III Curso Nacional de
Ventilação Mecânica
Qual método de escolha de rastreamento
microbiológico na suspeita de Pneumonia
associada a Ventilação Mecânica?
Paulo José Zimermann Teixeira
Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto Alegre
Professor do PPG em Ciências Pneumológicas da UFRGS
Professor Titular da Feevale
Métodos de Coleta de
Secreções Respiratórias
 Métodos Broncoscópicos


Escovado brônquico
Lavado broncoalveolar
 Métodos Não Broncoscópicos


Aspirado endotraqueal
Coletas à cegas
Pneumonia Associada a VM
Celularidade
Fagocitose
Fibras elastina
Cultura Quantitativa
Métodos
Invasivos
Métodos Não
Invasivos
Pneumonia Associada a VM
Infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéolos, fagocitose, formação de abcessos
e cultura quantitativa de parênquima pulmonar ou concentração bacteriana acima de
10 4 UFC / grama de tecido pulmonar.
Pneumonia Associada a VM
Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal
Estudo/ano
Pacientes
(episódio)
Qualidade da
amostra
Padrão áureo
Sensib.
%
Espec.
%
Villers et al. 1985
17 (17)
Bact.presente/aus
ente
EBP,cult.LP,Biópsia
100
0
Lambert et al.,1989
22(22)
Bact.presente/aus
ente
EBP,necrópsia,
melhora clínica
100
38
Torres et al.,1989
34(34)
Bact.presente/aus
ente
Necrópsia e melhora
clínica
94
14
El-Ebiary et al.,1993
102(102)
105 UFC/mL
Clínico
70
72
Marquete et al.,1993
52(52)
106 UFC/mL
Clínico
82
83
Sauaia et al.,1993
18(18)
Semi quant.
106 UFC/mL
Clínico
38
100
Torres et al.,1993
27(27)
106 UFC/mL
Ausência clínica de
PAVM
-
89
Marquete et al.,1995
28(28)
106 UFC/mL
Necrópsia
53
67
Freire de Carvalho et al., 2004
25(25)
106 UFC/mL
LBA 104 UFC/mL
71
72
Pneumonia Associada a VM
Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM
Referência
Ano
No .
Amostras
Khan e Jones
1987
75
100
100
Johanson et al.
1988
35
74
100
Torres et al.
1989
25
72
71
Gaussorgues et al.
1989
13
93
89
Rouby et al.
1992
69
70
69
Torres et al.
1994
30
50
45
Marquete et al.
1995
28
47
100
Chastre et al.
1995
20
91
78
Kirtland et al.
1997
39
63
96
Balthazar et al.
2001
37
90
94
Sensibilidade %
Especificidade %
Pneumonia Associada a VM
Estudos que avaliaram a presença de fibras de elastina
(Cook e Mandell, 2000)
Estudo/ano
Pacientes
(episódios)
Qualidade da
amostra
Padrão áureo
Sensib.
Especif.
Salata et al.,1987
51 (51)
105 UFC/mL
Diagnóstico clínico
52
93
El-Ebiary et al.,1993
78(78)
105 UFC/mL
Líquido pleural ,
biópsia.
hemocultura
Clínico
32
72
Shepherd et al.,1995
22(22)
Não deixa
claro
Hemocultura,
Líquido Pleural ou
biópsia
58
40
Pneumonia Associada a VM
Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)
AUTOR/ANO
PACIENTES
LIMIAR
SENS. %
ESPEC. %
Chastre,1988
21(8)
25%
100
100
Meduri,1991
25(9)
2%
85
100
Solé-Violán,1994
33(16)
4%
62
100
Timsit,1995
161(19)
5%
59
98
Marquete, 1995
28(19)
> 1%
37
100
Papazian,1997
28(13)
4 a 10%
57 a 60
54 a 57
Meduri,1998
94(40)
2%
46
93
Prekates, 2000
75(22)
>1%
77
87
Pneumonia Associada a VM
Acurácia Diagnóstica do Aspirado Endotraqueal Quantitativo
comparado com diferentes métodos invasivos
Método
Sensibilidade
%
Especificidade
%
VPP %
VPN %
Somente EBP
91,3
72,0
75,0
90,0
Somente LBA
91,7
75,0
78,6
90,0
EBP e/ou LBA
92,8
80,0
86,7
88,9
Chien Liang Wu et al. Quantitative Culture of ETA in the diagnosis of VAP in patients
with treatment failure. Chest 2002; 122:662-668.
Pneumonia Associada a VM
Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação
Mortalidade: No. de Pacientes que morreram
/ No. Total (%)
Autor
No. de
Pacientes
Delineamento
Estratégia
Invasiva
Estratégia Não
Invasiva
Valor p
Sanchez-Nieto et al., 1998
51
Monocêntrico
randomizado
11/24 (46%)
7/27(26)
NS
Ruiz et al.,2000
76
Monocêntrico
randomizado
14/37 (38)
18/39 (46)
NS
Sole Violan et al. ,2000
88
Monocêntrico
randomizado
10/45 (22)
9/43 (21)
NS
Heyland et al., 1999
141
Multicêntrico
randomizado
17/92 (18)
17/49 (35)
0,03
Fagon et al.,2000
413
Multicêntrico
randomizado
63/204 (31)
81/209 (39)
0,07
Pneumonia Associada a VM
Confirmação bacteriológica em pacientes com suspeita clínica de PAVM
Autor
Suspeita clínica de
PAVM (n)
Confirmação
Bacteriológica
n
%
Fagon et al., 1989
84
27
32
Croce et al.,1998
136
46
34
Rodriguez de Castro et al.,1996
110
45
41
Luna et al.,1997
132
65
49
Bonten et al.,1997
138
72
52
Kollef et al.,1995
130
60
46
Sanchez-Nieto et al.,1998
51
36
71
Ruiz et al.,2000
76
42
55
Fagon et al.,2000
204
90
44
Tejada Artigas et al.,2001
103
23
22
Pneumonia Associada a VM
- O uso excessivo de antibióticos em pacientes ventilados
aumenta a mortalidade.
- O uso inadequado de antibióticos em pacientes com PAV
aumenta a mortalidade.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ
 Determinar se a cultura quantitativa das secreções
respiratórias são efetivas em reduzir a mortalidade, a troca
de antibióticos, os dias de internação na UTI e os dias de
ventilação mecânica em pacientes com PAVM.
 Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influencia
nos mesmos desfechos.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ




MEDLINE (desde 1966);
EMBASE (desde 1974)
LILACS (desde 1982)
Cochrane Central Resgister of Controlled Trials
(CENTRAL)
 Busca até abril 2007
 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes
incluídos)
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Tabela 1. Características dos estudos incluídos
Estudo/Ano
Tamanho da
Amostra
Intervenções
APACHE
Antibiótico inicial
CCCTG
2006
739
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
qualitativo
20.1 ± 6.4
Em ambos os braços:
Pacientes randomizados para receber meropenem e
ciprofloxacina ou meropenem isolado.
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
Qualitativo
44 ± 15a
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
quantitativo
20 ± 6
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
qualitativo
15.8± 0.9
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
quantitativo
15 ± 5
Fagon
2000
Ruiz
2000
Sole-Violan
2000
Sanchez-Nieto
1998
413
76
88
51
19.8 ± 6.2
42 ± 14a
19 ± 6
15 ± 0.9
Baseado nos resultados da microscopia direta
Resultados da microscopia direta e de acordo com
as diretrizes da ATS 1995b
Ambos os braços:
De acordo com ATS 1995b
Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo
com ICOc no primeiro dia da investigação.
Ambos os braços;
VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou
ceftriaxone
VAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside +
ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem.
Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal.
Ambos os braços:
De acordo com o médico assistente.
18 ± 5
a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir
Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Tabela 2. Principais desfechos dos estudos incluídos
Troca de Antibiot.
Duração da VMa
Dias de UTIa
69/365 (18.9%)
271/365 (74.2%)
8.9 (7.4-10.7)b
12.3 (10.9-13.8)b
69/374 (18.4%)
279/374 (74.6%)
8.8 (7.0-10.7)b
12.2 (10.9-14.2)b
Estudo/ano
Braços
Mortalidade
CCCTG
2006
Inv. quanti
vs
não invasivo
quali
Inv. quanti
vs
não invasivo
quali
63/204 (30.9%)
Inv. quanti
vs
não invasivo
quanti
14/37 (38%)
10/37 (28%)
19 ± 15
21 ± 15
18/39 (46%)
7/39 (18%)
20 ± 24
21 ± 18
Inv. quanti
vs.
não invasivo
quali
10/45 (22.2%)
15/45 (33.3%)
19.9 ± 2.8
23.6 ± 3.1
9/43 (20.9%)
5/43 (11.6%)
19.2 ± 3.0
22.4 ± 3.1
Inv. quanti
vs
não invasivo
quanti
11/24 (46%)
10/24 (42%)
23 ± 12
28 ± 17
7/27 (26%)
4/27 (15%)
20 ± 17
26 ± 18
Fagon
2000
Ruiz
2000
Sole-Violan 2000
Sanchez-Nieto
1998
NRc
NRc
26,7 ± 23,9
25,1 ± 28,5
81/209 (38.8%)
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Tabela 3. Comparação do uso de antibióticos e patógenos mais comuns isolados
Uso prévio de
antibióticos
Antibiótico inicial
apropriado
Estudo/Ano
Randomização
CCCTG
2006
Invasivo quantitativo
vs
Não invasivo
qualitativo
227/365 (62.2%)
341/365 (93.4%)
241/374 (64.4%)
353/374 (94.3%)
Invasivo quantitativo
vs
105/204 (51.5%)
203/204 (99%)a
Não Invasivo
qualitativo
103/109 (49.3%)
185/209 (88.5%)a
Invasivo quantitativo
vs
Não invasivo
quantitativo
26/33 (70%)
27/37 (73%)
33/39 (87%)
31/39 (79.4%)
Invasivo quantitativo
vs
Não invasivo
qualitativo
16/45 (35.5%)
42/45 (93.3%)b
19/43 (44.1%)
42/43 (97.6%)b
Invasivo quantitativo
vs
Não invasivo
quantitativo
20/24 (83%)
14/24 (58.3%)a
19/27 (70%)
23/27 (85.1%)a
Fagon
2000
Ruiz
2000
Sole-Violan 2000
Sanchez-Nieto
1998
Patógenos mais comuns
S aureus (28.6% - 1.6% MRSA)
H influenzae (25%)
S aureus (18.3%- 1.9% MRSA)
H influenzae (12%)
Pseudomonas sp (22%)
S aureus (16.5% - MRSA - NR)
Pseudomonas sp (18%)
S aureus (13% MRSA- NR)
Pseudomonas sp (33%)
S aureus (26.6% - 20% MRSA)
Pseudomonas sp (46%)
S aureus (14% - 7% MRSA)
S aureus (24.5% - 3% MRSA)
H influenzae (19.6%)
S aureus (37% - 4% MRSA)
H influenzae (21.7%)
Pseudomonas sp (52%)
Acinetobacter sp (24%)
Acinetobacter sp (28%)
S pneumoniae (18%)
H influenzae (18%)
MRSA: Methicillin-resistant S aureus; NR: não relatado; a. Estatisticamente significativo, p<0,05;
b If considered isolated organism treated with only one effective antibiotic (inadequacy) as inappropriate there are more two germs in the invasive quantitative group
and one in the noninvasive qualitative group, totalizing 40/45 (88.8%) and 41/43 (95.3%), respectively, of appropriateness
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Influência do processamento das culturas na mortalidade
23,1% vs. 25,4%
Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de
0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidade
24,7% vs. 26,6%
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na
troca de antibióticos
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
Influência da maneira de processamento das culturas
na troca de antibióticos
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
 CONCLUSÕES:
 Não existem evidências de que a cultura
quantitativa resulta em redução da mortalidade ou
alteração de antibióticos quando comparada com a
cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O
mesmo resultado foi observado quando a
estratégia invasiva foi comparada com a não
invasiva.
 Não existem evidências de que a cultura
quantitativa resulte em redução nos dias de
internação na UTI, dias de ventilação mecânica e
dias de uso de antibióticos.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory
secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia.
 IMPLICAÇÕES NA PESQUISA:
 É pouco provável que um estudo multicêntrico
com uma amostragem menor do que 15000
pacientes encerre a discussão de qual o melhor
método.Esta amostra seria necessária para que se
demonstrasse uma redução absoluta na
mortalidade ao redor de 1-2% ou de 9% no risco
relativo.

Estudos futuros devem avaliar a escolha da
antibioticoterapia apropriada utilizando dados
locais mais do que metodologia para busca do
agente infeccioso.