INTUBAR OU NÃO INTUBAR?
TRANSPORTE DE RECÉMNASCIDOS EM USO DE
PROSTAGLANDINA E1
To intubate or not to intubate?
Transporting infants on prostaglandin E1
Garth D. Meckler and Calvin Lowe
Pediatrics 2009;123;e25-e30
Apresentação: Plínio Almeida Pinheiro de Belém
Rodolfo Costa Sousa
Vitor Hugo Morato Moura
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/HRAS/SES/DF)
20/1/2009
www.paulomargotto.com.br
E-D: Ddo Vitor, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Rodolfo e Ddo Plínio
Introdução:
A prostaglandina E1 (PGE1) é usada
em neonatos com doenças congênitas
do coração;
 Ela promove uma dilatação do ducto
arterioso induzindo um fluxo
sanguíneo pulmonar e sistêmico para
neonatos com lesões ductodependentes;
 O uso precoce de PGE1 tornou-se
comum durante o transporte de
neonatos para centros de referência.

Introdução:



Porém, o uso de PGE1 proporciona
vários efeitos adversos como: apnéia,
hipotensão e febre;
Devido à apnéia e a dificuldade técnica
de manter uma via aérea definitiva
durante o transporte tornou-se comum a
intubação eletiva de neonatos que
receberam PGE1 antes do transporte.
A intubação acarreta riscos durante o
transporte como: oclusão do tubo
endotraqueal, saída do tubo e falha do
equipamento.
Objetivos:

Descrever o manejo de recém
nascidos no pré-transporte e
transporte, que receberam PGE e
comparar complicações no transporte
de neonatos não intubados e
intubados eletivamente.
Métodos:

Realizado estudo de revisão
restrospectiva de dados médicos
relacionados ao transporte de recém
nascidos com diagnóstico de defeitos
cardíacos congênitos (DCC), entre
janeiro de 2000 e dezembro de 2005
transportados para Children´s
Hospital of Los Angeles.
Métodos:
Foram incluídos no trabalho aqueles
pacientes transportados pela equipe
de transporte do Children´s Hospital
of Los Angeles e que receberam PGE
durante o transporte.
 O estudo foi aprovado pelo comitê de
ética de revisão institucional do
Children´s Hospital of Los Angeles.

Métodos:
As variáveis demográficas : gênero,
raça/etnia, idade gestacional estimada e
peso ao nascer.
 Os pacientes eram classificados:

com doença pulmonar de base: doença
pleural na radiografia de tórax ou síndrome do
desconforto respiratório.
 Comorbidades médicas: sepse, anormalidades
cromossômicas e múltiplas anomalias
congênitas.
 DCC: Lesão 1 ou 2 ventrículos.

Métodos:
Os efeitos adversos atribuídos a PGE1
foram os que ocorreram até 12 horas após
o uso da mesma, sem outras explicações
médicas, tais como: apnéia,
hipoventilação, hipotensão, arritmias,
vasodilatação e febre.
 As complicações do transporte foram:

Cardíacas: arritmia e hipotensão
 Respiratória: apnéia, hipoventilação,
desaturação, pneumotórax, extubação e
oclusão do tubo.
 Neurológica: convulsão, agitação e
instabilidade de temperatura.

Métodos:

As complicações são classificadas
como:
Menores: quando apresentar febre e/ou
hipotermia e que melhoram com
estimulação tátil ou sedação.
 Maiores: necessitam de intervenção
maiores que as utilizadas nas menores.

Métodos:

As características de infusão das
PGE1 foram:
Vias de administração: veia periférica,
cateter de artéria umbilical, cateter de
veia umbilical ou outro acesso central.
 Dose: menor,maior ou igual a 0,05
microg/kg/min.
 Duração de infusão antes do transporte:
menor que 3h, 3-6h, 6-12h e maior que
12 horas.

Métodos:
Indicações para intubação.
 Local da intubação.
 Tempo da intubação.
 Com esses 3 tópicos acima classificase os pacientes como:

Não intubados.
 Intubados eletivamente.
 Emergencialmente intubados.

Métodos:



Os dados foram analisados utilizando SPSS
14.0.
As análises das variantes foram feitas pelo
quiquadrado, teste de Fisher e regressão
logísticas das multivariáveis foram usadas
para avaliar associações entre complicações
do transporte e características dos pacientes,
variáveis do manejo pré-transporte, modos
de transporte e tempo.
Para todos os teste estatísticos o valor do p <
0,05 foi considerado significante.
Resultados:
Resultados:
Resultados:
Resultados:
Resultados:



64% das crianças foram intubadas antes do
transporte; 34% foram intubados
emergencialmente antes da PGE1; 14%
foram intubados devido a efeitos adversos
da PGE1 e 11% profilaticamente.
38% dos neonatos sofrem efeitos adversos
com a PGE1, incluindo 18% com apnéia.
Complicações maiores ocorrem em 42% de
todos os transportes, incluindo 10% dos não
intubados e 61% dos intubados
profilaticamente
Após o controle dos múltiplos fatores, a
intubação eletiva foi significativamente
preditora de complicações maiores do
transporte.
Discussão



Em 1976 Olley et al relatou sucesso nos
cuidados paliativos pré - cirúrgicos de
crianças com DCC usando PGE1
Em 1981 a FDA aprovou o uso de PGE1
em neonatos com DCC
Lewis et al (1981) publicaram os
resultados de uma grande triagem de
um multicêntrico demonstrando a
eficácia da PGE1 na manutenção do
canal patente em crianças com DCC e
seus efeitos adversos (cardiovasculares
Discussão






As maiores complicações foram observadas com maiores
doses de PGE1
Preditores de efeitos adversos da PGE1 (análise
multivariada)
 Comorbidade médica (OR 2,16;IC a 955:1,07-4,33)
 Dose de PGE (OR:0,32 para a dose
<0,05micrograma/kg/min x 0,05microg/kg/minuto (IC
a 95%: 0,14-0,71)
A intubação eletiva expõem o paciente a maiores
complicações da ventilação ( obstrução, extubação)
Pacientes estáveis não devem ser intubados
eletivamente
Nenhum dos RN não intubados requereram intubação
durante o transporte
Após analise multivariada a intubação eletiva foi o maior
predictor de grandes complicações
Discussão

Limitações do estudo:


Estudo retrospectivo
Apesar da amostra grande apenas
11% foram intubados, o que limita o
poder de comparação entre os grupo
Conclusão:



Devido as altas taxas de efeitos adversos pela
PGE1 a intubação eletiva para transporte de
neonatos aumentou significativamente a chance
de ocorrer complicações maiores.
Devido o risco da intubação profilática devemos
considerar os fatores de risco e benefício no
manejo do transporte de neonatos.
Após analise multivariada a intubação eletiva
permaneceu como o preditor mais significante
para complicações maiores (OR= 20,56; IC
3,34-113,09)
MENSAGEM
-As
complicações durante o transporte são menores com
o uso de menores doses de PGE1
-A intubação eletiva constitui um forte preditor
para complicações maiores durante o transporte
(aumenta em 20 vezes mais)







ABSTRACT TOP
OBJECTIVES. The purpose of this work was to describe the pretransport and
transport management of infants receiving prostaglandin E1 infusion for
congenital heart disease and to compare transport complications among
unintubated and electively intubated infants.
METHODS. We conducted a retrospective chart review of 202 infants receiving
prostaglandin E1 during transport to our facility from 2000 to 2005.
Prostaglandin E1 adverse effects were described as likely or possible and
transport complications as major or minor (requiring no intervention). Logistic
regression was used to identify risk factors for major transport complications,
and subgroup analysis compared risks among unintubated and prophylactically
intubated infants.
RESULTS. Sixty-four percent of infants were intubated before transport: 34%
emergently before prostaglandin E1, 14% for prostaglandin E1-related adverse
effects, and 11% prophylactically. Likely prostaglandin E1 adverse effects were
noted in 38% of infants, including 18% with apnea. Major complications
occurred during 42% of all of the transports, including 7 (10%) of 73
unintubated infants and 14 (61%) of 23 prophylactically intubated infants. After
controlling for multiple factors, elective intubation was a significant predictor of
major transport complications.
CONCLUSIONS. Despite high rates of prostaglandin E1 adverse effects, elective
intubation of infants for transport significantly increased the odds of a major
transport complication. The risks of prophylactic intubation before the transport
of otherwise stable infants on prostaglandin E1 must be weighed carefully
against possible benefits.
Key Words: PGE • transport • congenital heart disease • infants • apnea
Abbreviations: PGE1—prostaglandin E1 • CHD—congenital heart defect • OR—
odds ratio • CI—confidence interval
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
O uso de metilxantinas pode afetar a taxa de
intubação para os recém-nascidos em uso de
prostaglandina
Methylxanthine use may affect rate of intubation for infants on prostaglandins15 January 2009
Joshua T Attridge,
Neonatology
University of Virginia, Charlottesville,

D. Scott Lim, and Marcia L. Buck
Send letter to journal:
Re: Methylxanthine use may affect rate of intubation for infants on prostaglandins

E-mail Joshua T Attridge, et al.

We would like to compliment Meckler and Lowe on their manuscript describing the complication rates of
infants intubated for prostaglandin infusion.[1] Their work is a timely addition to a paucity of recent
literature on transport management of the infants with cyanotic heart disease. However, the authors failed
to mention any use of prophylactic methylxanthines at the time prostaglandin infusion was initiated. It is
unclear whether this class of medications was used in this population and whether their use may have
changed the findings noted by Meckler and Lowe.
Over the last 5 years, our group has begun to routinely use caffeine as prophylaxis against or treatment
for apnea in infants that are started on prostaglandin infusion. This practice was started after examining
the data from a randomized controlled trial comparing aminophylline and placebo to prevent apnea
infusion in neonates.[2] Caffeine has been used for apnea of prematurity and is known to have a wider
therapeutic range than other methylxanthines.[3] Caffeine has also been shown to have few negative
short term side effects and no long term side effects (and potential for positive side effects) when used in
more premature infants at high risk of developing apnea.[4] We recently reported a retrospective chart
review from our institution and found the rate on intubation required for infants on prostaglandin infusion
more than halved with caffeine use (from 54% to 20%). [5]
The decision to intubate or manage the airway expectantly is a difficult one faced both on transport and in
the neonatal intensive care unit when babies are maintained on prostaglandins prior to surgical or
transcatheter intervention. As Meckler and Lowe point out, the risks of intubation are not negligible in this
population. For clinicians struggling with this decision, prophylactic caffeine may be useful to try and
prevent the apnea which can occur with prostaglandins that in many instances is life – saving for these
infants.


[5] Buck ML, Lim DS, Attridge J. Caffeine for prevention or treatment of
alprostadil-induced apnea in infants with congenital heart disease [abstract presented at the American College of Clinical
Pharmacy meeting, Louisville, Kentucky, October 2008]. Pharmacotherapy 2008;28:167e
.