Síndrome nefrótica
Lívia Fernandes - Interna
Serviço de Nefrologia - HGF
Síndrome nefrótica
Conjunto de sinais, sintomas e achados
laboratoriais secundários à proteinúria
maciça
Proteinúria > 3,5g/dia (adultos)
> 50mg/kg/dia (crianças)
Hipoproteinemia
Edema
Hiperlipidemia/lipidúria
Proteinúria
“Glomerular” x “Tubular” x
“Transbordamento”
Seletiva
– Perda da carga eletrostática negativa da MBG
– Sem alterações estruturais
Não-seletiva
– Perda dos podócitos e dos diafragmas em
fenda
– Presença de alterações estruturais – fendas de
filtração
Hipoproteinemia
Proteína perdida
Resultado
Albumina
Edema
Anti-trombina III
Hipercoagulabilidade
Globulina de ligação da
tiroxina
Anormalidades
laboratoriais
Proteína fixadora de
colecalciferol
Hiperparatireoidismo
secundário
Transferrina
Anemia micro-hipo
Imunoglobulinas – IgG
Infecções
Hipoalbuminemia
Agravada por
– Aumento do catabolismo renal
– Síntese hepática inadequada
Edema
Pressão oncótica x pressão hidrostática
Teoria do underfilling
Teoria do overflow
Edema
Hiperlipidemia
LDL
Aumento da síntese hepática de proteínas
Aumento da perda urinária de proteínas
reguladoras do metabolismo lipídico
Aterogênese acelerada
Estatinas?
Complicações
Hipercoagulabilidade
Aterogênese acelerada
Infecções
Hipercoagulabilidade
Fatores
– Perda de anti-trombina III
– Hiperfibrinogenemia
– Alteração dos níveis/atividade das proteínas C
eS
– Maior agregação plaquetária
– Comprometimento da fibrinólise
Hipercoagulabilidade
Trombose venosa/arterial periférica
Embolia pulmonar
Trombose de veia renal
– Glomerulopatia membranosa
– Glomerulopatia membranoproliferativa
– Amiloidose
TVR
Crônica: assintomática
Manifestações clínicas
– Dor súbita nos flancos ou virilha
– Varicocele à esquerda
– Hematúria macroscópica
– Mudanças no padrão de proteinúria
– Redução inexplicada do débito urinário
– Assimetria de tamanho/função dos rins
TVR/TVP
Tratamento
– Anticoagulação a longo prazo
– Heparina (doses acima das convencionais)
– Heparina BPM
– Anticoagulação oral a partir do 3º dia
– Meta: TTPa 2-2,5
Infecções
Queda dos níveis de IgG
Redução da capacidade de opsonização
Suscetibilidade a infecções por bactérias
encapsuladas
– S. pneumoniae
– H. influenzae
– Salmonella sp.
Tratamento
Tratamento específico da entidade
morfológica e da doença causal
Controle da proteinúria
– iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada
hemodinamicamente
Complicações nefróticas
Síndrome nefrótica
Glomeruloesclerose diabética
Amiloidose
Doença por lesão mínima
Glomeruloesclerose focal e segmentar
Glomerulopatia membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Glomerulonefrite proliferativa mesangial
Doenças renais primárias
que se manifestam com
Síndrome Nefrótica
Introdução
Diagnóstico de exclusão
Principais causas de síndrome nefrótica
secundária a doenças sistêmicas: DM e
amiloidose
Classificação histopatológica através da
análise por MO, ME e MIF
Doença por lesão mínima
80% das síndromes nefróticas em crianças
20% das síndromes nefróticas em adultos
Antiga nefrose lipóide
MO
– Ausência de alterações morfológicas
glomerulares
– Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos
proximais
Etiopatogenia
Origem auto-imune
– Resposta à corticoterapia
– Alterações nos linfócitos circulantes
– Recidiva associada a infecções virais
Perda da carga negativa glomerular
– Linfocina de carga + neutralizando a carga
negativa da MBG?
Histopatologia
Pobreza de achados à MO
– Discreta hipercelularidade mesangial
– Hipertrofia dos podócitos
– Gotículas de lipídios nas células dos TP
ME
– Fusão e apagamento dos processos
podocitários
– Pouca esclerose focal e segmentar
– Alguma proliferação mesangial
Histopatologia
MIF
– Ausência de depósitos de Ig/complemento
Alterações comuns a todas as síndromes
de proteinúria intensa
Diagnóstico anatomopatológico de
exclusão
ME: fusão dos podócitos
Quadro clínico
Predomina em crianças de até 10 anos
Síndrome nefrótica franca
Ausência de HAS e hematúria
Precedida por infecção viral ou
respiratória
Associação a asma e eczema
Períodos de remissão espontânea
TVR rara
Quadro clínico
Instabilidade hemodinâmica com choque
hipovolêmico, precipitado por diarréia,
sepse, uso de diuréticos ou drenagem
excessiva de líquido ascítico
Dor abdominal + febre + vômitos 
investigar PBE
Pesquisar condições que se associam à
DLM
Condições associadas a DLM
Idiopática
Linfoma de Hodgkin
Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina,
interferon , sais de ouro, D-penicilamina
HIV
Neoplasias sólidas
Quadro laboratorial
Função renal preservada
Proteinúria nefrótica seletiva
Albumina sérica < 2g/dl
SU “inocente”
Hematúria microscópica - 20%
Sem consumo de complemento
IgG e IgM
Curso clínico
Favorável
5% das crianças evoluem para DRT
Alternância de períodos de remissão e
recidiva, desencadeada por infecção viral
Resposta dramática aos corticóides
– 80% remissão completa
Tratamento
Predinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanas
Predinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanas
Interromper com melhora da proteinúria
50% - forma recidivante freqüente
Ciclofosfamida 2mg/kg/dia
Ciclosporina 4-5 mg/kg/dia
Clorambucil 0,2mg/kg/dia
Levamisol 2,5mg/kg em dias alternados
por 6-12 meses
GEFS
Lesão glomerular caracterizada por esclerose e
colapso capilar em parte dos glomérulos e em
parte das alças de cada glomérulo afetado
Entidade isolada ou espectro de DLM?
10-15% das síndromes nefróticas em crianças e
15-20% em adultos
GEFSi
– 25-35 anos
– Negros (principal causa de síndrome nefrótica nãodiabética)
Histopatologia - GEFSi
Esclerose glomerular: deposição de
material homogêneo não-fibrilar com a
mesma composição da MBG e da matriz
Colapso de capilares glomerulares em
meio ao material hialino
Início: regiões adjacentes ao túbulo
contorcido proximal dos glomérulos
justamedulares
Depósitos de IgM e C3 nas áreas de
esclerose
Histopatologia - GEFSi
ME
– Tumefação e descolamento dos podócitos da
MBG
– Fusão dos processos podocitários nas
regiões não acometidas pela esclerose
– Transição para células espumosas,
degeneração celular e necrose
Variação da normalidade: esclerose
glomerular focal global sem atrofia tubular
Biópsia percutânea falso -
Colapso glomerular parcial
Etiologia - GEFSi
Origem não-imune
Lesões túbulo-intersticiais antecedem as
glomerulares
Outros
– Hiperplasia de células epiteliais
– Hiperfluxo glomerular
– Lesão endotelial do capilar glomerular com
adesão plaquetária e formação de
microtrombos
Patogenia – GEFS 2ª
Seqüela direta de doença glomerular
necrosante
– LES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgA
Vasodilatação renal com hiperfluxo
glomerular
– Nefropatia diabética, anemia falciforme
Sobrecarga de glomérulos remanescentes
– HAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomia
GEFS 2ª
Origem não-estabelecida
– Uso de heroína
– Neoplasias
– HIV – glomeruloesclerose focal colapsante
Quadro clínico e laboratorial
GEFSi
– 67%: proteinúria nefrótica aguda
– 33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria +
hematúria microscópica + disfunção renal leve
– Ausência de edema e hipoalbuminemia
importantes
– Complemento sérico normal
– Redução dos níveis séricos de IgG
GEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosa
Proteinúria não-seletiva
Curso clínico
25% remitem com corticoterapia
15% recidivam e evoluem para IRC
precocemente
60% não respondem aos corticóides,
persistem com proteinúria e queda
progressiva da TFG, evoluindo para DRC
Tratamento
Corticoterapia a longo prazo
– 20-30% de remissão
Ciclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanas
Ciclosporina 0,5mg/kg/dia
– Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulointersticial
Redução da proteinúria
– iECA
GEFS e transplante renal
20-40% recidivam – maioria no 1º mês
15% perda do enxerto
80% de recidiva após 1ª perda de enxerto
Fatores predisponentes
– Idade < 15 anos
– Rápida progressão para IR
– Proliferação mesangial nos rins primitivos
GN proliferativa mesangial
10% das síndromes nefróticas idiopáticas
Proliferação celular do mesângio
Idiopática ou secundária
– LES, crioglobulinemia essencial, vasculites,
endocardite infecciosa, HIV, esquistossomose
Patogenia
Pouco conhecida
Aumento difuso da celularidade
glomerular
– Proliferação de células mesangiais e
endoteliais
– Infiltração de monócitos
Deposição inicial de IgG e C3
Comprometimento glomerular uniforme
Doença de Berger: GNPM por deposição
de IgA
Quadro clínico e laboratorial
Maior causa de proteinúria isolada
Síndrome nefrótica insidiosa
Proteinúria maciça
Hematúria macroscópica recorrente
Função renal preservada
Complemento sérico normal
Curso clínico e tratamento
Heterogeneidade diagnóstica 
prognóstico variável
Pode evoluir para DRT quando há GEFS
associada ou proteinúria nefrótica
persistente
Corticoterapia
Glomerulopatia membranosa
Principal causa de síndrome nefrótica em
adultos
Rara em crianças
Aparente predomínio entre brancos
60-70% sexo masculino
45-50 anos
Glomerulopatia membranosa
Idiopática
Secundária (1/3)
– Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose,
malária, hanseníase, sífilis, filariose,
hidatidose
– Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão,
cólon, estômago
– Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina,
captopril, sais de ouro
– Colagenoses: LES
Etiopatogenia
Formação de imunocomplexos in situ
Anticorpos contra antígenos presentes
nas células epiteliais viscerais
Anticorpos contra proteínas estranhas
ligadas à MBG
Histologia
Comprometimento glomerular uniforme
sem hipercelularidade
MO
– Espessamento difuso da MBG
– Estádio I: MBG normal
– Estádio II: espículas na MBG com aspecto de
pente
– Estádio III: MBG com aspecto de corrente
– Estádio IV: espessamento global da MBG
Histologia - MO
Histopatologia
ME: depósitos eletrondensos subepiteliais
ou intramembranosos, com apagamento
dos processos podocitários
MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao
longo da superfície subepitelial de todas
as alças capilares glomerulares, com
aspecto finamente granular
Histologia – ME e MIF
Manifestações clínicas
Forma assintomática – proteinúria isolada
Síndrome nefrótica insidiosa 20-30%
Complicações: trombose da veia renal e
superposição de nefrite por anti-MBG
Proteinúria não-seletiva
Hematúria microscópica – 30%
Complemento sérico normal
Creatinina normal
Diagnóstico
Biópsia renal
Triagem para condições associadas a GM
– FAN
– VDRL
– Complemento sérico
– HBsAg
– Anti-DNA
– FR
Curso clínico
25% remissão espontânea total em 5 anos
25% remissão parcial espontânea
50% evoluem para IRC em 15 anos
Complicação: TVR  embolia pulmonar
Fatores de pior prognóstico
– Sexo masculino, idade avançada, síndrome
nefrótica persistente, HAS,  TFG ao
diagnóstico, lesão túbulo-intersticial à biópsia
Tratamento
Tratamento sintomático
Tratamento específico
– Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por 612 meses
– Síndrome nefrótica sintomática grave
– Falência renal progressiva
GN membranosa e Tx renal
20% de recidiva
10 meses após o transplante
Perda do enxerto – rara
1-2% GN de novo
– > 70% - síndrome nefrótica
– 30-40% perdem enxerto
GN membranoproliferativa
70% < 30 anos
52-58% sexo feminino
GN membranoproliferativa
Aumento da celularidade mesangial entre
as alças capilares e o epitélio visceral
Idiopática
Infecciosa
– Hepatite C, malária, esquistossomose, HIV,
abscesso visceral, endocardite infecciosa
Neoplasia: leucemia linfocítica crônica
Colagenoses: LES (nefrite lúpica tipo IV)
Histologia - MO
GNMP I e II
– Hipercelularidade glomerular
– Proliferação da matriz e células mesangiais
– Duplicação da MBG (rara no tipo II)
Depósitos imunes subendoteliais
Endotélio forma nova MBG
Tecido mesangial se interpõe para fagocitar
depósitos imunes
– Crescentes circunferenciais (GNMP II)
– Tipo III = GNMP I + nefropatia membranosa
Histologia - MO
Histologia - ME
GNMP I
– Prolongamento da célula mesangial,
citoplasma de célula endotelial e depósitos
elétron-densos subendoteliais
– Ruptura e replicação da lâmina densa
– Depósitos subepiteliais e espículas na MBG
GNMP II
– Deposição linear intramembranosa de
substância de maior densidade que a MBG
Histologia - ME
Histologia - MIF
Tipo I
– Depósitos subendoteliais de C3, IgG e IgM
Tipo II
– Depósitos eletrodensos dentro da MBG com
pouca ou nenhuma Ig
– Deposição de complemento (C3) em 100%
– Mesângio, deposição granular
– MBG, deposição linear, granular, rugosa,
nodular
Patogenia
GNMP I: doença por
imunocomplexos
GNMP II: doença autoimune?
– Fator nefrítico C3 – IgG
anti-C3 convertase
Quadro clínico
50% síndrome nefrótica
50% proteinúria isolada + microhematúria
– 15-20% síndrome nefrítica (GNMP II)
> 50% história recente de infecção
respiratória
Ao diagnóstico:
– 50% redução da TFG e 30% HAS
Alta associação à TVR
Hipocomplementemia > 8 semanas
Quadro clínico
Ao diagnóstico
– 40-60%  TFG
– 10-25% ClCr < 40 ml/min ou Cr > 5 mg/dl
Sinais de mau prognóstico
– Síndrome nefrótica
– HAS
– Insuficiência renal
– Presença de crescentes
– Lesão túbulo-intersticial
Diagnóstico diferencial
GNPE com proteinúria nefrótica
– Consome complemento < 8 semanas
– Precipitada por infecção estreptocócica
– Mesmo período de incubação
Curso clínico
Maioria -  progressiva da função renal
1/3 – remissão parcial e transitória
2-10% - remissão completa
Tratamento
GNMP I
– 70-85% sem redução importante da função
renal
GNMP II
– Curso variável
– Tratamento ineficaz
Corticoterapia controversa
HAS  iECA
GNMP e transplante renal
Recidiva
– 20-30% tipo I
– 70-100% tipo II
Diagnóstico
– 10-30 meses após Tx tipo I
– imediato tipo II
Fatores preditores de recorrência
– Rápida progressão para IR
– Extensos crescentes nos rins primitivos
Glomerulopatia fibrilar
imunotactóide
1% das biópsias renais
Etiologia indefinida
Quase 100% proteinúria
> 50% síndrome nefrótica
Maioria: hematúria, HAS e IR
Histologia
MO
– Expansão mesangial
– Espessamento da MBG com material PAS +
– GN proliferativa com crescentes
ME
– Feixes de microfibrilas e microtúbulos
dispostos aleatoriamente (GP fibrilar) ou
organizados (GP imunotactóide)
Curso clínico e tratamento
Maior incidência de neoplasias malignas
linfoproliferativas na variante
imunotactóide
Sem tratamento comprovado
Pode evoluir para DRT em 1-10 anos
Resumo