ASMA GRAVE: COMO
DEFINIR E MANEJAR NA
PRÁTICA DIÁRIA?
Marcia MM Pizzichini
Professora de Medicina
Universidade Federal de Santa Catarina
Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas NUPAIVA
OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA
Asthma Control
Obtain
Reduce
Current Control
Future Risks
Defined by
Defined by
Simptoms
Rescue med.
Current
Impairment
Activities
Lung function
GINA 2006;
Instability/
worsening
Exacerbations
Future
Loss of lung
Adverse events of
Risks
treatment
function
NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
TRATAMENTO ATUAL DA ASMA GRAVE
Etapa 5
PDN
Etapa 4
LABA
LABA
ICS
ICS
Dose alta
Ou
+
Teofilina
Anti-LKT
Dose alta
+
Anti - IgE
Etapa 3
Etapa1
Etapa 2
LABA
ICS
ICS
Dose baixa
Dose baixa
SABA de resgate
GINA 2010;
SBPT 2006
PREVALÊNCIA DA ASMA GRAVE
• Asma grave representa < 10% dos casos de asma
• Grupo de maior risco para:
• Visitas de emergência
• Hospitalizações
• Eventos quase-fatais
• Incapacidade permanente por sintomas ou
anormalidades funcionais pulmonares.
• Equivale a 1-3% da população mundial
1. Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–7
2. Moore WC & Peters SPl. JACI, 2006:117:487-94
GRAVIDADE DA ASMA
Gravidade
Controle
Extensão com que
as manifestações
da asma são
reduzidas pelo
tratamento
Gravidade
intrínseca da
asma
Responsividade
Facilidade
de resposta
ao
tratamento
(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)
Asma não controlada vs asma grave
• A gravidade da asma é determinada pela
intensidade da doença subjacente, a qual por
sua
vez
determina
a
quantidade
de
medicamento necessária para manter o controle.
• Asma não controlada se refere à extensão com
que suas manifestações não foram reduzidas ou
removidas pelo tratamento. O controle varia ao
longo do tempo.
(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)
Asma não controlada vs asma grave
100
85%
80
72%
% de visitas
com asma 60
controlada
em 18
40
meses
60%
20
0
Leve
Moderada
Grave
GRAVIDADE DA ASMA
(LOMA STUDY dados não publicados)
Controle da asma vs gravidade
6.0
ACQ Score
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0
Leve
Moderada
Grave
GRAVIDADE DA ASMA
(LOMA STUDY dados não publicados)
Asma Grave – definição
•
Asma refratária/asma
de difícil
controle
Asma cujo controle não é atingido
a despeito
do tratamento máximo recomendado.
• Asma cujo controle é mantido apenas com a
Asma grave
máxima medicação recomendada.
• Medicação com CIs em dose alta = 2000 mcg
de DBP ou equivalente (1000 mcg de FTC,
1600 mcg de BUD)
• Período de observação por especialista por pelo
menos 6 meses
(J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007
Asma Grave ou de difícil controle
– quando suspeitar • Asma não controlada e/ou exacerbações
frequentes
• Em uso de doses elevadas de corticóide
inalado com/sem corticosteróides oral
• ≥ 3 cursos de PDN/ano
• Limitação persistente ao fluxo de ar das vias
aéreas
• História anterior de exacerbação quase fatal
Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control. Actualización 2008
Etapas do Manejo da Asma Grave
1. Confirmar o diagnóstico da asma e
descartar condições que podem simular
asma
2. Identificar e manejar os fatores
agravantes ou desencadeantes
3. Aderência ao tratamento
4. Adequar o tratamento
Manejo da Asma Grave
Primeira etapa
Confirmar o diagnóstico:
Espirometria
Broncoprovocação
Descartar outras
doenças, VR, DLCO, RX,
TC, ORL e pHmetria.
Identificar fatores
desencadeantes ou
agravantes
Manejo da asma grave
1a ETAPA - Diagnóstico
1.
Diagnóstico da asma
• Quem fez o diagnóstico?
• Como foi feito?
• Espirometria
• PC20
• DLCO, TC tórax
• As alterações clínicas e funcionais
justificam o quadro atual?
Manejo da asma grave
Diagnóstico alternativo ou concomitante –
excluir ou otimizar tratamento da comorbidade
Disfunção de cordas vocais
Pânico, depressão
Síndrome de hiperventilação
Refluxo com microaspiração
Bronquiectasias
Infecções,
Aspergilose etc
Manejo da asma grave
Identificar & abolir ou minimizar
Exposição domiciliar ou ocupacional
Drogas que podem causar broncoconstricção
 Beta – bloqueadores
 Anti-inflamatórios não hormonais
 Inibidores da ECA
Tabagismo passivo ou ativo
Manejo da Asma Grave
Segunda etapa
COMPROVAR
GARANTIR
-Aderência
-Uso correto da medicação
- Parceria
- Educação
IDENTIFICAR e tratar
condições associadas à asma
RA, rinossinusite, obesidade
N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle
9% usaram < 25% das prescrições
47%
ADERENTES
26% usaram entre 25-50% das
prescrições
19% usaram entre 51-75% das
prescrições
Manejo da Asma Grave
Terceira etapa
REVISAR
CONSIDERAR
E ADEQUAR O
TRATAMENTO
- Corticóide oral
- Anti-IGE
AJUSTAR a dose do CI
& acrescentar outras
drogas
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
• Estabelecer a dose mínima de corticosteróide
para manter controle
•
•
•
•
•
Aumentar o CI
Trocar o veículo e o tipo do CI
Adicionar corticóide oral
Diminuir a dose da medicação
Adicionar outras drogas: MTK, teofilina,
TSV, 24 anos
 Referida como asma de difícil controle, curso
frequentes de PDN/ano
 Asma e RA desde os seis anos de idade
 Dispnéia, tosse e despertares noturnos
 Rinossinusite recentemente operada
 FTC + SALM 50/500 mcg 2x d, Montelukast
10 mg/d, FTC 2 x/d
 PDN 40mg/dia por 2 semanas há 4 semanas
TSV, 24 anos







Atopia para ácaros
VEF 1 pré BD- 2.5 (75% previsto)
VEF1 pós BD - 2.5
VEF1/CVF – 0. 75
IgE -1070 UI
TC de tórax normal
Endoscopia digestiva alta e pHmetria N
 Eos no escarro induzido 86%
 Retirar MTK, adicionar ciclesonida 320 mcg 2xd
TSV, 24 anos – 6 sem após




Assintomática
VEF1 pre BD - 2.9 (89% previsto) - ∆ 400 ml
VEF1 pós BD - 3.04
VEF1/CVF – 0. 76
 Eos no escarro induzido 1.0%
 Manter ciclesonida 320 mcg 2xd
 Sem exacerbações há 6 meses e sem PDN
Manejo da Asma Grave ou de Difícil
Controle
Primeira etapa
Descartar outras doenças F-V, VR,
DLCO, RX, TC, ORL e pH.
Orientação para assegurar
Tratamento adequado
+
Considerar prova com
esteróides orais
Segunda etapa
Com resposta
Sem resposta
Tolera a retirada do esteróide oral
Descumprimento
do tratamento
GINA nível 5
NÃO
SIM
GINA nível 4
Aderente ao tratamento
CONFIRMAÇÃO DE ADC
Consultas sucessivas
Tratamento adicional
Seguimento
Asma de Difícil Controle - Definição
 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007
Pacientes que continuam sendo difíceis de
controlar apesar de uma reavaliação exaustiva
do diagnóstico, da otimização do tratamento e de
um período de observação por especialista por
pelo menos 6 meses