PERÍCIA MÉDICA
Conceitos e Preceitos
Básicos
Perícia Médica
A Atividade Médico-Pericial
Tem importância capital dentro das Instituições e
Sistemas de Previdência. É ao mesmo tempo
instrumento de paz social, pois garante o amparo
legítimo ao beneficiário realmente incapacitado, e
instrumento de controle para despesas evitáveis
e decorrentes de pressões extra-doença, e que
podem colocar em risco o equilíbrio das
Instituições
Perícia Médica
Bases Legais
• Leis gerais exercício medicina
• Legislação geral – Const. Fed., CLT, MP, Estatutos
• Legislação da instituição - Regulamento
- Normas Técnicas
Incapacidade Laborativa
• O indivíduo é considerado capaz para
exercer uma determinada atividade ou
ocupação quando reúne as condições
morfopsicofisiológicas compatíveis com o
seu pleno desempenho.
• Não necessariamente implica ausência de
doença ou lesão
Perícia Médica
Incapacidade Laborativa
Impossibilidade do desempenho das
funções específicas de uma atividade ou
ocupação, em consequência de alterações
morfopsicofisiológicas provocadas por
doença ou acidente
Incapacidade Laborativa
COMPONENTES
• Alterações mórbidas
• Exigências profissionais
• Dispositivos Legais
Incapacidade Laborativa
Classificação
1. QUANTO AO GRAU
» Total
» Parcial
Incapacidade Laborativa
Classificação
2. QUANTO A DURAÇÃO
» Temporária
» Indefinida (definitiva)
Incapacidade Laborativa
Classificação
3.
QUANTO A ABRANGÊNCIA
» Uniprofissional
» Multiprofissional
» Omniprofissional
Incapacidade Laborativa
Grandes Problemas Conceituais
 Generalidade na definição (opinativo)
» Normas Técnicas
» Supervisão e Controle
 Risco de Vida/Agravamento
 Fatores Extra-Doença
Incapacidade Laborativa
Determinação da Incapacidade depende:
Exame Médico acurado
Conhecimento de dados profissiográficos
Dados Epidemiológicos
Conhecimento da Legislação Pertinente
CONCEITOS E PRECEITOS
• Dissimulação:
“sf. 1. Ato de ocultar ou encobrir com
astúcia; 2. Não dar a perceber, calando
ou simulando;”
CONCEITOS E PRECEITOS
• Simulação:
“sf. Disfarce, fingimento, simulacro”
Invalidez
CONCEITO (genérico)
É a incapacidade total e permanente para o
trabalho em geral, em decorrência de
alterações provocadas por doença ou
acidente
(não pode prover subsistência)
Invalidez
CONCEITO (específico/profissional)
Incapacidade definitiva para o cargo ou função
(trabalho específico) em decorrência de alterações
provocadas por doença ou acidente e a
impossibilidade de ser readaptado/reabilitado
 O que não se pode recuperar ou reabilitar fica
equiparado a definitivo
Invalidez
É considerada invalidante a doença ou
seqüela residual, que impede o retorno ao
trabalho de forma não apenas temporal,
mas de modo definitivo na atividade
declarada ( incapacidade uniprofissional), e
impede também o retorno ao trabalho em
atividade diversa que lhe garanta a
subsistência (incapacidade
omniprofissional) , por impossibilidade de
readaptação profissional
Perícia Médica
Doença x Incapacidade
• A legislação não trata de benefícios por doença,
mas sim por incapacidade
• Não é bastante estar doente; é necessário que haja
incapacidade para o trabalho
• Existir doença não garante o direito ao benefício
BENEFÍCIOS POR
INCAPACIDADE
Prestações pecuniárias devidas aos
segurados impedidos de exercer atividade
laborativa em razão de incapacidade
gerada por doença ou acidente
BENEFÍCIOS POR
INCAPACIDADE
Características:
• Previsão legal
• Incapacidade laborativa
avaliação pericial
• Temporário ou permanente
• Carência – exigências legais (contribuição)
BENEFÍCIOS POR
INCAPACIDADE
Espécies:
• Auxílio-doença / LTS
• Aposentadoria por invalidez
• Auxílio-acidente
• Pensão por morte (dependente inválido)
Perícia Médica
Conceitos e Preceitos Básicos
• Acidente do Trabalho
é o que ocorre pelo exercício da
atividade a serviço da empresa,
provocando lesão corporal ou perturbação
funcional que cause a morte ou a perda
ou a redução, permanente ou temporária,
da capacidade para o trabalho
Perícia Médica
Conceitos e Preceitos Básicos
•
Acidente do Trabalho – Equivalência:
1. Doença Profissional – Ergopatias
2. Doenças do Trabalho – Mesopatias
3. Contaminação Acidental
LEI 8213/91
• EQUIPARAM-SE AO AT
• DOENÇAS PROFISSIONAIS – ERGOPATIAS
(NEXO PRESUMIDO)
• DOENÇAS DO TRABALHO – MESOPATIAS
(NEXO COMPROVADO)
Perícia Médica
Conceitos e Preceitos Básicos
AT / Exclusões:
Doenças degenerativas
Inerentes a grupo etário
Que não ocasionem incapacidade
Doença endêmica em habitante da região
Perícia Médica
Conceitos e Preceitos Básicos
AT / Classificação:
 TÍPICO
 D. PROFISSIONAL /TRABALHO
 TRAJETO
Acidente do Trabalho
Acidente de Trajeto
“É aquele que ocorre ao segurado quando do
deslocamento de sua residência para o
trabalho e vice-versa, ou ainda em viagens,
convenções ou outros eventos patrocinados
pelo empregador, mesmo quando em
veículo particular”.
Acidente do Trabalho
Direito ao AT – (inciso VII do art. 11 lei nº
8.213/91)
1)
2)
3)
4)
Empregado, exceto doméstico
Trabalhador avulso
Segurado especial
Médico Residente
Acidente do Trabalho
A CAT pode ser:-
1) CAT inicial
2) CAT reabertura
3) CAT comunicação de óbito
Acidente do Trabalho
A responsabilidade de emisão da CAT inicial
- Empresa - § 2º do art.22 lei 8.213/91
Pode ser formalizada na falta.a) Pelo próprio acidentado
b) Seus dependente
c) Entidade sindical competente
d) Médico assistente
e) Qualquer autoridade pública
Acidente do Trabalho
CAT
- Emitida por terceiros, a empresa precisa ser
notificada do fato, pois poderá alegar
desconhecimento criando problemas
jurídicos para o segurado (vício de origem)
- Estabilidade (art. 118)
Acidente do Trabalho
Auxílio Acidente
- Beneficio aos que apresentem seqüelas
definitivas que impliquem:a) Redução da capacidade laborativa por AT
b) Redução da capacidade laborativa por
doença profissional ou do trabalho
c) Necessidade de mudança de função após
reabilitação
Acidente do Trabalho
Aposentadoria por invalidez acidentária
- Benefício devido a segurado que estando ou
não em gozo de auxílio doença, for
considerado definitivamente incapaz para
qualquer atividade remunerada. (art.42)
Acidente do Trabalho
Segurado Desempregado
Avaliação deve ser feita por rotina especial.
Não havendo emprego formal, não existirá o
nexo entre doença e trabalho
Acidente do Trabalho
CAT de reabertura
- Quando o segurado que esteve em auxílio
doença, após a alta e o retorno ao trabalho
necessita de novo afastamento pela mesma
doença.
DOENÇAS OCUPACIONAIS
NEXO CAUSAL
CLÍNICA X ETIOLOGIA
NEXO TÉCNICO
DIAGNÓSTICO X RISCO NO TRABALHO
FATORES DE RISCO
• CONCEITO
• INTERAÇÃO
TRABALHADOR X TRABALHO
FATORES DE RISCO
• INERENTES AO INDIVÍDUO
- BIOLÓGICOS
- COMPORTAMENTAIS
• SÓCIO-CULTURAIS
• INERENTES AO TRABALHO
- RISCOS DO TRABALHO
FATORES DE RISCO – RISCOS DO TRABALHO
AGENTES AGRESSIVOS
FÍSICOS
QUÍMICOS
BIOLÓGICOS
ERGONÔMICOS
FATORES DE RISCO – RISCOS DO
TRABALHO
PARTICULARIDADES DO SISTEMA DE
TRABALHO
NEXO TÉCNICO
•
•
•
•
•
•
HISTÓRICO OCUPACIONAL – VÍNCULOS
RELATÓRIO MÉDICO (LEM)
RELATÓRIO MÉDICO OCUPACIONAL
PCMSO e PPRA
ASO
VISTORIA DO POSTO DE TRABALHO
INSPEÇÃO/VISTORIA POSTO DE
TRABALHO
LAUDO DE AVALIAÇÃO DO POSTO DE TRABALHO
MÉDICO PERITO / POSTO DE TRABALHO
FATORES DE RISCO
INSPEÇÃO/VISTORIA DO POSTO DE
TRABALHO
VISITA À EMPRESA

AGENDAMENTO PRÉVIO

IDENTIFICAÇÃO/QUALIFICAÇÃO VISITADOR

REPRESENTANTE DA EMPRESA

REPRESENTANTE DO TRABALHADOR
DORT – FATORES ERGONÔMICOS
• REGIÃO ANATÔMICA EXPOSTA
• INTENSIDADE
• ORGANIZ. TEMPORAL DA ATIVIDADE
• TEMPO DE EXPOSIÇÃO
DORT – FATORES DE RISCO
• GRAU ADEQUAÇÃO POSTO TRABALHO
• FRIO – VIBRAÇÕES – PRESSÃO LOCALIZADA
• POSTURAS INADEQUADAS
• CARGA OSTEOMUSCULAR
• CARGA ESTÁTICA
DORT - FATORES DE RISCO
• FORÇA
• REPETITIVIDADE
• POSTURAS INADEQUADAS
• COMPRESSÃO MECÂNICA
DORT – FATORES DE RISCO
REPETIVIDADE
 CICLO TRABALHO > 30 SEG.
 CICLO TRAB. < 30 SEG + 50% MESMO
MOVIMENTO
DOENÇAS OCUPACIONAIS / DORT
NEXO TÉCNICO = INSPEÇÃO POSTO
DE TRABALHO
REABILITAÇÃO PROFISSIONAL
Perícia Médica
Conceitos e Preceitos Básicos
• Reabilitação Profissional (Readaptação)
Componentes:
• Incapacidade função habitual
• Potencial laborativo residual
Perícia Médica
Conceitos e Preceitos Básicos
Invalidez
Reversibilidade
Revisões
BENEFÍCIOS POR
INCAPACIDADE
Os benefícios por incapacidade já
representam 70% do total de benefícios
requeridos (RGPS)
Tendência de aumento progressivo
Benefícios por Incapacidade
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social
(INSS)
janeiro à agosto / 2004
requeridos
4.551.069
Benefícios por Incapacidade
*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.
Benefícios por Incapacidade
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social
Corresponde:
cerca de 70% do volume de requerimentos
do INSS
mais de 23% do total das despesas com
benefícios
*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.
Benefícios por Incapacidade
Impacto sobre o Sistema de Previdência Social
A despesa com estes benefícios, em 2003, foi de
R$ 23,8 bilhões de Reais ( 4,5% do PIB)
O crescimento da concessão de Auxílio Doença
em 2004 foi de 24%
*Fonte: INSS/DATAPREV , SINTESE/INFGER/SABI, 2004. Foram consideradas as espécies 31,32,91,92,93,94,95 e 87.
INSS. Evolução do Auxílio Doença Previdenciário ( B 31 ), em
manutenção, posição em dezembro, 1990 -2001
580.000
565.745
Média
=
520.771
520.000
472.524
460.000
420.049
400.000
90
91
92
93
94
95
96
*, **, *** Plano de redução de benefícios por incapacidade de longa duração
Fonte: Anuário Estatístico da Previdência Social - Suplemento Histórico - 1999, e AEPS 2001
Elaboração: Baldur Schubert/ OISS, 2004
97*
98** 99***
00
01
Brasil. INSS. Auxilio-doença previdenciário (B31),
requeridos, concedidos, e percentual de concedidos.
1999 à 2003
Em mil
3.000
2.500
2.000
54%
1.500
59%
1.000
67%
66%
Req
Conc
63%
500
0
99
00
01
02
03
Anos
Nos últimos 5 anos, os requerimentos cresceram 160% e os concedidos 110%
Fonte: AEPS 2003 e SINTESE GOLD, 2004
Benefícios por Incapacidade
Modelo de avaliação técnica da incapacidade do INSS
O modelo de avaliação técnica da incapacidade está
calcado na figura do médico perito do quadro do
INSS , e de médicos credenciados
A supervisão é responsabilidade exclusiva dos
médicos do quadro.
No ano de 2003, foram realizados 6.668.919
procedimentos médicos - periciais*.
* Fonte: SINTESE GOLD, 2004
Perícia Médica
Conceitos e Preceitos Básicos
• Benefícios Legais (outras instituições)
•
•
•
•
•
IR
FGTS
BNH
Deficientes
LOAS
O ATESTADO MÉDICO
CONCEITOS E PRECEITOS
BÁSICOS
Perícia Médica
O Atestado Médico
 O atestado médico que propõe o abono de
uma falta isolada pode parecer um ato
simples. Configura-se no entanto ato de
responsabilidade, onde o médico coloca
em jogo toda sua formação moral e técnica
Perícia Médica
O Atestado Médico
Não pode ser negado quando devido, pois
seria uma injustiça social; também não
deve ser gracioso : ninguém tem o direito
de relevar faltas imotivadas, impondo
ônus a terceiros, afirmando o que não
existe e dando o que não é seu
Perícia Médica
O Atestado Médico
O resultado final, em termos de erro ou
acerto, dos milhões de atestados emitidos
anualmente pelos Serviços de Assistência
Médica, dependerá do conteúdo de cada
atestado individualmente
Atestado Médico
• Conflito entre requerente do benefício,
médico perito, médico do trabalho, órgãos
públicos e até representações sindicais.
• Recomendações contidas no atestado
deveriam ser atendidas pelo médico
perito.
• Médico assistente sem acesso às
informações sobre as atividades exercidas
pelo trabalhador.
Atestado Médico
• O abono de faltas ao trabalho motivadas
por incapacidade resultante de doença ou
lesão acidentária é de competência e
atribuição do médico perito.
• O benefício pode ser deferido ou negado
independentemente de apresentação de
atestado do médico assistente.
Atestado Médico
• O médico perito tem não só a
competência legal e administrativa, como,
também, a responsabilidade pela
concessão ou indeferimento da licença
médica.
PERÍCIA MÉDICA
&
RECURSOS HUMANOS
Perícia Médica Como Ferramenta RH
• Seleção e recrutamento
• Gerenciamento de absenteísmo
• Readaptação / Reabilitação
• Fonte de dados epidemiológicos prevenção
PERÍCIA MÉDICA
&
GESTÃO
PREVIDENCIÁRIA
Atuação Pericial
Importância
Aposentadoria Proporcional x Integral
Aposentadoria Especial
Auxílio-Invalidez
Isenção de Carência / DII /DID
Atuação Pericial
Importância
AT / DO – Nexo
Inscrição Dependente – assist médica
- pensão
Processos Administrativos e Judiciais
ATUAÇÃO PERICIAL
PMC - LTS 2004
Total dias concedidos:
569.777
Total licenças (LTS+LAF):
495.540
N° de Laudos:
18.970
ATUAÇÃO PERICIAL
N° de Laudos:
18.970
+ 1 dia 18.970 dias = R$ 265.580,00 /
632 salários
* venc. Mínimo = R$ 420,00
** 52 anos
INVALIDEZ & ATUÁRIA
INVALIDEZ
Referência
1 - Quantidade
2 - Benefício Médio
Masculino Feminino
1685
768
Total
2453
R$ 1.298,52 R$ 476,70 R$ 1.041,22
3 - Idade Media de Entrada em Invalidez
42
43
43
4 - Idade Media em 31/12/2003
61
63
62
5 - Tempo Médio de Contribuição até a Invalidez
22
23
23
6 - Tempo Médio de Pagamento de Benefício - 31/12/2003
19
20
19
7 - Expectativa de Pagamento Futuro
18
16
17
INVALIDEZ & ATUÁRIA
• Risco de Invalidez (AP)
»“Precificação” - risco x idade
» Tempo Contribuição
» Tempo pagamento BI
(Tabela Ligth - fraca)
INVALIDEZ & ATUÁRIA
• Pensão - tempo de duração
Expectativa de Vida
- cônjuge
- dependente inválido
(tábua de mortalidade inválidos)
ATUAÇÃO PERICIAL
Aposentadoria Integral X Proporcional
 N° Aposentadorias
719
896
 N° Reformas
% Proporcionais
(PARANAPREV 1999-2004)
177
ATUAÇÃO PERICIAL
Auxílio Invalidez
896 X (25% . 1.041,00) = 233.184,00
(PR PREV 99/2004)
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Dependentes Inválidos (PR PREV 99/04)
Total
817
Favoráveis
699
Contrários
113 (14%)
113 X R$ 1.200,00 = R$ 135.600,00
(assistência médica?)
ATUAÇÃO PERICIAL
PENSÃO - Tempo de Manutenção BI
• Filhos menores
• Cônjuge
• Filhos inválidos
ATUAÇÃO PERICIAL
Acidentes do Trabalho / Doença Ocupacional
PMC – 2003
• Registros favoráveis: 936
• Custo trat médico/farmácia = R$ 226.277,00
• Total de dias perdidos: 10.319 = R$ 144.466,00
(venc. médio R$ 420,00 = R$ 14,00 / dia)
• Custo (direto) por AT = R$ 396,09
ATUAÇÃO PERICIAL
PMC – Lei 8786/95 (2003)
•
•
•
•
Total inscritos – 1.900
Gastos(farmácia+geral) - R$5.433.404,00
Média/servidor/ano = R$ 2.860,00
Mensal = R$ 238,33
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Isenção de IR
(PR PREV)
» Total
» Favoráveis
» Contrários
1183
1033
104 (8,8%)
• Processos Administrativos e Judiciais
ATUAÇÃO PERICIAL
Outras Situações
• Aposentadoria Especial
• Salário Maternidade (antecipação/prorrogação)
• Reabilitação Profissional
BENEFÍCIOS POR
INCAPACIDADE
“ Falta de critério técnico e de
mecanismos de controle e supervisão
geram concessões indevidas, e podem
resultar em acréscimo significativo
nas despesas com benefícios por
incapacidade, inclusive pondo em
risco os sistemas previdenciários”
BENEFÍCIOS POR
INCAPACIDADE
PREVIDÊNCIA
X
ASSISTENCIALISMO
PERÍCIA MÉDICA
Ciência - Técnica
JUSTIÇA SOCIAL
MÉDICO PERITO
Administração
do Patrimônio
Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia Médica
Organizacional
-
posição na hierarquia
vinculação administrativa
autonomia técnica
autonomia administrativa
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Posição Organizacional
Instituto de Previdência
Recursos Humanos (Saúde Ocupacional)
PREVIDÊNCIA X ASSISTÊNCIA
Perícia Médica Administrativa
O Serviço de Perícia Médica
 Estrutura
 MPL/MPE
 MPS
Chefia – responsabilidade administrativa e
técnica
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Estrutura / Dimensionamento:
1.
2.
3.
4.
5.
N° Médicos Peritos Examinadores
N° Médicos Peritos Supervisores
Responsável Técnico-administrativo (Chefia)
Apoio Administrativo
Horário de atendimento / Carga horária
SETOR DE PERÍCIA MÉDICA
Modelos de Gestão:
 Próprio
 Terceirizado
 Consórcio
PERÍCIA MÉDICA
CUSTO
X
BENEFÍCIO
Decálogo Ético do Perito
1- Evitar conclusões intuitivas e precipitadas
2- Falar pouco e em tom sério
3- Muita modéstia e pouca vaidade
4- Manter o segredo exigido
5- Ter autoridade para ser acreditado
Decálogo Ético do Perito
6- Ser livre para agir com isenção
7- Não aceitar a intromissão de ninguém
8- Ser honesto e ter vida pessoal correta
9- Ter coragem para decidir
10-Ter competência profissional para ser
respeitado
Médico Perito
“A função pericial requer duas condições
ao perito oficial: preparação técnica e
moralidade. Não se pode ser bom perito
se falta uma destas condições. O dever
de um perito é dizer a verdade; no
entanto, para isso é necessário:
primeiro saber encontrá-la e, depois
querer dizê-la. O primeiro é um
problema científico, o segundo é um
problema moral.”
Nerio Rojas
Dr. Cláudio J. Trezub
[email protected]
(41) 9991-3461