ASMA
Carlos Alberto Mauricio Júnior
Coordenação: Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Definição
CIBA Foundation Guest Symposium (1959): uma
doença pulmonar obstrutiva intermitente ou
reversível.
American Thoracic Society (1962): uma doença
caracterizada por aumento da resposta das vias
aéreas, o qual modifica sua gravidade tanto
espontaneamente como através de tratamento
American Thoracic Society (1987): é uma síndrome
clínica caracterizada por aumento da
responsividade das vias aéreas a vários
estímulos
Definição
Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (1995): Asma é uma doença crônica
inflamatória das vias aéreas, em que muitas
células desempenham um importante papel, em
particular os mastócitos, eosinófilos e linfócitos
T.
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002):
Asma é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por hiper-responsividade (HR) das
vias aéreas inferiores e por limitação variável ao
fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento. Resulta de uma interação entre
genética, exposição ambiental e outros fatores
específicos que levam ao desenvolvimento e
manutenção dos sintomas
Definição dos termos
• Responsividade das vias aéreas= tendência
normal destas para contrair sob influência
de diversos estímulos.
• Hiper responsividade das vias aéreas =
resposta supranormal de contração das v.
aéreas a um determinado estímulo. O termo
hiper responsividade também engloba a
hipersensibilidade e hiper reatividade.
• Limitação variável ao fluxo de ar = broncoconstrição variável (espontânea ou em
resposta ao tratamento) conseqüente a
diversos estímulos.
• Se a asma não for bem controlada,
ela pode:
– Tornar-se crônica c/limitação
permanente ao fluxo aéreo.
– Levar limitação física e social
importante.
– Causar morte por ataques graves.
Epidemiologia
• No Ocidente a asma é a única doença
crônica tratável que aumenta em
prevalência e em número de
internações
Epidemiologia
• A prevalência no mundo varia de 0,7 a
18,4% da população geral
Epidemiologia
• Cerca de 50% dos casos iniciam-se antes da
idade de dez anos
• Nas crianças há predomínio do sexo
masculino, variando entre 3:2 a 2:1
• O índice passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos,
quando a relação diâmetro/comprimento
passa a ser a mesma para ambos os sexos,
quando ocorrem mudanças no tamanho do
tórax em meninos, o que não acontece com
as meninas.
• Na idade adulta passa a ocorrer predomínio
do sexo feminino. Cerca de 25% dos casos
iniciam-se após a idade dos 40 anos, quando
passa a predominar o sexo feminino.
Epidemiologia
• Nos EUA a prevalência da asma vem
aumentando desde o início da década
de 1980 para todas as idades, sexos e
grupos raciais. Dados do CDC de 1980
a 1993, indica que a taxa anual por
asma entre 0 e 24 anos aumentou
118% e a taxa de hospitalização 28%.
Epidemiologia
• DATASUS do Ministério da Saúde: ocorrem
de 300 a 350.000 internações por asma/ano
• 3° ou 4° causa de hospitalizações pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), conforme o
grupo etário considerado.
• Na faixa dos adultos jovens, de 20 a 29 nos
de idade, tornou-se até, em alguns anos, a
primeira causa de internação.
Epidemiologia
• A asma é uma das
doenças que mais
consome recursos
em países
desenvolvidos. Em
termos mundiais, os
custos com a asma
superam os da
tuberculose e
HIV/AIDS somados.
Patologia / Patogenia
•
•
•
A inflamação brônquica constitui o mais
importante fator fisiopatogênico da asma.
É resultante de interações complexas
entre células inflamatórias, mediadores e
células estruturais das vias aéreas
Está presente em pacientes com asma de
início recente, em pacientes com formas
leves da doença e mesmo entre os
assintomáticos
Patologia / Patogenia
Patologia/Patogenia
• Sensibilização: o antígeno é fagocitado pela célula dendrítica
(célula apresentadora). Expressa esse antígeno em sua
membrana plasmática ligado ao MHC II
• Linfócito CD4 Tipo Th2 dá início ao processo de ativação
imunológica.
• Ocorre produção de IL-4 (proliferação e diferenciação de
mastócitos)
e IL-5 (proliferação e diferenciação
de eosinófilos)
• As moléculas de IgE secretadas
pelos linfócitos B ligam-se às
membranas dos mastócitos e
basófilos
Patologia/Patogenia
• Resposta Imediata: Após re-exposição ao
antígeno
• O antígeno liga-se ao IgE na superfície dos
mastócitos promovendo liberação de
mediadores químicos de ação inflamatória
(ex.: histamina, leucotrienos, bradicinina...)
• Conseqüências:
Os Eosinófilos são atraídos
Broncoconstrição
Vasodilatação - Edema
Produção de Muco
Ativação de terminações nervosas
secretam citocinas
LESÃO
Patologia/Patogenia
• Resposta Tardia: os mastócitos e eosinófilos
liberam mediadores quimiotáticos para
neutrófilos, monócitos e linfócitos.
• Após o acúmulo de leucócitos, há produção
abundante de mediadores que contribuem
para a atividade inflamatória e para a
broncoconstrição, além de promover a
degeneração de células epiteliais, que
descamam para o lúmem brônquico,
juntamente com o muco
Diagnóstico:
1. Clinico:
•
•
•
•
•
•
Dispnéia (crises / noturnas ou manhã)
Tosse crônica (noturna ou manhã/
alérgenos/ atividade física).
Sibilos (noturna/ alérgenos / atividade
física).
Sintomas episódicos (crises).
Melhora espontânea ou pelo uso
medicação especifica para asma
(broncodilatadores / corticóides).
Descartadas outras causas (bronquiolite
viral, bronquiomalácia, aspiração de
corpo estranho, etc)
Diagnóstico:
2.Exame físico:
Inspeção estática :avaliar abaulamento retrações,
cicatrizes e lesões.
Inspeção dinâmica: freqüência respiratória, tipo
de respiração (torácica / abdominal) presença
de tiragem.
Palpação:expansibilidade, elasticidade e FTV.
Percussão:Som claro pulmonar / maciço e
Hipersonoro.
Ausculta: Murmúrio vesicular / laringo traqueal.
Ruídos adventícios.
Diagnóstico:
3.Funcional:
Espirometria :
- obstrução das vias
aéreas caracterizada
por redução do
VEF1 (inferior a
80% do previsto) e
da relação
VEF1/CVF
(inferior a 75 em
adultos e a 86 em
crianças)
Diagnóstico
3.Funcional:
Espirometria : obstrução ao fluxo aéreo que
desaparece ou melhora significativamente após
uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7%
em relação ao valor previsto e 200ml em valor
absoluto, após inalação de b2 de curta duração);
limitação ao fluxo aéreo sem resposta ao
broncodilatador em teste isolado não deve ser
interpretado como obstrução irreversível das vias
aéreas
Diagnóstico
3.Funcional:
Espirometria : aumentos espontâneos do
VEF1 no decorrer do tempo ou após uso de
corticosteróides (30 a 40mg/dia VO, por
duas semanas) de 20%, excedendo 250ml
Diagnóstico
3. Funcional:
• Pico de Fluxo Expiratório: diferença
percentual média entre a maior de três medidas de
PEF efetuadas pela manhã e à noite com
amplitude superior a 20% em um período de duas
a três semanas
• aumento de 20% nos adultos e de 30% nas
crianças no PFE, 15 minutos após uso de b2 de
curta duração
Diagnóstico :
• Atopia: Capacidade de produzir anticorpos
da classe IgE contra aeroalergênicos, o
que pode ser demonstrado por níveis
séricos aumentados de IgE e / ou por
testes cutâneos positivos para estes
alergênios.
- Aeroalergênios= são alergênios carreados
em partículas inaláveis.
– Teste cutâneo (puntura + extratos biológicos
padronizados (ácaro dermatophagoides
pteronyssinus).
Diagnóstico Diferencial
Classificação gravidade
• Intermitente
• Persistente
• Leve
• Moderada
• Grave
Asma Aguda Grave
- Escore para Avaliação Clínica da Asma
Variáveis
0
PaO2
70 –100 em ar ambiente
Cianose
Sons inspiratórios
Uso de músculos acessórios
Sibilos expiratórios
Função cerebral
Não
Normal
Não
Não
Normal
1
 70 em ar ambiente
Em ar ambiente
Desigual
Moderado
Moderado
Deprimido ou agitado
2
 70 em FiO2 de 40%
Em FiO2 de 40%
Diminuído ou ausente
Máximo
Intenso
Coma
Wood, DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J
Dis Child 1972; 123:227
 5 : Insuficiência respiratória iminente
 7 : Insuficiência respiratória instalada
Tratamento
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Medicamentos mais usados:
-2 agonista curta duração.
-2 agonista longa duração.
Brometo ipratrópio.
Corticóide sistêmico / inalatórios.
Antileucotrienos.
Xantinas (Aminofilina, Teofilina)
Tratamento manutenção:
I. Asma intermitente – -2 de curta
duração (crises).
II. Asma persistente leve:
A.Crise: 2 curta duração.
B.Manutenção:
• corticóide inalatório baixa dose
(beclometasona  200-400mg/dia)
(budesonida 200-400 mg/dia)
• Antileucotrienos.
Tratamento manutenção:
III. Asma persistente moderada:
Crise – 2 curta duração
Manutenção:
A.
B.
1.
2.
Corticóide inalatório (Etapa II) + 2 longa
duração (formoterol/salmeterol)ou duplicar a
dose corticóide inalatório.
Utilizar doses altas de corticóide inalatório
(beclometasona: 400-800 mg/dia;
Budesonida: 400-800 mg/dia) + 2 longa
duração + antileucotrienos e/ou teofilina.
Tratamento manutenção:
IV. Asma persistente grave:
A.
B.
•
•
Crise: 2 curta duração
Manutenção:
Corticóide oral (prednisona 1 mg/kg/dia)
+ corticóide inalatório (800-1600mg/dia)
+ 2 de longa duração.
Curso breve de corticóide oral (5-7 dias)
pode ser necessário em qualquer etapa
em caso exacerbação (prednisona 40
mg/dia).
Boa Resposta
Resposta
Incompleta
Má Resposta
Asma no Lactente
• A presença de atopia predispõe a
sensibilização por alérgenos ambientais ou
irritantes, levando a quadros recorrentes de
sibilância
• O desenvolvimento de atopia em fase
precoce da vida parece relacionar-se à
presença de hiper-responsividade brônquica
em idade posterior
Asma no Lactente
• Por outro lado, dados conflitantes apontam
para o fato de que a “asma” iniciada nos 2
primeiros anos de vida pode resultar em
função pulmonar reduzida na idade adulta,
indicando possível ação deletéria da asma
no desenvolvimento da função pulmonar
Asma no Lactente
• Manejo do lactente com sibilância: usar ou
não usar corticosteróide?
Asma no Lactente
• Argumentos contra o uso:
- Condição transitória, necessitando de medicação
sintomática somente
- Cerca de 80% dos lactentes chiadores não
continuarão a apresentar crises na infância e
adolescência
- A maioria dos episódios é de origem viral
- Existem poucos estudos em animais sobre o uso
de corticosteróide inalatório e crescimento
pulmonar
Referências Bibliográficas
• III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA (2002) –
Jornal de Pneumologia, disponível em
www.jornaldepneumologia.com.br
• Atualizações Terapêuticas – 1998
• Filho, Pierre d'Almeida Telles – Asma Brônquica, disponível em
www.asmabronquica.com.br
• Manejo da Asma Grave – Hospital Sírio Libanês