CENTRO DE ESTUDOS EM MEDICINA FETAL
FETUS
TUMORES INTRACRANIANOS SÓLIDOS CONGÊNITOS
(TERATOMA, PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE E
CRANIOFARINGIOMA)
MARILIM DE SOUZA BEZERRA
São Paulo
- 2011 -
CENTRO DE ESTUDOS EM MEDICINA FETAL
FETUS
TUMORES INTRACRANIANOS SÓLIDOS CONGÊNITOS
(TERATOMA, PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE E
CRANIOFARINGIOMA)
MARILIM DE SOUZA BEZERRA
Monografia apresentada ao Centro de
Estudos Fetus , como requisito parcial
para conclusão do curso de
especialização em Medicina Fetal
Orientador: Dr. Fernando Artur
Carvalho Bastos
São Paulo
- 2011 -
Dedico esta monografia ao meu chefe dr. Eduardo Isfer que durante um ano além de
repassar todos os seus ensinamentos sobre a medicina fetal, soube tornar esta especialidade
cada vez mais agradável e prazerosa.
Ao dr. Fernando (meu orientador) agradeço por ter me apresentado pela primeira vez o
fascinante mundo da medicina fetal .
Ao meu amado Bruno que me deu o conforto e as palavras de força para que eu
sempre seguisse em frente e jamais desistisse do meu futuro.
E as minhas lindas amigas Claudete, Amanda e Vivian, as pessoas mais generosas e
divertidas que conheci neste ano.
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ...............................................................................................05
2.
TERATOMA ...................................................................................................12
2.1 DEFINIÇÃO .................................................................................................. 12
2.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................. 14
2.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO ....................................................... 14
2.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS .........................................................................16
2.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL ........................................................................16
2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................... 20
2.7 CONDUTA PRÉ-NATAL ............................................................................... 20
2.8 CONDUTA OBSTÉTRICA ............................................................................ 21
2.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL .......................................................................... 22
3.
PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE ............................................................... 24
3.1 DEFINIÇÃO .................................................................................................. 24
3.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................. 25
3.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO ....................................................... 25
3.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS .........................................................................26
3.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL ........................................................................26
3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................... 29
3.7 CONDUTA PRÉ-NATAL ............................................................................... 29
3.8 CONDUTA OBSTÉTRICA ............................................................................ 29
3.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL .......................................................................... 30
4.
CRANIOFARINGIOMA ..................................................................................31
4.1 DEFINIÇÃO .................................................................................................. 31
4.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................. 31
4.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO ....................................................... 32
4.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS .........................................................................32
4.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL ........................................................................33
4.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................... 35
4.7 CONDUTA PRÉ-NATAL ............................................................................... 35
4.8 CONDUTA OBSTÉTRICA ............................................................................ 36
4.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL .......................................................................... 36
5.
CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 38
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 39
5
1. INTRODUÇÃO
Tumores intracranianos diagnosticados no período fetal são muito raros. Sua
localização, comportamento biológico, resposta à terapia e tipos histológicos são
diferentes daqueles encontrados em pacientes de outras faixas etárias. Estima-se
uma incidência de 0,34 por 1 milhão de nascidos vivos, sendo responsáveis por
apenas 0,5 a 1,9% de todos os tumores da infância. (CAVALHEIRO, 2003)
Existem várias definições para tumores cerebrais congênitos. Arnstein et al.
(1951) definiram como tumores que são diagnosticados nos primeiros dois meses de
vida. Solitare e Krigman (1964) sugeriram três categorias de tumores neonatais:
“definitivamente congênitos” que estão presentes ou produzem sintomas ao nascer;
“provavelmente congênitos” que estão presentes ou produzem sintomas na primeira
semana de vida; e “possivelmente congênitos” que estão presentes ou produzem
sintomas no primeiro mês de vida. (CAVALHEIRO, 2003)
Há várias classificações de tumores cerebrais congênitos representados
esquematicamente no quadro 1.
Quando diagnosticados no período pré-natal ou pós-natal, o tipo mais
frequente é o teratoma em 62% dos casos diagnosticados. Outros tipos
relativamente comuns incluem: astrocitomas de diferentes graus, papilomas do plexo
coróide (PPC’s), craniofaringiomas, tumores primitivos neuroectodérmicos (TPNE’s)
e gangliogliomas. (PASTORE, 2010; SEVERINO, 2010).
Devido tumores intracranianos fetais serem bastante raros, a literatura inclui
essencialmente apenas os relatos de casos.
6
Tumores embrionários
Teratoma
Epidermóide
Dermóide
Tumores germinativos
Germinoma
Carcinoma embrionário
Coriocarcinoma
Tumor do seio endodérmico
Teratoma
Tumores neuroblásticos
Meduloblastoma
Neuroblastoma
Retinoblastoma
Tumores relacionados com os tecidos remanescentes
Craniofaringioma
Cordoma
Tumores de origem ependimal
Ependimoma
Glioma subependimal misto
Papiloma de plexo coróide
Glioblastoma multiforme
Astrocitoma maligno
Tumores associados a doenças genéticas
Esclerose tuberosa (doença de Bourneville)
Neurofibromatose (doença de Von Recklinghausen)
Angiomatose do sistema nervoso central e dos olhos (doença de Von
Hippel-Lindau)
Cisto colóide do terceiro ventrículo
Heterotopia e hamartoma
Lipoma
Tumores vasculares: hemangiomablastoma
Fonte: CALLEN, 2009.
Quadro 1. Classificação dos tumores intracranianos congênitos
7
Numa revisão de Cassart et al. 2008, embora vários tipos histológicos tenham
sido encontrados, tumores germinativos foram os mais frequentes (15/27), com a
predominância de teratomas (13/15) como reportado em outras publicações. O
segundo mais frequente diagnóstico foram os gliomas (4/27). Não foram
encontrados TPNE’S, apesar destes tumores terem sido descritos no período
neonatal.
Cavalheiro et al. 2003 encontraram em estudo com 18 fetos os seguintes
achados anatomopatológicos: 5 tumores de plexo coróide (3 papilomas e 2
carcinomas); 4 teratomas maduros; 2 gangliogliomas anaplásicos; 1 glioblastoma
multiforme; 1 astrocitoma anaplásico; 1 craniofaringioma; 1 hamartoma hipotalâmico;
1 hemangiopericitoma; 1 schwannoma; e 1 carcinoma do seio endodérmico.
Com relação à distribuição anatômica, a maioria dos tumores congênitos do
sistema nervoso central (SNC) são supratentoriais, enquanto os tumores pediátricos
são, na sua maioria, infratentoriais. (CAVALHEIRO, 2003)
O diagnóstico é comumente realizado no segundo e terceiro trimestres da
gestação, não passíveis de diferenciação histológica. Os tumores císticos e
teratomas são caracterizados pela perda da arquitetura intracraniana normal,
enquanto lipomas intracranianos são áreas ecogênicas bem definidas, geralmente
localizados na linha média, na posição ocupada pelo corpo caloso, e / ou ventrículos
laterais. (PASTORE, 2010; SCHLEMBACH, 1999)
Embora os tumores tenham individualmente suas próprias características,
muitos achados são comuns a todos eles. Polidrâmnio por deglutição fetal
prejudicada é o sinal mais comum, estando presente em cerca de um terço dos
8
pacientes. Este pode ser o primeiro sinal clínico, com aumento do fundo uterino
observado durante o exame obstétrico. Outro achado comum é a macrocefalia como
resultado direto do tumor ou por hidrocefalia. Tanto a hidrocefalia quanto o
polidrâmnio podem estar presentes antes do próprio tumor ser detectável ao
ultrassom (US). (SEVERINO, 2010)
A hidropisia também tem sido relatada como consequência de comunicação
arteriovenosa dentro da massa tumoral volumosa, causando falência cardíaca de
alto débito. (CALLEN, 2009)
Ao longo dos últimos 10 anos, os progressos na ultra-sonografia pré-natal têm
melhorado a detecção e o diagnóstico desta grave doença, porém o diagnóstico
definitivo só pode ser feito após o nascimento com a histologia. No entanto, fazer um
diagnóstico provisório durante a vida fetal utilizando técnicas de imagem pode ser
clinicamente importante para fornecer aos pais informações quanto ao prognóstico e
discutir o manejo da gravidez. (CASSART, 2008)
Sinais ultrassonográficos dependem do tipo de tumor: pode ser um tumor
sólido, bem delimitado, com paredes finas, com ou sem cisto anecóico intratumoral,
e com ou sem hidrocefalia; ou uma massa heterogênea com margens irregulares.
Calcificações estão frequentemente associadas e o auxílio do Doppler colorido pode
identificar fluxo lento na periferia do tumor. (VIBERT-GUIGUE, 2008)
A ultrassonografia parece ser superior no diagnóstico específico de teratoma
intracraniano intra-útero quando comparada a ressonância magnética (RM) devido a
capacidade de detectar calcificação e componentes multicísticos. Pelo US muitos
tumores intracranianos são
semelhantes e, portanto, o diagnóstico diferencial
9
preciso é quase impossível. Raras exceções são os lipomas e o papiloma de plexo
coróide. (KOIZUMI, 2010)
Apesar do US em tempo real ser ainda o método diagnóstico de escolha para
tumores fetais e, embora seja frequentemente mais útil para realização de exames
de US seriado, uma abordagem diagnóstica como a RM pode ser usada como
complemento. A RM com técnicas ultra-rápidas, proporcionando superior contraste
de tecidos moles enquanto praticamente elimina artefatos de movimento, tem
melhorado a compreensão sobre tumores congênitos do SNC. (SCHLEMBACH,
1999; SEVERINO, 2010)
RM tornou-se uma valiosa ferramenta complementar com seus planos de
imagem múltiplas e ausência de artefatos ósseos, e melhor capacidade de
delimitação da extensão do tumor, especialmente dentro da fossa posterior, em caso
de US limitada ou duvidosa. Na detecção de calcificação a tomografia
computadorizada (TC) parece ser superior a RM. Portanto, RM e TC podem sempre
dar informações mais detalhadas que a US para os diagnósticos diferenciais de
massas intracranianas. (BOLAT, 2008)
Determinar com exatidão a extensão do tumor e o grau de envolvimento de
estruturas adjacentes é de fundamental importância para o prognóstico e as
possíveis sequelas da cirurgia. (CASSART, 2008)
Uma vez que o diagnóstico de um tumor intracraniano tenha sido
estabelecido, uma busca minuciosa por outras anormalidades deve ser feita. Além
disso, a ecocardiografia fetal e a determinação do cariótipo são recomendados, já
que a presença de outras anomalias fetais teria um importante impacto no
10
prognóstico e portanto na condução da gravidez. Anomalias associadas têm sido
encontradas em 14-20% dos casos, particularmente em teratomas, sendo lábio
leporino ou fenda palatina o mais comumente reportado. (SCHLEMBACH, 1999;
SEVERINO, 2010)
Quanto ao prognóstico, este irá depender do tipo histológico, tamanho e
localização do tumor. Na imensa maioria dos casos relatados, os teratomas
intracranianos congênitos são usualmente fatais, com uma taxa de sobrevida de
aproximadamente 10%. Em contrapartida, os lipomas mostram-se como os únicos
tumores associados com um bom desfecho fetal. (PASTORE, 2010; SCHLEMBACH,
1999)
A história natural dos tumores cerebrais fetais não está bem estabelecida.
Entretanto, os dados disponíveis sugerem que lesões, mesmo muito severas, podem
desenvolver-se rapidamente na fase avançada da gestação, pois vários casos já
foram relatados em que os exames ultrassonográficos de segundo trimestre
estavam normais. Estes tumores podem apresentar crescimento rápido ao longo de
um período de tempo muito curto, causando grave distorção da arquitetura cerebral.
(CALLEN, 2009; SEVERINO, 2010)
Vários aspectos devem ser considerados sempre que um tumor é
diagnosticado em um feto, não só do ponto de vista técnico do seu tratamento, mas
também no que diz respeito ao social e às questões éticas e religiosas envolvidas.
(CAVALHEIRO, 2003)
11
A seguir serão abordados os aspectos mais relevantes de três dos tumores
cerebrais congênitos: teratoma; papiloma de plexo coróide; e craniofaringioma, como
uma amostra de diferentes linhagens histológicas e desfechos neonatais.
12
2. TERATOMA
2.1 DEFINIÇÃO
Os teratomas são derivados de células pluripotentes e compostos de uma
grande variedade de tecidos. A primeira descrição de um teratoma intracraniano
neonatal remonta a 1864, por Rindfleisch. (RODECK, 2005; VIBERT-GUIGUE, 2008)
Teratomas intracranianos podem se originar da glândula pineal, placa
quadrigeminal, terceiro ventrículo, região supra-selar ou vermis cerebelar. Sua
localização nos ventrículos laterais é rara e provavelmente se relaciona com o plexo
coróide.
Após a localização sacrococcígea, o cérebro é o segundo local mais
comum para teratoma fetal e neonatal. (JAIN, 2010)
São frequentemente situados próximos ou na linha média, e a invasão para o
terceiro ventrículo causa hidrocefalia. Quando o tumor é muito volumoso,
substituindo a arquitetura normal do cérebro, torna-se impossível determinar a sua
origem. (VIBERT-GUIGUE, 2008)
Estes tumores podem crescer consideravelmente, causando graves danos
cerebrais, quer pela massa tumoral em si ou através de aumento da pressão
intracraniana (PIC) e hidrocefalia associada. Macrocefalia pode causar distócia,
devido a desproporção céfalo-pélvica (Figs. 1 e 2). Existe também uma frequente
associação com polidrâmnio causado por deficiência na deglutição devido à
disfunção hipotalâmica fetal ou obstrução mecânica. (SCHLEMBACH, 1999)
13
Figura 1. Teratoma intracraniano: cabeça fetal grande com tumor intracraniano sólido e hidrocefalia.
Estruturas cerebrais normais não podem ser identificadas. (Schlembach, 1999)
Figura 2. Cabeça fetal, mostrando extrema macrocefalia. (Schlembach, 1999)
14
2.2 INCIDÊNCIA
Os tumores cerebrais congênitos são raros, representando apenas 0,5 a 1,9%
de todos os tumores cerebrais da infância. Os teratomas constituem cerca de um
terço a metade destes e são os mais comuns tumores cerebrais neonatais. A
prevalência de teratomas intracranianos congênitos é
igual entre homens e
mulheres na maioria das séries. (SANDOW, 2004)
Os teratomas têm dois picos na distribuição etária: 10% ocorrem antes dos 5
anos de idade, enquanto 48% ocorrem entre 5 e 14 anos de idade. (SAADA, 2009)
2.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO
Acredita-se que os teratomas intracranianos se originem da distribuição
anormal das células germinativas entre a terceira e quinta semanas de vida intrauterina. Tais células podem demonstrar uma maior diferenciação ou degeneração
maligna. (BOLAT, 2008)
Os teratomas são compostos de três camadas de células germinativas:
componentes ectodérmicos, especialmente tecidos neurais, são uma característica
dominante desses tumores fetais; derivados do mesoderma, incluindo gordura, osso,
músculo liso e cartilagem, também são comuns; e componentes endodérmicos,
geralmente constituídos por epitélio respiratório e tecido gastro-intestinal, são menos
comuns. (SEVERINO, 2010)
A classificação histopatológica de teratoma inclui maduros, imaturos e
variedades malignas, porém a forma maligna é rara entre teratomas cerebrais
15
congênitos. Teratomas maduros contêm diversos tipos de tecidos adultos, enquanto
teratomas imaturos contêm células incompletamente diferenciadas lembrando
tecidos fetais. Ambas as formas maduras e imaturas geralmente contêm tecidos de
todas as três camadas germinativas, incluindo músculo esquelético, cartilagem,
osso, epitélio brônquico, epitélio intestinal e tecido nervoso. (SANDOW, 2004)
Em alguns casos, o tumor se assemelha a um feto malformado, e se a coluna
vertebral estiver presente, o teratoma é considerado, por definição, fetus in fetu. Em
outros casos, o teratoma pode se assemelhar a um órgão mal formado ou parte do
corpo, o que é denominado por alguns patologistas como teratoma organóide. Em
alguns centros cirúrgicos teratomas sacrococcígeos têm sido operados intra-útero,
mas não os intracranianos. (CAVALHEIRO, 2003)
São descritas três principais formas de apresentação: a principal forma, que
substitui totalmente a anatomia cerebral normal; um teratoma muito menor que é
complicado por hidrocefalia; e a forma com extensão extracerebral para órbitas,
boca, nariz e pescoço. (VIBERT-GUIGUE, 2008)
Teratomas intracranianos têm ainda três apresentações nos neonatos. O
primeiro tipo é o teratoma em feto natimorto ou que morre logo após o nascimento.
O segundo tipo é o teratoma dos recém-nascidos que nascem com a cabeça
alargada e sobrevivem ao parto. E finalmente, o terceiro tipo é o teratoma em
crianças que são normais ao nascimento, mas experimentam um crescimento rápido
da cabeça nas primeiras semanas de vida. (BOLAT, 2008)
16
2.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS
Anomalias associadas, como fenda palatina, malformações cardíacas e do
trato urinário, ou polidrâmnio têm sido descritas em até 14% das crianças com
tumores cerebrais congênitos. Teratomas intracranianos fetais são frequentemente
associados com macrocefalia, abaulamento da fontanela anterior ou hidrocefalia. Na
maioria das vezes, polidrâmnio e, raramente, hipoplasia pulmonar e insuficiência
cardíaca também podem estar associados. (BOLAT, 2008)
2.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
O diagnóstico pré-natal do teratoma intracraniano é importante para oportuno
aconselhamento dos pais e como um auxílio na tomada de decisão obstétrica. US
de rotina no pré-natal pode detectar precocemente tumores intracranianos e RM é
recomendado quando são precisos detalhes anatômicos. RM fetal é fundamental na
predição de extensão do tumor e otimiza os planos de cuidados no pós-natal. (IM,
2003)
Os teratomas têm sido reconhecidos tão cedo quanto com 22 semanas de
gestação. No US eles aparecem como grandes massas císticas com áreas
ecogênicas heterogêneas. Juntamente com áreas císticas há componentes sólidos,
tais como, cartilagens ou partes calcificadas (Fig. 3). Um aumento da vascularização
com fluxo de baixa resistência pode ser demonstrado pelo Doppler colorido. Em
alguns casos este fenômeno resulta em desvio arteriovenoso, possivelmente
representando insuficiência cardíaca e hidropisia fetal. (DI ROCCO, 2006)
17
Figura 3. US fetal mostrando a presença de massa heterogênea volumosa intracraniana. Várias
cavidades císticas podem ser reconhecidas. (Di Rocco, 2006)
RM tem sido realizada entre 25 e 36 semanas de gestação para ajudar a
confirmar o diagnóstico de teratoma. A aparência típica é uma grande massa
heterogênea com componentes císticos em T1 e T2 sem diferença entre teratoma
maduro ou imaturo (Fig. 4). Se por um lado a RM não é sensível para detectar
pequenas calcificações, por outro, a TC conseguiu demonstrar regiões de
calcificações na maioria dos teratomas. (SANDOW, 2004)
18
Figura 4. (1) US de feto com 28 semanas mostra uma massa mal definida, ecogênica, de aspecto
sólido (setas) ao nível do tálamo. (2) RM em T2 do feto com 30 semanas. (a) corte axial mostra que a
massa (setas) é iso a hipointensa e localizada na região do hipotálamo. O ventrículo lateral direito
está parcialmente apagado (cabeça de seta). (b) corte sagital mostra que a massa (setas) é supraselar ou selar. Ele apaga o terceiro ventrículo e estende-se anteriormente ao córtex frontal e
posteriormente ao tronco encefálico. (Sandow, 2004)
Teratomas maduros (Fig. 5) são geralmente grandes, massas heterogêneas
císticas/ sólidas com focos de calcificação e tecido adiposo. TC mostra lesões de
densidade mista com componentes gordurosos além de porções calcificadas
frequentemente múltiplas representadas por ossos e dentes. A associação de
gordura, calcificação e tecido sólido é fortemente sugestiva de teratoma. Teratomas
imaturos (Fig. 6) ou fortemente malignos, mostram margens menos definidas, menos
cistos e calcificações e não podem ser diferenciados de outros tumores do SNC
baseados somente em neuroimagem. Edema perifocal e metástases para o SNC
podem ser observados ao contrário do teratoma maduro. (SEVERINO, 2010)
19
Figura 5. Teratoma maduro em recém-nascido. a US mostra uma massa intracraniana heterogênea e
preponderante hiperecogênica. b TC axial mostra uma lesão enorme isodensa com um conjunto de
focos de calcificação (seta) extendendo-se para o sistema ventricular. c Corte sagital em T1 mostra
uma grande massa heterogênea com um padrão isointenso e um número de componentes marginais
hipointensos. d Corte axial em T1 pós contraste mostra que a lesão aumentou marcadamente,
mantendo sua aparência multinodular difusa, com focos de necrose na periferia. e Corte axial em T2
confirma o aspecto multinodular. (Severino, 2010.)
Figura 6. Teratoma imaturo em recém-nascido. a Corte sagital em T1 mostra uma enorme massa na
linha média que é preponderantemente isointensa no cérebro, com pequenas áreas de hemorragia
(cabeças de setas). b Corte axial em T2 confirma a presença de uma enorme massa com uma
estrutura multinodular bruta. c Corte coronal em T1 pós-contraste mostra difuso realce heterogêneo.
(Severino, 2010)
20
2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Teratoma, frequentemente, é um tumor volumoso o que torna difícil
diferenciá-lo
dos
outros
tumores
como
glioblastoma,
astrocitoma
ou
craniofaringioma. Somente tumores com características ultrassonográficas distintas
que tornam acessível o diagnóstico diferencial ao US são: lipoma de corpo caloso ou
papiloma de plexo coróide e hemorragia cerebral. Outro diagnóstico diferencial é o
fetus in fetu. (VIBERT-GUIGUE, 2008)
Hemorragia subdural deve ser também considerada como um diagnóstico
diferencial em casos de lesões intracranianas. É geralmente localizada na região
supratentorial e terapia anticoagulante materna ou trauma abdominal e distúrbios de
coagulação fetal podem estar associados. (SAADA, 2009)
2.7 CONDUTA PRÉ-NATAL
O diagnóstico precoce é importante pois uma interrupção antecipada da
gravidez pode evitar complicações obstétricas devido desproporção céfalo-pélvica.
(SAADA, 2009)
A hidrocefalia é um fator decisivo na escolha do tratamento e momento
adequado do parto, pois em muitos casos ela pode ser mais fatal que o próprio
tumor. Neste sentido, o prognóstico de um feto hidrocéfalo poderá ser pior com a
espera até o termo comparado a um não hidrocéfalo. Com feto abaixo de 34
semanas e com hidrocefalia, o parto tem sido indicado. Em casos onde a idade
21
gestacional é menor que 34 semanas tem sido administrado corticóide à mãe para
maturação pulmonar fetal. (CAVALHEIRO, 2003)
Cariótipo não é recomendado rotineiramente, mas deve ser discutido se
outras anomalias estiverem presentes. (SAADA, 2009)
2.8 CONDUTA OBSTÉTRICA
A cesareana é realizada em cerca de 60% dos casos de teratomas,
especialmente naqueles associados com hidrocefalia que frequentemente levam a
macrocefalia e distócia secundária por desproporção céfa-lopélvica. (SAADA, 2009)
A literatura relata a cesareana como modo de parto mais frequente, devido a
frequência de apresentação pélvica e especialmente a macrocefalia, incompatível
com o parto vaginal. Rupturas de crânios muito delgados têm sido reportados em
algumas séries. Não obstante, vários autores têm utilizado encefalocenteses para
evitar cesareanas. (VIBERT-GUIGUE, 2008)
Outro fator que contribui para o maior número de cesareanas é o aumento da
PIC dos fetos que ocorre principalmente nos hidrocéfalos e durante o trabalho de
parto o que pode influenciar no prognóstico dos mesmos. (CAVALHEIRO, 2003)
Vibert-Guigue et al. 2008 relataram um caso de um feto com 26 semanas de
gestação com volumoso teratoma craniano que,
já em óbito, nasceu de parto
vaginal após cranioclasia. A escolha da cranioclasia foi ditada pela delgada
espessura do crânio, o que possibilitou perfurá-lo com um trocarte de calibre
suficiente para aspirar o conteúdo cerebral.
22
2.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL
O prognóstico do teratoma cerebral é muito ruim, já que o feto, na maioria das
vezes, morre dentro do útero ou após o nascimento. Quanto mais cedo o
diagnóstico, pior o prognóstico. A taxa de sobrevida em 1 ano é de
aproximadamente 7% em séries pediátricas, e os sobreviventes apresentam um
desenvolvimento neuropsicomotor muito ruim. (VIBERT-GUIGUE, 2008)
Algumas tentativas de remoção cirúrgica de teratomas congênitos têm sido
relatadas na literatura com bom resultado cirúrgico. Mas, na maioria dos casos, a
extensão da neoplasia, muitas vezes impede o tratamento cirúrgico. (DI ROCCO,
2006)
O tratamento dos teratomas consiste na precoce e completa ressecção do
tumor para prevenção do risco de transformação maligna. (ISIK, 2010)
Controle pós-operatório é difícil, especialmente quando existem alterações
endócrinas, como diabetes insipidus. (CAVALHEIRO, 2003)
Embora o teratoma seja o tumor mais freqüentemente encontrado, os
resultados cirúrgicos têm sido catastróficos em relação a este tipo de tumor.
(CAVALHEIRO, 2003)
Mais de 99% dos tumores encontrados no feto e no recém-nascido são
histologicamente benignos e são diagnosticados como maduros ou imaturos.
Teratoma maduro geralmente se comporta como benigno após ressecção completa.
Teratoma imaturo tem maior chance de recorrência. Pacientes com teratomas
imaturos (65%) têm níveis elevados de alfafeto proteína (AFP) no soro e queda
23
significativa após a cirurgia. A AFP tem demonstrado ser um indicador confiável da
atividade da doença, e alguns autores advogam a investigação da recorrência do
teratoma com a dosagem de niveis séricos de AFP. (ISIK, 2010)
Pouco se sabe sobre a eficácia ou os riscos de estratégias terapêuticas
adicionais, como quimioterapia ou radioterapia. A quimioterapia é a terapia
adjuvante de escolha de acordo com alguns autores. Enquanto a radioterapia,
embora bem tolerada por muitos pacientes, pode causar graves deficiências mais
tarde no desenvolvimento da criança. (SCHLEMBACH, 1999)
A
melhoria do diagnóstico pré-natal, parto prematuro seguro, e novas
técnicas cirúrgicas poderão ser necessários para garantir melhor prognóstico dos
teratomas intracranianos fetais. (KOIZUMI, 2010)
24
3. PAPILOMA DE PLEXO CORÓIDE (PPC)
3.1 DEFINIÇÃO
Os tumores do plexo coróide são neoplasias papilares intraventriculares
derivadas do epitélio do plexo coróide, sendo mais comumente encontrados nos
ventrículos laterais (50%) e quarto ventrículo (40%), com alguns casos que ocorrem
no terceiro ventrículo (5%) ou bi-/multiventricular (5%). (RICKERT, 2001)
PPC’s são descritos como tumores que apresentam um crescimento lento e
não invasivo porém, devido à sua localização específica, podem bloquear a
drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) e causar hidrocefalia, secundária ao
aumento da produção ou à absorção diminuída do LCR (Fig. 7). Por causa da
hidrocefalia precoce, o prognóstico na vida pós-natal é pobre sendo os vômitos,
letargia, papiledema e convulsões os sintomas e sinais habituais na infância.
(HARTGE, 2010; ROMANO, 1996)
Figura 7. Ilustração de papiloma de plexo coróide no corno posterior do ventrículo lateral direito
associado com ventriculomegalia ipsilateral. (Hartge, 2010)
25
3.2 INCIDÊNCIA
Representam apenas 0,4-0,6% de todos os tumores intracranianos e 2-3%
das neoplasias pediátricas. Globalmente, há uma ligeira predominância do sexo
masculino
(Paulus
e
Janisch
1990).
Enquanto
a
relação
homem-mulher
para os tumores de ventrículo lateral é de 1:1, a razão para os tumores de quarto
ventrículo é de 3:2. (RICKERT, 2001)
3.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO
PPC é uma disordem poligenética em que diferentes locos gênicos estão
possivelmente relacionados ao desenvolvimento deste tumor benigno. Associações
conhecidas são as mutações do gene TP53 supressor tumoral, mostrados em
células germinativas de um adulto com PPC e também no osteosarcoma. (HARTGE,
2010)
Outro fator para o desenvolvimento do PPC pode estar relacionado à infecção
intra-uterina. Existem semelhanças entre o DNA encontrado em tumores do plexo
coróide e ependimomas e os de vírus símio 40. O crescimento do tumor do plexo
coróide secundário foi induzido experimentalmente pela injeção de antígeno viral T
em camundongos transgênicos. (HARTGE, 2010)
Histologicamente, PPC’s correspondem ao grau I da classificação da
Organização Mundial de Saúde (OMS). Eles são tumores benignos papilares
compostos de tecido conjuntivo fibrovascular e que raramente sofrem transformação
maligna. (RICKERT, 2001; HARTGE, 2010)
26
3.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS
Embora a predileção masculina seja amplamente divulgada, uma alta
incidência do sexo feminino é encontrada em meninas com síndrome de Aicardi,
uma condição dominante ligada ao X, definida pela tríade de total ou parcial
agenesia do corpo caloso, coriorretinite lacunar e espasmos infantis. Além disso, um
pequeno número de casos de tumores do plexo coróide ocorreram em pacientes
com síndrome Li-Fraumeni , uma síndrome com predisposição ao câncer causada
por uma mutação do gene TP53. (SEVERINO, 2010)
Hipomelanose de Ito (HI) é também associada com PPC. HI é descrita como
um conjunto de anomalias neurológicas e esqueléticas. Seu nome se origina a partir
das características de pequenas máculas hipopigmentadas na pele ao longo das
linhas de Blaschko dos indivíduos afetados. Em combinação com a translocação do
cromossomo X, 17 (q12, p13), HI tem sido associada com PPC. (HARTGE, 2010)
3.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Ao US, geralmente são ecogênicos de modo homogêneo, com uma perda da
anatomia intracraniana normal. Apesar de calcificações estarem presentes
microscopicamente, são pouco detectadas ao exame ultrassonográfico (Fig. 8).
Falência cardíaca pode ocorrer devido às derivações arteriovenosas dentro dos
tumores e secundariamente também pode ocorrer polidrâmnio. (RODECK, 2005)
27
Figura 8. US com 31 semanas e 6 dias mostrando o crescimento do tumor no ventrículo lateral que
começa a causar desvio da linha média. (Hartge, 2010)
A presença de tumor lobulado intraventricular, normalmente associado com
aumento da vascularização ao Doppler e hidrocefalia completam a tríade
mencionada para PPC por Adra e col. 1994, presente em alguns estudos.
(HARTGE, 2010)
RM mostra que uma grande massa intraventricular tipo couve-flor pode aderir
a parede ventricular, mas geralmente é bem delineado a partir do tecido cerebral
(Fig. 9). A massa é normalmente isointensa a hipointensa em T1 e isointensa a
hiperintensa para a massa cinzenta em T2. Calcificações e / ou hemorragias podem
modificar localmente
o comportamento do sinal do tumor. Realce intenso e
homogêneo é devido à rica vascularização. Aumento de fluxo nas artérias pode ser
identificado em RM e angio RM. No PPC supratentorial, o suprimento de sangue é
fornecido pelas artérias coróides anterior, pósterolateral e pósteromedial, cujos
28
ramos tumorais são constantemente hipertrofiados, tortuosos e alongados.
(SEVERINO, 2010)
Figura 9. PPC em um menino de 3 meses de idade. a corte axial em T1 e b corte axial em T2 que
mostra uma lesão maciça no átrio ventricular direito que é isointenso em T1 e fracamente
hiperintenso em T2 com relação a matéria cinzenta. A massa tinha uma aparência de couve-flor e é
composta de LCR no interior (cabeças de setas; a, b). Uma grande artéria anterior coroidal
alimentando o tumor é também visível (setas; b). c corte sagital em T1 pós-contraste mostra maior
desenvolvimento do tumor. Notar que a hidrocefalia não pode ser explicada pela obstrução das vias
de saída do LCR, em vez disso resulta da superprodução de LCR pelo tumor. d angio-RM
tritdimensional confirma hipertrofia da artéria anterior direita coroidal alimentando o tumor (setas).
(Severino, 2010)
TC mostra uma lesão isodensa a hiperdensa frequentemente com
calcificações intratumorais e com realce uniforme. (HARTGE, 2010)
29
3.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Várias lesões têm de ser levadas em conta no diagnóstico diferencial de
tumores do plexo coróide. Estes incluem hipertrofia das vilosidades, que é um
alargamento
difuso
do
plexo
coróide
com
aparência
histológica
normal,
frequentemente associada com hidrocefalia. (RICKERT, 2001)
Variante cística do papiloma de plexo coróide também deve ser considerada
no diagnóstico diferencial de PPC quando um cisto com parte sólida hiperecogênica
é detectado no hemisfério cerebral do feto. (MURATA, 2009)
3.7 CONDUTA PRÉ-NATAL
A detecção no pré-natal pode levar a um aconselhamento adequado aos pais
e melhorar , a curto e médio prazo, a evolução das crianças com PPC ou tumores
benignos intracranianos similares. (HARTGE, 2010)
3.8 CONDUTA OBSTÉTRICA
O tamanho do tumor, assim como em outros tumores intracranianos,
determina a via de parto. (JOÓ, 2009)
30
3.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL
Papilomas do plexo coróide geralmente podem ser curados apenas por
cirurgia, com uma taxa de sobrevida em 5 anos de até 100%. (RICKERT, 2001)
Excisão cirúrgica completa do tumor é o tratamento de escolha para PPC’s. A
intervenção cirúrgica é complicada pelo risco de hemorragia intraoperatória, que é
comum, e muitas vezes há complicação letal durante a ressecção de PPC’s. Em
cerca de 15% dos tumores operados, a ressecção radical não poderia ser realizada
devido a problemas vasculares. Perda significativa de sangue pode ser prevenida
por embolização pré-operatória. Mesmo embolização parcial pode diminuir a
gravidade da hemorragia intra-operatória (Fig. 10). Em 24-41% dos casos
notificados, um shunt ventrículo peritoneal foi necessário. Os sintomas préoperatórios têm provado ser um marcador independente para a necessidade de
shunts ventrículo-peritoneais pós-operatórios. (HARTGE, 2010)
Figura 10. A Angiograma pré-embolização no 6º dia mostra a irrigação do tumor. B Angiograma pósembolização mostra o sucesso da embolização na irrigação do tumor. (Hartge, 2010.)
31
4. CRANIOFARINGIOMA
4.1 DEFINIÇÃO
Os craniofaringiomas são tumores benignos que representam intercorrências
devido à compressão do cérebro normal. Se tornarem-se muito volumosos, as
estruturas cerebrais normais podem não ser mais identificadas. (RODECK, 2005).
A condição foi primeiramente descrita por Erdheim (1903), e sete anos mais
tarde, Lewis (1910) relatou a primeira intervenção neurocirúrgica visando a remoção
do tumor. (JOÓ, 2009)
O local mais comumente encontrado para craniofaringiomas é a região supraselar entre a sela túrcica e o hipotálamo, seja anterior ou posterior ao quiasma
óptico. Um menor número de craniofaringiomas está localizado na região intraselar.
(KAWAMATA, 2005)
4.2 INCIDÊNCIA
Representam 5-10% de todos os tumores pediátricos, mas raramente
ocorrem no período perinatal. Em geral, são responsáveis por 5,6% de todos os
tumores fetais e neonatais. (SEVERINO, 2010)
Craniofaringiomas têm uma distribuição etária bimodal, com pico de
incidência em crianças com idade entre 5 e 14 anos e em adultos com idade
superior a 50 anos. Casos intra-uterinos são muito raros: no total, sete casos foram
publicados até agora. (JOÓ, 2009)
32
4.3 ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO
Craniofaringiomas se desenvolvem a partir de restos de células escamosas
ao longo da bolsa de Rathke. Remanescentes embrionários da bolsa de Rathke
estão presentes com freqüência na pars tuberalis, parede posterior da faringe, e
osso esfenóide. O padrão de localização explica a ocorrência de costume de
craniofaringiomas na região supra-selar. Duas hipóteses têm sido propostas: a
primeira diz respeito ao desenvolvimento da adenohipófise durante a embriogênese,
que é consistente com o desenvolvimento de tumores pediátricos; e a segunda
propõe que o epitélio escamoso residual proveniente da adenohipófise sofre
metaplasia, que explica os tumores em adultos. Um consenso sobre isso ainda não
foi alcançado. (KAWAMATA, 2005)
São conhecidas duas formas clínicas: craniofaringiomas adamantinomatosos
e papilares, sendo esta última praticamente ausente nas crianças. (SEVERINO,
2010)
4.4 ANOMALIAS ASSOCIADAS
Embora
os
tumores
sejam
grosseiramente
bem
circuncritos,
microscopicamente as bordas são frequentemente irregulares e podem estar
associados com gliose no tecido cerebral adjacente. Craniofaringioma e tecido glial
muitas vezes estão intimamente conectados. (KAWAMATA, 2005)
33
4.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Eles são heterogêneos, grandes massas císticas, que frequentemente podem
calcificar e são basicamente indistinguíveis dos teratomas nos exames de imagem
pré-natal (Fig. 11). (SEVERINO, 2010; CASSART, 2008)
Figura 11. A Corte parassagital em US de 29 semanas com uma massa supra selar homogênea
(setas). B A massa apresenta fluxo ao Doppler na periferia. C Corte axial de RM em T2 com 30
semanas. A massa aparece bem delimitada e homogênea (setas). Craniofaringioma foi diagnosticado
na histologia. (Cassart, 2008)
Do ponto de vista ultra-sonográfico, a presença de calcificação no interior do
tumor deve ser destacada, pois permite o reconhecimento da lesão em
aproximadamente 60% dos casos. (JOÓ, 2009)
TC mostra padrões de densidade variável, indo de hipodensidade a
isodensidade, e calcificações difusas. A aparência na TC do craniofaringioma (Fig.
12) é variável, dependendo da natureza sólida ou cística da massa e do conteúdo
específico do cisto. Os componentes sólidos são isohiperintensos em T1 e mostra
34
sinais variáveis de intensidade em T2, em parte devido à presença de calcificação.
Além disso, esses elementos sólidos geralmente realçam após a administração de
contraste. Os componentes císticos mostram características de sinal variável
baseado no conteúdo de proteína e metahemoglobina, indo de hipointenso a
hiperintenso em T1, enquanto são geralmente hiperintensos em T2. (SEVERINO,
2010)
Figura 12. Recém-nascido com craniofaringioma. a corte sagital de TC mostra massa heterogênea
supra-selar com parte sólida, calcificação e componente cístico (asterisco) com calcificações (cabeça
de seta). b Corte sagital em T2 mostra componentes sólidos heterogêneos com sinal hipointenso
grosseiro consistente com calcificações e áreas hiperintensas (setas) relacionados com a zona com
maior teor de proteínas. Notar o componente cístico (asterisco) e o envolvimento selar (cabeça de
seta). O quiasma óptico não é reconhecido. c Corte sagital em T1 confirma áreas de alto teor de
proteína (seta) dentro da massa. d axial e e corte coronal em T2 mostra componente sólido
hipointenso enquanto o cisto (asterisco) tem sinal tão intenso quanto LCR. f corte sagital em T1 póscontraste mostra reforço da porção sólida assim como da parede do cisto. (Severino, 2010)
35
4.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existem diagnósticos diferenciais com teratomas, astrocitoma quiasmáticohipotalâmico, e gigantes hamartomas hipotalâmicos. (SEVERINO, 2010)
4.7 CONDUTA PRÉ-NATAL
Interrupção da gravidez pode ser sugerida em casos de diagnóstico precoce,
especialmente com hidrocefalia progressiva associada. (LONJON, 2005)
No caso do transtorno ser diagnosticado nas primeiras semanas da gravidez,
a interrupção deve ser absolutamente considerada, tendo em vista o mau
prognóstico (Fig. 13). Se os pais recusarem a interrupção da gravidez ou o
tratamento cirúrgico do craniofaringioma, devem ser oferecidos tratamento
expectante e parto eletivo. (JOÓ, 2009)
Figura 13. Crânio de prematuro nascido após indução de aborto devido tumor intracraniano com 26
semanas de gestação (A). Imagem macroscópica da seção do craniofaringioma (B). (Joó, 2009)
36
4.8 CONDUTA OBSTÉTRICA
Na presença de hidrocefalia, a cesareana é indicada, e em casos de
progressiva dilatação dos ventrículos um parto prematuro, no momento da
maturação pulmonar, pode ser considerado. (LONJON, 2005)
Em casos de fetos com macrocefalia, novamente a cesareana tem sido
realizada. Em certos casos, durante o parto métodos especiais para diminuir o tumor
podem ser úteis. (JOÓ, 2009)
4.9 ASSISTÊNCIA NEONATAL
A RM pós-natal deve ser realizada para avaliar a extensão da lesão e sua
relação com estruturas adjacentes. Estes tumores são sempre de grandes
dimensões, com a possibilidade de crescimento causando hidrocefalia. (LONJON,
2005)
Investigações pré-operatórias devem incluir a avaliação visual, e dosagens
hormonais e de eletrólitos. (LONJON, 2005)
O tratamento cirúrgico de craniofaringiomas diagnosticados no pré-natal ou
em recém-nascidos é uma intervenção de elevada mortalidade e morbidade com
sintomas residuais em 70 a 80% dos casos, enquanto que mais tarde a cirurgia gera
um melhor prognóstico. (JOÓ, 2009)
A morbidade inclui o pan-hipopituitarismo, perturbação visual, com diminuição
da acuidade visual, e distúrbios psicológicos. Ainda assim, a cirurgia é considerada o
37
único tratamento para evitar graves complicações neurológicas e permanece o
tratamento de escolha, principalmente para evitar a reincidência em crianças, uma
vez que a radioterapia é extremamente deletéria. (JOÓ, 2009; LONJON, 2005)
Recentes
casos
neonatais,
apesar
de
apenas
curto
seguimento,
demonstraram que em boas condições é possível a cura do tumor com cirurgia
precoce. Distúrbios eletrolíticos na evolução pós-operatória nesta idade parecem
mais fáceis de compensar do que no grupo etário mais velho. Terapia hormonal
substitutiva está agora bem estabelecida. Porém, o principal problema continua
sendo a acuidade visual devido ao tamanho considerável dessas lesões. (LONJON,
2005)
38
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo dos tumores intracranianos sólidos congênitos é algo tão
interessante quanto desafiador. Nas últimas décadas houve um avanço no que
tange ao diagnóstico fetal precoce ao se utilizar métodos de imagem como a RM
intra-útero revelando imagens mais precisas e muitas vezes determinantes para o
desfecho da gestação, porém o mesmo não ocorreu com a cirurgia fetal.
O fato de ser uma doença extremamente rara diagnosticada ainda intra-útero
talvez possa dar ainda algum conforto aos pais, enquanto a medicina, nesta área,
tenta avançar no tratamento. Até o momento, infelizmente os resultados cirúrgicos
tem sido desanimadores para a maioria dos tumores.
Ao mesmo tempo em que tumores como o teratoma, o craniofaringioma e os
tumores neurogliais revelam-se com um péssimo prognóstico e uma taxa de
sobrevida muito baixa, os lipomas no entanto têm excelente prognóstico compatível
com vida normal no pós-natal.
A medicina fetal cada vez mais tenta solucionar ou amenizar as desordens
que afetam o feto. Melhorar as taxas de sobrevida ou diminuir o risco de seqüelas
pós-cirúrgicas já seria um grande passo no sentido de encontrar um melhor
desfecho para estas crianças.
Por isso, tornam-se necessárias mais pesquisas no que diz respeito a
tratamento de tumores intracranianos congênitos para que haja um avanço, tal qual
hoje em dia já ocorre em outras doenças onde o feto pode ter seu transtorno
corrigido ainda intra-útero com conseqüente melhora na sua qualidade de vida.
39
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