FEDERAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
O Impacto das Decisões Judiciais na
Rede Assistencial da Saúde Suplementar
A Visão das Operadoras de Planos de Saúde
13 de agosto de 2007
SOLANGE BEATRIZ PALHEIRO MENDES
DIRETORA DE SAÚDE SUPLEMENTAR DA FENASAÚDE
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Sumário
• Visão Estrutural do Mercado
•Judiciário e a Saúde Suplementar
• Judiciário e Desenvolvimento Econômico
Visão Estrutural do Mercado
Maior informação sobre a sua
sobrevivência no futuro
Operadoras
(Solvência) e sobre a
Necessidade de padrões técnicos e éticos
qualidade do produto oferecido
mais claramente definidos e consensuados
Maior informação
sobre o seu
estado de saúde
(Seleção
Prestadores
Consumidores Adversa)
Médico têm mais
Não é capaz de
informação sobre o
identificar real
Na presença de um terceiro
tipo de produto que o
necessidade e
paciente deve
pagador, há incentivo à sobreescolher a melhor
“comprar”, ou seja, do
utilização dos serviços (risco
diagnóstico e
alternativa
moral)
tratamento (Demanda
Indústria de
Há incerteza quanto ao
Induzida)
Informação dos pacientes <
surgimento de doenças e
Materiais,
médicos< fabricantes
portanto quanto à época de
Equipamentos e de
utilização dos serviços
Medicamentos
Saúde é um bem meritório
Mercado com muitas falhas e distorções
Há relações não mercantilistas associadas à lógica de mercado
Judiciário e Saúde Suplementar
Tensão entre respeito aos contratos vs. atenção aos interesses de segmentos sociais
menos privilegiados
Amostra
Total
Juízes
Federais
Idade < 40
anos
SP, RJ e
DF
Posição A
Os contratos devem ser
sempre respeitados,
independentemente de
suas repercussões
sociais
21,2%
21,0%
16,3%
29,4%
Posição B
O juiz tem um papel
social a cumprir, e a
busca da justiça social
justifica decisões que
violem os contratos
78,8%
79,0%
83,7%
70,6%
Fonte: Armando Castelar Pinheiro “Judiciário, Reforma e Economia: A Visão dos Magistrados” IPEA, 2003
Judiciário e Saúde Suplementar
Intervenção do Judiciário na Saúde Suplementar
Direitos não previstos em lei ou no contrato e interferência no valor do
prêmio e na essência do negócio
Manutenção Plano Individual
Cobertura
Reingresso de segurados em empresa cancelada
Congelamento de Prêmio
Demitidos/Aposentados
Reembolso
Prestador
Reabertura de Contratos Cancelados
Exemplos de casos em uma operadora - Liminares Judiciais
Vinte e um segurados internados em SPA na Bahia com direito a acompanhante – Custo médio
por internação = R$ 15.000,00/mês. Custo total até abril/07 - R$ 800.000,00
Dez casos de Fertilização “in vitro” (Bebê de proveta) com custo de tratamento (medicação) de
R$ 3.000,00 por tentativa, com média de 4 tentativas = R$ 12.000,00. Custo total Até
abril/07 - R$ 140.000,00
Judiciário e Saúde Suplementar
Impactos:

Impacto direto no equilíbrio técnico e atuarial – sinistro/prêmio (
custos)

Retração do mercado - redefinição de produtos (plano coletivo x
individual)

Redução de investimentos (insegurança )

Relação com os prestadores (falta de planejamento econômico)

Baixo Incentivo para Investimentos Internacionais (insegurança)

Mercado não concorrencial (fortes barreiras de entrada e saída )
Judiciário e Desenvolvimento Econômico
Como o Judiciário pode afetar o crescimento econômico?
“Do ponto de vista da racionalidade econômica, o princípio fundamental do
Direito é o do pacta sunt servanda. Portanto, a diminuição da calculabilidade
dos contratos cria um elemento adicional de risco e incerteza na avaliação de
seus efeitos. Como bem observou Max Weber, a predominância de formas de
produção estruturadas através do mercado requer um sistema legal com efeitos
calculáveis racionalmente pelas partes; a sobre-determinação dos contratos por
considerações que não podem ser racionalmente calculadas pelas partes afeta
negativamente a produção e o emprego”
Pérsio Arida
“A pesquisa em direito e economia: em torno da historicidade da norma”. In:
ZYLBERSTAJN, D., SZTAJN, R. (orgs.). Direito & economia. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2005.
Judiciário e Desenvolvimento Econômico
“Na economia, a segurança jurídica leva a “regras do jogo” claras e estáveis. Isso
reduz custos de transação, ex-ante, simplificando a contratação e, ex-post,
desencorajando as partes de levarem seus conflitos ao Judiciário. Além disso,
estimula os agentes privados a investir mais e em ativos de mais longo prazo,
ilíqüidos e especializados, que são os mais produtivos; e, por fim, fomenta a
especialização, o investimento em P&D e a difusão de tecnologia. Dessa forma, por
meio do incremento do investimento e da produtividade, a segurança jurídica
promove o crescimento econômico.”
Armando Castelar Pinheiro
“Segurança Jurídica, Crescimento e Exportações”, Texto para Discussão 1125, IPEA