PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA
diagnóstico microbiológico
Ricardo de Amorim Corrêa
Prof. Adjunto
Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia
Faculdade de Medicina – UFMG
Belo Horizonte
VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53
Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico
Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia
Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL
70
62
60
50
%
40
33
32
30
20
16
10
0
Diagnóstico
Probabilidade
Pré-teste
Tratamentos
efetivos
Tratamentos
desnecessários
IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA
ANTIBIOTICOTERAPIA
ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22:387-394
34,9
35,0
32,4
P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM
p=0.0385
30,0
24,7
25,0
ANTIBIÓTICO
20,0
16,2
15,0
10,0
5,0
0,0
MORTALIDADE
BRUTA
MORTALIDADE
ATRIBUÍDA
ADEQUADO
INADEQUADO
IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO
E CULTURAS NA MORTALIDADE
100
90
80
70
60
MORTALIDADE 50
40
30
20
10
0
P<0.001
p=NS
p=NS
SEM ATB
ADEQUADO
INADEQUADO
n - 132, P,
Antes do LBA
Após LBA Após culturas
1992-1995
LUNA et al., Chest 1997;111:676-85
CPIS
DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO
100
90
Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-164
80
70
60
MORTALIDADE
50
40
30
20
10
0
ADEQUADO
Inapropriado -média-
INADEQUADO
Início
retardado
DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO
MICROBIOLÓGICA
MÉTODOS MINIMAMENTE
INVASIVOS
• Aspirado
traqueal
MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS
•Lavado broncoalveolar
• Mini-LBA
• Escovado protegido
• Outros
• Lavado broncoalveolar protegido
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENS
•
•
•
•
•
Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção
Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas
Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz
Permitir a redução do espectro antimicrobiano
Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar
DESVANTAGENS
•
•
•
•
Resultado tardio: 48-72 horas
Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas
Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos
Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e
equipamentos
• Falta um padrão-áureo
10
r = 0.79
9
( log 10 CFU/g tecido )
Cultura segmentos pulmonares
Correlação entre culturas quantitativas
e tecido pulmonar
p < 0.0001
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Nenhum
Leve
Moderado
Grave
Grau histológico de pneumonia
Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
Correlação entre culturas quantitativas
ESCOVADO PROTEGIDO(PSB)
10
r = 0.67
9
p < 0.0001
8
7
6
Cultura PSB
( log 10 CFU/mL )
5
4
Grau histológico:
3
Moderado-Grave
2
Leve
1
Nenhum
0
-1
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cultura segmentos pulmonares
( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
Correlação entre culturas quantitativas
Lavado Broncoalveolar (LBA)
10
r = 0.75
9
p < 0.0001
8
7
6
Cultura LBA
( log 10 CFU/mL )
5
4
Grau histológico:
3
Moderado-Grave
2
Leve
1
Nenhum
0
-1
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cultura segmentos pulmonares
( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
Percentual de células bacteriófagas
LBA e o total de bactérias no tecido
10 / 11 segmentos
com mais de 104
UFC/g com mais de
5% de células com
bactérias no LBA
50
r = 0.81
45
p = 0.0004
40
35
% de células com
bactérias no LBA
( log 10 CFU/mL )
30
25
Grau histológico:
20
20 segmentos
15
Moderado-Grave
10
Leve
5
Nenhum
0
-5
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cultura segmentos pulmonares
( log 10 CFU/g tecido )
Chastre et al. ARRD,1984
Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40
CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?
Obter secreção do Trato Resp. Inferior
Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia
Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)
INÍCIO TARDIO ou
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?
NÃO
SIM
LIMITAR ESPECTRO DO
ANTIBIOTICOTERAPIA
ANTIBIÓTICO
PARA GERMES
RESISTENTES
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO
CULTURA QUANTITATIVA
Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO
Menor sensibilidade
Maior especificidade
Menos Falsopositivos
Diagnóstico
diferencial
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
AJUSTE TERAPÊUTICO
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
2o. e 3o. Dias
Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA
TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA,
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA
MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?
NÃO
CULTURAS (-)
- Outro Germe?
- Complicações?
-Outro diagnóstico
ou
sítio de infecção?
SIM
CULTURAS
(+)
Ajustar tratamento
- Outro Germe?
- Complicações?
- Outro diagnóstico
ou
sítio de infecção?
CULTURAS
(-)
Considerar
interromper
tratamento
CULTURAS
(+)
De-escalonar ATB
Se possível:
-Tratar 7 – 8 dias e
reavaliar
CULTURAS QUANTITATIVAS
LAVADO BRONCOALVEOLAR
104 UFC/mL
ESCOVADO PROTEGIDO
103 UFC/mL
ASPIRADO TRAQUEAL
105-6 UFC/Ml
MINI-LBA
103 UFC/mL
Estudos que avaliaram o rendimento do
aspirado endotraqueal
Estudo/ano
Pacientes
(episódio)
Qualidade da
amostra
Padrão áureo
Sensib.
%
Espec.
%
Villers et al. 1985
17 (17)
Bact.presente/au
sente
EBP,cult.LP,Biópsia
100
0
Lambert et al.,1989
22(22)
Bact.presente/au
sente
EBP,necrópsia,
melhora clínica
100
38
Torres et al.,1989
34(34)
Bact.presente/au
sente
Necrópsia e melhora
clínica
94
14
El-Ebiary et al.,1993
102(102)
105 UFC/mL
Clínico
70
72
Marquete et al.,1993
52(52)
106 UFC/mL
Clínico
82
83
Sauaia et al.,1993
18(18)
Semi quant.
106 UFC/mL
Clínico
38
100
Torres et al.,1993
27(27)
106 UFC/mL
Ausência clínica de
PAVM
-
89
Marquete et al.,1995
28(28)
106 UFC/mL
Necrópsia
53
67
Freire de Carvalho et al., 2004
25(25)
106 UFC/mL
LBA 104 UFC/mL
71
72
Rendimento da cultura quantitativa
do LBA no diagnóstico da PAVM
Referência
Ano
No.
Amostras
Khan e Jones
1987
75
100
100
Johanson et al.
1988
35
74
100
Torres et al.
1989
25
72
71
Gaussorgues et al.
1989
13
93
89
Rouby et al.
1992
69
70
69
Torres et al.
1994
30
50
45
Marquete et al.
1995
28
47
100
Chastre et al.
1995
20
91
78
Kirtland et al.
1997
39
63
96
Balthazar et al.
2001
37
90
94
Sensibilidade %
Especificidade %
Estudos que avaliaram a presença de
bactéria intra celular (fagocitose)
AUTOR / ANO
PACIENTES
LIMIAR
SENS. %
ESPEC. %
Chastre,1988
21(8)
25%
100
100
Meduri,1991
25(9)
2%
85
100
Solé-Violán,1994
33(16)
4%
62
100
Timsit,1995
161(19)
5%
59
98
Marquete, 1995
28(19)
> 1%
37
100
Papazian,1997
28(13)
4 a 10%
57 a 60
54 a 57
Meduri,1998
94(40)
2%
46
93
Prekates, 2000
75(22)
>1%
77
87
IMPACTO EM ALGUNS
DESFECHOS
segundo a metodologia de
investigação
METANÁLISE
ODDS PARA MORTALIDADE
ESTUDO
FAVORECE
FAVORECE
INVASIVO
NÃO INVASIVO
OR
(IC 95%)
% PESO N
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE
ANTIBIÓTICOS
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
METANÁLISE - DESFECHOS
(—)
ESTUDO
(+)
Modificação
Antibiótico
Modificação
OR
% PESO
(IC 95%)
Antibiótico
Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)
Estudos comparativos entre diferentes
estratégias de investigação
Mortalidade:
No. de Pacientes que morreram / N o. Total (%)
Autor
No. de
Pacientes
Delineamento
Estratégia
Invasiva
Estratégia Não
Invasiva
Valor p
Sanchez-Nieto et al.,
1998
51
Monocêntrico
randomizado
11/24 (46%)
7/27(26)
NS
Ruiz et al., 2000
76
Monocêntrico
randomizado
14/37 (38)
18/39 (46)
NS
Sole Violan et al., 2000
88
Monocêntrico
randomizado
10/45 (22)
9/43 (21)
NS
Heyland et al., 1999
141
Multicêntrico
randomizado
17/92 (18)
17/49 (35)
0,03
Fagon et al., 2000
413
Multicêntrico
randomizado
63/204 (31)
81/209 (39)
0,07
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ
•
Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são
efetivas:
– em reduzir a mortalidade
– a troca de antibióticos
– os dias de internação na UTI
– Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM.
•
Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influenciam nos
mesmos desfechos.
•
3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos)
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Estudo/Ano
Tamanho da
Amostra
Intervenções
APACHE
CCCTG
2006
739
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
qualitativo
20.1 ± 6.4
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
Qualitativo
44 ± 15a
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
quantitativo
20 ± 6
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
qualitativo
15.8± 0.9
Invasivo
quantitativo vs
não invasivo
quantitativo
15 ± 5
Fagon
2000
Ruiz
2000
Sole-Violan 2000
Sanchez-Nieto
1998
413
76
88
51
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
19.8 ± 6.2
42 ± 14a
19 ± 6
15 ± 0.9
Antibiótico inicial
Em ambos os braços:
Pacientes randomizados para receber meropenem e
ciprofloxacina ou meropenem isolado.
Baseado nos resultados da microscopia direta
Resultados da microscopia direta e de acordo com as
diretrizes da ATS 1995b
Ambos os braços:
De acordo com ATS 1995b
Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com
ICOc no primeiro dia da investigação.
Ambos os braços;
VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou
ceftriaxone
VAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside +
ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem.
Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal.
Ambos os braços:
De acordo com o médico assistente.
18 ± 5
a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir
Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência do processamento das culturas
MORTALIDADE
23,1% vs. 25,4%
Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de
0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos
MORTALIDADE
24,7% vs. 26,6%
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na
TROCA DE ANTIBIÓTICOS
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência da maneira de processamento das culturas
TROCA DE ANTIBIÓTICOS
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência do processamento das culturas
DIAS DE UTI
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo
DIAS DE UTI
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência do processamento das culturas
DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo
DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for
clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.
• CONCLUSÕES:
– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte
em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos
quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes
com PAVM.
– O mesmo resultado foi observado quando a estratégia
invasiva foi comparada com a não invasiva.
– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte
em redução nos dias de internação na UTI, dias de
ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.
Cortesia Dr. Paulo Teixeira
• Adequação:
•
•
•
•
•
•
•
21 meses
299 pacientes em VM
1211 AT
75 LBA
LBA diagnóstico em
41 / 75 pacientes = 55%
Incidência = 13.7%
 AT-pré: 38 / 40
 IC 95% 88 – 100
Concordância
entre LBA
 Falso-negativo:
5% e AT-pré
95%
 Estratégia
Trouillet:
 34 / 41
 IC 95% 72 – 94%
83%
 p = 0.15 versus AT-pré
 Estratégia ATS:
 28 / 41
68%
 IC 95% 54 – 82
 p = 0.005 versus AT-pré
Conclusões
• Diagnóstico microbiológico
– Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais
• Morbidade e mortalidade da VAP:
– Justificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico
• Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados
clínicos, analíticos e microbiológicos para o
diagnóstico da PAV.
• Análise contextual dos desfechos em pesquisas e
práticas clínicas e prescritivas adequadas e seguras