acupuntura
(Riet; Knipschild 1990)
período 1963-1989
n = 51 estudos
 Definiram 18 critérios para a avaliação metodológica
1- Comparabilidade de prognóstico
2- Adequação da intervenção
3- Mensuração adequada do efeito
4- Apresentação dos dados
 A cada critério foi atribuído escore
 O máximo de pontos possível foi 100
CRITÉRIO
1 - Comparabilidade de prognóstico
- homogeneidade - estratificação
- randomização
- > 50 doentes /grupo
- < 20% de perda no seguimento . . .
PESO
3
12
2 - Adequação da intervenção
- descrição adequada do procedimento
- menção à boa qualidade do acupunturista . . .
3 - Mensuração adequada do efeito
- doentes “cegados” - avaliador “cegado”
10
- seguimento > que 3 meses
- intensidade da dor - atividades de vida diária 3
- uso de medicação - efeitos colaterais
2
3
10
5
10
15
5
5
3
2
4 - Apresentação dos dados
Ao leitor é dada a oportunidade de inferências estatísticas
Meta-análise sobre acupuntura
(Riet; Knipschild 1990)
período 1963-1989
n = 51 estudos
Resultados
O melhor estudo obteve 62% da pontuação máxima possível.
Apenas 9 estudos obtiveram pontuação superior à 50%.
Os resultados dos melhores estudos (>50%) são contraditórios
Conclusão
A qualidade dos estudos foi medíocre.
A eficácia da acupuntura no tratamento da dor crônica
permanece duvidosa.
Conseqüências das falhas metodológicas
“Confusão” de dados sobre componentes, características,
síndromes, prevalência e distribuição da dor.
 Dificuldade no diagnóstico.
 Interpretação inapropriada da relação: mecanismo de
ação X resultados
“Confusão” sobre a eficácia das terapias.
 Dificuldade na indicação de intervenções analgésicas.
Conseqüências das falhas metodológicas
 Doentes inadequadamente diagnosticados e tratados.
 Agravamento do quadro doloroso, do sofrimento e
da incapacidade.
 Retardo do processo de desenvolvimento científico.
 Desperdício de dinheiro - doente, sistema de saúde
e sociedade.
 Descrédito da sociedade para com o problema.
Perspectivas Futuras
Há dúvidas sobre a eficácia e há falta de
critérios de indicação para quase todas as
modalidades de intervenção.
Os novos preceitos sobre método e rigor
científico exigem que se revisem conceitos e terapias,
até então, consideradas clássicas.