Uso da prostaglandina E1 no
tratamento de cardiopatias
congênitas canal
dependentes
Eula Leisle Braz Lima
Prostaglandin E1 treatment in patent ductus
arteriosus dependent congenital heart defects
J.Perinat Med 2004;32:368-374
Gyula Talosi, et al
Escola Superior de Ciências
da Saúde (ESCS)/SES/DF
Coordenação: Sueli R. Falcão, Paulo R. Margotto
Introdução
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Durante o período neonatal o ductus arteriosus se
fecha em alguns dias devido a hipóxia e a ação das
prostaglandinas E1.
Os neonatos não conseguem sobreviver enquanto o
ducto estiver patente,portanto o uso de
prostaglandina vasodilatadora pode salvar estas
crianças.
Se o tratamento medicamentoso não for efetivo tem
de se recorrer a correção cirúrgica.
Introdução
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A PGE1 e a PGE2 dilatam a camada de músculo liso
do ductus arteriosus aumentando o fluxo pelo ducto,
ao mesmo tempo ocorre vasodilatação pulmonar e
sistêmica.
A PGE1 é indicada em casos de PaO2 <30mmHg e
SaO2 < 70% e/ou hipoperfusão sistêmica
especialmente com acidose metabólica.
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Entretanto as prostaglandinas não são inócuas,
tendo um largo espectro de efeitos colaterais.
Introdução
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Como conseqüência hemodinâmica,de
acordo com a natureza desta patologia pode
ocorrer shunt esquerdo-direita ou direitoesquerda com um aumento de fluxo
sanguíneo pulmonar ou sistêmico e uma
diminuição na resistência vascular pulmonar,
bem como uma conseqüente elevação do
débito cardíaco.
Metodologia
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Objetivos:
• Avaliar as indicações e os efeitos colaterais
•
da terapia com PGE1 e comparar os
resultados com observações anteriores.
Posto que a terapia a longo prazo com PGE1
pode causar Bartter-like síndrome com alta
perda renal de eletrólitos, verificar tal efeito
no plasma sangüíneo.
Metodologia
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Estudo retrospectivo
Período de Janeiro de 1997 a Dezembro
de 2001.
Os dados foram analisados usando o
t-test e o p <0.05 e p<0.01.
Metodologia
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Grupo: 49 neonatos(30 sexo masculino e 19
feminino) com peso de nascimento de
2752(+- 482g) tratados com PGE1 IV ou VO.
Os pacientes foram divididos em três grupos:
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1)Ducto dependente da circulação sistêmica(16)
2)Ducto dependente da circulação pulmonar(17)
3)Completa transposição das grandes artérias(13)
Três pacientes tinham persistência da circulação fetal
Metodologia
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O diagnóstico foi pela ecocardiografia.
O tempo de início do tratamento variou entre
35.7 +- 44.3 horas de vida.
A dose inicial foi de 0.05µg/Kg/min sendo
depois diminuída para doses menores de
0.025 µg/Kg/min.
A duração média foi de 276 horas.
O tratamento foi suspenso depois da
correção cirúrgica da PCA.
Discussão
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Viu-se que, em acordo com estudos anteriores, a
dose necessária efetiva é menor que a
recomendada na bula.
A efetividade do tratamento foi bem demonstrada
pela mudanças nos parâmetros ácido-básicos e na
PO2.
A leve mudança no pH em direção a alcalose
associada ao aumento aceitável do bicarbonato e
pO2 reflete uma melhor oxigenação tecidual.
Discussão
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Não foram observadas mudanças na
respiração; a leve elevação dos valores
respiratórios pode inicialmente ser devida a
patologia cardíaca.
PGE1 pode agir diminuindo a complacência
pulmonar devido a carga de volume.
Isto pode explicar porque os valores
respiratórios falham em subir em casos de
restrição da circulação sistêmica.
Discussão
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Episódios de apnéia podem ser
considerados como uma das mais sérias
complicações da terapia com PGE 1.
Interessantemente, de acordo com uma
observação recente, a apnéia central
ocorre mais em prematuros com alto
índice de PGE2 intrínseca.
Discussão
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Devido aos potenciais efeitos colaterais,
a terapia deve ser feita em uma UTI.
Circulação: não houve mudanças
significativas tanto dos parâmetros
cardíacos como dos valores pressóricos.
Discussão
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Ocorreu um caso de hiperostose cortical
após um tratamento curto com a PGE1
mas não foram observadas alterações
radiológicas nas duas primeiras
semanas de terapia.
Em três casos que necessitaram de
tratamento por mais de duas semanas,
alterações radiológicas de hiperostose
cortical puderam ser detectadas.
Discussão
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Foi detectada significante diminuição dos leucócitos
e granulócitos, apesar da PGE1 poder causar
leucocitose.
Se sabe que esta diminuição ocorre no período
neonatal,entretanto, a PGE1 tem sido relacionada a
infecções e septicemia.
Além de mediar o processo inflamatório, a PGE1
também tem uma importante função de modulação
antiinflamatória nas células inflamatórias,diminuindo
sua atividade.
Discussão
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Febre: gerada por citocinas endógenas mediadas
pela PGE1, foi o efeito colateral mais comum, mas
que foi tratada apenas com a diminuição da
temperatura da incubadora.
Hemorragia intraventricular: foi vista em apenas um
paciente com coarctação da aorta. Suspeita se que
tenha ocorrido devido aos metabólitos vasoativos
liberados da parte inferior do corpo, que , em
conjunto com as mudancas hemodinâmicas, foram
causa direta da hemorragia.
Discussão
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Enterocolite necrosante observada em muitos
estudos com PGE1, não foi vista neste.
Os níveis de sódio e potássio não mudam nos
primeiros dias de vida, por causa da contração
fisiológica do espaço extra celular.O potássio pode
aumentar nos prematuros.
Entretanto, neste estudo, o sódio e os cloretos
tiveram uma pequena diminuição nos seus níveis
enquanto o potássio mostrou uma importante
diminuição após o primeiro dia da PGE1.
Discussão
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Entretanto, neste estudo, o sódio e os cloretos
tiveram uma pequena diminuição nos seus níveis
enquanto o potássio mostrou uma importante
diminuição após o primeiro dia da PGE1.
Isto pode ter ocorrido por efeitos renais da PGE1:
aumento do fluxo sangüíneo renal e da perda sódica
com subseqüente secreção de potássio e hidrogênio
nos túbulos distais.
Contudo dentro da primeira semana os pacientes
não necessitaram de mais reposição eletrolítica.
Conclusão
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A PGE1 pode ser usada seguramente nas UTIs e
até mesmo no transporte neonatal,se tiver
monitoração contínua e ventilação mecânica
disponível.
Se a cirurgia corretora tiver de ser adiada, deve-se
usar como alternativa a implantação de um stent.
O estudo planeja realizar um novo estudo( followup), para verificar os efeitos da PGE1 no manejo
renal dos eletrólitos.
O estudo não estava ciente de nenhum caso de
hemorragia intraventricular causada por PGE1.
Conclusão
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O tratamento foi descontinuado nos pacientes com
múltiplas mal formações pois sua continuação não
iria resultar em aumento da sobrevivência a longo
prazo( sete casos).
38 pacientes foram submetidos a cirurgia de
correção ou paliativa, outros dois pacientes
faleceram antes da correção por severas infecções
de repetição.